外科學課件：乳腺疾病

乳腺疾病

breastdisease2015.04.23課程大綱乳房的解剖以及生理概要乳房檢查多乳頭、多乳房畸形急性乳腺炎乳房囊性增生病乳房腫瘤男性乳房肥大乳房的解剖A:

輸乳管B:乳腺小葉C:輸乳管竇D:乳頭E:脂肪組織F:胸大肌G:肋骨腺體放大示意圖A:正常腺體細胞

B:基底細胞膜

C:腺體中央乳房的淋巴分組和引流范圍以胸小肌為標志，將腋區(qū)淋巴結分成三組：Ⅰ組即腋下（胸小肌外側）組：引流乳腺外側組、中央組、肩胛下組、腋靜脈組、胸大小肌間組的淋巴結Ⅱ組即腋中（胸小肌后）組：引流胸小肌深面的腋靜脈淋巴結Ⅲ組即腋上（鎖骨下）組：引流胸小肌內(nèi)側的鎖骨下靜脈淋巴結乳房的淋巴引流途徑

四個輸出途徑⑴經(jīng)胸大肌外側緣淋巴管→同側腋窩淋巴結→鎖骨下淋巴結→鎖骨上淋巴結→胸導管（左）或右淋巴導管入靜脈血流⑵向內(nèi)側→肋間淋巴管→胸骨旁淋巴結→鎖骨上淋巴結→如上途徑→靜脈⑶兩側乳房間在皮下的交通淋巴管→從一側乳房引流到對側。⑷乳房深部淋巴網(wǎng)→腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶的淋巴管→肝臟

背闊肌胸小肌胸大肌胸大肌胸肌間淋巴結內(nèi)乳淋巴結腋靜脈腹部淋巴結鎖骨上淋巴結鎖骨

乳腺的淋巴引流途徑內(nèi)分泌腺靶器官月經(jīng)周期青春期妊娠哺乳絕經(jīng)后乳房的生理乳房檢查病史采集視診觸診特殊檢查視診一般視診：對稱性、隆起、凹陷、靜脈曲張等乳頭：凹陷、偏移、濕疹糜爛、溢液皮膚：紅腫、水腫、潰爛不對稱+靜脈曲張酒窩征plateauphenomenon

桔皮征Peaud’orange

皮膚改變

乳頭糜爛

Paget’sdisease乳頭溢液

pippledisscharge乳頭內(nèi)陷、偏移男性乳腺癌乳腺的檢查方法觸診

1患者被檢查時采取的姿勢

2醫(yī)生的檢查方法（檢查手法檢查順序）

3檢查應該注意的方面腫塊大小、硬度、光滑度、邊界、活動度與皮膚粘連情況（注意乳頭乳暈區(qū)，溢液情況）腋窩淋巴結情況不要漏掉鎖骨上的檢查

觸診：手指掌面、循序進行

特殊檢查鉬靶攝片超聲檢查乳管鏡MRI細胞病理學組織病理學

（一）X線鉬靶照相

為診斷直徑<0.5cm的小癌創(chuàng)造了條件。且出相快，成本較低，X線照射劑量低，診斷準確率可達80%左右，是術前診斷率較高的檢查方法。目前的數(shù)字化顯像可降低再檢查率和假陽性率。注意

35歲以下的年輕婦女因其乳房織致密，X線不易查出病灶，且此期的乳腺組織處于對X線敏感期，一般不宜行X線檢查。

形態(tài)不規(guī)則，密度不均勻，邊界不清，邊緣有毛刺的塊影鈣化點（二）CT：

分辨率高，增強可發(fā)現(xiàn)的2mm的微小癌灶及腫大的區(qū)域淋巴結。（三）MRI：

也有用于乳癌的診斷，但臨床價值有待探討。乳房MRI乳腺癌（四）乳腺導管造影術

乳腺導管造影術可清晰顯示乳管內(nèi)病變的部位及范圍,彌補平片之不足，尤其對乳頭溢液而體檢無腫塊，X線檢查無鈣化及其他體征的病例有較大的診斷價值。（五）乳腺導管纖維內(nèi)視鏡

