臨床路徑單病種質(zhì)量控制管理本

臨床路徑單病種質(zhì)量控制管理本臨床路徑和單病種的質(zhì)量控制是醫(yī)院管理中非常重要的一部分。本制度規(guī)定了醫(yī)院臨床路徑和單病種管理的規(guī)范，適用于醫(yī)院各科室。相關(guān)的規(guī)范性文件包括《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與評審細(xì)則》、《單病種質(zhì)量管理手冊3.0版》和《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》。本制度中還定義了臨床路徑和單病種的概念，強(qiáng)調(diào)了遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟(jì)、符合倫理的原則，以及優(yōu)化質(zhì)控病種的診斷、治療環(huán)節(jié)質(zhì)量的重要性。各科室開展臨床路徑和單病種需要具備符合資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員、相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系，并嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)病種的診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。4.4在院長和分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，建立三級醫(yī)療控制體系，負(fù)責(zé)臨床路徑和單病種質(zhì)量工作的管理和督導(dǎo)。醫(yī)院成立臨床路徑和單病種管理委員會(huì)，下設(shè)管理小組和指導(dǎo)小組。管理小組負(fù)責(zé)制定有關(guān)規(guī)章制度，指導(dǎo)小組負(fù)責(zé)對臨床路徑和單病種管理質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)控和評估，協(xié)調(diào)實(shí)施過程中遇到的問題。相關(guān)科室成立實(shí)施小組，由臨床科室主任任組長，醫(yī)療、護(hù)理人員任成員，個(gè)案管理員和主管醫(yī)師主要負(fù)責(zé)實(shí)施臨床路徑和單病種，評價(jià)和分析實(shí)施過程的效果。醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)臨床路徑和單病種管理工作，負(fù)責(zé)相關(guān)材料的收集和整理，以及信息的分析和反饋。4.5質(zhì)量控制、評估和改進(jìn)4.5.1臨床路徑質(zhì)控流程4.5.1.1進(jìn)入路徑病歷的選擇要求：4.5.1.1.1選擇本地區(qū)常見的病種和多發(fā)病，以及覆蓋率較大的病種。結(jié)合我院實(shí)際情況，參照衛(wèi)生部已經(jīng)制定的臨床路徑推薦參考文本的病種。選擇最能代表臨床科室醫(yī)療特色的病種，并能對應(yīng)一個(gè)明確的ICD-10編碼或一定的編碼范圍。4.5.1.1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷明確；沒有其他明顯的合并癥；初步判斷可以按照路徑管理正常進(jìn)行；可以合并其他疾病，但不影響路徑正常進(jìn)行或在住院期間無需特殊處理（檢查和治療）。4.5.1.2實(shí)施過程控制和變異分析：各臨床科室確定的臨床路徑病種，凡符合進(jìn)入臨床路徑的病例必須進(jìn)入路徑并向患者告知征求同意。出現(xiàn)變異或退出路徑的病例在病程記錄中要有分析。因變異而需退出臨床路徑的病例，經(jīng)治醫(yī)師和個(gè)案管理員向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，提出解決或修正變異的方法。個(gè)案管理員每月匯總相關(guān)資料，填寫科室臨床路徑數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表。4.5.1.3質(zhì)量控制指標(biāo)4.5.1.3.1診斷質(zhì)量指標(biāo)：出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率。4.5.1.3.2治療質(zhì)量指標(biāo)：治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、抗生素使用率、病死率、一周內(nèi)再住院率。4.5.1.3.3住院日指標(biāo)：平均住院日、術(shù)前平均住院日。