降低呼吸機管路積水發(fā)生率 - QCC

降低呼吸機管路積水的發(fā)生率ICU優(yōu)優(yōu)圈浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院中心監(jiān)護室CRBSI發(fā)生率的效果維持（活動時間：2016年12月—2017年9月）上期主題目標值2‰圈的介紹優(yōu)優(yōu)圈

圈名圈長邵清輔導員王麗竹圈內(nèi)成員向艷、施鵬、柯喻、余成學、李賢豐、孫丹、應陳嫻、阮瑤琴、劉巧奇圈名意義優(yōu)優(yōu)圈“優(yōu)”象征著一群優(yōu)質(zhì)的團隊，本著優(yōu)質(zhì)的服務理念，以打造優(yōu)質(zhì)服務病房為目標，將“優(yōu)”體現(xiàn)到實踐中。

“優(yōu)優(yōu)”=“U&U”：

第一個“U”=“YOU”,

第二個“U”=“UNIT”=“ICU”

則“U&U”=“YOU”&”ICU"

優(yōu)優(yōu)=優(yōu)上加優(yōu)：提升優(yōu)質(zhì)護理服務。“U&U”＝Y(jié)OU和ICU相互聯(lián)系，密不可分主題選定編號主題評價題目上級政策迫性切重要性圈能力總分順序選定1提高呼吸機積水杯傾倒的及時率4.24.22.64.415.422提高呼吸機積水杯最低位的達標率3.43.22.84.013.453降低ICU患者多重耐藥菌感染率4.44.22.82.413.844

降低ICU環(huán)境噪音2.62.42.02.69.6105延長單次CRRT運行時間2.42.82.22.810.296降低呼吸機管路積水發(fā)生率4.44.64.44.417.817降低譫妄的發(fā)生率2.83.82.82.612.078縮短夜班護士拖班時間3.03.63.23.213.069提高聲門下吸引的執(zhí)行率4.23.82.83.814.6310降低ICU患者腹瀉的發(fā)生率2.82.62.62.810.88

主題說明管路積水滿溢積水杯未置于最低點Y型管上方管路積水主題說明

呼吸機管路積水發(fā)生例數(shù)呼吸機管路積水的發(fā)生率＝---------------------------------------×100%ICU患者使用呼吸機例數(shù)納入標準說明：①呼吸機管路內(nèi)積水肉眼可見（能流動）者納入。②呼吸機管路積水的發(fā)生率統(tǒng)計時，按每日計算，即同一例患者第二天發(fā)生呼吸機管路積水則納入重新算作一例。③所有研究者事先不知道統(tǒng)計安排，組長臨時通知研究者當日統(tǒng)計，研究者在統(tǒng)計時應對責任護士保密，所有研究者之間所采集的數(shù)據(jù)保密，分別交給組長統(tǒng)計。呼吸機管路積水：

患者分泌物及冷凝水等在呼吸管路中積聚。呼吸機管路積水的發(fā)生率：研究者評估科內(nèi)患者使用呼吸機現(xiàn)況，每日在責任護士不知情的狀態(tài)下記錄一次，統(tǒng)計當日呼吸機管路積水發(fā)生例數(shù)為分子，當日ICU患者使用呼吸機例數(shù)為分母，計算出平均每日呼吸機管路積水的發(fā)生率。

選題理由呼吸機管路內(nèi)積的冷凝水反流是呼吸機相關性肺炎的重要因素之一[1]，據(jù)研究報道VAP的病死率高達30%～50%［2，3］，且管路內(nèi)大量積水可引起患者窒息，對患者危害極大。ICU機械通氣的患者比例很高。盡管護理管理者經(jīng)常提醒ICU護士及時傾倒積水杯及將積水杯放置最低位，但收效不大。[1]蔡衛(wèi)新,蘇丹.機械通氣管路中冷凝水的管理[J].中華護理雜志,2010,56（6）:33-34.[2]權瀛．呼吸機相關肺炎的流行病學特點[J].中華結(jié)核與呼吸雜志,2001,24（6）:326．[3]中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會．機械通氣臨床應用指南（2006）[J].中國危重病急救醫(yī)學，2007,19（2）：65-72．積水杯滿溢選題理由01對患者而言03對科室而言02對護士而言04對醫(yī)院而言提高患者的生存質(zhì)量、減輕患者及家屬的經(jīng)濟負擔、縮短患者住院時間提高了護理質(zhì)量、減輕了工作壓力、融洽了護患關系、提高護士滿意度縮短平均住院日，加快床位周轉(zhuǎn)，提高床位利用率有利于醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理工作的開展提高社會對醫(yī)院的認可度活動計劃擬定

