護理學(xué)案例分析

案例分析.某男性患者，65歲，既往有高血壓心臟病病史，因上消化道出入院，經(jīng)輸血輸液后，測cvp12cmH2o,血壓70/50mHg,請問此時該患者可能發(fā)生了什么？如何處理？答：1、可能發(fā)生了心功能不全或者容量不足。2、應(yīng)即將采取補液實驗a、取等滲鹽水250ml于5—10min內(nèi)靜脈注入；b、若BP升高而CVP不變，提示血容量不足；c、若BP不變而CVP升高3—5cmH20,提示心功能不全。.患者劉青，男，72歲，診斷為ARDS,賦予呼吸機輔助呼吸，呼吸VT360ml/min,測量平臺壓大于30cmH20,呼吸機給的氧濃度為90%,血氧飽和度在90%,此時可以采取賦予患者通氣模式？如何進行此項操修答：1.俯臥位通氣俯臥位通氣流程1,家屬簽署知情允許書（俯臥位通氣目的及相關(guān)并發(fā)癥）2,醫(yī)生開醫(yī)囑行俯臥位通氣責(zé)護評估患者禁忌癥、意識,體重、生命體征、用藥、，管道,皮聯(lián)狀況、有無特殊治療（如：CRRT,ECM0）用物準(zhǔn)備:水枕或者防壓瘡脂肪墊，軟枕3~5個，泡沫水膠體敷料、電極片,約束帶2）傳感器校零時，應(yīng)保證傳感器在第四肋間腋中線水平處，以保證測量的數(shù)值準(zhǔn)確，患者變更體位時始終保持傳感器位置正確。3）為保證動脈測壓管的通暢應(yīng)定時沖洗，壓力袋的壓力要大于300mg4）當(dāng)動脈波形浮現(xiàn)異常、低鈍、消失時，考慮動脈穿刺針處于打折或者血栓阻塞現(xiàn)象，處理：揭開貼膜，若打折調(diào)至正常，若阻塞應(yīng)先抽回血再進行沖洗，防止血凝塊沖入動脈內(nèi)，并消毒待干后貼上貼膜。5）動脈測壓管內(nèi)嚴(yán)禁進空氣，應(yīng)定時檢查管道內(nèi)有無氣泡。6）定時觀察穿刺肢體的血運情況（肢體有無腫脹、顏色、皮溫異常、局部不宜包扎過緊，以免發(fā)生肢端壞死）。7）為防止感染，每次抽血標(biāo)本時，嚴(yán)格無菌操作。8）保持動脈穿刺點的局部干燥，若有滲血應(yīng)及時更換貼膜，消毒穿刺點時，范圍應(yīng)大于貼膜的范圍。9）待患者病情平穩(wěn)后，應(yīng)及早拔出動脈穿刺針。10）拔管時局部壓迫10min人員準(zhǔn)備:至少5名醫(yī)護人員（主管醫(yī)生站于床頭固定頭部及氣管插管;床兩側(cè)各站2人：1名有經(jīng)驗的醫(yī)生或者護士放軟枕或者水墊，發(fā)出號令和指揮并觀察患者生命體征）患者準(zhǔn)備：1、暫停飲食30min,清醒患者賦予解釋，遵醫(yī)囑賦予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛或者肌松藥物（鎮(zhèn)靜評分RASS處于-3~-4分,鎮(zhèn)痛評分2分2、妥善固定氣管插管及各引流管,暫時夾閉引流管,保持液路通暢3、傾倒冷凝水,充分吸痰及清理口鼻腔分泌物,頭部及臀部墊好護理墊、脫下病號服，去除電極片，保留指脈氧夾4、泡沫敷料保護壓瘡好發(fā)部位（前額、眼、顫骨、鼻及下頜、雙側(cè)耳廓、雙側(cè)肩峰前側(cè)面、胸部、乳房、雙側(cè)臀前上棘、雙時關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、骰骨面、會陰部及足趾）翻身步驟1.將患者平移至遠(yuǎn)離呼吸機床邊緣,轉(zhuǎn)為側(cè)臥位（手臂放在身體下面）,迅速將枕頭置于病人的額部、肩部、骸部,小腿對應(yīng)的床上位置，進而將患者俯臥于床上,將患者頭偏向一側(cè)（注意避免眼部受壓），評估氣管插管位置，保證通氣,將手臂與身體平行放置或者與頭部平行放置，給予雙上肢適當(dāng)性約束2、調(diào)整男性患者陰囊和女性患者乳房位置3、將電極片及心電導(dǎo)聯(lián)移于青部,擺布兩側(cè)交接各導(dǎo)管,整理液路，開放并固定各引流管,調(diào)整舒適臥位防止顏面部水腫及減少眉?xì)埩?床頭抬高15~30度至少每2h變換一次頭部及上肢體位,不能變換頭部位置者可Q1h將頭托起騰空減壓至少60s俯臥位通氣結(jié)束.