4.5.1.3.4費(fèi)用指標(biāo)：平均住院費(fèi)用、每床日住院費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用。4.5.1.4臨床路徑質(zhì)量控制的主要措施4.5.1.4.1按照衛(wèi)生部制定的臨床路徑管理要求，嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)程。4.5.1.4.2健全落實(shí)診斷、治療、護(hù)理各項(xiàng)制度。4.5.1.4.3：采用適宜的技術(shù)進(jìn)行合理檢查，提高診療水平；4.5.1.4.4：合理用藥，控制院內(nèi)感染；4.5.1.4.5：加強(qiáng)危重病人和圍手術(shù)期病人的管理；4.5.1.4.6：調(diào)整醫(yī)技科室服務(wù)流程，控制無效住院日。4.5.2單病種質(zhì)控流程4.5.2.1單病種的選擇要求4.5.2.1.1：根據(jù)《特定（單）病種質(zhì)量管理手冊3.0版》和衛(wèi)生部制定的六個(gè)病種（急性心肌梗塞、心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎（成人、兒童）、缺血性卒中/腦梗塞、慢性阻塞性肺疾?。┮约叭?xiàng)手術(shù)（髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)）和圍手術(shù)期預(yù)防感染、深靜脈血栓作為質(zhì)量管理控制工作的重點(diǎn)。4.5.2.1.2：排除住院期間轉(zhuǎn)科、入院后48小時(shí)內(nèi)死亡、未完成正常治療而出院的病例。4.5.2.2實(shí)施過程控制與變異分析單病種患者入住專科后，主管醫(yī)師確定是否符合單病種管理病歷標(biāo)準(zhǔn)，并按照單病種診療規(guī)范和質(zhì)控要求進(jìn)行診治。每個(gè)質(zhì)控節(jié)點(diǎn)的執(zhí)行情況必須如實(shí)記錄在病歷中，未能執(zhí)行的情況必須在病歷中說明理由?？浦魅位蛉夅t(yī)師通過業(yè)務(wù)查房認(rèn)真審查每份病歷的診療過程是否符合質(zhì)控要求，督促、指導(dǎo)下級醫(yī)師診療工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)診療缺陷并予以糾正，不斷強(qiáng)化各級醫(yī)護(hù)人員的自我監(jiān)控意識(shí)。4.5.2.3單病種科室每天由專人對出院病歷進(jìn)行篩選，對符合單病種管理要求的病歷進(jìn)行網(wǎng)上直報(bào)，并保存材料入檔備案。如果網(wǎng)上直報(bào)不通，各科室根據(jù)臨床路徑質(zhì)量控制指標(biāo)，自助匯總分析。4.5.2.4臨床科室的臨床路徑、單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組每月對本科室的臨床路徑、單病種質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行評價(jià)分析，制定整改措施，并對臨床路徑病人進(jìn)行滿意度調(diào)查，月底匯總分析。4.6醫(yī)務(wù)部每季度召開全院臨床路徑、單病種管理科室反饋會(huì)，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床路徑的滿意度調(diào)查，評估分析，提出整改措施并督導(dǎo)科室實(shí)施。4.7臨床路徑單病種質(zhì)量管理委員會(huì)適時(shí)召開臨床路徑、單病種管理協(xié)調(diào)會(huì)議，解決實(shí)施過程中遇到的系統(tǒng)問題，并追蹤持續(xù)改進(jìn)情況。4.8各臨床科室應(yīng)高度重視臨床路徑和單病種質(zhì)量管理工作，細(xì)化工作方案，明確具體工作目標(biāo)和實(shí)施步驟。臨床路徑和單病種實(shí)施小組以及個(gè)案管理員應(yīng)切實(shí)履行職責(zé)，及時(shí)報(bào)送信息，確保責(zé)任和指標(biāo)到人，以保證臨床路徑和單病種管理工作的順利開展。4.9本規(guī)定自發(fā)文之日起開始實(shí)施，由臨床路徑和單病種管理委員會(huì)負(fù)責(zé)解釋和說明。