新生兒缺氧缺血性腦病課件

新生兒缺氧缺血性腦病四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒科姚裕家新生兒缺氧缺血性腦病四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒科1新生兒缺氧缺血性腦病課件2新生兒缺氧缺血性腦病課件3新生兒缺氧缺血性腦病課件4主要內(nèi)容概述

病因、發(fā)病機(jī)理

臨床表現(xiàn)

診斷、治療

小結(jié)Summary

inEnglish

主要內(nèi)容概述

病因、發(fā)病機(jī)理

臨床表現(xiàn)

5Keywords缺氧缺血性腦病

hypoxic-ischemicEncephalopathy,HIE缺氧缺血性腦損傷

hypoxic-ischemicbrain(cerebral)damage(injury),HIBDKeywords缺氧缺血性腦病6KeywordsHypoxia，hypoxemia缺氧Ischemia缺血Brainbloodflow腦血流Braintissue腦組織Perinatalasphyxia圍產(chǎn)期窒息Periventricular-intraventricularhemorrhage(PVH-IVH)腦室周圍－腦室出血Periventricularleukomalacia腦室周圍白質(zhì)軟化KeywordsHypoxia，hypoxemia缺氧7概述IntroductionHIE是由圍產(chǎn)期窒息引起的缺氧，腦血流減少或暫停導(dǎo)致的胎兒或新生兒缺氧缺血性腦損傷．該病具有特征性神經(jīng)病理及病理生理改變，臨床上出現(xiàn)一系列腦病的表現(xiàn)，重癥病例急性期可發(fā)生死亡，部分遺留不同程度神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥．如腦癱、智力障礙、癲癇等概述IntroductionHIE是由圍產(chǎn)期窒息引起的缺8概述我國(guó)每年活產(chǎn)嬰１８００萬－２０００萬，窒息的發(fā)病率約為６％－１３％不等窒息嬰兒中發(fā)生不同殘疾，每年約有３０萬殘疾兒童出現(xiàn)，成為危害我國(guó)兒童生活質(zhì)量的重大疾患概述我國(guó)每年活產(chǎn)嬰１８００萬－２０００萬，窒息的發(fā)病率約為６9病因Itiology缺氧是ＨＩＥ發(fā)病的中心環(huán)節(jié)導(dǎo)致缺氧的病因主要由各種病因所致的圍產(chǎn)期窒息引起病因Itiology缺氧是ＨＩＥ發(fā)病的中心環(huán)節(jié)10病因Itiology缺氧性損傷可發(fā)生于圍產(chǎn)期各個(gè)階段：宮內(nèi)，出生時(shí)，出生后。前兩者占據(jù)90%。

宮內(nèi)缺氧主要表現(xiàn)為胎兒宮內(nèi)窘迫，嚴(yán)重時(shí)使胎兒處于抑制狀態(tài)，甚至持續(xù)至生后。病因Itiology缺氧性損傷可發(fā)生于圍產(chǎn)期各個(gè)階11病因Itiology出生時(shí)窒息：原因可是宮內(nèi)窒息的延續(xù)，也可由其它原因：

如吸入大量羊水、胎糞，異常分娩等影響氣體交換。

出生后缺氧：嚴(yán)重影響氧合狀態(tài)的疾病如胎糞吸入綜合癥、肺透明膜病等。

病因Itiology出生時(shí)窒息：原因可是宮內(nèi)窒息的12病因Itiology導(dǎo)致宮內(nèi)窘迫的病因主要與孕母全身性疾病、胎盤、臍帶異常有關(guān).全身性疾病：如妊高征、嚴(yán)重貧血、心肺疾病，糖尿病，及嚴(yán)重感染等。以上因素影響了胎盤血供和氣體交換

病因Itiology導(dǎo)致宮內(nèi)窘迫的病因主要與孕母全13發(fā)病機(jī)制(Mechanism)

HIE的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，是由多種機(jī)制綜合作用的結(jié)果。已有的研究表明，腦組織能量代謝障礙、鈣超載、自由基和谷氨酸釋放增多參與了缺氧缺血后病理生理學(xué)反應(yīng)的“瀑布式”過程，激發(fā)和加重了神經(jīng)細(xì)胞損傷。病理改變的范圍和程度與胎齡成熟度、缺氧缺血嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間有關(guān)。

發(fā)病機(jī)制(Mechanism)