選用0.45mm～0.75mm的纖維內(nèi)鏡，對導管內(nèi)病變的診斷優(yōu)于溢液細胞檢查和導管造影檢查。乳管鏡檢查（六）B超

超聲檢查優(yōu)點適用于任何年齡、任何乳房類型、任何類型腫瘤；無創(chuàng)傷、無放射線、可重復性強；探查無盲區(qū)；血流探測有助于辨別良惡性腫瘤可行超聲引導下的細胞學、組織學檢查鈣化灶（七）活組織病理檢查針刺穿刺：細針細胞學、空心針組織學影像學引導活檢切除活檢針刺活檢可以觸及腫塊時，通常用此法檢查細針穿刺細胞學檢查——用針從腫塊中抽取細胞或液體空心針穿刺組織學檢查——取一小塊組織樣本影像引導活檢不能觸及腫塊時，在超聲波或X-線的幫助下，活檢針或真空泵抽取活組織病檢。外科活檢外科手術完整切除腫塊，行病理學檢查。隨著粗針和超聲引導下組織學檢查的普及，腫塊切除活檢的適應證減少。多乳頭、多乳房畸形臨床表現(xiàn)：除正常的1對乳房外，還有另外的1個或者多個乳房或乳頭治療：一般不需特殊處理。考慮到美觀可行手術治療。多乳畸形急性乳腺炎一.病因:

除產(chǎn)后全身抵抗力下降以外，有二種原因：

1.乳汁淤積

：（1）乳頭過小或內(nèi)陷；

（2）乳汁過多或吸奶過少；（3）乳管不通。

2.細菌侵入：細菌→沿淋巴管侵入∕經(jīng)乳

管侵入。

二．臨床表現(xiàn):

可分三期：瘀乳期、浸潤期、膿腫期。第一階段：乳房脹痛、乳汁郁積、皮膚紅

熱；第二階段：乳房跳痛；寒戰(zhàn)、高熱、

WBC+DC升高，腋窩淋巴結腫大；第三階段：膿腫形成：局部有波動或穿刺有

膿。處理原則膿腫形成前：消除感染，排空乳汁1.患側停哺乳，排空乳汁，必要時退奶。2.應用抗菌素：抗生素全身應用。

(金黃色葡萄球菌多見：青霉素、頭孢菌素)

膿液細菌培養(yǎng)+藥敏→進一步指導用藥3.局部熱敷或理療。

處理原則膿腫形成后：及時切開引流1.膿腫切開引流：（1）切口選擇：弧形切口：乳暈膿腫，乳房深部

及乳房后膿腫。

放射狀切口：乳房淺膿腫。（2）引流要點：低位、對口引流；

溝通間隔，充分引流；2.切開排膿；膿腫穿刺沖洗預防避免乳汁淤積良好哺乳習慣防止乳頭損傷保持乳頭衛(wèi)生清潔嬰兒口腔糾正乳頭凹陷乳腺囊性增生病乳腺囊性增生病的特征常見于25～40歲，有2～3％的惡變率。增生改變有：（非炎癥、非腫瘤）腺管周圍伴有大小不等的囊腫形成腺管上皮乳頭樣增生伴乳管囊性擴張小葉實質(zhì)增生

病因內(nèi)分泌因素雌孕激素平衡失調(diào)非內(nèi)分泌因素不良生活習慣，吸煙，情緒緊張臨床表現(xiàn)乳房脹痛：有周期性，發(fā)生或加重于月經(jīng)前期。乳房腫塊：常多發(fā)性、一側或雙側，結節(jié)狀，

大小不一，腫塊結節(jié)狀質(zhì)韌而不硬。乳頭溢液：黃綠色、棕色或血性。有2～3％惡變：應注意有無迅速增長或質(zhì)地變

硬的單個腫塊出現(xiàn)，一旦有則高度懷疑惡性可能。

治療無特殊的方法，但多數(shù)在數(shù)月～1～2年

間可以自行緩解，多不需特殊治療。中藥逍遙散、乳核散結片、乳癖消、小金丸、三苯氧胺等。上述治療無效、發(fā)現(xiàn)局部病變有明顯改變

時，應行活組織檢查：如上皮細胞增生顯著，可以行單純?nèi)榉壳谐g；證實有惡變時，則行乳房根治性切除術。乳房腫瘤乳房纖維腺瘤導管內(nèi)乳頭狀瘤乳房肉瘤乳腺癌乳房纖維腺瘤

一.病因與雌激素作用活躍有關，小葉內(nèi)纖維細胞的ER的量或質(zhì)發(fā)生異常，使其對雌激素敏感性異常增高。

18～25歲多發(fā)；15％為多發(fā)性。最常見的乳房良性腫瘤（3/4）二．臨床表現(xiàn)主要是乳房腫塊，與月經(jīng)周期無關。多見于乳房外上象限，75％單發(fā)，少數(shù)多發(fā)。質(zhì)硬、光滑、活動。有惡變的可能。手術切除，腫塊應常規(guī)送病檢。三.治療開放手術微創(chuàng)切除巨大纖維瘤乳管內(nèi)乳頭狀瘤

一.病理可見于任何年齡的成年婦女，40～50歲多發(fā)。多發(fā)生于大乳管近乳頭的膨大部分，瘤體很小，帶蒂而有絨毛。二．臨床表現(xiàn)乳頭血性溢液：局限性疼痛：當較大的腫瘤堵塞

