惡性腫瘤腦膜轉(zhuǎn)移癌課件

腦膜癌病1.腦膜癌病1.腦膜癌病概念原發(fā)病灶轉(zhuǎn)移途徑臨床表現(xiàn)輔助檢查治療及預后2.腦膜癌病概念2.概念腦膜癌病為原發(fā)病灶的癌細胞在腦和脊髓蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)彌漫性的播散或多數(shù)局灶性的浸潤,并可隨血管周圍間隙侵入腦皮質(zhì),而顱內(nèi)并無腫塊形成。為全身腫瘤的遲發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn),其發(fā)生率約3%-5%3.概念腦膜癌病為原發(fā)病灶的癌細胞在腦和脊髓蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)彌漫概念其原發(fā)腫瘤以腺癌為多,肺癌、胃癌、乳腺癌是常見的原發(fā)癌,其次為惡性淋巴瘤、惡性黑色素瘤、胰腺癌、卵巢癌、白血病等。4.概念其原發(fā)腫瘤以腺癌為多,肺癌、胃癌、乳腺癌是常見的原概念腦膜癌病可見于原發(fā)腫瘤確診后或原發(fā)腫瘤發(fā)現(xiàn)之前,有些病例則未能找到其原發(fā)病灶。5.概念腦膜癌病可見于原發(fā)腫瘤確診后或原發(fā)腫瘤發(fā)現(xiàn)之前,有原發(fā)病灶原發(fā)灶歐美以乳腺癌最多,日本以胃癌為第一,而國內(nèi)以肺癌最多,其次為胃癌、乳腺癌、惡性淋巴瘤等原發(fā)腫瘤以腺癌占絕大多數(shù),而鱗癌極為罕見。6.原發(fā)病灶原發(fā)灶歐美以乳腺癌最多,日本以胃癌為第一,而國內(nèi)以肺轉(zhuǎn)移途徑血源轉(zhuǎn)移到脈絡(luò)膜叢血管而達蛛網(wǎng)膜下腔血源轉(zhuǎn)移到軟腦膜而達蛛網(wǎng)膜下腔沿神經(jīng)周圍淋巴管及鞘逆行播散轉(zhuǎn)移到靜脈叢而達腦、脊膜下腔沿血管周圍淋巴管向心性蔓延先轉(zhuǎn)移到顱骨、脊椎骨再侵犯腦膜7.轉(zhuǎn)移途徑血源轉(zhuǎn)移到脈絡(luò)膜叢血管而達蛛網(wǎng)膜下腔7.臨床表現(xiàn)多見于中老年人急性或亞急性起病腦膜刺激征,腦癥狀,顱神經(jīng)及脊神經(jīng)損害的癥狀常見于惡性腫瘤晚期，較少在原發(fā)腫瘤診斷同時出現(xiàn)33%-75%病人合并腦（脊髓）實質(zhì)轉(zhuǎn)移8.臨床表現(xiàn)多見于中老年人8.臨床表現(xiàn)腦癥狀：包括頭痛、頭暈、嘔吐、嗜睡、精神異常、癲癇發(fā)作、共濟失調(diào)等顱神經(jīng)癥狀：顱神經(jīng)損害為癌細胞浸潤所致,十二對顱神經(jīng)均可受損脊神經(jīng)癥狀：由癌細胞浸潤脊膜和脊神經(jīng)根引起。腦脊液中癌細胞因重力作用,易侵犯下位脊神經(jīng)根,癥狀表現(xiàn)為:頸背痛、下肢無力、腱反射減低或消失等9.臨床表現(xiàn)腦癥狀：包括頭痛、頭暈、嘔吐、嗜睡、精神異常、癲癇發(fā)輔助檢查腦脊液腦電圖頭顱CT或MRI10.輔助檢查腦脊液10.腦脊液腦脊液改變是本病特征之一白細胞增多蛋白質(zhì)增高糖含量降低糖含量降低系由于腦脊液中大量循環(huán)的腫瘤細胞消耗所致,此外,腦膜廣泛受損,導致糖轉(zhuǎn)運減弱也是一個原因11.腦脊液腦脊液改變是本病特征之一11.腦脊液腦脊液細胞學檢查找到癌細胞是本病的主要診斷依據(jù)（金標準）有時需反復多次腦脊液檢查方可確診Fizazi等報道,腦脊液細胞學檢查診斷腦膜癌病,第一次腰穿陽性率為50%,三次腰穿后陽性率達85~90%假陽性主要見于淋巴瘤時反應(yīng)性淋巴細胞增生腦脊液中腫瘤標志物水平升高亦有助于診斷本病12.腦脊液腦脊液細胞學檢查找到癌細胞是本病的主要診斷依據(jù)（金標準不同疾病腦脊液的改變壓力mmH2O白細胞（/mm3）蛋白（g/l）葡萄糖氯化物（mmol/l）正常80-180<5，75%為淋巴細胞0.2-0.45血糖的75%119-129細菌性腦膜炎增高100-60,000，主要為中性粒細胞0.5-5<血糖的40%(<2.2mmol/l)