HIE的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，是由14發(fā)病機(jī)制(Mechanism)

缺氧缺血所導(dǎo)致的腦損傷過程中，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，有多種機(jī)制參與，并交互作用，使病理生理過程呈“瀑布”式發(fā)生，最終致不可逆腦損傷。

發(fā)病機(jī)制(Mechanism)

缺氧缺血所導(dǎo)致的腦損傷過程15發(fā)病機(jī)制(Mechanism)

腦血流改變

缺氧為不完全性，代償性血流重新分布，腦血流量上升。嚴(yán)重缺氧持續(xù)存在，代償喪失，腦血流量銳減，大腦皮層受損。

缺氧為完全性，代償機(jī)制缺乏，丘腦、腦干嚴(yán)重缺血性損害。發(fā)病機(jī)制(Mechanism)

腦血流改變

缺氧16發(fā)病機(jī)制(Mechanism)

腦組織生化代謝改變

▼細(xì)胞內(nèi)鈣超載：糖無氧酵解

，低血糖及酸中毒，使鈉、鈣泵功能障礙，鈉鈣內(nèi)流，細(xì)胞內(nèi)鈣超載，導(dǎo)致細(xì)胞死亡。

▼興奮性氨基酸

：具有“興奮毒”作用，神經(jīng)細(xì)胞間隙興奮性氨基酸大量堆積，觸發(fā)神經(jīng)元損傷。

發(fā)病機(jī)制(Mechanism)

腦組織生化代謝改變

▼細(xì)17發(fā)病機(jī)制(Mechanism)

腦組織生化代謝改變

▼能量代謝障礙：缺氧/缺血使腦細(xì)胞能量代謝過程首先受影響。正常85%的葡萄糖通過有氧代謝生成ATP，缺氧使有氧代謝減弱，而通過無氧酵解生成ATP，正常一分子葡萄糖產(chǎn)生38個(gè)分子ATP,糖無氧酵解產(chǎn)生2分子ATP，乳酸大量堆積，最終腦細(xì)胞能量衰竭。

發(fā)病機(jī)制(Mechanism)

腦組織生化代謝改變

18發(fā)病機(jī)制(Mechanism)

腦組織生化代謝改變

▼氧自由基：在腦組織缺氧/缺血和再灌注時(shí)，產(chǎn)生大量氧自由基，對(duì)細(xì)胞造成過氧化損害。

▼神經(jīng)細(xì)胞凋亡：神經(jīng)細(xì)胞急性壞死時(shí)，上述多種病理機(jī)制如氧自由基、Ca超載、興奮性AA等可觸發(fā)神經(jīng)細(xì)胞凋亡。發(fā)病機(jī)制(Mechanism)

腦組織生化代謝改變

▼氧19神經(jīng)病理學(xué)改變neuropathology

常見的改變包括：

腦水腫選擇性神經(jīng)元死亡出血腦室周圍白質(zhì)軟化腦梗死、囊腔形成神經(jīng)病理學(xué)改變neuropathology

常見的改變包括20神經(jīng)病理學(xué)改變neuropathology

病理改變的范圍和程度與胎齡成熟度、缺氧缺血嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間有關(guān)。

▼足月兒：

常見有皮質(zhì)梗死及深部灰質(zhì)核壞死,可伴有缺氧性顱內(nèi)出血

▼早產(chǎn)兒：

常見腦室及腦室周圍出血及白質(zhì)病變（軟化）

神經(jīng)病理學(xué)改變neuropathology

病理改變的范圍和21臨床表現(xiàn)

Clinicalmanifestations臨床表現(xiàn)與腦損傷程度有關(guān)輕度與重度癥狀有較大差別。

輕度癥狀較少，輕，持續(xù)時(shí)間較短，預(yù)后好；

重度癥狀明顯，重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，預(yù)后較差。

臨床表現(xiàn)

Clinicalmanifestations臨床22臨床表現(xiàn)

ClinicalmanifestationsHIE的主要表現(xiàn)（基本表現(xiàn)）為：

▼意識(shí)障礙：過度興奮：激惹，顫抖，睜眼過長(zhǎng)，凝視；過度抑制：嗜睡，反應(yīng)遲鈍，昏迷；

▼肌張力異常：增強(qiáng)，減弱，或四肢松軟；

▼原始反射異常：吸吮、擁抱反射輕度者表現(xiàn)活躍，重癥減弱或消失；

臨床表現(xiàn)