二、各科室臨床路徑完成率指標(biāo)科室名稱一季度二季度三季度四季度腫瘤一區(qū)25354550腫瘤三區(qū)35404550腫瘤二區(qū)35404550眼科50505555血液內(nèi)科50505555胸外科40455050心血管外科45505050心血管內(nèi)科一區(qū)30404550心血管內(nèi)科二區(qū)45505050消化內(nèi)科35404550胃腸外科45505050手足外科30354550腎內(nèi)科30404550神經(jīng)外科一區(qū)25304045神經(jīng)外科二區(qū)25304045神經(jīng)內(nèi)科一區(qū)40455050神經(jīng)內(nèi)科二區(qū)45505050乳腺甲狀腺外科50505555皮膚科45505050內(nèi)分泌科55556060泌尿外科55556060口腔科50505570脊柱外科55606050呼吸內(nèi)科55606070關(guān)節(jié)外科40455050肛腸外科35455050感染病一區(qū)45354550感染病二區(qū)35455050肝膽外科45505050婦科45505050風(fēng)濕免疫科30303550耳鼻喉科45505050兒科一區(qū)40455050兒科三區(qū)40505050兒科二區(qū)45505050創(chuàng)傷骨科55556060產(chǎn)科一區(qū)60607070產(chǎn)科二區(qū)60607070三、科室臨床路徑、單病種實(shí)施小組為了落實(shí)臨床路徑和單病種質(zhì)量管理工作要求，各科室應(yīng)成立臨床路徑和單病種實(shí)施小組。實(shí)施小組由臨床科室主任擔(dān)任組長，科室副主任和科室醫(yī)、護(hù)骨干擔(dān)任成員。同時(shí)設(shè)立個(gè)案管理員，具體人員名單如下：組長：科室主任成員：科室副主任、科室醫(yī)療護(hù)理骨干3-5人個(gè)案管理員：科室骨干1-2人實(shí)施小組的職責(zé)是：1.我的主要工作職責(zé)是負(fù)責(zé)本科室臨床路徑和單病種的實(shí)施。這包括選擇病種、設(shè)計(jì)表單、輸入和校正路徑。2.我還負(fù)責(zé)評估和分析臨床路徑和單病種的實(shí)施效果。這包括收集、整理和分析基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。3.我會(huì)對臨床路徑病人和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行滿意度調(diào)查，并提出改進(jìn)意見并組織實(shí)施。4.我負(fù)責(zé)接收檢查反饋，并對反饋的問題進(jìn)行分析和整改。臨床路徑病種名單：1.骨質(zhì)疏松癥2.腰椎間盤突出癥3.腰椎骨折4.坐骨神經(jīng)痛5.頸椎病單病種名單：1.XXXXXX2.XXXXXXXXX3.XXXXXX4.XXXXXX5.XXXXXX臨床路徑患者登記表：科室住院號(hào)病人姓名入院時(shí)間出院時(shí)間納入路徑醫(yī)生執(zhí)行情況入徑診斷診斷編號(hào)臨床路徑月度總結(jié)表2017年7月：本月共有86名臨床路徑病人，其中69人入徑，入徑率為80.23%?？偝鲈喝藬?shù)為122人，入徑率占總出院人數(shù)的79.45%，完成率占總出院人數(shù)的59.79%。骨質(zhì)疏松癥20人，完成18人；頸椎病7人，完成4人；腰椎骨折10人，完成9人；腰椎管狹窄4人，完成3人；腰椎間盤突出癥17人，完成15人；坐骨神經(jīng)痛10人，完成9人；骨折術(shù)后1人，完成1人。共完成59人，完成率為87.93%。1.腰椎間盤突出癥（非內(nèi)固定物）2017.07序號(hào)項(xiàng)目效率指標(biāo)內(nèi)容平均住院日病種死亡率（%）治愈好轉(zhuǎn)率（%）醫(yī)院感染發(fā)生率（%）手術(shù)病人手術(shù)部位感染率效果指標(biāo)（%）標(biāo)術(shù)后死亡率（%）30日再住院率（%）非計(jì)劃再手術(shù)率（%）并發(fā)癥發(fā)生率（%）6月份6.81001001001007月份11.41001001001007/6月比較-11.63100100100100該病種住院患者總?cè)藬?shù)進(jìn)入路徑人數(shù)工作指標(biāo)完成路徑人數(shù)變異人數(shù)進(jìn)入率（%）完成率（%）衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)平均總費(fèi)用平均總藥費(fèi)平均耗材費(fèi)23191722217152-5.34-1.24-5.27-14.31本月平均總費(fèi)用為6800元，較上月下降了22.27%；平均耗材為68元，下降了46.03%。平均藥費(fèi)基本持平。在臨床路徑中，有2名腰椎間盤突出癥患者因個(gè)人原因變異退出路徑，另有1名患者開始要求手術(shù)后又要求保守治療，住院31天后出院；還有1名患者更改了主要診斷而變異退出路徑。此外，2名骨質(zhì)疏松癥患者也因個(gè)人原因退出。