前交叉韌帶脛骨止點骨折的診斷與治療

前交叉韌帶脛骨止點骨折的診斷與治療

膝關節(jié)前交叉韌帶（acl）是一種特殊的骨骼早搏性韌帶損傷，約占acl損傷的14%。隨著交通事故傷和運動傷的增多,ACL撕脫骨折越來越常見,對ACL脛骨止點撕脫骨折的診斷與治療也有了較大飛躍。本人就ACL脛骨止點撕脫骨折的研究現(xiàn)狀與進展綜述如下。1acl鞋狀的附著點脛骨是膝關節(jié)的主要承重骨,在近端變寬,形成內(nèi)外兩個髁,兩髁之間為髁間隆突,為ACL及外側半月板前角附著部位。ACL脛骨止點附著于髁間隆突前側的坡面,該附著點成為ACL脛骨止點。ACL脛骨止點前方與膝橫韌帶相鄰,內(nèi)側與內(nèi)側半月板前角毗鄰,脛骨止點外側與外側半月板前角相連。大部分文獻認為脛骨止點撕脫骨折不易解剖復位及維持復位的原因是軟組織嵌入,特別是半月板及膝橫韌帶,故手術時需清理嵌入組織。2002年LoweJ,ChaimskyG等2損傷機制屈膝90°時,脛骨前移5mm,前交叉韌帶提供85%的制約力,其他韌帶僅提供次要的15%的制約力3間木骨折的發(fā)病機制ACL止點新鮮骨折診斷要點可歸納為以下五點:1、過伸膝關節(jié)損傷史;2、傷后關節(jié)立即腫脹、積血;3、膝關節(jié)伸直受限是本病特點;4、前抽屜試驗及l(fā)achman征陽性;5、X線片正側位證實脛骨髁間棘骨折。而陳舊性損傷則主要表現(xiàn)以膝關節(jié)前向不穩(wěn)和(或)髁間棘撞擊為主,CT檢查有利于了解骨折損傷情況,MRI有助于了解韌帶損傷情況、張力及合并傷。4類型分類脛骨髁間隆突骨折常按MeyersandMcKeever國內(nèi)趙金忠建議的分型5型骨折外科手術治療一般按MeyersandMcKeever分型,Ⅰ型無移位,可非手術治療,功能位外固定6周;Ⅱ型和Ⅲ型可試行手法復位,如失敗則應手術治療;Ⅳ型都主張行手術治療。Mehmets.b,Ilkseng等認為,按MeyersandMcKeever分型脛骨棘骨折分型中的Ⅲ型、Ⅳ型骨折都是外科手術的適應癥,這類骨折不可能用手法完全復位,因為軟組織或半月板阻擋骨折塊解剖復位。為安全起見,Ⅱ型骨折也作為關節(jié)鏡下復位內(nèi)固定的適應癥。國內(nèi)蘇培基、伍中慶等6手術治療6.1關節(jié)鏡下檢查的優(yōu)勢目前常見顯露方式分為切開和關節(jié)鏡。切開入路包括傳統(tǒng)髕旁內(nèi)側切口、髕旁小切口、髕腱內(nèi)側至內(nèi)側副韌帶橫切口等。因切開手術切口長、創(chuàng)傷大,且髕上囊及髕上支持帶常受累,術后有出現(xiàn)膝關節(jié)僵硬的危險。隨著關節(jié)鏡技術的發(fā)展及普及,關節(jié)鏡下行脛骨髁間棘骨折復位與內(nèi)固定的優(yōu)點逐漸體現(xiàn)。其優(yōu)勢在于:(1)關節(jié)鏡下檢查的視野能夠克服切開直視手術的盲區(qū),直接了解關節(jié)內(nèi)各結構的損傷,可同時治療關節(jié)內(nèi)軟組織損傷;(2)在特殊器械的幫助下,能基本保證骨折的準確復位,從而保留了交叉韌帶的功能;(2)直接觀察骨折塊固定后的穩(wěn)定程度,以及判斷膝關節(jié)在屈曲活動時,前、后交叉韌帶的張力是否正常,這對術后康復很重要;(4)可以直接清除脫落的軟骨片、小骨片和血凝塊等;(5)可以同時處理關節(jié)腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)的其它損傷病變,如半月板;(6)切口小、手術時間短、感染機會減小;(7)對關節(jié)內(nèi)生理環(huán)境干擾少,并發(fā)癥少,疼痛輕,恢復快,功能好,預后好。一般采用標準前內(nèi)和前外的關節(jié)鏡入路。部分學者也采用高位前內(nèi)、前外側入路,認為這樣可以獲得更開闊的視野,利于觀察骨折復位情況。但關節(jié)鏡技術在粉碎性或較小的骨塊的脛骨棘骨折中的應用有一定的局限性6.2空心釘固定法(1)克氏針固定法是一種簡單實用的技術,不需使用特殊的器械,即能完成脛骨髁間隆突骨折復位及克氏針內(nèi)固定,一般術后6個月拔出克氏針。國內(nèi)使用克氏針固定較少?，F(xiàn)介紹一種特別的克氏針固定方法:ACL脛骨定位器鉤端置于脛骨髁間隆突ACL纖維前側,拉住ACL纖維及維持復位,在脛骨骨結節(jié)內(nèi)側取1縱向2cm切口,分離暴露直至脛骨骨質,用直徑1.8mm-2.0mm克氏針,在ACL脛骨導向器(角度60~70°)的指引下從脛骨近端切口穿入,穿過復位髁間棘骨塊,鉆出ACL的前方,在骨塊上、韌帶外用堅強的折彎器折彎克氏針的外露10mm尾巴,向后穿過韌帶纖維折彎120°,老虎鉗把持切口外露克氏針部分,小錘子敲擊老虎鉗逐步拉回克氏針,關節(jié)鏡監(jiān)視骨塊復位程度、韌帶緊張度、克氏針鉤彎曲度,直至骨塊緊壓脛骨骨床、克氏針彎鉤趨向于伸直時,緊貼脛骨骨質折彎切口外克氏針部分,C臂機透視檢查骨塊復位情況,伸直位行前抽屜試驗檢查膝關節(jié)前向穩(wěn)定性,剪斷切口處克氏針。