中國(guó)成人患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床應(yīng)用指南(2023版)解讀

中國(guó)成人患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床應(yīng)用指南(2023版)醫(yī)路有你C目錄O

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TS02指南提出的問(wèn)題及推薦意見(jiàn)問(wèn)題01證據(jù)等級(jí)與推薦級(jí)別證據(jù)等級(jí)本指南按“問(wèn)題?推薦意見(jiàn)(證據(jù)級(jí)別?推薦級(jí)別)?證據(jù)簡(jiǎn)述”的基本框架進(jìn)行闡述,包括營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估?腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)和腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)等內(nèi)容。根據(jù)臨床問(wèn)題檢索并合成證據(jù),必要時(shí)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià),最后形成推薦意見(jiàn);再總結(jié)關(guān)鍵性臨床問(wèn)題的證據(jù),在充分考慮衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效應(yīng)后作出結(jié)論?當(dāng)一項(xiàng)干預(yù)措施的益處超過(guò)其風(fēng)險(xiǎn)且經(jīng)濟(jì)上可負(fù)擔(dān)時(shí),推薦意見(jiàn)為“強(qiáng)推薦”;當(dāng)獲益減弱或風(fēng)險(xiǎn)增加時(shí),推薦意見(jiàn)降級(jí)為“弱推薦”;當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)大于益處或獲益較少而經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較大時(shí),推薦意見(jiàn)為“強(qiáng)烈不推薦”或“不推薦”;當(dāng)證據(jù)不足或高質(zhì)量證據(jù)較少時(shí),可給出專家意見(jiàn),但亦需考慮獲益與風(fēng)險(xiǎn)的程度及其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?二?指南提出的問(wèn)題及推薦意見(jiàn)問(wèn)題1:哪些患者需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估?推薦意見(jiàn)1:住院患者均應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查;對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者,應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估?門(mén)診有明顯攝入不足和體重下降等情況者,也應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估(證據(jù)B,強(qiáng)推薦,100.0%)。營(yíng)養(yǎng)不良是指由于攝入不足或利用障礙引起能量或營(yíng)養(yǎng)素缺乏的狀態(tài),進(jìn)而導(dǎo)致人體組分改變,生理功能和精神狀態(tài)下降,有可能導(dǎo)致不良臨床結(jié)局?住院患者常發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良,近年來(lái)國(guó)內(nèi)多中心調(diào)查研究顯示,住院患者入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為14.67%~

31.02%,其發(fā)生與患者年齡?基礎(chǔ)疾病和手術(shù)因素等有關(guān);營(yíng)養(yǎng)不良也是導(dǎo)致不良臨床結(jié)局的主要因素,包括住院時(shí)間延長(zhǎng)?并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率增加等?通過(guò)對(duì)近年席卷全球的新型冠狀病毒感染的相關(guān)研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)及薈萃分析顯示,新型冠狀病毒感染住院患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率達(dá)49.11%,合并營(yíng)養(yǎng)不良的新型冠狀病毒感染患者的死亡率是營(yíng)養(yǎng)良好患者的10倍?二?指南提出的問(wèn)題及推薦意見(jiàn)問(wèn)題對(duì)于門(mén)診患者,若伴有嚴(yán)重疾病或存在明顯攝入不足或體重下降者,也應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估?盡管已有多種營(yíng)養(yǎng)篩查工具應(yīng)用于臨床和醫(yī)療機(jī)構(gòu),但其各有所長(zhǎng),其篩查的信度和效度受人種?生活習(xí)慣?身體組成?年齡及合并疾病等多種因素影響,但尚無(wú)適合所有患者的營(yíng)養(yǎng)篩查工具。二?指南提出的問(wèn)題及推薦意見(jiàn)問(wèn)題問(wèn)題2:何種營(yíng)養(yǎng)篩查方法適用于成人患者?推薦意見(jiàn)2:營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS

2002)可用于成人患者;住院?門(mén)診?社區(qū)居家及醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)的成人群體可用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法簡(jiǎn)表(MNASF)及營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具

(MUST

)等進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查(證據(jù)A,弱推薦,99.3%)。推薦意見(jiàn)3:重癥患者的營(yíng)養(yǎng)篩查可使用NRS

2002

和(或)重癥患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具NUTRIC評(píng)分(證據(jù)C,弱推薦,98.2%)。2018年ESPEN?ASPEN?亞洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(PENSA)及拉丁美洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(FELANPE)等共同制訂并發(fā)布了營(yíng)養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)(GLIM),將營(yíng)養(yǎng)不良的診斷過(guò)程明確分為“營(yíng)養(yǎng)篩查”和“診斷評(píng)定”兩個(gè)步驟;并將NRS2002?MNASF和MUST等納入推薦的營(yíng)養(yǎng)篩查方法中。營(yíng)養(yǎng)不良如何診斷?推薦意見(jiàn)4:對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)行營(yíng)養(yǎng)不良的診斷;全球營(yíng)養(yǎng)領(lǐng)導(dǎo)層倡議的GLIM適合于中國(guó)患者,可用于診斷營(yíng)養(yǎng)不良和區(qū)分重度營(yíng)養(yǎng)不良(證據(jù)B,強(qiáng)推薦,99.6%)。既往“營(yíng)養(yǎng)不良”和“重度營(yíng)養(yǎng)不良”的診斷標(biāo)準(zhǔn)中,無(wú)論是物理測(cè)量指標(biāo)(BMI?上臂圍等),或是實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(白蛋白?前白蛋白等),還是綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具[主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)定(SGA)?微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(MNA)等],均有一定的片面性,未能得到本領(lǐng)域多數(shù)學(xué)者的一致認(rèn)同。GLIM包括三個(gè)步驟:第一步使用營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)學(xué)篩查;第二步對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者,根據(jù)3項(xiàng)表現(xiàn)型指標(biāo)(非自主的體重減輕?低BMI

和肌肉量減少)和2項(xiàng)病因型指標(biāo)(食物攝入或吸收減少?疾病或炎癥)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良的診斷,當(dāng)滿足至少1項(xiàng)表現(xiàn)型指標(biāo)和1項(xiàng)病因型指標(biāo)時(shí),認(rèn)為存在營(yíng)養(yǎng)不良第三步根據(jù)表現(xiàn)型指標(biāo)評(píng)定營(yíng)養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度,分為中度和重度營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良如何診斷?一項(xiàng)多中心的回顧性研究以SGA為標(biāo)準(zhǔn),認(rèn)為GLIM的靈敏度和特異度為中等程度,且

GLIM對(duì)重度營(yíng)養(yǎng)不良的診斷價(jià)值更大?Kakavas等一項(xiàng)前瞻性研究顯示,GLIM診斷的中?重度營(yíng)養(yǎng)不良是腹部大手術(shù)的腫瘤患者術(shù)后90d全因死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素?Balci等研究指出,急癥患者中GLIM診斷的營(yíng)養(yǎng)不良患者5年遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)亦高于SGA和NRS

2002

,同時(shí)其預(yù)測(cè)5年內(nèi)死亡結(jié)局的靈敏度為59.49%,特異度為76.32%,均高于SGA和NRS2002?此外,GLIM還可預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),亦可預(yù)測(cè)肌少癥?衰弱等的臨床結(jié)局?營(yíng)養(yǎng)不良如何診斷?問(wèn)題4:營(yíng)養(yǎng)評(píng)估包含哪些臨床項(xiàng)目?推薦意見(jiàn)5:營(yíng)養(yǎng)評(píng)估應(yīng)包括膳食調(diào)查?體格測(cè)量?實(shí)驗(yàn)室檢查(含炎癥指標(biāo)及代謝指標(biāo))?人體成分分析(含肌肉量及肌力)?體能測(cè)試和營(yíng)養(yǎng)綜合評(píng)估量表等

多層面指標(biāo),且隨疾病治療過(guò)程可多次評(píng)估(證據(jù)

C,弱推薦,98.9%)。營(yíng)養(yǎng)不良如何診斷?問(wèn)題5:營(yíng)養(yǎng)評(píng)估中有哪些方法用于評(píng)估重癥患者胃腸道功能?推薦意見(jiàn)6:重癥患者可應(yīng)用急性胃腸損傷(AGI)評(píng)估量表評(píng)估胃腸道功能,并可動(dòng)態(tài)評(píng)估;AGI超聲(AGIUS)檢查評(píng)分也可評(píng)估胃腸道功能損傷情況(證據(jù)C,弱推薦,97.8%)。重癥患者中胃腸功能障礙發(fā)生率高,常出現(xiàn)胃腸道癥狀,較多患者在1d內(nèi)出現(xiàn)至少1種胃腸道癥狀?越來(lái)越多的證據(jù)表明,胃腸道功能狀況是影響EN能否有效實(shí)施的關(guān)鍵因素,其不僅影響EN的實(shí)施,且與患者預(yù)后相關(guān)?AGI是指危重患者因病情急危而引起的胃腸道功能紊亂?AGI根據(jù)臨床表現(xiàn)分為4級(jí),分級(jí)等級(jí)越高,患者預(yù)后越差;分級(jí)等級(jí)越低,其EN的目標(biāo)量越容易實(shí)現(xiàn)。營(yíng)養(yǎng)不良如何診斷?問(wèn)題6:重度營(yíng)養(yǎng)不良患者應(yīng)如何進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)?推薦意見(jiàn)7:對(duì)于非自主體重顯著丟失?極低營(yíng)養(yǎng)攝入狀態(tài)等重度營(yíng)養(yǎng)不良患者,營(yíng)養(yǎng)支持治療前應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)肝?腎功能及血糖?血脂和電解質(zhì)等代謝指標(biāo)?特別是存

