炭疽傳染病講座

炭疽炭疽anthrax01概述、病原學(xué)02流行病學(xué)03發(fā)病機制與病理04臨床表現(xiàn)05

實驗室檢查診斷與鑒別診斷0607治療概述炭疽是由炭疽桿菌所致的一種人畜共患的急性傳染病。屬于自然疫源性疾病，是《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病。其中肺炭疽按照甲類傳染病管理。炭疽桿菌是可能被用于制造生物恐怖的主要病菌之一。人間炭疽病例以皮膚炭疽最為常見，多為散發(fā)病例，肺炭疽及腸炭疽病死率高。概述牛、羊等食草動物為主要傳染源，人類主要經(jīng)接觸牲畜的毛皮和肉類獲得感染，也可以通過吸入含有炭疽芽胞的粉塵或氣溶膠而感染。嚴重時可繼發(fā)炭疽桿菌敗血癥和炭疽腦膜炎。食肉動物也可從食草動物獲得感染，并輾轉(zhuǎn)感染人類。被炭疽桿菌污染的毛、皮進入加工企業(yè)，或感染的肉類進入市場，也可能造成暴發(fā)流行。與牲畜接觸頻繁的人如牧民、獸醫(yī)和屠宰工人的感染機會較多。病原學(xué)

炭疽桿菌是革蘭陽性需氧芽胞桿菌，是形體最大的革蘭氏陽性桿菌，大?。?～1.5）μm×（3～5）μm，兩端鈍圓，芽胞居中呈卵圓形，鏡下形態(tài)呈竹節(jié)狀,排列成長鏈，鏈的長短因菌株和細菌所在環(huán)境而異。細菌在宿主體內(nèi)形成莢膜，莢膜具有抗吞噬和很強的致病性。細菌產(chǎn)生三種毒性蛋白，即外毒素，包括保護性抗原（PA），水腫因子（EF）和致死因子（LF）。病原學(xué)

細菌在體外環(huán)境下可形成芽胞，未游離的芽胞在菌體中央。芽胞抵抗力極強，可在動物尸體及土壤中存活數(shù)年。炭疽桿菌繁殖力、抵抗力與一般細菌相同，但芽胞抵抗力較強。常規(guī)消毒劑如石炭酸、煤酚水、新潔爾滅等季銨鹽類消毒效果較差；過氧乙酸、甲醛、環(huán)氧乙烷、0.1%碘液和含氯制劑殺芽胞效果較好。高壓121℃30min，干熱140℃3h可殺死芽胞。炭疽桿菌對青霉素敏感，培養(yǎng)試驗10U/ml即可抑制細菌生長，對鏈霉素、四環(huán)素、卡那霉素也都敏感。炭疽桿菌123傳染源患病的牛、馬、羊、駱駝等食草動物是人類炭疽的主要傳染源。豬、狗、狼等為次要傳染源。炭疽患者的分泌物和排泄物也具傳染性，但人與人之間的傳播極少見傳播途徑1.直接或間接接觸傳播2.吸入傳播3.消化道傳播人群易感性人群普遍易感，特別是參與動物屠宰、動物制品加工、動物飼養(yǎng)及獸醫(yī)等高危人群易感。流行病學(xué)流行病學(xué)腸炭疽炭疽敗血癥皮膚炭疽肺炭疽炭疽桿菌炭疽桿菌通過皮膚侵入→皮下組織→芽胞繁殖→釋放外毒素和莢膜物質(zhì)→細胞水腫和組織壞死→原發(fā)性皮膚炭疽。細菌被巨噬細胞吞噬后播散至局部淋巴結(jié)→細菌經(jīng)淋巴管或血管擴散→淋巴結(jié)炎細菌進入血液繁殖→敗血癥發(fā)病機制病理改變皮膚炭疽：皮膚壞死、潰瘍、出血性焦痂和周圍組織高度水腫及滲出肺炭疽：小葉出血性肺炎，常累及胸膜和心包腸炭疽：主要病變在回盲部，表現(xiàn)為出血性炎癥伴周圍組織高度水腫，腸系膜淋巴結(jié)炎，腹腔血性滲出液。臨床表現(xiàn)潛伏期因侵入途徑不同而不同，皮膚炭疽潛伏期相對較長，一般為1-5天，也可短至數(shù)小時，長至2w左右。肺和腸炭疽的潛伏期一般都在幾小時以內(nèi)。1.皮膚炭疽最常見臨床類型，約占95%以上。