護(hù)理質(zhì)量管理(范例)課件

THESECONDPEOPLE’SHOSPITALOFJIAOZUO2014年度醫(yī)院核心質(zhì)量管理質(zhì)詢(xún)THESECONDPEOPLE’SHOSPITALO質(zhì)量是醫(yī)院的生命線(xiàn)，

醫(yī)院核心質(zhì)量的五道防火墻醫(yī)務(wù)質(zhì)量管控護(hù)理質(zhì)量管控藥劑質(zhì)量管控院感質(zhì)量管控醫(yī)保質(zhì)量管控質(zhì)量是醫(yī)院的生命線(xiàn)，

醫(yī)院核心質(zhì)量的五道防火墻醫(yī)務(wù)護(hù)理藥劑院質(zhì)量是醫(yī)院的生命線(xiàn)，

醫(yī)院核心質(zhì)量的五道防火墻醫(yī)務(wù)質(zhì)量管控護(hù)理質(zhì)量管控藥劑質(zhì)量管控院感質(zhì)量管控醫(yī)保質(zhì)量管控質(zhì)量是醫(yī)院的生命線(xiàn)，

醫(yī)院核心質(zhì)量的五道防火墻醫(yī)務(wù)護(hù)理藥劑院護(hù)理質(zhì)量管理2013年度全院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)之護(hù)理質(zhì)量管理2013年度全院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)之——宏觀護(hù)理質(zhì)量（一）類(lèi)別2012年2013年合格率同比變化抽查項(xiàng)次合格項(xiàng)次合格率抽查項(xiàng)次合格項(xiàng)次合格率病區(qū)管理質(zhì)量17001599

94.1%

1782

1703

95.6%

增長(zhǎng)1.5%

基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量800

764

95.6%

370358

96.8%

增長(zhǎng)1.2%護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量3500

3381

96.6%

2536

2449

96.6%

持平消毒隔離質(zhì)量1188

1128

95%

990

960

97%

增長(zhǎng)2%

危重患者質(zhì)量193

186

96.5%

117113

97%

增長(zhǎng)0.5%

急救物品質(zhì)量1413

140499.4%1097

109499.8%

增長(zhǎng)0.4%

整體護(hù)理質(zhì)量1584

143990.9%1668

1585

95%

增長(zhǎng)4.1%

——宏觀護(hù)理質(zhì)量（一）類(lèi)別2012年2013年合格率同比變化

8月23日通過(guò)河南省衛(wèi)生廳消毒供應(yīng)中心的驗(yàn)收。8月23日通過(guò)河南省衛(wèi)生廳消毒供應(yīng)中心的驗(yàn)收。護(hù)理質(zhì)量管理(范例)課件護(hù)理質(zhì)量管理(范例)課件——宏觀護(hù)理質(zhì)量（二）護(hù)理單元名稱(chēng)2012年（起）2013年（起）同比變化（起）消化內(nèi)科13

增加兩起心內(nèi)一區(qū)12

增加一起呼吸內(nèi)科3

下降三起腎病風(fēng)濕免疫科23

增加一起急診科1下降一起內(nèi)分泌科11無(wú)變化神經(jīng)外科23增加一起老年病科1下降一起骨科二區(qū)11無(wú)變化心內(nèi)二區(qū)12增加一起普外一區(qū)22無(wú)變化神內(nèi)一區(qū)1下降一起神內(nèi)二區(qū)11無(wú)變化心胸外科3增加三起兒科3增加三起泌尿外科1增加一起心血管一區(qū)1增加一起燒傷整形科2增加兩起護(hù)理不良事件統(tǒng)計(jì)分析——宏觀護(hù)理質(zhì)量（二）護(hù)理單元名稱(chēng)2012年（起）2013年護(hù)理質(zhì)量管理(范例)課件護(hù)理不良事件的主動(dòng)上報(bào)意識(shí)正在不斷增強(qiáng)護(hù)理不良事件的主動(dòng)上報(bào)意識(shí)正在不斷增強(qiáng)全年護(hù)理工作滿(mǎn)意度：97.9%全年護(hù)理工作滿(mǎn)意度：97.9%護(hù)理質(zhì)量管理(范例)課件2013年1-10月護(hù)理不良事件分析2013年1-10月護(hù)理不良事件分析護(hù)理質(zhì)量管理2013年度全院關(guān)鍵質(zhì)量問(wèn)題回顧之護(hù)理質(zhì)量管理2013年度全院關(guān)鍵質(zhì)量問(wèn)題回顧之護(hù)理文書(shū)質(zhì)量問(wèn)題匯總（2013.1-9月）序號(hào)體溫單覆蓋率重復(fù)發(fā)生率典型代表護(hù)理單元低中高低中高01呼吸、脈搏個(gè)別未連線(xiàn)√