在再喂養(yǎng)綜合征(RS)高危風(fēng)險(xiǎn)者,規(guī)范的預(yù)防措施可減少并發(fā)癥的發(fā)生(證據(jù)C,強(qiáng)推薦,98.6%)。營(yíng)養(yǎng)不良如何診斷?RS是機(jī)體經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期饑餓或存在營(yíng)養(yǎng)不良,重新攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)后出現(xiàn)以低磷血癥為特征的電解質(zhì)代謝及體液紊亂及由此產(chǎn)生的一系列癥狀,本質(zhì)上反映了機(jī)體代謝由分解到合成的變化過(guò)程。RS的高危因素包括:主要標(biāo)準(zhǔn)為BMI<16kg/m2;3~6個(gè)月內(nèi)體重減輕量>原體重的15%;很少或無(wú)營(yíng)養(yǎng)攝入>10d;再喂養(yǎng)之前即出現(xiàn)了低磷?低鉀及低鎂血癥;次要標(biāo)準(zhǔn)為BMI<18.5kg/m2;3~6個(gè)月內(nèi)體重減輕量>原體重的10%;很少或無(wú)營(yíng)養(yǎng)攝入>5d;既往有嗜酒或藥物成癮史?患者符合一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或兩項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)即可判定為高?；颊?識(shí)別高危人群并遵循循序漸進(jìn)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)原則,及加強(qiáng)監(jiān)測(cè)是RS的主要預(yù)防方法?目前認(rèn)為血磷?血鉀和(或)血鎂的水平降低10%~20%為輕度RS;降低20%~30%為中度RS;降低程度>30%和(或)由于這些電解質(zhì)和(或)硫胺素缺乏導(dǎo)致器官功能障礙者為重度RS?營(yíng)養(yǎng)支持治療前后,應(yīng)常規(guī)定期監(jiān)測(cè)肝?腎功能及血糖?血脂和電解質(zhì)等代謝指標(biāo)的變化,以預(yù)防代謝性并發(fā)癥和RS的發(fā)生。營(yíng)養(yǎng)不良如何診斷?重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療過(guò)程中血糖波動(dòng)大,血糖監(jiān)測(cè)和胰島素治療是必要手段,可通過(guò)微量泵控制胰島素的劑量?近年來(lái)多項(xiàng)研究認(rèn)為外科患者術(shù)后可直接將胰島素加入PN液中,并將任一時(shí)間的血糖控制目標(biāo)定為8~10mmol/L?脂肪乳輸入速度過(guò)快或輸入總量過(guò)多時(shí),可發(fā)生高脂血癥?當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)熱?血小板減少?溶血或肝?脾腫大等癥狀時(shí),要除外脂肪超載綜合征,并停止輸注脂肪乳劑?脂肪乳劑應(yīng)用時(shí)間較長(zhǎng)?劑量較大或脂肪廓清能力受損的患者,應(yīng)定期做血清濁度試驗(yàn)或血脂測(cè)定,以了解機(jī)體對(duì)脂肪的利用和廓清能力,一般認(rèn)為血中甘油三酯超過(guò)4.0mmol/L時(shí),脂肪量宜降低甚至?xí)和?血磷?血鉀和血鎂等電解質(zhì)中任一種減少都可能是代謝嚴(yán)重缺陷的信號(hào),需定期監(jiān)測(cè)或干預(yù),如不預(yù)防或糾正,將會(huì)發(fā)展為器官衰竭或風(fēng)險(xiǎn)加重?維生素和微量元素缺乏癥可能需更長(zhǎng)時(shí)間才能表現(xiàn)出臨床癥狀和體征,長(zhǎng)時(shí)間PN還可發(fā)生代謝性骨病,定期規(guī)律隨訪是必要的?硫胺素缺乏可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)功能異常,包括精神錯(cuò)亂?腦病?眼動(dòng)異常(主要為水平眼麻痹)和體溫過(guò)低,甚至昏迷等?缺乏硫胺素的患者易發(fā)生高乳酸血癥,導(dǎo)致充血性心力衰竭。營(yíng)養(yǎng)不良如何診斷?問(wèn)題7:如何設(shè)定成人患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的能量和蛋白質(zhì)目標(biāo)?推薦意見(jiàn)8:通過(guò)間接測(cè)熱法可實(shí)際測(cè)量機(jī)體靜息能量消耗值以設(shè)定能量目標(biāo),也可參考25~30kcal

kg-1

d-(11kcal=4.18kJ)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)估算(證據(jù)B,強(qiáng)推薦,98.6%)。推薦意見(jiàn)9:營(yíng)養(yǎng)支持治療中蛋白質(zhì)供給應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況進(jìn)行判斷,一般應(yīng)達(dá)到1.2~1.5g

kg-1

d-(1證據(jù)B,強(qiáng)推薦,97.5%)。人體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要量呈現(xiàn)個(gè)體化,應(yīng)根據(jù)疾病的不同狀況?不同階段及機(jī)體重要器官功能情況而定?SionSarid等認(rèn)為,通過(guò)定期測(cè)定患者的間接能量代謝,有助于制訂動(dòng)態(tài)且個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)?Zusman等對(duì)ICU患者的研究表明間接測(cè)熱法優(yōu)于通過(guò)預(yù)測(cè)方程得到的靜息能量消耗?精準(zhǔn)測(cè)定靜息能量消耗是精準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)支持治療的基礎(chǔ),營(yíng)養(yǎng)不良如何診斷?近年來(lái)國(guó)內(nèi)?外多個(gè)營(yíng)養(yǎng)支持治療指南均推薦使用間接測(cè)熱法測(cè)量機(jī)體靜息能量消耗值?但間接測(cè)熱法需要的設(shè)備是非醫(yī)療機(jī)構(gòu)的常規(guī)設(shè)備,因而可能無(wú)法適用于臨床?若患者的總能量無(wú)法測(cè)定,采用25~30kcal

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d-1估算的方法更為簡(jiǎn)單實(shí)用,并與實(shí)測(cè)數(shù)值較為接近,對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷或重癥患者,第1周提供目標(biāo)能量的70%更適合創(chuàng)傷應(yīng)激的代謝特點(diǎn)。創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)下皮質(zhì)醇和腎上腺素等分泌增加,胰島素分泌減少,體內(nèi)肌肉蛋白分解增加為糖異生提供原料?與此同時(shí),尿氮的排出量也相應(yīng)增加,機(jī)體處于明顯的負(fù)氮平衡狀態(tài)?在營(yíng)養(yǎng)干預(yù)中增加蛋

白質(zhì)的補(bǔ)充量,有益于改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)并使患者受益?Weijs等的報(bào)道指出相較于單純能量達(dá)標(biāo),營(yíng)養(yǎng)不良如何診斷?能量和蛋白質(zhì)均達(dá)標(biāo)可明顯降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)?需機(jī)械通氣的非膿毒癥患者在無(wú)過(guò)度喂養(yǎng)時(shí),蛋白質(zhì)攝入量越高,其病死率越低?近年來(lái)越來(lái)越多的研究顯示,蛋白質(zhì)的供給量是腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的療效及臨床結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素?Ferrie等分別給予重癥患者氨基酸含量為0.8g

kg-1

d-(1低氨基酸含量組)及1.2g

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d-(1高氨基酸含量組)的PN溶液,結(jié)果高氨基酸含量組患者的握力?疲勞及前臂肌肉厚度改善程度均優(yōu)于低氨基酸組?Nakamura等對(duì)比高蛋白(目標(biāo)能量20kcal

kg-1

d-1,蛋白質(zhì)1.8g

kg-1

d-1)和中等量蛋白(目標(biāo)能量20kcal

kg-1

d-1,蛋白質(zhì)0.9g

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d-1)的營(yíng)養(yǎng)方案對(duì)重癥患者肌肉減少程度影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)中,結(jié)果顯示高蛋白組的肌肉丟失程度較低,營(yíng)養(yǎng)不良如何診斷?且持續(xù)性炎癥?免疫抑制和分解代謝綜合征的發(fā)生率也降低?O′Keefe等的回顧性研究顯示EN中加入2g

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d-1的蛋白質(zhì)對(duì)于外科大手術(shù)和創(chuàng)傷患者是安全的?最新的

ASPEN指南推薦重癥患者蛋白攝入量1.2~2.0g

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d-1;ESPEN指南推薦重癥患者蛋白攝入量應(yīng)≥1.3g

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d-1,肥胖患者應(yīng)調(diào)整體重后進(jìn)行估算。問(wèn)題8:重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的能量和蛋白質(zhì)目標(biāo)值以多少為宜?推薦意見(jiàn)10:高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或重度營(yíng)養(yǎng)不良的重癥患者,營(yíng)養(yǎng)治療初始時(shí)進(jìn)行適度喂養(yǎng)(目標(biāo)量的50%~70%)可使臨床獲益;并建議在預(yù)防RS的同時(shí),于48~72h內(nèi)達(dá)到預(yù)估目標(biāo)能量和蛋白質(zhì)的80%(證據(jù)A,弱推薦,97.1%)。營(yíng)養(yǎng)不良如何診斷?充足的能量和蛋白質(zhì)是影響營(yíng)養(yǎng)療效和臨床結(jié)局的重要因素,能量及蛋白質(zhì)攝入不足會(huì)造成機(jī)體組織消耗,影響器官的結(jié)構(gòu)和功能,進(jìn)而影響預(yù)后?早期適度喂養(yǎng)被證實(shí)對(duì)重癥患者更有益?一項(xiàng)納入了4項(xiàng)RCT研究的薈萃分析比較了早期低能量喂養(yǎng)(<目標(biāo)量的60%~70%)和完全喂養(yǎng)(目標(biāo)量的90%~100%)對(duì)僅接受EN治療的急性重癥患者的總體死亡率的影響,兩者間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P=0.61),但適度喂養(yǎng)亞組(≥目標(biāo)量的33.3%)的總體死亡率低于完全喂養(yǎng)組(P=0.05)?同年發(fā)表的另外一項(xiàng)納入了8項(xiàng)RCT研究?共計(jì)1895例研究對(duì)象的薈萃分析也得出類(lèi)似的發(fā)現(xiàn)。雖然低能量喂養(yǎng)組和高能量喂養(yǎng)組之間的死亡率?感染發(fā)生率及胃腸道不耐受風(fēng)險(xiǎn)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義,但進(jìn)一步做亞組分析發(fā)現(xiàn)將低能量喂養(yǎng)組分為3組(<目標(biāo)量的33.3%;目標(biāo)量的33.3%~66.6%;>目標(biāo)量的66.6%),并與高能量喂養(yǎng)相比,僅在適度喂養(yǎng)(目標(biāo)量的33.3%~66.6%)組觀察到患者的死亡率低于高能量喂養(yǎng)組(P=0.01)。營(yíng)養(yǎng)不良如何診斷?Tsai等研究發(fā)現(xiàn),入院后接受<60%目標(biāo)能量的患者,其死亡風(fēng)險(xiǎn)是接受≥60%目標(biāo)能量患者的2.43倍。在一項(xiàng)前瞻性多中心隊(duì)列研究中,Jie等表明,對(duì)于高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(NRS2002評(píng)分≥5分)的手術(shù)患者來(lái)說(shuō),與未接受充分治療的患者相比,接受充分術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持治療(連續(xù)7d能量攝入≥10kcal