炭疽多見于面、頸、肩、手和腳等裸露部位皮膚，初為丘疹或斑疹，第2日頂部出現(xiàn)水皰，內(nèi)含淡黃色液體，周圍組織硬而腫，第3～4日中心區(qū)呈現(xiàn)出血性壞死，稍下陷，周圍有成群小水皰，水腫區(qū)繼續(xù)擴大。第5～7日水皰壞死破裂成淺小潰瘍，血樣分泌物結(jié)成黑色似炭塊的干痂，痂下有肉芽組織形成為炭疽癰。皮膚炭疽周圍組織有非凹陷性水腫。黑痂壞死區(qū)的直徑大小不等，自1～2cm至5～6cm，水腫區(qū)直徑可達5～20cm，堅實、疼痛不著、潰瘍不化膿等為其特點。繼之水腫漸退，黑痂在1～2周內(nèi)脫落，再過1～2周愈合成疤。發(fā)病1～2日后出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、全身不適、局部淋巴結(jié)腫大及脾腫大等。惡性水腫：少數(shù)病例局部無黑痂形成而呈現(xiàn)大塊狀水腫，累及部位大多為組織疏松的眼瞼、頸、大腿等，患處腫脹透明而堅韌，擴展迅速，可致大片壞死。全身毒血癥明顯，病情危重，若治療貽誤，可因循環(huán)衰竭而死亡。如病原菌進入血液，可產(chǎn)生敗血癥，并繼發(fā)肺炎及腦膜炎。肺炭疽大多為原發(fā)性，由吸入炭疽桿菌芽胞所致，也可繼發(fā)于皮膚炭疽。起病急驟，但一般先有2～4日的“流感樣”癥狀，且在緩解后再突然加重，呈雙相型。臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、氣急、呼吸困難、喘鳴、發(fā)紺、咯血、胸痛等，有時在頸、胸部出現(xiàn)皮下水腫。肺部僅聞及散在的細濕啰音、哮鳴音和胸膜摩擦音，體征與病情嚴重程度常不成比例?；颊卟∏榇蠖辔Ｖ兀２l(fā)敗血癥和感染性休克，偶也可繼發(fā)腦膜炎。若不及時診斷與搶救，則常在急性癥狀出現(xiàn)后24～48小時因呼吸、循環(huán)衰竭而死亡，死亡率可達90%以上。X線檢查可見縱膈影增寬、胸腔積液和支氣管肺炎等征象。肺炭疽（可有縱膈增寬、胸膜炎癥、胸腔積液及肺部浸潤影等改變）腸炭疽

急性胃腸炎型：潛伏期12～18小時，同食者可同時或相繼出現(xiàn)嚴重嘔吐、腹痛、水樣腹瀉，多于數(shù)日內(nèi)迅速康復(fù)。急腹癥型：起病急驟，有嚴重毒血癥癥狀、持續(xù)性嘔吐、腹瀉、血水樣便、腹脹、腹痛等，腹部有壓痛或呈腹膜炎征象，若不及時治療，常并發(fā)敗血癥和感染性休克而于起病后3～4日內(nèi)死亡。腸炭疽敗血型炭疽

多繼發(fā)于肺炭疽或腸炭疽，由皮膚炭疽引起者較少?？砂楦邿?、頭痛、出血、嘔吐、毒血癥、感染性休克、DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）等。實驗室檢查1.血常規(guī)白細胞總數(shù)大多增高（10～20）×109/L，少數(shù)可高達（60～80）×109/L，分類以中性粒細胞為主。2.病原學(xué)檢查取水皰內(nèi)容物、病灶滲出物、分泌物、痰液、嘔吐物、糞便、血液及腦脊液等作涂片，可發(fā)現(xiàn)病原菌，涂片中發(fā)現(xiàn)病原菌時可作革蘭或莢膜染色檢查。細菌培養(yǎng)陽性是確診依據(jù)之一實驗室檢查3.血清學(xué)檢查有間接血凝法，ELISA（酶聯(lián)免疫吸附實驗）法、熒光免疫法等，用以檢測血清中的各種抗體，特別是莢膜抗體及血清抗毒性抗體，一般用于回顧性診斷和流行病學(xué)調(diào)查之用。4.其他特異性核酸片段檢測（PCR）、抗原檢測等診斷根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查等進行診斷。1.流行病學(xué)資料:患者如與牛、馬、羊等有頻繁接觸的農(nóng)牧民、工作與帶芽胞塵埃環(huán)境中的皮毛接觸，皮革加工廠的工人，獸醫(yī)等，對本病診斷有重要參考價值。2.臨床表現(xiàn):皮膚炭疽具一定特征性，如無痛性非凹陷性水腫、水皰和焦痂潰瘍等，一般不難作出診斷。肺炭疽的特點是肺部X線表現(xiàn)為出血性肺炎和縱隔影增寬，腸炭疽有出血性腸炎等消化道癥狀。診斷