√

心內(nèi)一區(qū)02第二頁(yè)體重漏填

√

√

骨科三區(qū)、泌尿外科03第二頁(yè)診斷仍寫(xiě)查因√

√

內(nèi)分泌一區(qū)04體溫單未更改√

√

內(nèi)分泌一區(qū)05過(guò)敏藥物漏填，診斷未用醫(yī)學(xué)用語(yǔ)

√

√

心內(nèi)二區(qū)06漏填血壓

√

√

心內(nèi)二區(qū)07體溫單未寫(xiě)“出院”

√

√

神內(nèi)二區(qū)08所寫(xiě)過(guò)敏藥物與實(shí)際不符√

√

消化內(nèi)科09未填大小便

√

√消化內(nèi)科10書(shū)寫(xiě)不規(guī)范

√

√

神內(nèi)二區(qū)11過(guò)敏藥物未在體溫單上記錄

√

√

消化內(nèi)科12體溫單上未寫(xiě)“手術(shù)”

√

√

心內(nèi)一區(qū)13出院時(shí)間填寫(xiě)不正確√

√

呼吸內(nèi)科14加床填寫(xiě)不規(guī)范√

√

神內(nèi)一區(qū)15涂改明顯√

√

康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理文書(shū)質(zhì)量問(wèn)題匯總（2013.1-9月）序號(hào)體溫單覆蓋率重護(hù)理文書(shū)質(zhì)量問(wèn)題匯總（2013.1-9月）序號(hào)護(hù)理記錄單覆蓋率重復(fù)發(fā)生率典型代表護(hù)理單元低中高低中高01護(hù)理記錄單個(gè)別漏簽字

√

√

內(nèi)分泌一區(qū)02診斷未更改√

√

兒科03吸氧、心電監(jiān)護(hù)記錄次數(shù)不夠√

√

骨科三區(qū)04危重護(hù)理計(jì)劃單無(wú)停止日期

√

√

泌尿外科05護(hù)理記錄生命體征不完善

√

√

神經(jīng)內(nèi)科一區(qū)06無(wú)護(hù)士長(zhǎng)簽字√

√

腫瘤內(nèi)科一區(qū)07手術(shù)護(hù)理記錄單病房護(hù)士未簽字

√

√

泌尿外科08手術(shù)病人無(wú)手術(shù)護(hù)理單√

√

手術(shù)部09無(wú)證護(hù)士簽名√

√

普外二區(qū)10醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)記錄不規(guī)范

√

√

呼吸內(nèi)科11入院護(hù)理記錄單漏填

√

√神外一、二區(qū)護(hù)理文書(shū)質(zhì)量問(wèn)題匯總（2013.1-9月）序號(hào)護(hù)理記錄單覆蓋護(hù)理文書(shū)質(zhì)量問(wèn)題匯總（2013.1-9）序號(hào)醫(yī)囑單覆蓋率重復(fù)發(fā)生率典型代表護(hù)理單元低中高低中高01臨時(shí)醫(yī)囑單簽字不規(guī)范√