kg-1

d-1)的患者其總體并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低,術(shù)后住院時(shí)間顯著縮短?Heyland等回顧性研究亦證實(shí),隨EN能量及蛋白質(zhì)供給量的增多,機(jī)械通氣重癥患者發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)降低,且兩者存在劑量效應(yīng)關(guān)系。營(yíng)養(yǎng)不良如何診斷?問(wèn)題9:規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)診療流程包括哪些內(nèi)容?推薦意見(jiàn)11:住院患者規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)診療流程應(yīng)包含篩查?評(píng)估?診斷?干預(yù)及監(jiān)測(cè)等關(guān)鍵步驟,并形成連續(xù)的診療模式(證據(jù)B,強(qiáng)推薦,99.6%)。研究證實(shí)按照營(yíng)養(yǎng)診療標(biāo)準(zhǔn)流程實(shí)施營(yíng)養(yǎng)診療方案,能滿足患者蛋白質(zhì)和能量的供給并改善臨床結(jié)局?因此規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)診療流程應(yīng)包括“篩查?評(píng)估?診斷?干預(yù)及監(jiān)測(cè)”等關(guān)鍵步驟,并應(yīng)形成連續(xù)的診療模式(圖1)?醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)院級(jí)營(yíng)養(yǎng)篩查?評(píng)估及診斷管理,并列入醫(yī)院醫(yī)療管理內(nèi)容以進(jìn)行監(jiān)管和制定相應(yīng)的工作制度和流程;應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定規(guī)范書(shū)寫(xiě)及保存病歷,如將營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良及時(shí)記錄在病案首頁(yè)上,并加強(qiáng)相關(guān)診療信息的統(tǒng)計(jì)分析。營(yíng)養(yǎng)不良如何診斷?問(wèn)題10:建立營(yíng)養(yǎng)支持治療團(tuán)隊(duì)有何意義?推薦意見(jiàn)12:營(yíng)養(yǎng)支持治療團(tuán)隊(duì)的負(fù)責(zé)人為臨床專家,建立包括臨床醫(yī)師?營(yíng)養(yǎng)(醫(yī))師?康復(fù)醫(yī)師?臨床藥師及專科護(hù)師等在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì),提供規(guī)范的篩查?評(píng)估?診斷?干預(yù)及監(jiān)測(cè)等營(yíng)養(yǎng)診療工作(證據(jù)

D,弱推薦,99.3%)。營(yíng)養(yǎng)支持治療團(tuán)隊(duì)的組成中,臨床專家發(fā)揮協(xié)助組建和管理的作用,營(yíng)養(yǎng)(醫(yī))師?臨床藥師?物理康復(fù)醫(yī)師和?？谱o(hù)師作為團(tuán)隊(duì)的主要成員,外科?口腔科?神經(jīng)科和心理醫(yī)學(xué)科等臨床?？漆t(yī)師為管理團(tuán)隊(duì)提供技術(shù)保障?營(yíng)養(yǎng)支持治療團(tuán)隊(duì)的主要工作目標(biāo)是為患者提供合理的營(yíng)養(yǎng)支持治療,包括:營(yíng)養(yǎng)不良如何診斷?(1)識(shí)別是否存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn);(2)制訂合理的營(yíng)養(yǎng)支持治療方案;(3)提供安全?合理和有效的營(yíng)養(yǎng)支持治療;(4)監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)支持治療的效果?已有部分研究證實(shí)營(yíng)養(yǎng)支持治療團(tuán)隊(duì)的存在能提高治療的效價(jià)比,尤其在降低并發(fā)癥及醫(yī)療費(fèi)用等方面更為明顯?國(guó)內(nèi)研究也顯示,對(duì)于食管腫瘤接受放?化療的患者,營(yíng)養(yǎng)支持治療團(tuán)隊(duì)的參與有利于維持患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,提高患者治療的依從性,縮短住院時(shí)間,降低住院費(fèi)用。營(yíng)養(yǎng)不良如何診斷?問(wèn)題11:全程規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)支持治療衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益如何?推薦意見(jiàn)13:建立在篩查和評(píng)估基礎(chǔ)上的全程規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)支持治療,不僅可改善營(yíng)養(yǎng)代謝和臨床結(jié)局,還可產(chǎn)生良好的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益(證據(jù)A,強(qiáng)推薦,100.0%)。全程營(yíng)養(yǎng)管理即將規(guī)范化的“篩查?評(píng)估?診斷?干預(yù)和監(jiān)測(cè)”貫穿于疾病診斷?治療及康復(fù)的全過(guò)程,從而將營(yíng)養(yǎng)治療的效率和產(chǎn)出最大化,即在滿足患者臨床受益的基礎(chǔ)上,優(yōu)化醫(yī)療成本與效益比?醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療包括口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(ONS)?管飼

EN和PN三個(gè)部分?2017年的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析了對(duì)于住院患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的成本效益情況,納入分析的16項(xiàng)研究結(jié)果均證明營(yíng)養(yǎng)支持治療可節(jié)省醫(yī)療成本,如其中一項(xiàng)涉及116萬(wàn)例患者的大樣本?回顧性研究證明在營(yíng)養(yǎng)支持治療上每投入1美元,可節(jié)省52.63美元的醫(yī)療投入?2020年一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)顯示,對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良患者的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療,其住院30d內(nèi)的總住院費(fèi)用比對(duì)照組節(jié)省199歐元,節(jié)省原因主要來(lái)自于減少I(mǎi)CU停留時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生。營(yíng)養(yǎng)不良如何診斷?一項(xiàng)納入超過(guò)1400萬(wàn)例腫瘤生存患者的研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的患者與未使用的患者相比,再住院比例顯著降低(12%比21%);研究亦顯示營(yíng)養(yǎng)治療與增加質(zhì)量調(diào)整生命年(QALY)有關(guān),在剩余生存周期平均為13年的情況下,應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的患者可增加0.48QALY,僅增加成本

2094美元,具有成本效益;敏感性分析顯示營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充應(yīng)用6年后,其降低住院率帶來(lái)的益處已超過(guò)其成本?我國(guó)針對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持治療的經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示對(duì)于有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者,相比無(wú)營(yíng)養(yǎng)治療,營(yíng)養(yǎng)治療的成本更高?療效更好,對(duì)應(yīng)的增量成本效果比(ICER)一般不超過(guò)

4000人民幣。營(yíng)養(yǎng)不良如何診斷?問(wèn)題12:EN適合哪些成人患者?推薦意見(jiàn)14:存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和(或)營(yíng)養(yǎng)不良,且胃腸道有功能且能安全使用的患者,應(yīng)首選EN;根據(jù)疾病和代謝特點(diǎn)制定合理的EN計(jì)劃,以調(diào)理營(yíng)養(yǎng)代謝,維護(hù)臟器功能,改善臨床結(jié)局(證據(jù)A,強(qiáng)推薦,99.3%)。推薦意見(jiàn)15:能經(jīng)口進(jìn)食的患者,首選ONS;無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食或飲食聯(lián)合ONS無(wú)法達(dá)到60%能量目標(biāo)者,可選擇管飼EN(證據(jù)A,強(qiáng)推薦,98.9%)。EN是存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和(或)營(yíng)養(yǎng)不良,且胃腸道有功能并可安全使用時(shí)首選的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方法。ONS是指以增加營(yíng)養(yǎng)攝入為目的,能為患者提供多種宏量和微量營(yíng)養(yǎng)素等的液體?半固體或粉劑的營(yíng)養(yǎng)制劑,加入飲食中或單獨(dú)服用的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方式。營(yíng)養(yǎng)不良如何診斷?ONS符合生理模式?簡(jiǎn)便?經(jīng)濟(jì)且易于攜帶,是能經(jīng)口進(jìn)食但不能滿足機(jī)體需求

時(shí)首選的營(yíng)養(yǎng)治療方法?ONS干預(yù)方式靈活,可代替部分食物,也可作為加餐以

增加攝入?ONS適用人群較為廣泛,有營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充需求并保留基本吞咽及胃腸功能的人群均可應(yīng)用ONS,如大手術(shù)前后?抗腫瘤治療中?虛弱或肌少癥的老年人等

[6971]?多項(xiàng)臨床試驗(yàn)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示,在醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療環(huán)境下,ONS均能夠改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況并從多個(gè)方面使患者獲益,如增加患者體重?BMI及肌肉力量,改善生活質(zhì)量[7275],降低患者病死率和并發(fā)癥的發(fā)生率[7677];縮短住院時(shí)間?降低入院和再入院比例,減少醫(yī)療費(fèi)用支出并提升成本效益[7880]。無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食或飲食聯(lián)合ONS無(wú)法達(dá)到60%能量目標(biāo)的患者,可給予管飼EN?其主要適應(yīng)證如下:營(yíng)養(yǎng)不良如何診斷?(1)不能經(jīng)口進(jìn)食?攝食不足或有攝食禁忌者,如口腔?咽峽部或食管腫瘤術(shù)后者;燒傷?化學(xué)性損傷等造成的吞咽困難者;因疾病導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)素需要量增加而攝食不足如燒傷?創(chuàng)傷的患者;由于腦血管意外及咽反射喪失而不能吞咽,腦外傷導(dǎo)致中樞神經(jīng)紊亂?知覺(jué)喪失而不能吞咽者;(2)胃腸道疾病,包括胃腸道手術(shù)?短腸綜合征?胃腸道瘺?炎性腸道疾病?吸收不良綜合征?胰腺疾病?結(jié)腸手術(shù)與診斷準(zhǔn)備?神經(jīng)性厭食或胃癱等;(3)胃腸外疾病,包括手術(shù)前后?腫瘤放?化療中及肝?腎功能衰竭等。下列情況不宜應(yīng)用EN:營(yíng)養(yǎng)不良如何診斷?(1)嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)?上消化道出血?頑固性嘔吐?嚴(yán)重腹瀉或腹膜炎;(2)完全性腸梗阻及嚴(yán)重胃腸動(dòng)力障礙?下列情況應(yīng)慎用EN:(1)嚴(yán)重吸收不良綜合征及長(zhǎng)期少食衰弱的患者;(2)小腸缺乏足夠吸收面積的空腸瘺的患者;(3)休克或昏迷者;(4)胃大部切除后產(chǎn)生傾倒綜合征的患者。問(wèn)題13:如何選擇管飼EN的給予途徑?推薦意見(jiàn)16:鼻胃管適用于接受EN時(shí)間<4周的患者;管飼時(shí)患者床頭抬高30

~45,可減少吸入性肺炎的發(fā)生(證據(jù)C,強(qiáng)推薦,98.2%)。營(yíng)養(yǎng)不良如何診斷?推薦意見(jiàn)17:接受腹部手術(shù)且術(shù)后需較長(zhǎng)時(shí)間EN的患者,建議術(shù)中放置空腸營(yíng)養(yǎng)管(證據(jù)C,弱推薦,98.2%)。推薦意見(jiàn)18:其他需要接受>4周的管飼EN的患者,如重度顱腦外傷?