ClinicalmanifestationsHI23臨床表現(xiàn)

Clinicalmanifestations病情嚴(yán)重者出現(xiàn)顱壓增高表現(xiàn)如前囟張力增高，顱縫分離；驚厥、昏迷；腦干癥狀如中樞性呼衰，呼吸不規(guī)則，瞳孔改變，眼球震顫等，可有多器官受損的表現(xiàn)，如心肌損害、腎功受損、循環(huán)不良或休克、腦室出血所致貧血等。

根據(jù)全國(guó)新生兒會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)，足月兒HIE的臨床分度分為輕度、中度和重度。

臨床表現(xiàn)

Clinicalmanifestations病情24臨床分度HIE的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀在出生后逐漸出現(xiàn)和進(jìn)展，輕癥病例在生后24小時(shí)左右最明顯，3天內(nèi)逐漸消失，重癥發(fā)展至72小時(shí)時(shí)達(dá)最重程度，故對(duì)3天內(nèi)的神經(jīng)癥狀應(yīng)做細(xì)致地觀察，并進(jìn)行分度。足月新生兒HIE的臨床分度如下。臨床分度HIE的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀在出生后逐漸出現(xiàn)和進(jìn)展，輕癥25輕度意識(shí)過度興奮，表現(xiàn)為激惹、肢體顫動(dòng)、睜眼時(shí)間過長(zhǎng)、凝視等，肌張力正常，擁抱反射稍活躍，吸吮反射正常，無驚厥及呼吸衰竭，無瞳孔改變及囟門張力增高。興奮癥狀24小時(shí)左右最明顯，3天內(nèi)逐漸消失，預(yù)后好。輕度意識(shí)過度興奮，表現(xiàn)為激惹、肢體顫動(dòng)、睜眼時(shí)間過長(zhǎng)、凝26中度意識(shí)反應(yīng)遲鈍或嗜睡，肌張力減低，擁抱反射和吸吮反射減弱，常伴有驚厥，無呼吸衰竭或較輕，瞳孔無改變或縮小，囟門張力正?；蛏载S滿，神經(jīng)癥狀大多在一周末消失，10天后仍不消失者，可能有后遺癥。中度意識(shí)反應(yīng)遲鈍或嗜睡，肌張力減低，擁抱反射和吸吮反射減27重度意識(shí)障礙明顯，昏迷，肢體肌張力極低、松軟或陣性伸肌張力增高，擁抱反射和吸吮反射消失，驚厥多見或持續(xù)驚厥，常有中樞性呼吸衰竭及瞳孔改變?nèi)缤撞粚?duì)稱或擴(kuò)大，對(duì)光反應(yīng)消失，囟門張力增高，緊張飽滿。此型病死率高，死亡多發(fā)生在一周內(nèi)，存活者癥狀可持續(xù)數(shù)周，神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率高。重度意識(shí)障礙明顯，昏迷，肢體肌張力極低、松軟或陣性伸肌張28

缺氧缺血性腦病的臨床分度

項(xiàng)目

輕度

中度

重度

意識(shí)

過度興奮

遲鈍嗜睡

昏迷

肌張力正常

松軟

減低

擁抱反射稍活躍減弱消失

吮吸反謝正常減弱消失

缺氧缺血性腦病的臨床分度

項(xiàng)目輕度29缺氧缺血性腦病的臨床分度

項(xiàng)目輕度中度重度

驚厥無常有多見或持續(xù)

中樞性呼衰無無或輕度常有

瞳孔改變無縮小不對(duì)稱，擴(kuò)大

或光反射消失

前囟張力正常正常稍豐滿豐滿，緊張

缺氧缺血性腦病的臨床分度

項(xiàng)目輕度30缺氧缺血性腦病的臨床分度

項(xiàng)目輕度中度重度病程及預(yù)后24h內(nèi)癥狀明顯24－48h內(nèi)癥狀72h內(nèi)癥狀明多3天內(nèi)消失，一周內(nèi)可恢復(fù)明顯，多7天末消失大多２周內(nèi)可恢復(fù)大多時(shí)間較長(zhǎng),