術后第1天開始用CPM行膝關節(jié)被動屈伸鍛煉,及股四頭肌等長收縮鍛煉。NicolasBonin、LaurentJeunet等(2)螺絲釘固定法按固定方向可分為順行、逆行,按材料可為不可吸收、可吸收,按數(shù)量可分為單枚和多枚,按固定皮質層數(shù)可分為單層和雙層。順行比逆行有更強的固定效果及抗拔力。可吸收材料具有不需二次取出的優(yōu)點,但價格較貴、強度相對較弱。止點撕脫骨塊≥6mm,一般只需選用1枚螺絲釘固定,<6mm或呈粉碎性,1枚空心釘難以固定,可選擇2枚帶墊片空心釘擠壓固定。使用空心釘固定時向脛骨后外方傾斜,穿透第二層皮質,可獲得更高的強度。手術過程:從膝前髕韌帶旁鉆入1.Omm克氏針暫時固定骨折塊,“C”臂x線機正側位透視確認骨折塊解剖復位,然后順著克氏針旋入AO空心松質骨拉力螺釘;螺釘加壓要恰當,既要達到關節(jié)面平整,又不致發(fā)生骨折塊碎裂。NedimDoral(3)絲線固定法絲線固定是近年新興的固定方式,具有不可比擬的優(yōu)點。手術方法:將絲線繞過ACL的基底部,八字打結勒住。在脛骨結節(jié)內(nèi)側作3cm縱行小切口,ACL脛骨導向器定位,制作兩2~3mm骨隧道,兩隧道間相隔約lcm,角度定為45。左右,如撕脫骨塊較大,可將骨隧道的關節(jié)內(nèi)出口定位于骨塊前緣,如骨塊小或為粉碎性骨折,則可定位于骨床前緣。將絲線的兩頭引出脛骨隧道外打結固定。A-delcoglian等鋼絲固定法:鋼絲作為內(nèi)固定在國內(nèi)得到廣泛的應用,同樣也可用于ACL止點撕脫骨折的固定。鋼絲直徑一般要求小于0.8cm,以便容易引入骨隧道。其手術過程基本同絲線。戴祝等6.3微創(chuàng)手術治療脛骨間木骨折間木骨折的治療TsukadaH等總之,隨著醫(yī)學的發(fā)展,關節(jié)鏡下行脛骨止點撕脫骨折復位固定將逐漸成為主流,關節(jié)鏡下內(nèi)固定方式越來越廣,其中絲線以牢固的固定、可用于粉碎性骨折及不需二期取出等優(yōu)點,在臨床上得到廣泛的的認可和應用,其前景最為光明。參與文獻:[2]黃長明,董輝詳,范華強,關節(jié)鏡下前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折病例解剖觀察與手術技術選擇[J].臨床骨科雜志,2009,12(4):[3]蘇培基,伍中慶,吳宇峰,等.微創(chuàng)手術治療脛骨髁間棘骨折撬撥正骨手法與關節(jié)鏡的聯(lián)合應用[J].中醫(yī)正骨,2004,16(1):21-22.[5]李嘉,伍中慶,吳宇峰,等.前交叉韌帶脛骨附著處解剖學觀察[J].頸腰痛雜志,2005,3:[9]趙金忠.膝關節(jié)重建外科學[M].河南:科學技術出版社,2007,63-64.[10]蘇培基,伍中慶,吳宇峰,等.微創(chuàng)手術治療脛骨髁間棘骨折-撬撥正骨手法復位與關鍵誒經(jīng)的聯(lián)合應用[J].中醫(yī)正骨,2004,16:21-22.procedureusingK-wirefoldedfixation:KneeSurySporttraumatedArthrose[J].2007,15:857-862.[13]NedimDoral,AbmertAtay,GurselLeblebicioglu.etal.Arthroscopicfixationofthefractureoftheintercondylareminenceviatransquadricipitaltendinonnsportal.KneeSurg,SportsTraumatol,Arthroscopy[J].Arthroscopy,2001,9:346-349.[14]BergEE.Pediatrictibiaeminencefractures:Arthroscopicconnualatedscrewfixation[J].Arthoscopy,1995,11(3):328-331.[15]Delcogliano,Chiossi,Caporaso,etal.Tibiaintercondylareminencefracturesinadults:arthroscopictreatment.KneeSurgery,SportsTraumatology[J].Arthroscopy,2003,4:441-[16]黃長明,范華強,董輝詳,等.關節(jié)鏡下縫線“8”字打結空心釘固定治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折[J].中國骨與關節(jié)損傷雜[17]戴祝,唐進軍,陳志偉,等.關節(jié)鏡下治療前交叉韌帶止點脛骨髁間棘骨折[J].南華大學學報,2007,35(2):189-191