卒中或嚴(yán)重吞咽困難等,建議使用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)(PEG)途徑(證據(jù)C,強(qiáng)推薦,

97.5%)。為患者選擇正確的管飼途徑是保證EN安全?

有效的基本條件?

EN輸注途徑的選擇原則包括:滿足EN的需要;置管方式盡量簡(jiǎn)單?

方便;盡量減少對(duì)患者的損害;患者舒適并有利于長(zhǎng)期帶管等。具體方案的選擇主要取決于胃腸道解剖的連續(xù)性?

功能的完整性?

EN實(shí)施的預(yù)計(jì)時(shí)間及有無(wú)誤吸風(fēng)險(xiǎn)等因素。營(yíng)養(yǎng)不良如何診斷?目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)關(guān)于各類(lèi)EN管飼途徑對(duì)患者臨床結(jié)局影響的多中心RCT研究報(bào)告?鼻胃管

是最常用的EN管飼途徑,適用于胃腸道功能完整?短期行EN且上消化道無(wú)梗阻者?將患者床頭抬高30

~45,可減少反流性肺炎的發(fā)生?幽門(mén)后置管(鼻十二指腸管和鼻空腸管)的適應(yīng)證與鼻胃管相似,但更適合有胃排空障礙或不適合胃內(nèi)喂養(yǎng)者,此法明顯減少誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生;對(duì)于機(jī)械通氣患者,幽門(mén)后置管還顯著降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生[8283],但對(duì)置管技術(shù)和營(yíng)養(yǎng)液滲透壓的要求更高?造口置管技術(shù)主要適應(yīng)于需長(zhǎng)期EN的患者?胃造口是最常用的長(zhǎng)期置管技術(shù)之一,適用于各種原因?qū)е碌馁S門(mén)以上進(jìn)食障礙的患者;空腸造口廣泛適用于咽?食管?胃及十二指腸病變不能進(jìn)食的患者,對(duì)有明顯胃食管反流?誤吸風(fēng)險(xiǎn)?腹部大手術(shù)后?胃切除術(shù)后及胃排空不良者尤為適用。營(yíng)養(yǎng)不良如何診斷?對(duì)接受腹部外科手術(shù)并需要進(jìn)行EN的患者,建議術(shù)中造口置管或留置鼻胃管?對(duì)接受

食管吻合的患者,空腸置管可顯著減少對(duì)吻合口的影響,且有利于進(jìn)行早期EN(EEN)[8687]?PEG/經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)(PEJ)符合生理要求,患者無(wú)明顯不適感,給予營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的速度和種類(lèi)選擇靈活,可長(zhǎng)期在家庭予以EN?PEG比鼻胃管喂養(yǎng)簡(jiǎn)單,

患者易耐受,EN使用的連續(xù)性更好,且可減少食管反流和吸入性肺炎的發(fā)生。問(wèn)題14:如何選擇EN輸注方式?推薦意見(jiàn)19:重癥患者和大手術(shù)后的患者實(shí)施EEN,建議使用EN輸注泵連續(xù)輸注;病情穩(wěn)定?耐受良好且接受長(zhǎng)期EN的患者,建議使用間歇輸注法,

以恢復(fù)正常的飲食節(jié)律;若出現(xiàn)不耐受,建議暫?；蚪档洼斪⑺俣戎猎饶褪艿乃胶?再逐漸增加輸注速度,或?qū)㈤g歇輸注改為連續(xù)輸注(證據(jù)D,弱推薦,98.6%)。營(yíng)養(yǎng)不良如何診斷?推薦意見(jiàn)20:對(duì)于有高誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者,建議使用EN輸注泵連續(xù)輸注,并調(diào)控適宜的輸注速度,但應(yīng)避免24h持續(xù)輸注(證據(jù)D,強(qiáng)推薦,98.6%)。EN的輸注方式包括連續(xù)輸注和間歇輸注等。EN輸注速度過(guò)快或過(guò)慢,一方面可引起患者血糖水平的明顯波動(dòng),不

利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收和利用,甚至發(fā)生高滲性非酮癥性昏迷或低血糖反應(yīng)及其他嚴(yán)重的代謝性并發(fā)癥;另一方面,可能造成或加重患者的胃腸道癥狀?治療初期的輸注方式以連續(xù)輸注為佳,選擇低能量密度?低劑量及低速度的方式,可避免大量輸注造成的消化道刺激,可有效減少胃潴留?腹瀉的發(fā)生,并可以為吸收能力受限的患者提供最大程度的營(yíng)養(yǎng)支持?然而,相較于間歇輸注,連續(xù)輸注可能改變胃內(nèi)pH水平,導(dǎo)致細(xì)菌繁殖。對(duì)于有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者,不應(yīng)24h持續(xù)輸注。營(yíng)養(yǎng)不良如何診斷?間歇輸注比連續(xù)輸注更接近正常膳食,使患者在兩次給藥間有更大的自主時(shí)間,還能維持適當(dāng)?shù)奈竷?nèi)pH水平,刺激胃腸道激素的分泌,有助于促進(jìn)消化,且有利于糖尿病患者的血糖控制?但間歇輸注可能會(huì)引起腹脹和腹瀉,而且向空腸輸送營(yíng)養(yǎng)液可能會(huì)引起傾倒綜合征,因此間歇輸注時(shí),若出現(xiàn)不耐受等情況,建議改為連續(xù)輸注?每隔4~6h使用至少30ml的生理鹽水對(duì)EN管路進(jìn)行沖洗,以避免管路堵塞。問(wèn)題15:EN啟動(dòng)時(shí)應(yīng)選用何種配方?推薦意見(jiàn)21:標(biāo)準(zhǔn)型整蛋白配方適用于大部分患者,大部分重癥患者在啟動(dòng)EN時(shí)建議使用整蛋白配方;也可根據(jù)患者代謝和胃腸道耐受等情況選擇不同類(lèi)型的EN制劑,高蛋白配方有益于部分重癥患者的預(yù)后;從成分或含量不明確?堵管和感染風(fēng)險(xiǎn)等技術(shù)方面考慮,一般不推薦使用家庭制備膳食(證據(jù)B,強(qiáng)推薦,98.2%)。營(yíng)養(yǎng)不良如何診斷?EN制劑按氮源可分為整蛋白型?短肽型和氨基酸型;其中整蛋白型又分為標(biāo)準(zhǔn)型和疾

病適用型?國(guó)內(nèi)市售的EN制劑有液體劑(乳劑?混懸液)和粉劑等多種劑型?標(biāo)準(zhǔn)型整蛋白配方成本低?等滲且耐受性好,更加符合飲食標(biāo)準(zhǔn),適用于需EN支持的胃腸功能基本正常的患者?整蛋白配方(等滲或近等滲)適合于大多數(shù)重癥患者,且耐受性良好。文獻(xiàn)

[9295]報(bào)道除了合并高血糖的重癥患者使用糖尿病特異型配方,外科大手術(shù)患者可使用免疫配方,常規(guī)使用特殊配方對(duì)一般重癥患者的臨床結(jié)局益處不明顯?Suzuki等近年的研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用含高蛋白EN制劑(蛋白質(zhì)供能比≥20%)的方案使蛋白攝入量>1.2g

kg-1

d-1的患者與對(duì)照組(蛋白攝入量≤1.2g

kg-1

d-1)相比,接受機(jī)械通氣的重癥患者28d和90d的病死率降低了?高脂肪低碳水化合物配方因可降低呼吸商而適

用于肺部疾病患者,但應(yīng)避免過(guò)度喂養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)不良如何診斷?問(wèn)題16:含免疫營(yíng)養(yǎng)的EN配方適合哪些患者?推薦意見(jiàn)22:對(duì)于接受大手術(shù)的營(yíng)養(yǎng)不良患者(包括腫瘤患者),可在圍手術(shù)期或至少在術(shù)后使用含免疫營(yíng)養(yǎng)(強(qiáng)化精氨酸?ω3脂肪酸或核苷酸等)的EN配方(證據(jù)B,弱推薦,97.1%)。一項(xiàng)包括83項(xiàng)RCT研究?含7116例患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)證實(shí)了圍手術(shù)期使用含免疫營(yíng)養(yǎng)的EN配方有助于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和術(shù)后住院天數(shù),尤以營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤患者為著?相關(guān)RCT研究中的免疫調(diào)節(jié)底物大多包括精氨酸?ω3脂肪酸和核苷酸等?一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)術(shù)前免疫營(yíng)養(yǎng)?口服標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)和無(wú)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充進(jìn)行了區(qū)分,結(jié)果顯示術(shù)前免疫營(yíng)養(yǎng)與無(wú)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的研究相比,感染性并發(fā)癥和術(shù)后住院天數(shù)顯著降低?在另一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)中,與正常飲食和等氮標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)相比,術(shù)前使用免疫營(yíng)養(yǎng)可顯著減少術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生;營(yíng)養(yǎng)不良如何診斷?在術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)方面,免疫配方與正常飲食相比顯著降低,與標(biāo)準(zhǔn)配方相比有下降趨勢(shì),且有一定的成本效益優(yōu)勢(shì)[101103]?一項(xiàng)RCT研究顯示,相對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)EN制劑,結(jié)?直腸癌患者術(shù)前使用免疫調(diào)節(jié)型EN制劑顯著降低切口出血?傷口感染和肺部感染的發(fā)生率,并改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況?目前尚缺乏足夠的有關(guān)術(shù)前使用含特殊免疫營(yíng)養(yǎng)配方優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)型配方的證據(jù)?含ω3多不飽和脂肪酸(ω3PUFA)的EN可增加慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的體重?降低炎癥反應(yīng)?減少急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者的通氣時(shí)間?ICU停留時(shí)間和28d死亡率[105106];改善膿毒癥患者的器官功能并降低死亡率等[107108];降低重型顱腦損傷并行機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率?機(jī)械通氣時(shí)間,改善患者病情危重程度?縮短住院天數(shù);改善心衰患者的營(yíng)養(yǎng)狀況?心功能并降低炎癥反應(yīng)。營(yíng)養(yǎng)不良如何診斷?問(wèn)題17:含膳食纖維的EN配方有何適應(yīng)證?推薦意見(jiàn)23:對(duì)于一般患者,推薦常規(guī)使用含膳食纖維的EN配方(證據(jù)C,強(qiáng)推薦,98.2%)。含膳食纖維的商業(yè)化EN配方可以是混合型的(既含有可溶性纖維,也含有不溶性纖維),也可以是非混合型的。在一般成人患者中常規(guī)使用含膳食纖維的EN配方有助于促進(jìn)腸道蠕動(dòng),且有助于改善糞便性狀,但合并腸狹窄的患者要慎用?對(duì)于持續(xù)性腹瀉患者(除外藥物和艱難梭菌感染等原因),使用含混合纖維的配方或僅含可溶性纖維的標(biāo)準(zhǔn)EN配方可能獲益?建議膳食纖維攝入量25~30g/d?不溶性纖維配方可能導(dǎo)致