月份

周次步驟3月4月5月6月7月

8月9月負責人123412345123412341234512341234主題選定邵清計劃擬訂邵清

向艷現(xiàn)況把握柯喻李賢豐目標設定向艷余成學解析施鵬應陳嫻

對策擬訂柯喻孫丹對策實施與檢討余成學阮瑤琴孫丹效果確認應陳嫻阮瑤琴標準化孫丹

李賢豐檢討改進施鵬

劉巧奇成果發(fā)表向艷計劃擬定耗時過長現(xiàn)狀把握ICU呼吸機管路積水現(xiàn)況及相關原因調(diào)查表現(xiàn)狀把握QCC數(shù)據(jù)收集本組員收集的調(diào)查表現(xiàn)狀把握

利用查檢表收集了2018年5月14日至6月10日的查檢數(shù)據(jù)，四周ICU總的機械通氣患者為3000例次，發(fā)生呼吸機積水例次為315例，呼吸機積水發(fā)生率10.47%，統(tǒng)計結(jié)果如下表：ICU呼吸機管路積水現(xiàn)況及相關原因統(tǒng)計表發(fā)生原因發(fā)生次數(shù)發(fā)生百分比累計百分比積水杯未放置最低點1790.5680.568沒有及時傾倒870.2760.844管路扭曲270.0860.93積水過于濃稠160.0510.982積水杯損壞60.0191合計3151改善重點目標設定目標降低呼吸機管路積水發(fā)生率≤2.96%目標設定理由目標值=現(xiàn)況值－改善值=現(xiàn)況值－（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）=10.47%－（10.47%×84.4%×88%）=2.96%改善幅度=（現(xiàn)況值－目標值）/現(xiàn)況值=(10.47%－2.96%)/10.47%=71.73%10.47%2.96%降低呼吸機管路積水發(fā)生率改善前后對比改善前目標值改善幅度71.73%解析