結(jié)核性腦膜炎增高10-500，疾病早期中性細胞，后期淋巴細胞為主0.5-5或更高可能降低(<2.2mmol/l)

真菌性腦膜炎增高25-500，淋巴細胞為主0.5-5降低(<2.2mmol/l)

病毒性腦膜炎正常或增高可能增多，單核細胞為主0.5-2通常正常（血糖的75%）正?；蛏缘?3.不同疾病腦脊液的改變壓力白細胞蛋白葡萄糖氯化物正常80-18腦電圖異常發(fā)現(xiàn)率較高主要表現(xiàn)為廣泛彌漫性慢波改變而無特異性局灶性改變14.腦電圖異常發(fā)現(xiàn)率較高14.MRI

常見的幾種表現(xiàn)形式腦積水，伴或不伴腦膜或室管膜強化，此多為病變侵犯軟腦膜而不是硬腦膜，使腦脊液的吸收通道閉塞而致腦積水硬腦膜-蛛網(wǎng)膜強化型，為硬腦膜和硬腦膜反折的強化，表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下弧狀節(jié)段強化，不隨腦溝回起伏，可在連續(xù)3個以上層面見到，應(yīng)與正常腦脊液強化鑒別（正常強化一般不超過3CM）15.MRI常見的幾種表現(xiàn)形式15.MRI軟腦膜-蛛網(wǎng)膜下腔強化型，典型者表現(xiàn)為與腦表面曲度一致的細線狀強化，但有時也和硬腦膜-蛛網(wǎng)膜下腔強化型表現(xiàn)相似；未強化者可表現(xiàn)為腦溝和腦池的模糊室管膜下強化，腦膜和室管膜強化可以是局部或彌漫的，也可以是光滑或結(jié)節(jié)樣的16.MRI軟腦膜-蛛網(wǎng)膜下腔強化型，典型者表現(xiàn)為與腦表面曲度一致MRI鑒別：顱內(nèi)感染的腦膜強化，多為軟腦膜-蛛網(wǎng)膜下腔及全腦膜強化模式，波及范圍大，一般不會出現(xiàn)結(jié)節(jié)性強化有時結(jié)核桿菌在顱底形成結(jié)合球，可類似結(jié)節(jié)性強化，一般只見于顱底，不會出現(xiàn)在腦膜表面或腦室膜下感染直接蔓延引起的腦膜炎、顱腦外傷或手術(shù)引起的反應(yīng)性腦膜增厚通常表現(xiàn)為硬腦膜-蛛網(wǎng)膜下腔強化混合型強化（同時具備線形強化和結(jié)節(jié)型強化）為區(qū)分腦膜癌病人最具特征性的表現(xiàn)。17.MRI鑒別：17.圖1肺癌硬腦膜型轉(zhuǎn)移A.平掃橫軸位T1WI見枕部顱骨內(nèi)板下結(jié)節(jié)狀病灶,向內(nèi)突入腦實質(zhì),向外侵犯顱骨形成軟組織腫塊,呈稍低信號;B.增強橫軸位T1WI,枕骨內(nèi)板下硬膜增厚呈結(jié)節(jié)狀強化,局部枕骨及其皮下軟組織亦明顯強化18.圖1肺癌硬腦膜型轉(zhuǎn)移A.平掃橫軸位T1WI見枕部顱圖2胸部非何杰金淋巴瘤硬腦膜型轉(zhuǎn)移增強橫軸位T1WI,左頂部硬膜明顯增厚呈不規(guī)則條帶狀強化,該強化不深入腦溝。