氣管切開術課件

氣管切開術12021/4/24

氣管切開術氣管切開術是臨床最常用的急救手術之一，氣管切開術包括常規(guī)氣管切開術、緊急氣管切開術、環(huán)甲膜切開術、快速氣管切開術及近年來開展的經皮擴張氣管切開術等。22021/4/24

頸段氣管位于頸部正中，上接環(huán)狀軟骨下緣，下至胸骨上凹約有7—8個氣管環(huán)。由外到內復有：皮膚→皮下組織→筋膜→胸骨舌骨肌→胸骨甲狀肌→氣管前筋膜→氣管。第2-4氣管環(huán)前面有甲狀腺峽部，被氣管前筋膜包饒。第7-8氣管環(huán)前壁有胸膜頂和無名A、V橫過。幼兒第5-6氣管環(huán)前面有時可見胸腺。

應用解剖32021/4/24

頸總A、頸內V位于兩側胸鎖乳突肌深部，在環(huán)狀軟骨水平血管離頸中線較遠，向下逐漸移近頸中線，在胸骨上窩處與氣管靠近，所以手術時應小心注意。后方：食管、頸椎。

應用解剖42021/4/24

早期氣管切開在搶救重度顱腦損傷的臨床價值重度顱腦損傷病人常合并呼吸障礙，可分為中樞性和周圍性呼吸障礙。前者是由于顱內壓升高、腦干挫裂傷或后顱窩血腫引起腦干動態(tài)軸性移位或腦干內血腫的影響.使延髓呼吸中樞、腦干及大腦高級呼吸中樞控制通路受到干擾而引起。后者是由于各種原因引起呼吸道阻塞、通氣不足引起。52021/4/24

早期氣管切開在搶救重度顱腦損傷的臨床價值常見的原因：(1)意識障礙.咳嗽反射減弱或消失；(2)嘔吐、誤吸；(3)重度顱腦損傷后胃腸蠕動減弱，易發(fā)生胃內容物返流；(4)顱底骨折，咽部血性腦脊液漏吸入；(5)深昏迷病人舌根后墜；(6)合并有肺部發(fā)癥；(7)外傷性癲癰、頻繁抽搞、喉頭痙攣。無論是何種呼吸障礙均引起血氧分壓降低、二氧化碳分壓升高62021/4/24

早期氣管切開在搶救重度顱腦損傷的臨床價值引起低氧血癥，加重腦部原有損害，并引起腦部繼發(fā)性損害，延遲患者的清醒及恢復。隨著昏迷時間的延長，呼吸道分泌物不斷增多，進一步加重缺氧，引起或加重肺部感染，且隨時可能引起患者窒息死亡。及時行氣管切開，則可吸出呼吸道痰液及誤吸物，減輕呼吸阻力，減少呼吸道解剖無效腔改善肺泡的氣體交換。解除呼吸道梗阻，改善通氣，便于呼吸道管理，保證腦、心供氧，防治嚴重肺部感染，防止窒息，促進神經功能的早日恢復。72021/4/24

神經外科病人氣管切開術的適應癥顱腦損傷、腦出血等昏迷患者，昏迷程度深，病情危重，預計短期內不能清醒者；患者輕中度昏迷，但咳嗽及咳痰、吞咽反射差，痰液不能咳出及/或咽下，導致低氧血癥或有窒息危險者；后顱凹腫瘤或其它病變，引起后組顱神經麻痹，導致咽、喉及咳嗽反射消失，咳嗽、咳痰無力或進食、水時反復氣管內誤吸者；腦干或高頸髓損害導致中樞性呼吸障礙或呼吸肌麻痹需呼吸機機械通氣者;因嘔吐、顱底骨折致胃內容物及血液誤吸者；各種原因導致的較重且短時間內不易解除的吸氣性呼吸困難者；因呼吸道梗阻導致肺內感染，意識進行性惡化、痰液較多且咳痰無力者；意識處于朦朧狀態(tài)但需進行2d以上人工冬眠或亞低溫治療者。82021/4/24

對年齡大，全身狀況差，或長期生活在高海拔地區(qū)，有長期吸煙史或慢性阻塞性呼吸系統(tǒng)疾病者在決定氣管切開時應適當放寬指征;個別難以決斷的病例氣管切開的指征要求寧寬勿嚴，以免發(fā)生窒息，造成死亡或難以彌補的缺氧性損害。另外需注意以下兩點：92021/4/24

術前準備詳細了解病情。檢查頸部、了解氣管位置及頸部情況。準確判定病變部位，而且在氣管切開前必須了解下呼吸道情況。術前必須由手術醫(yī)師直接向患者家屬講明手術的目的及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其他問題（簽字）。器械準備(包括氣管切開包、氣管套管、照明用站燈等)。102021/4/24

選擇適宜的氣管套管十分重要！應根據(jù)病人的年齡、性別、身高以及是否使用呼吸機等具體情況選用氣管套管，注意套管的大小、長度、彎曲度和質地。號別000123456內徑mm4.04.55.56.07.08.09.010長度mm4045556065707580適用年齡<5月1歲2歲3-5歲6-12歲13-18歲成年女性成年男性氣管套管類型112021/4/24