重癥患者發(fā)生腸梗阻,因此對(duì)存在腸缺血或腸梗阻等較高風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)慎用混合纖維配方[112113]。營(yíng)養(yǎng)不良如何診斷?問(wèn)題18:短肽型EN配方有何適應(yīng)證?推薦意見(jiàn)24:對(duì)于消化吸收功能不全的炎癥性腸病患者,初始可考慮短肽型EN配方;合并嚴(yán)重吸收不良或?qū)ι攀忱w維反應(yīng)不敏感的腹瀉患者,可考慮使用短肽型EN配方;重癥胰腺炎?短腸綜合征及放射性腸炎等患者,使用短肽型EN配方亦可獲益(證據(jù)B,強(qiáng)推薦,98.9%)。短肽型配方易吸收,可改善喂養(yǎng)不耐受的現(xiàn)象,各種高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)人群,如克羅恩病?短腸綜合征和急?慢性胰腺炎及重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療獲益的情況均有報(bào)道?短肽型EN的氮源來(lái)自于蛋白質(zhì)的分解物,更易消化吸收,且殘?jiān)?用于腸功能不全患者的初始EN治療?對(duì)于持續(xù)腹瀉伴嚴(yán)重吸收不良或?qū)ι攀忱w維反應(yīng)不敏感的腹瀉患者可使用短肽型配方?有研究顯示,等滲短肽型EN配方的營(yíng)養(yǎng)吸收率顯著高于傳統(tǒng)短肽制劑?一項(xiàng)前瞻性研究指出,營(yíng)養(yǎng)不良如何診斷?給予活動(dòng)性克羅恩病患者短肽配方治療12周后,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)顯著改善;白蛋白和BMI升高;HarveyBradshaw指數(shù)顯著下降;大便次數(shù)減少?對(duì)急性胰腺炎患者進(jìn)行的一項(xiàng)RCT研究發(fā)現(xiàn),短肽型和整蛋白型配方都是安全的,且耐受性良好;短肽型配方在住院時(shí)長(zhǎng)和體重維持方面較標(biāo)準(zhǔn)整蛋白型配方療效更佳;對(duì)于重癥急性胰腺炎且存在吸收不良的患者,使用短肽型EN制劑是可獲益的。問(wèn)題19:特定疾病的EN配方適合哪些成人患者?推薦意見(jiàn)25:肝硬化患者可使用富含支鏈氨基酸(BCAAs)的EN配方;對(duì)于已接受乳果糖治療的肝昏迷患者,無(wú)證據(jù)表明使用富含BCAAs的EN配方可改善患者的肝昏迷等級(jí)(證據(jù)C,弱推薦,99.6%)。營(yíng)養(yǎng)不良如何診斷?推薦意見(jiàn)26:糖尿病型EN配方(DSF)有益于血糖控制,減輕胰島素抵抗,減少胰島素用量,可改善臨床結(jié)局(證據(jù)B,強(qiáng)推薦,97.8%)。推薦意見(jiàn)27:腫瘤型EN配方富含ω3PUFA,可下調(diào)炎癥反應(yīng)并維持腫瘤患者體重與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),可使臨床獲益(證據(jù)B,強(qiáng)推薦,97.8%)。隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果表明,長(zhǎng)期口服(1或2年)BCAAs可延緩肝臟疾病和(或)衰竭的進(jìn)展,延長(zhǎng)無(wú)事件生存期[119121];但在已接受乳果糖治療的肝性腦病患者中,尚無(wú)證據(jù)表明添加BCAAs能進(jìn)一步改善其精神狀態(tài)或昏迷等級(jí)。糖尿病型EN配方含有

基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)成分,同時(shí)添加緩釋淀粉?果糖?膳食纖維和單不飽和脂肪酸等,以此延緩葡萄糖的吸收,減少血糖的波動(dòng)?一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示,與標(biāo)準(zhǔn)EN制劑相比,營(yíng)養(yǎng)不良如何診斷?DSF可更好地控制血糖?減少胰島素用量?一項(xiàng)納入6年間有高血糖的重癥急性胰腺炎

患者的研究發(fā)現(xiàn),與標(biāo)準(zhǔn)EN制劑相比,含緩釋淀粉和果糖的DSF可顯著控制血糖?減少

ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間,并降低60d和90d死亡率?另一項(xiàng)納入伴2型糖尿病且使用DSF的ICU患者的研究顯示,與未接受DSF治療的患者相比,接受DSF的2型糖尿病患者

死亡率顯著降低,胰島素處方需求亦降低,ICU住院總費(fèi)用明顯更低?胰島素是治療高血糖的首選藥物,但DSF亦可控制血糖?減少胰島素用量,從而減少高血糖事件的發(fā)生,并降低患者的住院總費(fèi)用。腫瘤型EN配方提高了脂肪供能比(50%),富含ω3PUFA,可改善食欲,維持體重和(或)肌肉量,且具有抗炎作用,故可能防治腫瘤的惡病質(zhì)。營(yíng)養(yǎng)不良如何診斷?對(duì)于接受化療且有體重丟失風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的惡性腫瘤患者,可補(bǔ)充ω3PUFA,以穩(wěn)定或改善食欲,增加食物攝入?肌肉量和體重,減輕化療反應(yīng)[124125]?一項(xiàng)包含35項(xiàng)研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)告了3692例因消化道腫瘤(包括胃癌?結(jié)直腸癌?食管癌?壺腹周?chē)┗蛞认侔┑?接受手術(shù)的患者,與對(duì)照組相比,含ω3PUFA等免疫營(yíng)養(yǎng)組分的EN可降低總并發(fā)癥(如感染性并發(fā)癥?吻合口瘺等),縮短住院時(shí)間。問(wèn)題20:微生態(tài)制劑是否可應(yīng)用于臨床?推薦意見(jiàn)28:特定疾患使用微生態(tài)制劑是有益和安全的;但基于目前的研究結(jié)果,無(wú)法對(duì)普通患者或重癥患者常規(guī)使用微生態(tài)制劑作出推薦意見(jiàn)(證據(jù)B,弱推薦,98.9%)。營(yíng)養(yǎng)不良如何診斷?等益生菌制劑微生態(tài)制劑指富含益生菌或益生元及合生元,由對(duì)人體有益的正

常微生物或調(diào)節(jié)代謝的物質(zhì)制備而成?有系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明以乳酸桿菌為基礎(chǔ)的微

生態(tài)制劑可降低腫瘤患者抗腫瘤治療過(guò)程中出現(xiàn)的腹瀉的嚴(yán)重程度和頻率,減

少止瀉藥物的使用,降低圍手術(shù)期感染的發(fā)生率,并減少住院費(fèi)用?最新一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示益生菌或合生元治療組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和膿毒癥發(fā)生率顯著降低;亞組分析表明其發(fā)生率的降低與接受合生元治療有關(guān),而單獨(dú)給予益生菌的患

者其發(fā)生率并未顯著降低;但治療組的病死率?腹瀉發(fā)生率和ICU住院時(shí)長(zhǎng)并未降低?多項(xiàng)研究表明使用益生菌可發(fā)生其他感染[127131]?由于不同的研究中使用的微生態(tài)制劑?使用時(shí)長(zhǎng)和研究人群的異質(zhì)性,無(wú)法對(duì)普通患者或ICU患者常規(guī)使用微生態(tài)制劑作出統(tǒng)一的推薦意見(jiàn)。營(yíng)養(yǎng)不良如何診斷?問(wèn)題21:如何監(jiān)測(cè)接受EN治療的患者的耐受性?推薦意見(jiàn)29:EN治療期間,應(yīng)每天監(jiān)測(cè)患者對(duì)EN的耐受性,包括主訴?體格檢查和胃腸功能評(píng)估等(證據(jù)C,強(qiáng)推薦,99.6%)。推薦意見(jiàn)30:EN治療期間,重癥患者不需常規(guī)監(jiān)測(cè)胃殘留量(GRV)(證據(jù)A,強(qiáng)推薦,93.5%)。EN不耐受的定義尚未統(tǒng)一,常描述為出現(xiàn)一系列如惡心?嘔吐?腹脹?腹瀉?便秘等胃腸道不耐受的癥狀,以及高GRV,并有可能中斷EN治療。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn),所有出現(xiàn)EN不耐受的患者中,約2/3的患者僅表現(xiàn)為高GRV,而1/3的患者同時(shí)出現(xiàn)2種或2種以上的胃腸道癥狀?另外一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),全面衡量胃腸道癥狀,而非僅關(guān)注單一指標(biāo),更能全面地評(píng)估ICU患者的EN耐受情況?因此,有必要結(jié)合體格檢查?胃腸功能評(píng)估及主訴等綜合評(píng)估EN治療的耐受性。營(yíng)養(yǎng)不良如何診斷?有關(guān)探討GRV與呼吸機(jī)相關(guān)肺炎關(guān)系的研究,包括一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)?兩項(xiàng)RCT研究