在本月度的臨床路徑滿意度調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)患者對住院飲食的滿意度不高，反映購買不方便。在上月的問題整改中，發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出癥的耗材明顯增加，有9名患者的耗材費(fèi)超過了6000元?？紤]到使用椎間盤鏡系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)屬于治療需要，因此不需要整改。但需要注意非治療必須的耗材使用，避免不必要的輔助藥物使用。在本季度的臨床路徑執(zhí)行情況中，共有256名脊柱外科臨床路徑病人，入徑率為70.70%。其中，腰椎滑脫癥的完成率最高，為100%，但頸椎病的入徑率不高，完成率只有30%。腰椎骨折的完成率為64.24%。針對腰椎間盤突出癥的臨床路徑執(zhí)行情況，本季度的平均住院日為13.0天，治愈好轉(zhuǎn)率為100%。在效果指標(biāo)方面，醫(yī)院感染發(fā)生率和手術(shù)部位感染率均為0。在工作指標(biāo)方面，術(shù)后死亡率為0，30日再住院率為10.17%。本文介紹了腰椎間盤突出癥（有內(nèi)固定物）2017年第2季度的效率、效果和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)。其中，未行內(nèi)固定病人本季度平均住院日為13.0天，比第1季度增加了10.17%；行內(nèi)固定手術(shù)病人平均住院日為13.2天，比第1季度增加了4.76%。本季度效果指標(biāo)良好，無異常指標(biāo)。入徑率62.86%，比上季度略下降了3.81%，完成率81.82%，比上季度下降了11.04%。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)方面，無內(nèi)固定的病人的平均總費(fèi)、藥費(fèi)及耗材費(fèi)用均較第1季度下降，而有內(nèi)固定的病人各項(xiàng)費(fèi)用均較上季度增加。其中，病人277797用藥8324元，645236用藥7952元，367518用藥7107元，主要藥品為輔助用藥鹿瓜多肽或骨瓜提取物。手術(shù)病人平均總費(fèi)用本季度為25980元，較上季度的30992元下降了16.17%。平均藥費(fèi)為3043元，較上月的2876元增加了5.81%。耗材費(fèi)為16002元，比上季度的20072元下降了20.28%。本季度腰椎間盤突出癥病人共有8人中途退出路徑，其中有4例是由于*醫(yī)生主管的病人。骨質(zhì)疏松癥病人有8例病人變異退出，其中有6例是由于*醫(yī)生主管的病人。本季度的臨床路徑滿意度調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者對住院的飲食滿意度不高，反映購買不方便。存在問題：1.頸椎病病人臨床路徑入徑率不到，有高達(dá)23人未入路徑。入徑后完成率也不高，有7人退出，僅完成了3例，完成率30%。2.腰椎骨折病人臨床路徑完成率不高，有5人退出，完成率64.29%，低于要求的70%。3.腰椎間盤突出癥病人平均住院天數(shù)增加，使用內(nèi)固定患者的藥費(fèi)及耗材費(fèi)增加。4.骨質(zhì)疏松癥病人保守治療的耗材費(fèi)增加。5.腰椎間盤突出癥和骨質(zhì)疏松癥的入徑率和完成率還有提高的空間沒有開發(fā)。分析：1.頸椎病目前的治療宣傳不足，很多病人對其手術(shù)治療有顧慮，導(dǎo)致入徑率低。下決心做手術(shù)的患者，在住院完善術(shù)前準(zhǔn)備期間又被其他因素影響，改變主意要求保守治療。此現(xiàn)象在東營及其他地區(qū)級市十分普遍。2.腰椎骨折病人退出路徑主要還是主管醫(yī)師對路徑管理不熟悉，也有病人要求自動(dòng)出院的原因。3.腰椎間盤突出癥病人入院后先要求保守治療，保守治療效果差，疼痛不能耐受又要求手術(shù)的病人在我院也不少見。主要原因還是對手術(shù)治療不了解，對手術(shù)的恐懼導(dǎo)致。手術(shù)治療的病人使用耗材及藥費(fèi)增加，主要是輔助藥物和內(nèi)固定物的使用。4.保守治療的骨質(zhì)疏松癥病人耗材費(fèi)增加，雖達(dá)107.69%，但總共超了112元。如此少的費(fèi)用增加，可能是多部門多環(huán)節(jié)導(dǎo)致，暫時(shí)無法分析。5.部分醫(yī)生對臨床路徑的入徑標(biāo)準(zhǔn)和變異退出標(biāo)準(zhǔn)掌握不足。整改措施：1.利用微信等網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，向人民群眾宣傳頸椎病、腰椎間盤突出癥的治療常識(shí)，減少病人對此類疾病因無知而導(dǎo)致的恐懼。