大部分的氣管套管內有一個內套管，內套管的作用是當有痂皮或者粘液堵塞，可以很容易的取出清洗更換。管蕊可以幫助在手術時將氣管套管放入氣管。

氣管套管類型122021/4/24

此套管是帶有氣囊的氣管套管，在氣管套管的下方有一個小氣球，在接呼吸機時將其充滿空氣，可以防止氣體外露，還可以防止唾液及食物進入下呼吸道。氣管套管類型132021/4/24

常規(guī)氣管切開術142021/4/24

1、體位：仰臥、肩枕、頭后伸。

2、麻醉：一般用Procain或Lydocain局麻。常規(guī)氣管切開術152021/4/24

3、切口：

縱切口：自環(huán)狀軟骨下緣至胸骨上切跡上2cm處，沿頸中線作縱行切口。

橫切口：在環(huán)狀軟骨下約3cm處，作頸前橫切口。切開皮膚、皮下達頸

前筋膜。162021/4/24

4、切開氣管前筋膜：

沿白線正中作銳性切開或鈍性分離，用拉鉤側牽兩側胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌。

務必保持中線位置，

是本手術的要領，方法

是邊分離邊以手指觸診，

確定氣管位置，以指示

切開和分離的方向。172021/4/24

5、暴露氣管：

宜于甲狀腺峽部下緣分離組織，向上牽拉暴露3－4氣管環(huán)。若峽部較寬可將其切斷、縫扎。

182021/4/24

6、切開氣管：用尖刀切開第3－4氣管環(huán)。

7、安放氣管套管：用氣管擴張器擴開切口，插入大小適宜的氣管套管，并證實無誤。

192021/4/24

8、固定套管：縫合套管上方創(chuàng)口。下方創(chuàng)口不予縫合，以免發(fā)生皮下氣腫。最后用帶子將套管束于頸部，松緊適度，宜打死結，以防松脫。

202021/4/24

經皮氣管切開術212021/4/24

經皮氣管切開術經皮氣切完整包裝222021/4/24

1、病人面朝上平臥，頸肩部下方墊物使頭后仰成過伸位。232021/4/24

2、確認解剖標志和穿刺點，吸痰（如果必要的話），當氣管內有氣管插管時，要調整氣囊位置到聲帶上方，以避免損傷氣管插管。可以在局部行局麻。建議選用2-3軟骨環(huán)之間為穿刺點。242021/4/24

3、在選擇的穿刺點切一個1.5-2.0厘米的橫切口。252021/4/24

4、空針抽半管生理鹽水，接穿刺針穿入氣道，回抽有氣泡。262021/4/24

5、送入導絲。272021/4/24

6、沿導絲送入擴張器擴開組織和氣管壁。282021/4/24

特別注意：在擴張前應該上下拉動導絲，使導絲順直，避免導絲曲折，擴張到不應該擴張的組織。292021/4/24

7、將內側開槽的專利擴張鉗夾在導絲上，沿導絲將擴張鉗滑入氣管前壁，張開鉗子使氣管前壁前方的軟組織擴張，在擴張鉗打開的狀態(tài)下移去擴張鉗。302021/4/24

8、按上一步的方法重新放入擴張鉗，并穿透氣管前壁。將擴張鉗手柄向病人頭部推移，保持擴張鉗縱軸與病人身體縱軸平行，使擴張鉗尖端進一步進入氣管內。打開擴張鉗擴張氣管。在擴張鉗打開的情況下移去擴張鉗。312021/4/24

9、沿導絲放入帶內芯的氣切套管，拔出內芯和導絲。322021/4/24

早期窒息或呼吸驟停出血手術損傷鄰近的食管、喉返神經、胸膜頂氣胸、縱膈氣腫環(huán)狀軟骨損傷中期氣管、支氣管炎血管腐蝕和大出血高碳酸血癥肺不張氣管套管脫出氣管套管阻塞皮下氣腫吸入性肺炎和肺膿腫后期頑固性氣管皮膚瘺管喉或氣管狹窄氣管肉芽組織過長氣管軟化拔管困難氣管食管瘺氣管切開傷口瘢痕高起或攣縮氣管切開術后并發(fā)癥332021/4/24

最為常見。皮下氣腫多發(fā)生于頸部，亦可延及面部、胸、腹部甚至到會陰部。其癥狀是局部腫脹，發(fā)生于頸部時頸部變粗，觸之有握雪感。聽診有捻發(fā)音或小爆破音。發(fā)生原因多為術中軟組織分離過多、氣管切開過大及傷口縫合太緊等，吸氣時胸腔內負壓作用氣體經切口進入皮下。也可由縱隔氣腫蔓延至頸部。應注意的是皮下氣腫常與縱隔氣腫及氣胸同時發(fā)生。氣管切開術后套管通暢而患者呼吸困難仍不能緩解者，應及時拍攝胸部X線片，根據(jù)病情予適當?shù)闹委?。皮下氣腫一般不需特殊治療。輕度皮下氣腫一般可在一周左右自行吸收。皮下氣腫342021/4/24