死亡率高，存活

預(yù)后好可能有后遺癥者多有后遺癥

缺氧缺血性腦病的臨床分度

項(xiàng)目輕度31早產(chǎn)兒ＰＶＨ－ＩＶＨI級(jí)：?jiǎn)位螂p側(cè)室管膜下胚胎生發(fā)層基質(zhì)出血；II級(jí)：室管膜下胚胎生發(fā)層基質(zhì)出血破入腦室，引起IVH；III級(jí)：IVH伴腦室擴(kuò)張；IV級(jí)：III級(jí)IVH伴腦室周圍髓靜脈出血性梗死（I級(jí)和II級(jí)為輕度，III級(jí)和IV級(jí)為重度）早產(chǎn)兒ＰＶＨ－ＩＶＨI級(jí)：?jiǎn)位螂p側(cè)室管膜下胚胎生發(fā)層基質(zhì)出血32早產(chǎn)兒ＰＶＨ－ＩＶＨ臨床表現(xiàn)與出血部位和出血量有關(guān)，癥狀變化不一，輕者可無癥狀，重者以死胎娩出，或者生后病情急劇惡化。常見癥狀：大腦皮層興奮性增高或抑制癥狀，如煩躁不安、易激惹、腦性尖叫、肌震顫、驚厥、眼球顫動(dòng)、瞳孔對(duì)光反射消失或雙側(cè)不等大，或肌張力降低、嗜睡、生理反射減弱或消失、昏迷等；也可出現(xiàn)呼吸改變，增快或減慢，不規(guī)則或暫停，以及不明原因的蒼白、貧血和黃疸。一般癥狀由興奮轉(zhuǎn)為抑制，呼吸暫?；虿灰?guī)則是嚴(yán)重出血的征象。早產(chǎn)兒ＰＶＨ－ＩＶＨ臨床表現(xiàn)與出血部位和出血量有關(guān)，癥狀變化33早產(chǎn)兒ＰＶＬ臨床上，一般情況下如不伴有IVH者，常無明顯的特征性的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征，常是在常規(guī)的顱腦超聲檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)PVL。有時(shí)PVL可出現(xiàn)嚴(yán)重的持續(xù)呼吸暫停和心動(dòng)過緩。早產(chǎn)兒ＰＶＬ臨床上，一般情況下如不伴有IVH者，常無明顯的特34診斷Diagnosis

該病臨床表現(xiàn)無特異性，主要診斷依據(jù)：病史、臨床表現(xiàn)，結(jié)合輔助檢查診斷Diagnosis

該病臨床表現(xiàn)無特異性，主要診斷依據(jù)35診斷Diagnosis

病史臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷Diagnosis

病史36診斷Diagnosis

▼病史：明確的圍產(chǎn)期缺氧病史：如胎兒宮內(nèi)窘迫史，Apgar評(píng)分1分鐘﹤3；5分鐘﹤５分；胎心減慢；或臍動(dòng)脈血pH≤７．０

▼癥狀及體征：異常神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多在生后12－２４小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)：意識(shí)、肌張力、原始反射改變，或有驚厥、瞳孔改變、中樞性呼衰等

診斷Diagnosis

▼病史：明確的圍產(chǎn)期缺氧病史：如37診斷Diagnosis

▼輔助檢查

●頭顱超聲檢查

●頭顱CT檢查

●核磁共振成象（MRI）

●腦電圖

●血生化檢測(cè)

診斷Diagnosis

▼輔助檢查

●頭顱超聲檢查38診斷Diagnosis

頭顱超聲檢查：床旁進(jìn)行，方便。

顯示腦室變窄或消失、邊界模糊，提示腦水腫；

腦實(shí)質(zhì)不同程度回聲增強(qiáng)，嚴(yán)重時(shí)可見腦血管搏動(dòng)減弱，腦正常解剖結(jié)構(gòu)消失；

腦室周圍和腦室出血及腦室周圍白質(zhì)軟化的征象；

診斷Diagnosis

頭顱超聲檢查：床旁進(jìn)行，方便。39診斷Diagnosis

頭顱CT檢查

腦室變窄；

雙側(cè)大腦半球呈局灶性或彌漫性低密度影；

灰白質(zhì)界限模糊；

顱內(nèi)出血：蛛膜下腔出血、腦室及腦室周圍出血、腦實(shí)質(zhì)出血等診斷Diagnosis

頭顱CT檢查

腦室變窄；40新生兒正常腦CT新生兒正常腦CT41

新生兒正常腦CTＨＩＥ腦CT（輕癥）新生兒正常腦CTＨＩＥ腦CT（輕癥）42新生兒正常腦CTＨＩＥ腦CT（重癥）新生兒正常腦CTＨＩＥ腦CT（重癥）43顱內(nèi)出血(CT)