√

老年病科02臨時(shí)醫(yī)囑核對(duì)無(wú)核對(duì)者簽字√

√

骨科一、二區(qū)03出院醫(yī)囑核對(duì)無(wú)簽名√

√

婦瘤科04臨時(shí)醫(yī)囑第一頁(yè)無(wú)執(zhí)行時(shí)間√

√

內(nèi)分泌一區(qū)05長(zhǎng)期醫(yī)囑單無(wú)核對(duì)者簽字√

√

婦瘤科06執(zhí)行時(shí)間先于醫(yī)囑時(shí)間√

√

呼吸內(nèi)科07長(zhǎng)期醫(yī)囑單核對(duì)無(wú)簽名√

√

耳鼻喉科護(hù)理文書(shū)質(zhì)量問(wèn)題匯總（2013.1-9）序號(hào)醫(yī)囑單覆蓋率重復(fù)婦瘤科1、長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行未簽名、臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行、核對(duì)未簽名2、臨時(shí)醫(yī)囑漏簽字、體溫單體重少一次、護(hù)理記錄單時(shí)間欄內(nèi)3處涂改婦瘤科1、長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行未簽名、臨時(shí)神經(jīng)外科一區(qū)臨時(shí)醫(yī)囑出現(xiàn)多處未簽名及執(zhí)行時(shí)間甲狀腺乳腺二區(qū)護(hù)士執(zhí)行非執(zhí)業(yè)醫(yī)生醫(yī)囑，簽名筆色不一致神經(jīng)外科一區(qū)臨時(shí)醫(yī)囑出現(xiàn)多處未簽名及執(zhí)行時(shí)間甲狀腺乳腺二區(qū)護(hù)病區(qū)管理質(zhì)量問(wèn)題匯總序號(hào)病區(qū)管理覆蓋率重復(fù)發(fā)生率典型代表護(hù)理單元低中高低中高01病房?jī)?nèi)偶有使用小功率電器現(xiàn)象√

√

內(nèi)分泌科一區(qū)02毒麻局限藥品未做到統(tǒng)一放置、登記管理√

√

神經(jīng)內(nèi)科二區(qū)03病房物品擺放亂、陪護(hù)多、秩序差

√

√呼吸內(nèi)科04各種標(biāo)識(shí)不規(guī)范

√

√

老年病科05危急值報(bào)告登記本使用紅色水筆記錄√

√

腫瘤內(nèi)科二區(qū)06危急值報(bào)告登記本記錄人簽名不規(guī)范√

√

康復(fù)醫(yī)學(xué)科07電話(huà)回訪(fǎng)登記本內(nèi)容有漏項(xiàng)√

√

康復(fù)醫(yī)學(xué)科08質(zhì)量安全分析會(huì)無(wú)記錄√

√

康復(fù)醫(yī)學(xué)科09搶救物品登記本使用圓珠筆登記√

√

婦瘤科10科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄不全√

√

婦產(chǎn)科、婦瘤科11輸血查對(duì)登記本空項(xiàng)，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范√

√

泌尿科、神外一二區(qū)12醫(yī)囑查對(duì)本空項(xiàng)

√

√

泌尿外科、普外二區(qū)13搶救物品登記本缺少專(zhuān)人檢查簽名√

√

神內(nèi)一區(qū)、神外一二區(qū)病區(qū)管理質(zhì)量問(wèn)題匯總序號(hào)病區(qū)管理覆蓋率重復(fù)發(fā)生率典型代表護(hù)理

骨三科

1、病房物品不規(guī)整，衛(wèi)生死角打掃不徹底。骨三科

神經(jīng)內(nèi)科

1、病房物品擺放不規(guī)整神經(jīng)內(nèi)科基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題匯總序號(hào)基礎(chǔ)護(hù)理覆蓋率重復(fù)發(fā)生率典型代表護(hù)理單元低中高低中高01床單位臟未及時(shí)更換

√

√

泌尿外科02治療室輸液卡核對(duì)簽名執(zhí)行不到位√

√

腎病風(fēng)濕免疫科03術(shù)后患者吸氧卡、翻身卡未建

√

√

消化內(nèi)科04化療患者輸液巡視不到位√

√

腫瘤內(nèi)科05床單位有血跡、引流管無(wú)名稱(chēng)

√

√

泌尿外科06無(wú)床頭卡，指甲長(zhǎng)、黑

√

√

泌尿外科07兩個(gè)患者床頭卡在一起、指甲長(zhǎng)√

√

普外二區(qū)08液體加藥無(wú)簽字打勾，滴速太快

√

√

普外二區(qū)09無(wú)床頭卡、床頭物品多、輸液卡簽字潦草、液體無(wú)加藥簽名

√

√

普外二區(qū)10床頭卡無(wú)診斷、引流管無(wú)標(biāo)識(shí)