[134135]和一項(xiàng)病例對(duì)照研究,均證明不監(jiān)測(cè)GRV并不會(huì)顯著增加肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)指出,監(jiān)測(cè)GRV是導(dǎo)致不必要的EN治療中斷的常見(jiàn)原因,且GRV升高并

不等同于胃腸道不耐受,取消監(jiān)測(cè)GRV甚至能顯著改善胃腸道的耐受性[137138];升高并非總提示誤吸風(fēng)險(xiǎn)高;且不監(jiān)測(cè)GRVGRV能更快地達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)?若部分重癥患

者需監(jiān)測(cè)GRV,也應(yīng)適當(dāng)提高GRV閾值,有研究指出,較高水平的GRV閾值

(250~500ml)并不會(huì)增加反流?誤吸或肺炎等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。最近的一項(xiàng)前瞻性觀察研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)床旁超聲測(cè)量得到的胃竇橫截面積與導(dǎo)致誤吸的GRV呈線性增加關(guān)系,床旁超聲可能比經(jīng)胃管抽吸更能準(zhǔn)確評(píng)估GRV。營(yíng)養(yǎng)不良如何診斷?問(wèn)題22:EN治療期間如何預(yù)防誤吸的發(fā)生?推薦意見(jiàn)31:接受EN治療的患者應(yīng)進(jìn)行誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估;對(duì)高危患者,可采取以下干預(yù)措施:(1)由胃內(nèi)喂養(yǎng)改為幽門(mén)后喂養(yǎng);(2)由間歇性改為持續(xù)喂養(yǎng);(3)定期口腔護(hù)理;(4)使用促胃腸動(dòng)力藥物(證據(jù)C,強(qiáng)推薦,98.9%)。誤吸是EN治療的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,可增加肺炎甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)?當(dāng)存在以下情況時(shí),患者誤吸的風(fēng)險(xiǎn)增加:高齡(年齡>70歲)?機(jī)械通氣口腔護(hù)理不良?重度老年癡呆?意識(shí)水平降低?吞咽困難?因肺部疾病長(zhǎng)期處于仰臥位?胃食管反流和間歇性大劑量推注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液等[142143]?多項(xiàng)RCT研究顯示,與胃內(nèi)喂養(yǎng)相比,營(yíng)養(yǎng)不良如何診斷?幽門(mén)后喂養(yǎng)患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率顯著降低[8283,144149]?多個(gè)小樣本RCT研究表明,與間歇推注相比,持續(xù)輸注時(shí)EN中斷更少且攝入量更高,但兩種輸注方式對(duì)患者的臨床結(jié)局的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義[150151]?研究表明,0.12%氯己定漱口液(2次/d)可優(yōu)化口腔健康,并可減少心臟術(shù)后患者呼吸道感染和醫(yī)院內(nèi)肺炎的發(fā)生率[152153]?多項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和一項(xiàng)病例交叉研究結(jié)果顯示,促胃腸動(dòng)力藥物可顯著改善因EN治療導(dǎo)致胃腸道動(dòng)力不足的現(xiàn)象,但并不能改善肺炎?ICU住院天數(shù)和死亡率等臨床結(jié)局[154156]。營(yíng)養(yǎng)不良如何診斷?問(wèn)題23:EN治療期間如何應(yīng)對(duì)腹瀉?推薦意見(jiàn)32:EN治療期間發(fā)生的腹瀉應(yīng)首先排除疾病或非營(yíng)養(yǎng)藥物性原因,而非停止EN(證據(jù)C,強(qiáng)推薦,98.9%)。腹瀉是

EN治療的常見(jiàn)并發(fā)癥,嚴(yán)重者可出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂?脫水?肛周皮膚破裂和傷口污染等不良事件?接受EN治療的患者中,超過(guò)一半的腹瀉病例與服用含山梨醇的藥物有關(guān)?此外,富含短鏈碳水化合物(可發(fā)酵低聚糖?雙糖和單糖?多元醇等)的EN配方也可導(dǎo)致腹瀉,歸因于吸收不良且腸道細(xì)菌快速發(fā)酵產(chǎn)氣?EN治療期間出現(xiàn)腹瀉,應(yīng)首先排除疾病或非營(yíng)養(yǎng)藥物性原因,可在繼續(xù)EN的情況下尋找腹瀉原因而停止EN?明確腹瀉原因后,可對(duì)因治療。營(yíng)養(yǎng)不良如何診斷?EN相關(guān)腹瀉的干預(yù)措施包括改用短肽配方和聯(lián)合益生菌治療?有關(guān)短肽型配方和標(biāo)準(zhǔn)配方對(duì)消化道術(shù)后患者的研究發(fā)現(xiàn),短肽型配方組的腹瀉發(fā)生率顯著低于對(duì)照組,保證了EN的順利進(jìn)行?也有研究發(fā)現(xiàn),等滲短肽型EN配方可改善患者糞便硬度和排便次數(shù),并提高患者的生活質(zhì)量[160161]?與單獨(dú)使用EN制劑相比,EN

制劑聯(lián)合復(fù)合益生菌組的機(jī)械通氣患者腹瀉發(fā)生率明顯降低,更有利于EN治療的順利進(jìn)行[162163]。問(wèn)題24:如何管理重癥患者的EN支持治療?推薦意見(jiàn)33:建議對(duì)無(wú)法維持自主進(jìn)食的重癥患者,在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下,應(yīng)在入住ICU的48h內(nèi)開(kāi)始進(jìn)行EEN支持治療(證據(jù)B,強(qiáng)推薦,98.2%)。推薦意見(jiàn)34:以下情況重癥患者需延遲啟動(dòng)EN支持治療:營(yíng)養(yǎng)不良如何診斷?(2)存在危及生命的低氧血癥?

高碳酸血癥或酸中毒時(shí);在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容(4)腸道缺血;在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容(6)腸梗阻;在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容(9)G

R

V>5

0

0

m

l/6

h(證據(jù)D,弱推薦,9

9.3%)。推薦意見(jiàn)3

5:以下情況需給予低劑量(滋養(yǎng)性)E

N支持治療:(1)休克未得到有效控制,血流動(dòng)力學(xué)及組織灌注未達(dá)到目標(biāo)時(shí);在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容(3)活動(dòng)性上消化道出血;在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容(5)腸瘺引流量大,且無(wú)法建立達(dá)到瘺口遠(yuǎn)端的營(yíng)養(yǎng)途徑時(shí);在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容(7)腹腔間隔室綜合征;在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)不良如何診斷?(1)接受低溫治療;(2)存在腹腔高壓但無(wú)腹腔間隔室綜合征;EN治療過(guò)程中出現(xiàn)腹內(nèi)壓持續(xù)增高時(shí)需暫停EN;(3)合并急性肝功能衰竭;(4)使用液體復(fù)蘇或小劑量血管活性藥物后循環(huán)穩(wěn)定的患者(證據(jù)D,弱推薦,98.6%)。許多國(guó)內(nèi)外腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)踐指南推

薦重癥患者使用EEN?Heyland等對(duì)8項(xiàng)RCT研究進(jìn)行的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示,與延遲EN相比,24~48h內(nèi)予以EN治療可降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率?Tian等對(duì)納入的3225例受試者的16項(xiàng)研究進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià),結(jié)果顯示在ICU住院24h內(nèi)進(jìn)行EN并未降低死亡率,營(yíng)養(yǎng)不良如何診斷?但發(fā)生肺炎的可能性較低;亞組分析顯示,EEN與延遲EN相比,可明顯降低死亡率,而EEN和PN間的死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?另一方面,國(guó)外的系統(tǒng)評(píng)價(jià)常只納入英文文獻(xiàn),對(duì)國(guó)內(nèi)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)踐的參考價(jià)值欠充分,有必要在國(guó)內(nèi)開(kāi)展多中心臨床研究,獲得針對(duì)國(guó)人的臨床證據(jù)?故無(wú)法維持自主進(jìn)食的重癥成人患者,應(yīng)在48h內(nèi)進(jìn)行EEN,而非延遲EN。對(duì)于休克尚未控制的情況,建議延遲使用EN,因?yàn)樾菘撕驟N會(huì)進(jìn)一步加重已受損的內(nèi)臟組織灌注,可導(dǎo)致非閉塞性腸壞死或非閉塞性腸系膜缺血(NOMI)的發(fā)生[166167],但尚無(wú)證據(jù)表明休克?血管加壓藥?EN與NOMI間存在因果關(guān)系[166169]?因此,不推薦血流動(dòng)力學(xué)非常不穩(wěn)定的患者