3.實驗室檢查：確診有賴于各種分泌物、排泄物、血、腦脊液等的涂片檢查和培養(yǎng)，抗炭疽特異性抗體檢測、特異性核酸片段檢測、抗原檢測、暴露動物標本或暴露環(huán)境標本細菌分離培養(yǎng)。涂片鏡檢最簡便，如找到典型而具有莢膜的大桿菌，則診斷即可基本成立。診斷

診斷類型：1.疑似病例。具有流行病學(xué)史，并具有皮膚炭疽、腸炭疽、肺炭疽、腦膜炎型炭疽、敗血癥型炭疽的臨床表現(xiàn)之一者。2.臨床診斷病例。符合下列一項可診斷為臨床診斷病例：（1）疑似病例，并具有抗炭疽特異性抗體檢測、顯微鏡檢查、特異性核酸片段檢測、抗原檢測、暴露動物標本或暴露環(huán)境標本細菌分離培養(yǎng)中任何1項陽性者;（2）具有明確的流行病學(xué)史，并具有典型的皮膚損害者。診斷3.確診病例。符合下列一項可診斷為確診病例:（1）疑似病例或臨床診斷病例，并具備患者臨床標本細菌分離培養(yǎng)獲得炭疽芽胞桿菌者；（2）疑似病例或臨床診斷病例，并具備抗炭疽特異性抗體檢查中患者雙份血清抗炭疽特異性抗體出現(xiàn)陽轉(zhuǎn)或滴度出現(xiàn)4倍或4倍以上升高者;（3）疑似病例或臨床診斷病例，并具備抗炭疽特異性抗體檢測、顯微鏡檢查、特異性核酸片段檢測、抗原檢測、暴露動物標本或暴露環(huán)境標本細菌分離培養(yǎng)中任何2項者。鑒別診斷皮膚炭疽須與癰、蜂窩織炎、恙蟲病的焦痂、兔熱病的潰瘍等相鑒別。肺炭疽需與各種肺炎、鉤體病、肺鼠疫相鑒別。腸炭疽需與急性菌痢及急腹癥相鑒別。腦膜炎型炭疽和敗血癥型炭疽應(yīng)與各種腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血和敗血癥相鑒別。預(yù)后5-11%25-75%80%80-100%皮膚炭疽病死率未經(jīng)及時治療的皮膚炭疽病死率也可達20-25%腸炭疽病死率肺炭疽病死率炭疽敗血癥病死率治療一般治療及對癥治療對患者應(yīng)嚴格隔離，對其分泌物和排泄物按芽胞的消毒方法進行消毒處理。必要時于靜脈內(nèi)補液，出血嚴重者應(yīng)適當輸血。皮膚惡性水腫者可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，對控制局部水腫的發(fā)展及減輕毒血癥有效，一般可用氫化可的松，短期靜滴，但必須在青霉素的保護下采用。有DIC者，應(yīng)及時應(yīng)用肝素等。病原治療對皮膚炭疽，青霉素分次肌注，療程7～10日。對肺炭疽、腸炭疽、腦膜炎型及敗血癥型炭疽應(yīng)作靜脈滴注，并同時合用氨基糖苷類，療程需延長至2～3周以上。對青霉素過敏者可采用頭孢菌素、氨基糖苷類、喹諾酮類抗生素等。預(yù)防1.管理傳染源皮膚炭疽按照乙類傳染病管理，肺炭疽按照甲類傳染病管理，患者應(yīng)嚴密隔離至痊愈，其分泌物及排泄物應(yīng)徹底消毒，接觸者醫(yī)學(xué)觀察12天。對疫區(qū)食草動物進行免疫接種。2.切斷傳播途徑對從事可疑污染物接觸人群加強勞動保護，染菌的皮毛用甲醛消毒處理。