顱內(nèi)出血(CT)

44診斷Diagnosis

核磁共振成象（MRI）

MRI對(duì)HIE病變性質(zhì)與程度評(píng)價(jià)方面優(yōu)于CT，有條件時(shí)可進(jìn)行檢查?？梢娭醒肭昂蠡丶绊斦聿科佑袟l狀和點(diǎn)狀高信號(hào)病灶，嚴(yán)重者整個(gè)皮層內(nèi)呈雪花狀高信號(hào)。深部白質(zhì)、基底核、丘腦等部位呈不均勻高信號(hào)，發(fā)生水腫或軟化時(shí)可表現(xiàn)為低信號(hào)。磁共振彌散成像(DWI)所需時(shí)間短，更敏感，尤其是在生后第1天即可顯示病灶為高信號(hào)，對(duì)早期腦動(dòng)脈梗死查出也更為敏感。診斷Diagnosis

核磁共振成象（MRI）

MRI對(duì)H45診斷Diagnosis

腦電圖（EEG）：可反應(yīng)腦損傷的程度，了解驚厥，對(duì)判斷預(yù)后有助。

▼腦電圖異常程度與臨床分度基本一致。

▼表現(xiàn)為腦電活動(dòng)延遲(落后于實(shí)際胎齡)，背景活動(dòng)異常(以低電壓和爆發(fā)抑制為主)。有條件時(shí)，可于出生早期進(jìn)行振幅整合腦電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)，與常規(guī)腦電圖相比，具有經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、有效和可連續(xù)監(jiān)測(cè)等優(yōu)點(diǎn)。診斷Diagnosis

腦電圖（EEG）：可反應(yīng)腦損傷的程46診斷Diagnosis

生化檢查：可做診斷時(shí)的參考：▼血清肌酸磷酸激酶同工酶（CPK-BB）

▼神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）

腦損傷時(shí)增高診斷Diagnosis

生化檢查：可做診斷時(shí)的參考：47

鑒別診斷Differentialdiagnosis

與以下疾病鑒別：▼先天性感染▼遺傳代謝性疾病▼腦發(fā)育上異常等

鑒別診斷Differentialdiag48治療Treatment

窒息缺氧不僅導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損傷，常引起機(jī)體多臟器的受損，故在治療上需強(qiáng)調(diào)綜合治療。對(duì)患兒應(yīng)制訂階段性的治療方案。疾病極期應(yīng)全面維護(hù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和器官功能，并盡早開始治療。生后頭幾天和10天內(nèi)主要采用支持和對(duì)癥治療，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，適當(dāng)使用腦細(xì)胞代謝的治療。新生兒后期和嬰兒期的治療，強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)和繼續(xù)治療，促進(jìn)腦細(xì)胞的恢復(fù)，改善腦功能，減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。治療Treatment

窒息缺氧不僅導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損傷49治療Treatment

急性期：

強(qiáng)調(diào)綜合治療：全面維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，維護(hù)各器官功能，包括支持治療、對(duì)癥治療及改善腦血流和代謝治療；

治療Treatment

急性期：50治療Treatment

支持療法

▼供氧，維持良好通氣

▼維持良好灌注

▼保持血糖正常

▼糾正代謝紊亂▼止血措施▼補(bǔ)液：控制總量和速度治療Treatment

支持療法

▼供氧51治療Treatment

支持療法

▼供氧：維持良好通氣和氧合，采用鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩或機(jī)械通氣供氧，保持ＰaＯ２,ＰaCＯ２,pH在正常范圍；

▼維持腦和全身良好血液灌注，糾正低血壓，用多巴胺或多巴酚丁胺；治療Treatment

支持療法

▼供氧52治療Treatment

支持療法

▼糾正低血糖，保持血糖在正常的高值，保證腦組織能量需求；

▼糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂；

▼適當(dāng)補(bǔ)液：控制總量和速度；治療Treatment

支持療法

▼糾正低血糖，保53治療Treatment

止血：

Ｖ－Ｋ１３－５ｍｇ／ｄ，ｉｖ；

補(bǔ)充凝血因子治療Treatm