乳管時。腫塊：大乳管的乳頭狀瘤可捫及，擠壓腫塊出現(xiàn)乳頭溢液?？梢越?jīng)乳管造影見有膨大的乳管。正常乳管病變?nèi)楣苋幚碓谝缫喝楣軆?nèi)插入探針或美蘭，沿探針作放射狀切口，楔形切除包括病變?nèi)楣茉趦?nèi)的乳腺組織。年齡大的婦女，可行單純?nèi)橄偾谐g。惡變時行乳癌根治術。乳房肉瘤臨床表現(xiàn)

腫塊較大，體積大，表現(xiàn)可見靜脈曲張通常與皮膚無粘連淋巴結轉移少見，以肺縱膈轉移為主治療

以單純?nèi)榉壳谐秊橹骰?、放療效果未定。乳腺?/p>

乳腺癌的流行病學

每年100多萬婦女患乳腺癌

37萬婦女死于乳腺癌北美、西歐發(fā)病占女性腫瘤首位美國110.6/10萬

我國雖然不是乳腺癌的高發(fā)國家，發(fā)病率的增長速度卻高出高發(fā)國家，并以每年2-3％的速度遞增。我國乳腺癌發(fā)病特點發(fā)病率逐年上升發(fā)病高峰年齡提前，30歲開始呈增加趨勢。發(fā)病高峰年齡為40-49歲，比西方婦女早10-15歲；就診時病期相對較晚，中國Ⅲ、Ⅳ期為35%，美國Ⅲ、Ⅳ期為15%。

乳腺癌的發(fā)生過程正常增生非典型增生原位癌微小癌

10年10年

直徑1cm

1年

3年

演變過程為連續(xù)過程，其間無截然界限乳管增生非典型乳管增生（ADH）非浸潤性乳腺導管癌

（Noninvasivebreastcancer）浸潤性乳腺導管癌（Invasivebreastcancer）尚不清楚，可能與下列因素有關：

內(nèi)分泌因素：多認為與性激素水平失衡有關，如月經(jīng)初潮<12歲；絕經(jīng)>60歲；服用避孕藥史8－10年以上等。此外與腎上腺皮質(zhì)激素，甲狀腺素等有一定關系。乳腺癌的病因遺傳因素：病變有較明確的家族傾向，母系有乳腺癌者，人群發(fā)病率較對照組高一倍。免疫因素：約1/3乳腺癌患者有不同程度的免疫缺陷。病毒因素：在動物實驗中已經(jīng)證實，在人類尚不明確。其他：外傷刺激、良性病惡變、對側乳腺癌等。乳腺癌的高危因素月經(jīng)初潮早，小于12歲；絕經(jīng)晚，大于55歲無生育哺乳史；高齡初產(chǎn)（30歲以后第一胎）；對側有乳腺癌、有乳腺癌家族史；長期服用避孕藥。食用過量動物性脂肪，絕經(jīng)后體重超重。病理類型

非浸潤性癌：導管內(nèi)癌、小葉原位癌；早期、預后好浸潤性特殊癌：乳頭狀癌，髓樣癌，小管癌，腺樣囊性癌，粘液腺癌，大汗腺樣癌，鱗狀細胞癌；分化較高，預后尚好

浸潤性非特殊癌：浸潤性導管癌、小葉癌、髓樣癌、硬癌、腺癌、單純癌等；分化低，預后差

其它：罕見癌乳腺癌轉移途徑局部擴展

直接侵犯皮膚、筋膜、胸肌等周圍組織。血行轉移

直接侵入血循環(huán)、轉移至肺、骨、肝等遠處器官。淋巴道轉移

經(jīng)胸大肌外側緣淋巴管→同側腋窩淋巴結→鎖骨下淋巴結→鎖骨上淋巴結→胸導管（左）或右淋巴導管侵入靜脈血流→遠處轉移。向內(nèi)側→胸骨旁淋巴結→鎖骨上淋巴結→如上途徑→靜脈。兩側乳房間在皮下的交通淋巴管→從一側乳房轉移到對側。也可通過逆行轉移至對側腋窩或腹股溝淋巴結乳房深部淋巴網(wǎng)→腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶的淋巴管→肝臟。臨床表現(xiàn)

外上象限（45～50％），乳頭、乳暈（15～20％），內(nèi)上象限（12～15％）。發(fā)病年齡我國高發(fā)年齡45-49歲

1.乳房腫塊：早期為無痛性，單發(fā)小腫塊，質(zhì)硬，

境界不清，不易推動。

2.乳癌局部體征:⑴癌腫處皮膚凹陷：侵及Cooper’s韌帶，“酒窩征”