2.制定XXX措施，減少變異退出病例。3.要求全科醫(yī)生利用晨會(huì)時(shí)間，學(xué)習(xí)臨床路徑的入徑指征和退出指征，不得隨意拒入或退出路徑，提高路徑的利用率。尤其是*、*、***醫(yī)生。根據(jù)手術(shù)情況，醫(yī)生需要避免不必要的耗材使用。如果下季度費(fèi)用仍有增加的醫(yī)生，將會(huì)受到處罰。輔助藥物不得超期使用，七葉皂苷鈉術(shù)后只能使用7天。脊柱外科2017年8月14日年度臨床路徑總結(jié)一、臨床路徑執(zhí)行情況匯總：圖表2：2017年度臨床路徑入徑、完成率匯總1、路徑入徑及完成情況：2017年，脊柱外科共有1089名病人，其中777人符合路徑，597人入徑，入徑率為76.87%，略低于去年的78.63%。完成路徑的有144人，完成率平均為84.98%，比去年的81.18%增加，占全科總出院人數(shù)的54.75%，比去年的34.91%增加。序號(hào)1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月科室名稱1脊柱外科脊柱外科脊柱外科脊柱外科脊柱外科脊柱外科脊柱外科脊柱外科脊柱外科脊柱外科脊柱外科脊柱外科匯總?cè)霃铰?0.59%77.36%86.89%63.93%76.71%84.13%79.45%83.82%79.59%73.13%74.07%72.73%76.87%完成率80.56%87.80%88.68%79.49%80.36%83.02%87.93%84.21%94.87%87.76%88.33%76.79%84.98%入徑人數(shù)占出院人數(shù)比例50.70%55.41%64.63%48.15%57.73%62.35%59.79%58.16%45.35%50.52%54.05%50.91%54.81%2、各路徑執(zhí)行情況。路徑名稱骨質(zhì)疏松癥腰椎間盤突出癥完成匯總208149坐骨神經(jīng)痛腰椎管狹窄癥腰椎骨折頸椎病骨折術(shù)后腰椎滑脫癥總計(jì)1106867562216696其中，骨質(zhì)疏松癥和腰椎間盤突出癥病人完成路徑的數(shù)量最多。2.1效率指標(biāo)：骨質(zhì)疏松癥（非手術(shù)）2017序號(hào)1項(xiàng)目效率指標(biāo)內(nèi)容平均住院日病種死亡率（%）治愈好轉(zhuǎn)率（%）醫(yī)院感染發(fā)生率（%）手術(shù)病人手術(shù)部位感染率（%）術(shù)后死亡率（%）30日再住院率（%）非計(jì)劃再手術(shù)率（%）并發(fā)癥發(fā)生率（%）3衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)平均總費(fèi)用平均總藥費(fèi)平均耗材費(fèi)20165.261007160.403929.00163.00本文是一份醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率和經(jīng)濟(jì)指標(biāo)報(bào)告。報(bào)告中包括了骨質(zhì)疏松癥、腰椎間盤突出癥和頸椎病等病種的數(shù)據(jù)比較，以及效果和經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的評估。在骨質(zhì)疏松癥方面，本年度的病人無論是保守治療還是手術(shù)治療，平均總費(fèi)用、藥費(fèi)和耗材費(fèi)用均較去年有所下降。在腰椎間盤突出癥方面，本年度的治愈好轉(zhuǎn)率和甲級愈合率均為100%，并且沒有30天再住院、非計(jì)劃再次手術(shù)、住院死亡、術(shù)后死亡、手術(shù)并發(fā)癥和合并癥等異常指標(biāo)。在經(jīng)濟(jì)指標(biāo)方面，腰椎間盤突出癥病人的平均總費(fèi)、藥費(fèi)和耗材費(fèi)用較去年無明顯變化，而骨質(zhì)疏松癥病人的這些費(fèi)用則有所下降。最后，報(bào)告還提到了各路徑中途退出的病人中，腰椎間盤突出癥和頸椎病最多，共計(jì)103例。