妥善固定各管路,暫時夾閉引流管,去除青部電極片,將患者平移至挨近呼吸機床邊緣,轉(zhuǎn)為側(cè)臥位,撤出較枕和泡沫敷料,將患者擺放至仰臥位.將電極片及心電導(dǎo)聯(lián)貼于胸前擺布兩側(cè)交接各導(dǎo)管,整理液路,開放并固定各引流管,穿好病號服,調(diào)整舒適臥位記錄俯臥位通氣開始和結(jié)束的時間及治療期間的生命體征及病情變化.患者，男性，72歲，發(fā)現(xiàn)右下腹腫物5個月，腫物站立時明顯，平臥時可縮小，今晨排便時腫物驀地增大，伴疼痛，疼痛逐漸加重，之后有發(fā)熱、腹脹、惡心、嘔吐。晚20點來醫(yī)院急診，查體：一般情況尚可，生命體征平穩(wěn)。右腹股溝區(qū)腫物，進入陰囊，腫物壁張力高，有壓痛。腹部查體無壓痛、反跳痛，腸鳴音活躍，有氣過水聲。既往前列腺增生，排尿艱難20年。查體，有手術(shù)指針，而無明確手術(shù)禁忌證。行急診手術(shù)治療，解除疝嵌頓。簡述：腹外疝患者術(shù)后如何防止腹內(nèi)壓升高？答：（1）注意保暖，防受涼，積極防治呼吸道感染；⑵保持排便通暢，便秘者及時給緩瀉劑；⑶預(yù)防和及時治療使腹內(nèi)壓增高的各種疾病;⑷逐步增加活動量，3個月內(nèi)避免重體力勞動。.患者李某，男，65歲，因“呼吸衰竭”入院，行氣管插管術(shù)，予以氣管插管接呼吸機輔助呼吸，呼吸機報警高呼吸頻率。請問你作為李某的管床護士，你將如何查找原因并作出處理答：(1)患者原因：呼吸肌的先后負(fù)荷增加：發(fā)熱、感染性中毒、心衰心理或者情緒導(dǎo)致的人機對抗處理：及時對癥處理患者的病情；心理輔導(dǎo)，更改模式、調(diào)節(jié)參數(shù)、適當(dāng)鎮(zhèn)靜(2)呼吸機外部管路原因：呼吸機管路內(nèi)積水處理：間斷巡查呼吸機管路,及時清除管路或者積水杯內(nèi)的積水(3)呼吸機參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，觸發(fā)靈敏度設(shè)置過高、設(shè)置的潮氣量或者壓力低處理：子細(xì)觀察患者與呼吸機的協(xié)調(diào)性調(diào)節(jié)參數(shù)，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑.陳蘭，女，64歲，特大型顱腦損傷術(shù)后，持續(xù)呼吸機輔助呼吸，患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，如何進行外出CT檢查。答1.向患者或者授權(quán)委托人解釋轉(zhuǎn)運的目的，風(fēng)險，并簽字確認(rèn).評估：病情、生命體征、心理狀況、儀器使用情況，核對醫(yī)囑：確定檢查時間及檢查項目.準(zhǔn)備：急救護理盒、呼吸囊、便攜式呼吸機、血氧儀、氧氣筒、心電監(jiān)護等4.固定各種管道及監(jiān)護設(shè)備：根據(jù)醫(yī)囑保留輸液通道;接氧氣筒、心電監(jiān)護；固定好胃管、引流管、尿管等，保持通暢.通知檢查科室：電話通知檢查科室做好準(zhǔn)備，同時通知電梯.運送病人：轉(zhuǎn)運途中檢查并密切觀察病情變化保持管道通暢.檢查完畢：護送病人回ICU,核對病人信息，按病情處理.記錄：整理床單位，為病人取適當(dāng)體位；整理用物、歸位放置；做好護理記錄.患者男，68歲，因中度一型呼吸衰竭需要使用經(jīng)鼻高流氧療，患者不了解儀器，認(rèn)為和普通的鼻導(dǎo)管吸氧沒有區(qū)別，不配合使用，作為護士應(yīng)該如何取得患者配合？答；.王某，男，39歲，“因一小時前禍入院”，診斷為:急性特重型顱腦損傷，術(shù)后轉(zhuǎn)入監(jiān)護室，患者體溫不升，肌肉顫動血壓：89/40mmHg,血氧波信號不良，分析血氧飽和度測不出的原因答：.患者李某，男，60歲，入院診斷：呼吸衰竭，使用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸已無法保證正常氧供。請問：護士需要配合醫(yī)生做哪項操作？