解析

真因驗證為什么沒有及時傾倒積水真因驗證查檢表原因次數(shù)百分比累計百分比積水杯不易放置最低點20665.40%65.40%護士病人搶救，忙碌4514.29%79.69%護士意識不強3511.11%90.80%積水沒有報警聲299.20%100%為什么積水杯未置于最低點真因驗證查檢表原因次數(shù)百分比累計百分比管路連接不合理17956.83%56.83%護士人員不足，忙碌9329.52%86.35%機械臂損壞278.57%94.92%其他165.08%100%真因驗證積水杯未置于最低點真因稽查柏拉圖真因驗證未及時傾倒積水真因稽查柏拉圖90.8%對策擬定WhatWhyHowWhenWhereWho問題點真因?qū)Σ叻桨冈u價總分采納預定實施日期預訂實施地點負責人對策編號可行性經(jīng)濟性效益性為什么積水杯未置于最低點管路連接不合理①組成管路督查小隊36263597②申請購買更多管路312843102③專人安裝呼吸機管路353436105④培訓正確管路安裝方式4429411246.17-6.23ICU向艷劉巧奇一對策擬定WhatWhyHowWhenWhereWho問題點真因?qū)Σ叻桨冈u價總分采納預定實施日期預訂實施地點負責人對策編號可行性經(jīng)濟性效益性為什么積水杯未置于最低點護理人員不足①增加護理人員23264291②將積水杯擺放作為護工的工作職責23323792③醫(yī)生監(jiān)督積水杯在最低位20293382④組成小組幫助責任護士放置積水杯22273584對策擬定WhatWhyHowWhenWhereWho問題點真因?qū)Σ叻桨冈u價總分采納預定實施日期預訂實施地點負責人對策編號可行性經(jīng)濟性效益性為什么沒有及時傾倒積水積水不易放置最低點①合理安置床和呼吸機間距393739115②合理調(diào)節(jié)臂架4040411216.24-6.30ICU施鵬孫丹二③系帶調(diào)節(jié)積水杯至最低點方法培訓333837108對策擬定WhatWhyHowWhenWhereWho問題點真因?qū)Σ叻桨冈u價總分采納預定實施日期預訂實施地點負責人對策編號可行性經(jīng)濟性效益性護士意識不強①培訓呼吸機管路安裝和傾倒管路積水4239391207.1-7.07ICU李賢豐阮瑤琴三②增加傾倒頻率（2h一次）4038421207.08-7.14ICU余成學應陳嫻四③溫馨提示牌設于呼吸機上423534111為什么沒有及時傾倒積水對策擬定WhatWhyHowWhenWhereWho問題點真因?qū)Σ叻桨冈u價總分采納預定實施日期預訂實施地點負責人對策編號可行性經(jīng)濟性效益性護士忙碌①護理人員配置合理30252580②組成稽查小組提醒傾倒27282681③將傾倒積水作為治療班職責22252370為什么沒有及時傾倒積水對策一培訓正確管路安裝方式改善前1.不了解正確管路安裝方式。2.沒有具體的正確管路安裝方式圖示，口頭教授居多。3.管路安裝不規(guī)范。4.護士對正確管路安裝不夠重視。對策內(nèi)容：1.加強培訓，提高護士正確安裝呼吸機管路意識。2.形成書面的呼吸機管路安裝方法或流程。對策處置：1.經(jīng)由效果確認為有效對策。2.《呼吸機管道安裝標準》列入標準化。效果確認：PDAC對策實施：負責人：向艷、劉巧奇實施日期：6.17至6.23實施地點：ICU 實施步驟：1.不同呼吸機管路的圖片做成卡片放置在器械庫房，指導安裝。2.qcc小組成員組成巡查小組，針對不合理的管道安裝及時提醒更換。3.固定專人安裝呼吸機管路。4.將錯誤的管道安裝拍攝成照片，起到警示作用。5.科會上學習呼吸機管路安裝方法。6.制作PPT在科室微信群內(nèi)學習。7.利用科內(nèi)電子屏循環(huán)播放呼吸機管路安裝方法。對策一實施前后對比圖采用排班制，責任到人，使得《ICU呼吸機管路積水對策實施階段調(diào)查表》落實率為100%，呼吸機管路積水發(fā)生率由改善前的10.47%降至改善后的8.23%對策一培訓正確管路安裝方式電子屏宣傳正確安裝管路流程圖對策實施：負責人：施鵬、孫丹實施日期：6.24至6.30實施地點：ICU實施步驟：1.排查現(xiàn)有科室內(nèi)臂架，確保功能完好，如有破損報修。2.qcc小組成員組成巡查小組，提醒責任護士使用臂架。3.利用微信平臺培訓科內(nèi)人員正確使用臂架。4.在科會上培訓科內(nèi)人員正確使用臂架。5.利用科內(nèi)電子屏循環(huán)播放臂架正確使用方法。對策二合理調(diào)節(jié)臂架PDAC效果確認：改善前1.少部分科室人員，特別是進修、規(guī)范化培訓人員不了解合理調(diào)節(jié)臂架的方法。2.臂架損壞較多。3.臂架使用方法不規(guī)范。4.護士對臂架使用不夠重視。對策內(nèi)容：1.加強培訓，提高護士使用臂架意識。2.形成書面的臂架調(diào)節(jié)方法或流程。對策處置：經(jīng)由效果確認該對策為有效對策對策二實施前后對比圖呼吸機管路積水發(fā)生率由改善前8.23%降至改善后5.48%。對策二合理調(diào)節(jié)臂架電子屏宣傳對策三正確傾倒管路積水方法改善前1.少部分科室人員，特別是進修、規(guī)范化培訓人員不了解正確傾倒管路積水的方法。2.沒有具體的傾倒管路積水的方法。3.管路積水處理方法不規(guī)范。4.護士對管路積水不夠重視。對策內(nèi)容：1.加強培訓，提高護士傾倒管路積水意識。2.形成書面的傾倒管路積水方法或流程。對策實施：負責人：李賢豐、阮瑤琴實施日期：7.1至7.07實施地點：ICU實施步驟：1.qcc小組放置床和呼吸機的合理位置，使積水杯位于最低點。2.及時更換破損的積水杯。3.qcc小組成員每日提醒責任護士正確傾倒積水杯。4.利用微信平臺，提醒責任護士正確傾倒積水杯。5.科會上學習積水杯傾倒方法，提高護士意識。6.qcc小組成員使用系帶固定，使積水杯置于最低點。7.利用科內(nèi)電子屏循環(huán)播放積水杯未放置最低點的錯誤警示圖片。對策處置：經(jīng)由效果確認為有效對策。PDAC效果確認：呼吸機管路積水發(fā)生率由改善前的5.48%降至改善后的4.92%對策三實施前后對比圖對策三培訓正確傾倒管路積水方法電子屏宣傳對策四提醒護士增加傾倒積水時間至2h/次改善前：1.少部分科室人員，特別是進修、規(guī)范化培訓人員不了解正確傾倒管路積水的頻率。2.沒有具體試驗過傾倒管路積水的合理頻率。3.護士對傾倒管路積水不夠重視。對策內(nèi)容：1.加強培訓，提高護士傾倒管路積水頻率。2.通過調(diào)查，得出傾倒積水的最佳頻率。