防止水源污染，加強飲食、飲水、乳制品的監(jiān)督。3.保護易感人群從事畜牧及畜產(chǎn)品等工作人員及疫區(qū)人員注射炭疽桿菌活疫苗，接種2天可產(chǎn)生免疫力，維持1年，發(fā)生疫情時緊急接種。對流行區(qū)的動物預(yù)防接種。環(huán)境表面常用消毒方法消毒產(chǎn)品使用濃度（有效成分）作用時間使用方法適用范圍注意事項含氯消毒劑400mg/L-?700mg/L>10min擦拭、拖地細菌繁殖體、結(jié)核桿菌、真菌、親脂類病毒對人體有刺激作用；對金屬有腐蝕作用；對織物、皮草類有漂白作用；有機物污染對其殺菌效果影響很大2000mg/L-?5000mg/L>30min擦拭、拖地所有細菌（含芽孢）、真菌、病毒二氧化氯100mg/L-?250mg/L30min擦拭、拖地細菌繁殖體、結(jié)核桿菌、真菌、親脂類病毒對金屬有腐蝕作用；有機物污染對其殺菌效果影響很大500mg/L-1000mg/L30min擦拭、拖地所有細菌（含芽孢）、真菌、病毒過氧乙酸1000mg/L?-2000mg/L30min擦拭所有細菌（含芽孢）、真菌、病毒對人體有刺激作用；對金屬有腐蝕作用；對織物、皮草類有漂白作用過氧化氫3%30min擦拭所有細菌（含芽孢）、真菌、病毒對人體有刺激作用；對金屬有腐蝕作用；對織物、皮草類有漂白作用常見傳染病傳染源、傳播途徑及隔離預(yù)防（《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》WS/T311-2009）常見傳染病傳染源、傳播途徑及隔離預(yù)防（《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范WS/T311-2009）疾病名稱傳染源傳播途徑隔離預(yù)防空氣飛沫接觸生物媒介口罩帽子手套防護鏡隔離衣防護服鞋套鼠疫肺鼠疫感染了鼠疫桿菌的嚙齒類動物和病人+++鼠蚤+++±+腺鼠疫感染了鼠疫桿菌的嚙齒類動物和病人+鼠蚤±±+±+注1：在傳播途徑一列中，"+"：其中傳播途徑之一；"++"主要傳播途徑.注2：在隔離預(yù)防一列中，"+"：應(yīng)采取的防護措施；“±”：根據(jù)工作需要可采取的防護措施；不同傳播途徑疾病的隔離與預(yù)防1.在標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)疾病的傳播途徑（接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播和其它途徑的傳播），結(jié)合本院的實際情況，制定相應(yīng)的隔離與預(yù)防措施。2.一種疾病可能有多重傳播途徑時，應(yīng)在標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，采取相應(yīng)傳播途徑的隔離與預(yù)防。3.隔離病室應(yīng)有隔離標志，并限制人員的出入，黃色為空氣傳播的隔離，粉色為飛沫傳播的隔離，藍色為接觸傳播的隔離。4.傳染病患者或可疑傳染病患者應(yīng)安置在單人隔離房間。5.受條件限制的醫(yī)院，同種病原體感染的患者可安置于一室。6.建筑布局符合規(guī)定。空氣傳播的隔離與預(yù)防接觸經(jīng)空氣傳播的疾病，在標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，還應(yīng)采用空氣傳播的隔離與預(yù)防。1.