右胸膜頂較高，以兒童為甚。若手術分離偏向右側，位置較低，易傷及胸膜頂引起氣胸。若雙側胸膜頂均受損傷，形成雙側氣胸，病人可立即死亡。氣胸的癥狀比較明顯，如呼吸困難、胸廓運動減退、聽診呼吸音低、叩診呈鼓音、心濁音界向對側移位。拍攝X線片檢查可明確診斷。輕度氣胸可密切觀察。張力性氣胸應立即用較粗針頭作胸腔穿刺抽出空氣或行胸腔閉式引流。氣胸352021/4/24

小兒較常見。多因剝離氣管前筋膜過多所致。重度呼吸困難并有咳嗽者更易發(fā)生。若縱隔的壁層胸膜破裂，則可由縱隔氣腫轉為氣胸?？v隔氣腫的輕重有很大不同。輕者癥狀不明顯，一般均有胸痛。重者呼吸短促，聽診心音低而遠，叩診心濁音界不明。X線片檢查顯示縱膈影像變寬，側位像可見心與胸壁之間的組織內有條狀空氣陰影。輕度縱隔氣腫無需治療。氣腫嚴重有縱膈壓迫癥狀并影響呼吸循環(huán)時應施減壓術，將氣體放出?？v膈氣腫362021/4/24

可分為手術早期出血及中后期出血。早期出血又稱原發(fā)性出血，多由手術止血不充分引起。多發(fā)生于頸前靜脈及甲狀腺峽部。在阻塞性呼吸困難者，因靜脈回流不良，血管怒張容易出血。一些患者因原發(fā)病而用肝素等抗凝藥物治療者，術中可引起彌漫性滲血。少量出血可用局部壓迫法止血。出血多者要重新打開傷口止血，要防止血液流入呼吸道引起窒息。應用抗凝藥物者應在停藥后24小時再行手術為宜。中后期出血，又稱繼發(fā)性出血。多發(fā)生于手術后6～10日，亦有發(fā)生于術后一月至數(shù)月者。少量出血多由于創(chuàng)口感染、肉芽組織增生所致。但有時少量出血也可能是致命性大出血的先兆。致命性大出血多數(shù)是由于氣管套管遠端壓迫損傷氣管前壁及無名動脈壁，加之感染致無名動脈糜爛破潰，而致大出血。出血372021/4/24

氣管切開的位置不應過低，不可低于5～6環(huán)；盡量少分離氣管前軟組織，避免損傷前壁的血液供應；選擇適當?shù)臍夤芴坠?，套管在氣管內有搏動現(xiàn)象，應調整氣管套管的位置，或換一較短的套管，若發(fā)現(xiàn)套管引起刺激性咳嗽或有少量鮮血咯出，亦應立即換管；使用帶氣囊的氣管套管者，應間斷放松氣囊，防止氣管局部缺血感染壞死；爭取早日拔管。預防致命性大出血應注意：382021/4/24

兒童多見。小兒氣管較軟，術中鈍性剝離或誤用拉鉤將氣管壓癟可引起窒息。在長期阻塞性呼吸困難的患者，呼吸中樞靠高濃度的二氧化碳的刺激來維持呼吸。當氣管切開后，突然吸入大量的新鮮空氣，血氧增加，二氧化碳突然減少。呼吸中樞沒有足夠的二氧化碳刺激，因而呼吸表淺以致驟停。此時應作人工呼吸，給二氧化碳和氧的混合氣體吸入，注射興奮劑及糾正酸中毒。窒息或呼吸驟停392021/4/24

多發(fā)生于呼吸困難較久的病人。氣管切開后，肺內壓力驟降，肺內毛細血管通透性增高，因而發(fā)生肺水腫。患者出現(xiàn)漸進性加重的呼吸困難，兩側肺底有水泡音。治療方法可在氣管套管上接一單向活瓣的“Y”形管，呼氣時使氣體通入一水瓶增加呼氣的阻力即增加肺泡內呼氣的壓力。吸氣時則通過另一管直接吸入新鮮空氣并無阻力，然后將水瓶內的水量逐漸減少，二月內使呼氣阻力完全解除。急性肺水腫402021/4/24

經氣管套管的非生理性呼吸可引起支氣管炎、肺炎等并發(fā)癥。有時可因分泌物潴留而阻塞下呼吸道引起肺不張。故在氣管切開后，加強護理，隨時吸出呼吸道分泌物是極重要的。若只給抗菌素及氧氣，不但無效而且會延誤搶救時機。肺感染及肺不張412021/4/24

較少見。多發(fā)生于術后2～10周內，見于以下兩種情況：⑴手術操作粗暴損傷食管前壁及氣管后壁，或損傷氣管后壁，感染后形成瘺管。⑵氣管套管位置不合適，套管壓迫及摩擦氣管后壁，引起局部潰瘍及感染。氣管食管瘺的主要癥狀是進食時因食物或反胃物經瘺管進入氣管內引起吞咽性咳嗽。如從氣管內抽吸的分泌物內有食物殘渣，應當高度懷疑氣管食管瘺。可用吞咽美蘭、碘水（油）X線攝片及