針對這項操作需準(zhǔn)備哪些物O9口口（答：需要配合醫(yī)生行氣管插管所需物品有：7.5號的氣管導(dǎo)管2根，管芯（塑料），簡易呼吸器，可視喉鏡，牙墊，固定膠布，吸痰管，滅菌手套2雙，氣囊測壓表，聽診器，5ml及20ml注射器，遵醫(yī)囑備鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥（如咪達嗖侖，芬太尼，丙泊酚等），軟枕， 管道標(biāo)識，筆，剪刀負(fù)壓裝置，呼吸機，急救車.汪敬一，男，65歲，因“呼吸衰竭”入院，行氣管插管術(shù)，來時意識成昏迷狀，予以氣管插管接呼吸機輔助呼吸，入院后醫(yī)囑予以哌拉西林，莫西沙星等藥物治療2周?？谇挥腥榘咨置谖?，已留取痰培養(yǎng)。進行口腔護理前應(yīng)如何評估口腔情況？選用何種漱口液？答：評估內(nèi)容1、口唇：色澤、有無干裂、出血、皰疹2、口腔黏膜：顏色、完整性、有無潰瘍、白斑3、牙齒：數(shù)量、有無假牙、蛀齒、是否堅固4、牙齦有無腫脹、出血，舌苔顏色、厚度5、長期使用抗生素，有真菌感染選擇溶液：1%-4%碳酸氫鈉溶液10.12床患者朱芙蓉，女，67歲，腦梗1年余，神志清晰，但不能言語，肌力1級，患者有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，如何選擇鼻飼營養(yǎng)液，如何預(yù)防鼻飼管阻塞？答：1.可以選擇瑞代2.間斷喂養(yǎng)先后用20-30mI溫開水沖洗胃管，持續(xù)喂養(yǎng)時每4小時沖洗飼管1次，每次檢查胃殘留也要沖洗飼管11.患者李某某女80歲，重癥肺炎，遵醫(yī)囑輸注0.9氯化鈉100ml,亞胺培南（泰能）2g,靜脈輸液，50ml/h,TIDO護士王某在給病人用輸液泵輸注過程中先后浮現(xiàn)管路阻塞，管路氣泡，系統(tǒng)出錯等報警，此時患者李某某很焦躁，耽心機器報警影響治療，藥液浪費等問題。如果你是護士王某，你該怎么辦？答：1）當(dāng)針頭或者輸液管路徹底阻塞時，按住手鍵，檢查管路通暢后按開始鍵。2）泵在運行過程中泵內(nèi)超聲波氣泡傳感器檢測到氣泡或者輸液器安裝不正確就按了啟動鍵，按住手鍵，排除管路氣泡或者正確安裝輸液管路，按啟動鍵。3）因操作不當(dāng)可能會造成機器故障，泵內(nèi)雙CPU互檢，按電源鍵關(guān)機重啟。及時處理報警信息后，安撫患者，藥液已經(jīng)為您輸上去了，泵只是短期住手治療，藥液在輸液管路內(nèi)不會造成浪費，不會影響治療，取得患者諒解，輸液過程中加強巡視。12一患者“咳嗽咳痰3天”入院，生命體征：T：37.5℃P101次/分R28次/分BP124/89MMHg,Sa0280%呼吸費力，皮膚紫組，查血氣結(jié)果為：PH7.39,Pa0250mmHg.Paco260mmHg,BE1mmol/l..患者診斷？.如何選擇制定氧療方案。答：1.二型呼吸衰竭2.對II型呼吸衰竭病人應(yīng)賦予低濃度、低流量（1~2L/min）給氧，維持Pa02在8kPa即可.一例使用有創(chuàng)呼吸機輔助通氣患者呼吸頻率很快，血氧飽和度下降，呼吸機頻繁報警，浮現(xiàn)什么情況。請問如何做好通氣效果的觀察？答：人機對抗。通過對患者意識、末梢循環(huán)、生命體征、胸廓起伏、血氣分析、潮氣量、人機協(xié)調(diào)等情況的觀察以判斷患者通氣良好還是通氣不足。.一例使用無創(chuàng)呼吸機的AEC0PD患者，頻繁取下面罩，應(yīng)用無創(chuàng)2小時血氣分析顯示Pa02沒改善， 此時應(yīng)采取的護理措施？答：心理護理，做好解釋，消除緊張焦慮，向患者解釋面罩的結(jié)構(gòu)，有呼氣孔，面罩處給氧；體位， 床頭搖高30~45。，使頭頸肩在一條直線上，氣道得到開放。賦予扣背，教會患者咳嗽，及時排痰；教會患者配合呼吸機呼吸，呼吸機送氣時吸氣，用鼻吸氣；觀察呼吸機漏氣量，潮氣量，氣道峰壓是否正常。.一例患者在SBT試驗T形管試驗過程中浮現(xiàn)明顯主觀感覺不適，發(fā)汗，輔助呼吸肌參預(yù)呼吸，此時對患者應(yīng)做何評價，采取何處措施？答：患者SBT試驗失敗。即將終止試驗，啟動呼吸機，人工氣道連接呼吸機，賦予試驗前模式和參數(shù)。積極尋覓失敗原因，賦予患者穩(wěn)定、充分的呼吸支持，保證患者夜間充分歇息。一旦原因被解除同時患者能通過試驗前評價和3分鐘試驗，則可繼續(xù)進行SBToSBT每天只需進行1次。.患者，男，