患者的隔離1.1無條件收治時，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)送至有條件收治呼吸道傳染病的醫(yī)療機構(gòu)進行收治，并注意轉(zhuǎn)運過程中醫(yī)務(wù)人員的防護。1.2當患者病情容許時，應(yīng)戴外科口罩，定期更換，并限制其活動范圍。1.3應(yīng)嚴格空氣消毒。2.醫(yī)務(wù)人員的防護2.1應(yīng)嚴格按照區(qū)域流程，在不同的區(qū)域，穿戴不同的防護用品，離開時按要求摘脫，并正確處理使用后物品。2.2進入確診或可疑傳染病患者房間時，應(yīng)戴帽子、醫(yī)用防護口罩；進行可能產(chǎn)生噴濺的診療操作時，應(yīng)戴護目鏡或防護面罩，穿防護服，當接觸患者及其血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時應(yīng)戴手套。2.3防護用品使用的具體要求，應(yīng)遵循有關(guān)規(guī)定。飛沫傳播的隔離與預(yù)防接觸經(jīng)飛沫傳播的疾病，在標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，還應(yīng)采用飛沫傳播的隔離預(yù)防。1.患者的隔離1.1遵循要求對患者進行隔離與預(yù)防。1.2應(yīng)減少轉(zhuǎn)運，當需要轉(zhuǎn)運時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意防護。1.3患者病情容許時，應(yīng)戴外科口罩，并定期更換。應(yīng)限制患者的活動范圍。1.4患者之間、患者與探視者之間相隔距離在1m以上，探視者應(yīng)戴外科口罩。1.5加強通風(fēng)，或進行空氣的消毒。2.醫(yī)務(wù)人員的防護2.1應(yīng)嚴格按照區(qū)域流程，在不同的區(qū)域，穿戴不同的防護用品，離開時按要求摘脫，并正確處理使用后物品。2.2與患者近距離（1米以內(nèi)）接觸，應(yīng)戴帽子、醫(yī)用防護口罩；進行可能產(chǎn)生噴濺的診療操作時，應(yīng)戴護目鏡或防護面罩，穿防護服；當接觸患者及其血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時應(yīng)戴手套。2.3防護用品使用的具體要求應(yīng)遵循有關(guān)規(guī)定。接觸傳播的隔離與預(yù)防接觸經(jīng)接觸傳播疾病，在標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，還應(yīng)采用接觸傳播的隔離與預(yù)防。1.患者的隔離1.1應(yīng)限制患者的活動范圍。1.2應(yīng)減少轉(zhuǎn)運，如需要轉(zhuǎn)運時，應(yīng)采取有效措施，減少對其他患者、醫(yī)務(wù)人員和環(huán)境表面的污染。2.醫(yī)務(wù)人員的防護2.1接觸隔離患者的血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時，應(yīng)戴手套；離開隔離病室前，接觸污染物品后應(yīng)摘除手套，洗手和/或手消毒。手上有傷口時應(yīng)戴雙層手套。2.2進入隔離病室，從事可能污染工作服的操作時，應(yīng)穿隔離衣；離開病室前，脫下隔離衣，按要求懸掛，每天更換清洗與消毒；或使用一次性隔離衣，用后按醫(yī)療廢物管理要求進行處置。接觸甲類傳染病應(yīng)按要求穿脫防護服