使用EN?對(duì)于低氧血癥?高碳酸血癥和酸中毒患者,EN可增加氧氣的消耗和CO2的產(chǎn)生,故這類(lèi)患者需限制使用EN?一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和一項(xiàng)燒傷回顧性研究均提示EN是應(yīng)激性潰瘍和胃腸道出血的保護(hù)因素[170171]。營(yíng)養(yǎng)不良如何診斷?對(duì)于再出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者,EN可延遲48~72h。EN不耐受或高流量瘺導(dǎo)致皮膚破潰或液體/電解質(zhì)失衡是減少或停止EN的明顯原因。若無(wú)法在瘺管遠(yuǎn)端獲得可靠的喂養(yǎng)通路,建議延遲予以高流量的腸瘺患者EN治療?未發(fā)現(xiàn)針對(duì)腹腔間隔室綜合征患者使用EN的前瞻性研究?由于腹腔間隔室綜合征是危及內(nèi)臟灌注且時(shí)刻危及生命的疾病,建議保留或停止EN并嘗試降低腹內(nèi)壓。由于低溫和應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑導(dǎo)致腸道動(dòng)力下降,低溫期間腸內(nèi)喂養(yǎng)的耐受性可能受損,但在復(fù)溫期間有所改善?在暴發(fā)性肝功能衰竭中延遲EN治療的病理生理學(xué)原理是功能?chē)?yán)重受損的肝臟存在營(yíng)養(yǎng)代謝障礙,應(yīng)避免氨的額外增加?一項(xiàng)大型觀察性研究中,與晚期EN治療(>48h)相比,液體復(fù)蘇后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者實(shí)施EEN(<48h)與死亡率降低相關(guān),而這些患者同時(shí)接受一種以上血管加壓藥的治療?這些結(jié)果表明,盡管喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率很高,但使用血管加壓藥時(shí)不應(yīng)將EN排除在外(尤其是處于病情穩(wěn)定或血管加壓藥劑量減少階段)。營(yíng)養(yǎng)不良如何診斷?問(wèn)題25:成人外科患者的EN如何管理?推薦意見(jiàn)36:高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或中重度營(yíng)養(yǎng)不良的患者應(yīng)接受術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持治療,治療時(shí)間為7~14d(證據(jù)B,強(qiáng)推薦,99.3%)。推薦意見(jiàn)37:為減少手術(shù)并發(fā)癥,術(shù)前和術(shù)后ONS適合以下患者:(1)進(jìn)食不足;(2)合并營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良;(3)合并肌少癥;(4)各種原因?qū)е碌乃ト趸颊?營(yíng)養(yǎng)不良如何診斷?(5)髖部骨折等患者(證據(jù)B,強(qiáng)推薦,99.6%)。推薦意見(jiàn)38:多數(shù)患者不需手術(shù)前夜即禁食,麻醉前6h可進(jìn)軟食?2h可進(jìn)清流質(zhì);術(shù)前碳水化合物負(fù)荷可降低患者饑餓?不適及焦慮感,改善術(shù)后胰島素抵抗(證據(jù)B,強(qiáng)推薦,97.5%)。推薦意見(jiàn)39:對(duì)于多數(shù)患者,術(shù)后早期(24h內(nèi))可經(jīng)口攝入營(yíng)養(yǎng);無(wú)法經(jīng)口自主進(jìn)食?預(yù)計(jì)進(jìn)食量不足(<目標(biāo)量的60%)超過(guò)7d的患者,術(shù)后24h內(nèi)可予以EN(證據(jù)B,強(qiáng)推薦,98.9%)。推薦意見(jiàn)40:對(duì)于大手術(shù)后出院的患者,應(yīng)監(jiān)測(cè)其營(yíng)養(yǎng)攝入與體重變化,存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)/營(yíng)養(yǎng)不良者,在飲食指導(dǎo)的基礎(chǔ)上給予ONS(證據(jù)B,強(qiáng)推薦,99.6%)。營(yíng)養(yǎng)不良如何診斷?術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持的療效與患者術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)狀況密切相關(guān)?對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好的患者來(lái)說(shuō),圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)其并無(wú)獲益;而重度營(yíng)養(yǎng)不良的患者可從術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持治療中獲益[178179]?一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入29項(xiàng)研究共7176例患者,結(jié)果表明肌少癥導(dǎo)致胃腸腫瘤患者術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加?而一項(xiàng)納入56項(xiàng)臨床研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明,圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充能降低術(shù)后感染和非感染性并發(fā)癥的發(fā)生率,縮短胃腸腫瘤手術(shù)患者的住院時(shí)間?術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持治療的指征:(1)6個(gè)月內(nèi)體重丟失>10%~15%;(2)BMI<18.5kg/m2;(3)SGA分級(jí)為C或NRS2002>5分;營(yíng)養(yǎng)不良如何診斷?(4)血清白蛋白<30g/L(排除肝?腎功能不全)[182183]。在加速康復(fù)外科(ERAS)理念的指導(dǎo)下,術(shù)前進(jìn)行

2~6周的三模式預(yù)康復(fù)(包括營(yíng)養(yǎng)支持治療?體能鍛煉和心理支持)為術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高的患者提供新的治療方法[184185]。一項(xiàng)多中心RCT研究表明,入院前給予下消化道手術(shù)患者ONS,可顯著減少術(shù)后體重丟失,并能減少并發(fā)癥;而且給予住院患者標(biāo)準(zhǔn)的ONS,亦有較高的經(jīng)濟(jì)效益?老年人由于器官功能逐漸衰弱?合并多種疾病等因素,易存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良,導(dǎo)致術(shù)后不良的結(jié)局,應(yīng)盡早進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)?一項(xiàng)納入

41項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn),涉及3881例髖部骨折老年患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示,ONS顯著增加患者的能量和營(yíng)養(yǎng)的攝入,其中使用ONS的11項(xiàng)試驗(yàn)的匯總分析表明,術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)降低。營(yíng)養(yǎng)不良如何診斷?傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為,術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁飲食可降低麻醉期間反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn),但尚無(wú)明確證據(jù)支持手術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食可避免反流誤吸的發(fā)生?相反,長(zhǎng)時(shí)間禁飲食可導(dǎo)致機(jī)體糖代謝紊亂?內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡,增加患者應(yīng)激反應(yīng),導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮情緒,不利于術(shù)中和術(shù)后的液體管理?術(shù)前口服碳水化合物(手術(shù)前1晚予800ml;麻醉誘導(dǎo)前2~3h予400ml)可減輕夜間禁食和手術(shù)導(dǎo)致的分解代謝反應(yīng)[188189],且減少術(shù)后蛋白的丟失,更好地維持肌肉量和肌肉力量,改善術(shù)后胰島素抵抗[190192]?目前多個(gè)國(guó)家的麻醉學(xué)會(huì)已更新了指南,推薦擇期手術(shù)患者術(shù)前2h可給予清流質(zhì)[193194]?需強(qiáng)調(diào)的是,對(duì)于存在特殊風(fēng)險(xiǎn)的急診手術(shù)患者?存在胃排空延遲或胃食管反流的患者,術(shù)前禁飲食時(shí)間仍需謹(jǐn)慎考慮?目前對(duì)于肥胖?糖尿病患者術(shù)前飲用碳水化合物的安全性和臨床獲益性的研究較少,有待更多大型臨床研究提供證據(jù)支持。營(yíng)養(yǎng)不良如何診斷?術(shù)后早期進(jìn)食是ERAS非常重要的一項(xiàng)措施,多項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示術(shù)后早期進(jìn)食可顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生率并縮短住院時(shí)間[195196],且未增加死亡率?吻合口瘺及腸功能延遲恢復(fù)等負(fù)性臨床結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)[197199]?需注意的是,初始經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)攝入量要根據(jù)患者胃腸道功能狀態(tài)和個(gè)體耐受情況進(jìn)行調(diào)整,應(yīng)密切評(píng)估胃腸功能受損患者EN的耐受情況?無(wú)法經(jīng)口自主進(jìn)食?預(yù)計(jì)進(jìn)食量不足(<目標(biāo)量的60%)超過(guò)支持治療d?的患者,可在術(shù)后24h內(nèi)可予以EN盡管對(duì)患者進(jìn)行了圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療,但許多存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的外科患者無(wú)法在較短的住院期間內(nèi)完全改善其營(yíng)養(yǎng)狀況?另外,由于術(shù)后并發(fā)癥等原因,患者體重丟失,營(yíng)養(yǎng)狀況可能進(jìn)一步惡化,出院時(shí)仍存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良?一項(xiàng)對(duì)18項(xiàng)食管切除術(shù)患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示,術(shù)后6個(gè)月患者體重減輕了5%~12%?超過(guò)一半的患者在12個(gè)月內(nèi)體重下降了10%?這些患者出院后需繼續(xù)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)隨訪和必要的干預(yù)。營(yíng)養(yǎng)不良如何診斷?ONS簡(jiǎn)單方便,適合院外患者的使用,使用持續(xù)時(shí)間根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和后續(xù)治療情況而定?一項(xiàng)RCT研究發(fā)現(xiàn),有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)?直腸癌術(shù)后患者使用ONS3個(gè)月,可減少骨骼肌丟失和肌少癥的發(fā)生率,并提高化療耐受性?住院期間及出院后90d內(nèi)給予營(yíng)養(yǎng)不良的老年患者高蛋白ONS,可改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況并降低死亡

率。問(wèn)題26:PN適用于哪些患者?推薦意見(jiàn)41:PN適用于無(wú)法通過(guò)口服和(或)腸內(nèi)途徑滿足其營(yíng)養(yǎng)需求的患者(證據(jù)A,強(qiáng)推薦,99.3%)。推薦意見(jiàn)42:對(duì)于需要營(yíng)養(yǎng)支持治療的患者,若EN提供的能量和蛋白質(zhì)低于機(jī)體目標(biāo)需要量的60%,通過(guò)補(bǔ)充性PN(SPN)增加能量及蛋白質(zhì)攝入量,以減低或避免喂養(yǎng)不足,改善臨床結(jié)局(證據(jù)A,強(qiáng)推薦,98.6%)。營(yíng)養(yǎng)不良如何診斷?推薦意見(jiàn)43:對(duì)于腸功能衰竭?短腸綜合征?腸缺血?高流量瘺及腹腔間隔室綜合征等

患者,建議使用PN(證據(jù)B,強(qiáng)推薦,96.8%)。推薦意見(jiàn)44:PN可改善晚期腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)(證據(jù)C,弱推薦,96.8%)。既往研究發(fā)現(xiàn)使用PN的患者比使用EN會(huì)出現(xiàn)更高的感染率?更長(zhǎng)的住院時(shí)間?更高的費(fèi)用,甚至增加病死率,因此多數(shù)指南推薦對(duì)于有腸道功能的患者更應(yīng)該使用EN?但近期有部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)PN導(dǎo)致感染的原因可能是過(guò)度喂養(yǎng),并非PN本身[202203]?同時(shí),許多患者由于疾病或治療的原因,EN常難以達(dá)到機(jī)體每日的實(shí)際需要量,因此造成機(jī)體能量或蛋白質(zhì)的不足,這些情況在重癥患者中尤為明顯?一項(xiàng)包含29個(gè)國(guó)家2920例重癥患者的臨床研究發(fā)現(xiàn),營(yíng)養(yǎng)不良如何診斷?單純給予EN后患者熱量及蛋白質(zhì)充足率分別為63.4%和59.3%,顯著低于PN組患者(81.2%和80.1%,P<0.001)?Yeh等對(duì)外科ICU單純給予EN時(shí)間超過(guò)3d的患者進(jìn)行研究,結(jié)果顯示能量和蛋白質(zhì)供給明顯不足,而喂養(yǎng)不足同樣是不良臨床結(jié)局的重要因素?因此,在EN不能滿足患者的能量和蛋白質(zhì)需要時(shí),通過(guò)PN補(bǔ)充不足部分的能量及蛋白質(zhì)已得到臨床及國(guó)內(nèi)外指南的認(rèn)可。合理的PN治療