⑵乳頭內(nèi)陷和乳頭偏位：

⑶“橘皮樣”改變：腫瘤侵及內(nèi)皮和皮下淋巴管所致。3．侵及胸筋膜、胸肌、腫塊固定：鎧甲胸4．遠處轉移：⑴腋窩淋巴結腫大，可以引起上

肢淋巴水腫；鎖骨上淋巴結腫

大；對側腋窩淋巴結腫大

⑵肺轉移：胸痛、氣急。

⑶肝轉移：肝腫大、黃疸。臨床表現(xiàn)無痛的殺手

特殊乳癌

炎性乳癌：

①年青婦女，尤其在妊娠期或哺乳期。

②乳房如同急性炎癥，無明顯腫塊，腫瘤在短期內(nèi)侵及整個乳房，患乳淋巴管內(nèi)充滿癌細胞。

③轉移早而廣，預后極差。乳頭濕疹樣乳癌：

①

發(fā)現(xiàn)佩吉特細胞為特征

②乳頭呈濕疹樣改變、皮膚發(fā)紅、糜爛、潮濕，繼而乳

頭內(nèi)陷、破損。

③

乳暈深部捫及腫塊。

④惡性程度低，發(fā)展緩慢，以根治術為主。

炎性乳癌

濕疹樣乳癌

Paget’sdisease五.輔助檢查（一）活組織檢查：針吸細胞檢查；切除活檢；

術中快速冰凍（95％以上）,

蠟片（二）X線檢查：（1）乳房鉬靶：致密、不規(guī)則，

毛刺狀陰影。

（2）乳管造影：診斷乳管內(nèi)病變。（三）乳房超聲檢查：區(qū)別囊實性腫瘤有優(yōu)勢。（四）MRI:

敏感性高鑒別診斷纖維腺瘤囊性增生乳癌肉瘤結核年齡20-2525-4040-60中年20-40病程緩慢緩慢快快緩慢疼痛無周期性無無較明顯腫塊多單個成串多單個單個不定移動好好受限可受限邊界清不清不清清不清病理診斷！??！

乳癌分期：T（原發(fā)癌）NMT0：原發(fā)癌未查出Tis:原位癌（非浸潤癌及未查到腫塊的乳頭濕疹樣癌）T1:癌瘤長經(jīng)≤2cmT2:癌瘤長經(jīng)＞2cm，≤5cmT3：癌瘤長經(jīng)＞5cmT4:癌瘤大小不計，但侵及皮膚或胸壁；炎性乳癌

乳癌分期：TN（淋巴結）MN0：同側腋窩無腫大淋巴結N1：同側腋窩有腫大淋巴結，可推動N2：同側腋窩腫大淋巴結融合或與周圍組織粘連N3：有同側胸骨旁淋巴結或同側鎖骨上轉移

乳癌分期：TNM（遠處轉移）M0：無遠處轉移M1：有鎖骨上淋巴結轉移或遠處轉移

乳癌分期：TNM乳腺癌預防

1.早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，能減少晚期病例因而

治愈率，

死亡率。

2.破除乳房腫塊是必不可少的體征的概念。3.重視乳腺癌的易感因素，進行普查。4.乳房鉬鈀攝片是最有效的檢出方法乳腺癌治療治療觀點的轉變：局部全身性疾病治療原則：以手術治療為主，輔助化學藥物治療、內(nèi)分泌治療、放射治療、生物治療等措施的綜合治療。手術適應癥：分期在0、Ⅰ、Ⅱ、部分Ⅲ期患者；全身情況差，主要臟器嚴重疾患，不能耐受手術者，已有遠處轉移為手術禁忌。乳腺癌治療--手術治療乳腺癌根治切除術（Halsted手術）

要求將整個患乳連同癌瘤周圍至少3CM皮膚、乳腺周圍脂肪組織、胸大小肌及其筋膜以及腋窩、鎖骨下所有脂肪組織和淋巴結整塊切除。擴大乳腺癌根治切除術是指包括清除胸骨旁淋巴結的乳腺癌根治切除術

改良乳腺癌根治切除術保留了胸大肌或胸大、小肌乳腺癌根治切除術。全乳房切除術－－全乳腺及胸大肌筋膜保留乳房的乳腺癌切除術－－完整腫塊及腋LN清掃

D保乳術C改良根治術B擴大根治術AHalsted根治術胸骨旁淋巴結切除組織范圍什么是前哨淋巴結

(SLN)SLN為病灶淋巴引流的第一站淋巴結若SLN沒有轉移，則腋窩其他淋巴結轉移可能極?。ǎ?%），可免除腋窩淋巴結清掃若SLN有轉移，則