可見鄰近腦水腫圖3肺癌軟腦膜型轉(zhuǎn)移增強矢狀位T1WI,額顳頂葉蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)見多發(fā)結(jié)節(jié)狀強化灶,同時腦實質(zhì)內(nèi)亦可見多發(fā)結(jié)節(jié)狀強化灶19.圖2胸部非何杰金淋巴瘤硬腦膜型轉(zhuǎn)移增強橫軸位T1WI圖4乳腺癌全腦膜型轉(zhuǎn)移增強橫軸位T1WI(A)和矢狀位T1WI(B)見側(cè)腦室室管膜及室管膜下呈線狀、結(jié)節(jié)狀強化,頂枕部硬膜增厚呈連續(xù)線狀強化20.圖4乳腺癌全腦膜型轉(zhuǎn)移增強橫軸位T1WI(A)和矢治療鞘內(nèi)注射鞘內(nèi)注射治療的同時全身化療放射治療糖皮質(zhì)激素生物制劑21.治療鞘內(nèi)注射21.治療對引起癥狀的病灶進行放療常能有效改善癥狀最常需要放射治療的區(qū)域是馬尾和大腦腦神經(jīng)和神經(jīng)根病變的病人常需對累及區(qū)域放療局部放療僅能緩解癥狀，但不能治療整個蛛網(wǎng)膜下腔的腫瘤；全腦全脊髓放療易伴高死亡率和嚴重的骨髓抑制，且不能根治腫瘤，顧極少在臨床中引用22.治療對引起癥狀的病灶進行放療常能有效改善癥狀22.治療目前鞘內(nèi)注射尚無最佳治療方案可選擇化療藥物：甲氨蝶呤（MTX）--適用于白血病和實體瘤阿糖胞苷（Ara-c）--適用于血液系統(tǒng)腫瘤噻替哌—于MTX療效相似，毒性較小注：MTX單藥于MTX+Ara-c+氫化可的松三藥聯(lián)合療效無差別23.治療目前鞘內(nèi)注射尚無最佳治療方案23.治療鞘內(nèi)化療療效不高的原因：可選擇的供蛛網(wǎng)膜下腔給藥的藥物有限常用的藥物對血液腫瘤有效，但對多數(shù)實體瘤效果差鞘內(nèi)藥物分布依賴正常的腦脊液循環(huán)，而腦膜轉(zhuǎn)移時腦脊液循環(huán)多數(shù)遭破壞24.治療鞘內(nèi)化療療效不高的原因：24.治療近年來全身化療作為腦膜轉(zhuǎn)移的治療手段被重新認識IL-2，a-IFN、LAK等免疫抑制劑在治療惡性黑色素瘤來源、腦瘤和舌鱗癌來源的轉(zhuǎn)移癌起到一定療效靶向治療藥物（吉非替尼等）大劑量的皮質(zhì)激素能暫時改善和緩解臨床癥狀，但不延長生存期25.治療近年來全身化療作為腦膜轉(zhuǎn)移的治療手段被重新認識25.預后惡性腫瘤發(fā)生腦膜轉(zhuǎn)移后預后極差無治療病人，中位生存時間一般為4~6周治療后，中位生存期僅為3~6個月26.預后惡性腫瘤發(fā)生腦膜轉(zhuǎn)移后預后極差26.預后預后差原因分析：血腦屏障使水溶性藥