可彌補(bǔ)因EN補(bǔ)充不足所造成的機(jī)體對(duì)能量和蛋白質(zhì)的需求,從而有利于維護(hù)組織的正常代謝和組織器官功能,特別是重癥狀態(tài)下細(xì)胞自噬的修復(fù),從而改善患者的臨床結(jié)局。營(yíng)養(yǎng)不良如何診斷?Bauer等研究顯示,與EN聯(lián)合安慰劑組相比,經(jīng)過(guò)7d的營(yíng)養(yǎng)支持治療,EN聯(lián)合PN組促進(jìn)蛋白質(zhì)合成并縮短住院時(shí)間,但90d病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?2020年發(fā)表的一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示,當(dāng)EN不能滿足重癥成人患者的能量需求時(shí),SPN在增加能量和蛋白質(zhì)攝入的同時(shí),可降低醫(yī)源性感染及ICU病死率?因此,盡管SPN的使用存在一些爭(zhēng)議,但對(duì)于無(wú)法耐受EN或者EN無(wú)法達(dá)到目標(biāo)需要量60%以上的患者,SPN仍然是重要的營(yíng)養(yǎng)支持治療方式。對(duì)于腸梗阻?明顯腸缺血?高流量瘺?嚴(yán)重腸道出血及腹腔間室綜合征等重癥患者建議先行PN,暫緩EN?腫瘤晚期的患者多數(shù)存在吞咽困難甚至惡性腸梗阻,PN可延長(zhǎng)生存時(shí)間?近期一項(xiàng)RCT研究表明,PN治療可以明顯改善胃腸道腫瘤晚期患者的生活質(zhì)量。營(yíng)養(yǎng)不良如何診斷?問(wèn)題27:如何確定PN的啟動(dòng)時(shí)機(jī)?推薦意見(jiàn)45:對(duì)于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者(NRS2002≥5分,NUTRIC≥6分),若48~72h內(nèi)EN無(wú)法滿足機(jī)體需要的能量及蛋白質(zhì)的60%時(shí),建議給予SPN;對(duì)于胃腸功能?chē)?yán)重障礙且不能使用EN的

重度營(yíng)養(yǎng)不良患者,建議盡早啟動(dòng)PN(證據(jù)B,強(qiáng)推薦,98.2%)。推薦意見(jiàn)46:對(duì)于低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者(3分≤NRS2002<5分或NUTRIC<6分),EN支持治療7d后仍未能達(dá)到60%目標(biāo)喂養(yǎng)量時(shí),應(yīng)給予SPN(證據(jù)A,強(qiáng)推薦,99.3%)。營(yíng)養(yǎng)不良如何診斷?如何確定PN的最佳啟動(dòng)時(shí)機(jī)是腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)領(lǐng)域爭(zhēng)論和關(guān)注的熱點(diǎn),不同國(guó)際營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)指南在PN啟動(dòng)時(shí)機(jī)的推薦意見(jiàn)上也不完全一致?ESPEN指南推薦,實(shí)施EN2~3d后能量和蛋白質(zhì)仍未達(dá)到目標(biāo)量時(shí),應(yīng)在48h內(nèi)啟動(dòng)PN?ASPEN指南認(rèn)為,無(wú)論營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)如何,EN提供的能量和蛋白質(zhì)無(wú)法達(dá)到目標(biāo)需要量的60%時(shí),應(yīng)該在1周后啟動(dòng)PN?Casaer等的研究顯示,EN供給不足的患者,入住ICU后晚期(入住ICU后第8天)給予SPN治療的患者比早期(第3天)的住院時(shí)間更短,且感染發(fā)生率?住院費(fèi)用等也較早期組更低;但由于該研究選取的患者中60%均有心臟手術(shù)史,且排除了BMI<20kg/m2的患者等原因,其結(jié)論存在爭(zhēng)議?一篇包含4項(xiàng)RCT?2項(xiàng)觀察性研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中,在其他并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率上,早期進(jìn)行SPN(<48h)較晚期(>8d)無(wú)明顯優(yōu)勢(shì);營(yíng)養(yǎng)不良如何診斷?其中一項(xiàng)RCT研究發(fā)現(xiàn)晚期給予SPN的患者ICU住院時(shí)間更短,考慮到PN費(fèi)用

較高等問(wèn)題,不推薦早期實(shí)施SPN?Doig等一項(xiàng)RCT研究發(fā)現(xiàn)早期給予重癥患者PN治療可降低氣管插管的天數(shù);與晚期PN組比較,生存時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?有研究將患者隨機(jī)分為EN和PN組,兩組均在第3天開(kāi)始給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù),均維持5d,結(jié)果顯示兩組患者30d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?另有研究顯示對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需要機(jī)械通氣的重癥患者來(lái)說(shuō),早期EN組與早期PN組的死亡率與感染率差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而EN組患者的胃腸道并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高?Gao等最新發(fā)表的RCT研究顯示,早期SPN(72h內(nèi))可減少腹部手術(shù)患者的術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生。營(yíng)養(yǎng)不良如何診斷?由于重癥患者的個(gè)體差異較大,導(dǎo)致PN啟動(dòng)時(shí)機(jī)的結(jié)論不一致?目前多種評(píng)估工具將患者分為低風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)不良組,例如

NRS2002和NUTRIC評(píng)分?一項(xiàng)關(guān)于317例急診腹部手術(shù)的重癥患者的研究發(fā)現(xiàn),對(duì)于mNUTRIC評(píng)分≥5或BMI<18.5kg/m2的高危險(xiǎn)組患者,48h內(nèi)給予SPN的患者30d死亡率及院內(nèi)死亡率顯著低于晚期組(>8d);而兩組肺炎等感染性并發(fā)癥的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而早期或晚期給予SPN對(duì)低危險(xiǎn)組患者的臨床結(jié)局并無(wú)影響?AGIⅢ級(jí)的患者建議盡早啟動(dòng)全PN(TPN)。營(yíng)養(yǎng)不良如何診斷?問(wèn)題28:如何確定PN處方中葡萄糖與脂肪供能的比例?推薦意見(jiàn)47:重癥或外科術(shù)后

患者急性期應(yīng)避免過(guò)高的糖脂比,以免加重糖代謝紊亂,脂肪供能一般為非蛋白熱卡的30%~50%(證據(jù)B,強(qiáng)推薦,99.6%)。葡萄糖?脂肪乳劑是PN處方中主要的供能物質(zhì),一般建議脂肪供給為1.0~1.5g

kg-1

d-1,葡萄糖為3.0~5.0g

kg-1

d-1,糖脂比通常為60/40或70/30,重癥患者可達(dá)50/50,且有脂肪供能達(dá)60%的報(bào)道?這是由于重癥或外科術(shù)后患者常合并應(yīng)激性高血糖,與應(yīng)激狀態(tài)下葡萄糖氧化代謝障礙?糖異生增強(qiáng)及胰島素抵抗?外周組織糖利用障礙有關(guān),尤其急性期早期(入住ICU后1~3d內(nèi)),過(guò)多葡萄糖攝入可加重糖代謝紊亂與器官功能損害?一項(xiàng)多中心?前瞻性隨機(jī)研究納入47例接受TPN的重癥患者,營(yíng)養(yǎng)不良如何診斷?結(jié)果表明高糖脂比(80/20)較低糖脂比(50/50)僅有輕微的節(jié)氮效應(yīng),但血糖及γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶明顯升高?因此,重癥患者PN時(shí)需適當(dāng)降低糖脂比,避免葡萄糖攝入過(guò)多而加重糖代謝紊亂,并在監(jiān)測(cè)血糖的情況下應(yīng)用胰島素控制血糖?PN時(shí)還需注意控制葡萄糖輸注速率(2~2.5mg

kg-1

min-1),葡萄糖輸注速度>4mg

kg-1

min-(15.7gkg-1

d-1)時(shí),增加機(jī)體氧化代謝的負(fù)擔(dān),造成肝臟脂肪變性?一項(xiàng)納入44例長(zhǎng)期PN患者的研究發(fā)現(xiàn),59.1%的患者發(fā)生PN相關(guān)性肝病(PNALD),多元回歸分析顯示碳水化合物攝入是發(fā)生PNALD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一?因此即便是非ICU患者,長(zhǎng)期PN時(shí)亦需監(jiān)測(cè)肝功能以調(diào)整糖脂比,減少PN相關(guān)的肝損傷。氨基酸作為機(jī)體的氮源,建議以足量的非蛋白熱卡供給為基礎(chǔ),避免浪費(fèi);推薦使用不含亞硫酸鹽類(lèi)抗氧化劑的復(fù)方氨基酸制劑以減少肝損害。營(yíng)養(yǎng)不良如何診斷?問(wèn)題29:PN處方中脂肪乳劑如何選擇?推薦意見(jiàn)48:與大豆油長(zhǎng)鏈脂肪乳劑相比,中/長(zhǎng)鏈脂肪乳劑可改善脂代謝?減輕免疫抑制反應(yīng);結(jié)構(gòu)脂肪乳劑可均衡代謝,保護(hù)肝功能;魚(yú)油脂肪乳劑可調(diào)控機(jī)體炎癥反應(yīng),改善器官功能;橄欖油脂肪乳劑可減輕脂質(zhì)過(guò)氧化;多種油脂肪乳劑(SMOF)優(yōu)化脂肪酸配方,利于臨床獲益(證據(jù)B,弱推薦,98.9%)。脂

肪乳劑可為機(jī)體供能并提供必需脂肪酸,減少高糖輸注相關(guān)的代謝性并發(fā)癥?一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)證實(shí)使用含脂肪乳劑的PN可顯著降低營(yíng)養(yǎng)不良的外科患者術(shù)后并發(fā)癥。盡管PN處方中常規(guī)推薦使用脂肪乳劑,但對(duì)于有嚴(yán)重高脂血癥或脂代謝障礙的患者,應(yīng)根據(jù)患者的代謝狀況決定是否應(yīng)用脂肪乳劑,