對策實施：

負責人：余成學、應陳嫻

實施日期：7.8至7.14

實施地點：ICU實施步驟：1.qcc小組實際測定不同濕化強度下積水杯的滿溢速度，記錄數(shù)據(jù)。得出結(jié)論，目前科內(nèi)任一呼吸機在濕化強度最大時，2h產(chǎn)生積水少于1杯，所以每2h傾倒一次積水可有效降低呼吸機管路積水發(fā)生率。2.制作提示牌，放置于呼吸機上，提醒責任護士。3.qcc小組成員每日提醒責任護士及時傾倒積水杯。4.利用微信平臺，提醒責任護士增加傾倒頻率至2h/次。5.科會上學習積水杯傾倒頻率，提高護士意識。對策處置：經(jīng)由效果確認為有效對策。PDAC效果確認：呼吸機管路積水發(fā)生率由改善前的4.92%降至改善后的2.85%。對策四實施前后對比圖對策四

傾倒頻率依據(jù)西門子MR370濕化器呼吸機積水杯水量統(tǒng)計試驗呼吸機A（ml/h）呼吸機B（ml/h）強度17.167.6強度21010強度3（最大強度）16.3314Evita4呼吸機積水杯水量統(tǒng)計試驗呼吸機A（ml/h）呼吸機B（ml/h）呼吸機C（ml/h）強度6202025強度9（最大強度）202330據(jù)統(tǒng)計：小型積水杯水量50ml大型積水杯水量69ml得出每2h傾倒一次積水在最大濕化強度下仍然有效對策四提醒護士增加傾倒積水時間至2h/次傾倒積水溫馨提示效果確認------有形成果目標達標率=[（改善后數(shù)據(jù)-改善前數(shù)據(jù)）÷（目標設定值-改善前數(shù)據(jù)）]×100%=[(2.85%－10.47%)÷(2.96%－10.47%)]×100%=101.46%進步率=[（改善前數(shù)據(jù)-改善后數(shù)據(jù)）÷改善前數(shù)據(jù)]×100%=[(10.47%－2.85%)÷10.47%]×100%=72.78%改善前改善后10.47%2.85%呼吸機管路積水發(fā)生率改善前后對比圖效果確認------有形成果呼吸機管路積水改善前后有形成果圖降幅72.78%效果確認----無形成果無形成果圖項目改善前改善后總分平均分總分平均分責任感323.2474.7團隊凝聚力353.5464.6個人自信心303424.2交流溝通力404464.6發(fā)現(xiàn)問題能力323.2444.4組織協(xié)調(diào)能力313.1464.6QCC手法運用282.8484.8雷達圖標準化名稱修訂/新增負責人《呼吸機管道安裝標準》□修訂√新增向艷《ICU呼吸機管路積水對策實施階段調(diào)查表》□修訂√新增邵清標準化優(yōu)化流程ICU呼吸機管路積水現(xiàn)況調(diào)查表效果維持

目標值2.96%呼吸機管路積水發(fā)生率的效果維持附加效益

加速了重癥醫(yī)學科電子屏幕的研發(fā)在朱祎容、王麗竹老師的帶領下，在IT和科內(nèi)成員努力下歷時三個多月，完成了從電子屏設計到基本功能實現(xiàn)的過程，QCC在電子屏上試播，加速了該項目的完善。電子屏主界面三項導管監(jiān)測檢討與改進活動項目優(yōu)點缺點或今后努力方向主題選定全體成員討論熱烈，結(jié)合實際，研究討論主題可行性高。主題選擇時項目多，多次投票選中主題?；顒佑媱潝M定根據(jù)圈員能力和特長，合理安排，明確分工?；顒訒r間估算不足，應增加預見性和靈活性?，F(xiàn)況把握統(tǒng)計數(shù)據(jù)期間得到全科人員積極配合，取得了完整、有效數(shù)據(jù)。統(tǒng)計時間相對不足。目標設定目標明確，設定方向與領導目標一致。希望有更多的文獻或指南支持。解析采取各種QCC手法進行解析分析問題，各圈員積極參與，各抒己見。解析深度欠缺，思維局限，要正確多方位多層面解決問題。對策擬定全員集思廣益，共同選擇，對策擬定切實可行。進一步開拓思維，獲取更有效的解決問題方法。對策實施與檢討大家積極響應，對策實施有條不紊。以后能更多