Thisyear,atotalof103peopledroppedoutoftheclinicalpathway,with40casesunderthesupervisionofDoctorZhitingQiand22casesunderthesupervisionofDoctorWeiqiangFan.Lastyear,doctorshadthemostdropouts.Therewere195peoplewhodidnotenterthepathwayforvariousreasons.Issuesidentifiedinclude:1)TheproportionofpatientswhoenteredthepathwayinAprilandSeptemberwaslessthan50%ofthetotalnumberofdischargedpatients;2)Hospitalizationdaysforpatientswithosteoporosis,whetherconservativeorsurgical,haveincreased;3)Therearestillmanypatientsdroppingoutofthepathway;4)Therearemanypatientswhodidnotenterthepathway.AnalysisshowsthatthenumberofpatientswhoenteredthepathwayinAprilandSeptemberwaslow,andthenumberofpatientswhowerenotincludedwashigh.DoctorZhitingQiandDoctorWeiqiangFanhadthemostpatientswhodidnotenterthepathwayinAprilandSeptember,respectively.Forpatientswithosteoporosis,thehospitalizationdayshaveincreased.Thetop10patientswithlongerhospitalizationdaysincludeZhongDexiuandCaoShufen,whowerehospitalizedduetoacaraccidentandrefusedtobedischarged,resultinginmorethan20daysofhospitalization.Thereweremanydropoutsintheclinicalpathway,andthedoctorsinchargewereLiuWenjunandWeiqiangFan.Manypatientsdidnotenterthepathwayduetoreasonssuchasrequestingconservativetreatmentanduncleardiagnosis.Toaddresstheseissues,measuresshouldbetakentoencouragepatientstoenterthepathway,andtoensurethatpatientswhohavebeenhospitalizedforalongtimebutarenotsuitableforthepathwayshouldberemovedfromit.3、對劉文軍和范偉強(qiáng)醫(yī)生進(jìn)行教育，確保他們掌握入徑指征和中途退出指征。下一步需要加強(qiáng)對中途退出路徑病人的監(jiān)管。4、我們發(fā)現(xiàn)保守治療的病人較多，而且診斷不明確的病人不能入徑。目前還沒有整改非醫(yī)療原因。脊柱外科2018.1.31七、臨床路徑滿意度調(diào)查表（每月至少收集10份）。八、科室月度單病種病人明細(xì)表（或單病種質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)匯總表）。九、科室單病種月度/季度分析。病種名稱：急性心肌梗死。核心指標(biāo)：1.到達(dá)醫(yī)院后立即使用阿司匹林。2.到院30分鐘內(nèi)進(jìn)行溶栓治療。3.到院90分鐘內(nèi)進(jìn)行經(jīng)皮冠動(dòng)脈介入（PCI）治療。4.到達(dá)醫(yī)院后立即使用β-受體阻滯劑（無禁忌證者）。5.住院期間應(yīng)用阿司匹林、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素II受體拮抗劑（ACEI/ARB）、他汀類藥物（無禁忌證者）。6.出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素II受體拮抗劑（ACEI/ARB）、他汀類藥物（無禁忌證者）。根據(jù)科室統(tǒng)計(jì)，本月我科急性心肌梗死病人共計(jì)XX人，其中XX人達(dá)到指標(biāo)要求，XX人完全達(dá)到指標(biāo)要求。一、單病種質(zhì)控現(xiàn)狀描述。二、發(fā)現(xiàn)的問題。三、整改措施。指標(biāo)完成情況指標(biāo)完成率。科室單病種月度分析。病種名稱：心力衰竭。核心指標(biāo)：1.實(shí)施首次左心室功能評價(jià)。2.到達(dá)醫(yī)院后立即使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）。根據(jù)科室統(tǒng)計(jì)，本月我科心力衰竭病人共計(jì)XX人，其中XX人達(dá)到指標(biāo)要求，XX人完全達(dá)到指標(biāo)要求。一、單病種質(zhì)控現(xiàn)狀