√

√

腫瘤內(nèi)科二區(qū)11無(wú)床頭卡指甲長(zhǎng)、留置針無(wú)標(biāo)識(shí)

√

√

腫瘤內(nèi)科二區(qū)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題匯總序號(hào)基礎(chǔ)護(hù)理覆蓋率重復(fù)發(fā)生率典型代表護(hù)理腎病風(fēng)濕免疫科1、氧氣濕化瓶?jī)?nèi)蒸餾水過(guò)滿(mǎn)。腎病風(fēng)濕免疫科1、氧氣濕化瓶?jī)?nèi)蒸餾水過(guò)滿(mǎn)。

內(nèi)分泌科一區(qū)1、輸液巡視卡、輸液瓶簽簽名潦草，不易辨認(rèn)。內(nèi)分泌科一區(qū)1、輸液巡視卡、輸液瓶簽簽名

普外二區(qū)1、加藥注射器裸放2、無(wú)開(kāi)啟時(shí)間及吸氧卡普外二區(qū)

普外一區(qū)

1.輸液巡回卡簽字不規(guī)范，床單位未及時(shí)整理普外一區(qū)危重患者護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題匯總序號(hào)危重患者護(hù)理覆蓋率重復(fù)發(fā)生率典型代表護(hù)理單元低中高低中高01患者不知道主管護(hù)士，藥物作用

√

√

消化內(nèi)科、婦瘤科02輸液巡回卡上無(wú)打勾及簽名

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√

神經(jīng)外科03床單位臟

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√

骨科一區(qū)口腔科04單瓶液體無(wú)簽名及時(shí)間

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√

普外二區(qū)05淺靜脈留置針無(wú)標(biāo)識(shí)，無(wú)留置時(shí)間

√

√

甲乳二區(qū)燒傷科06血壓計(jì)袖帶過(guò)松√

√

甲乳一區(qū)07吸氧流量與實(shí)際不符√

√

呼吸內(nèi)科08心電監(jiān)護(hù)電壓低√

√

普外二區(qū)09皮試未劃結(jié)果√

√

骨科一區(qū)口腔科10胃管標(biāo)識(shí)粘貼錯(cuò)誤√

√

普外一區(qū)耳鼻喉科11護(hù)士對(duì)患者“七知道”掌握不全

√

√

消化內(nèi)科危重患者護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題匯總序號(hào)危重患者護(hù)理覆蓋率重復(fù)發(fā)生率典型××引流袋無(wú)標(biāo)識(shí)×微量泵無(wú)標(biāo)識(shí)尿管引流袋未標(biāo)日期時(shí)間。靜脈注射泵無(wú)藥液標(biāo)識(shí)。泌尿外科××引流袋無(wú)標(biāo)識(shí)×微量泵無(wú)標(biāo)識(shí)尿管引流袋未標(biāo)日期時(shí)間。泌尿外

消化內(nèi)科1、引流袋未標(biāo)識(shí)具體時(shí)間消化內(nèi)科1、引流袋未標(biāo)識(shí)具體時(shí)間內(nèi)分泌科二區(qū)1、注射泵標(biāo)簽粘貼位置不符合要求，注射器刻度被放置在注射泵內(nèi)側(cè)內(nèi)分泌科二區(qū)1、注射泵標(biāo)簽粘貼位置不符兒科1、微量泵未使用專(zhuān)用標(biāo)簽，粘貼位置不符合要求2、微量泵選取注射器不匹配，所抽取藥液大于注射器的毫升有隱患！兒科1、微量泵未使用專(zhuān)用標(biāo)簽，粘貼位置不符合要求有隱患！3、避光藥物未使用避光帶用餐巾紙代替3、避光藥物未使用避光帶用餐巾紙代替整體護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題匯總序號(hào)整體護(hù)理覆蓋率重復(fù)發(fā)生率典型代表護(hù)理單元低中高低中高01患者不知不識(shí)主管護(hù)士

√

√

消化內(nèi)科02患者對(duì)藥物知識(shí)不了解

√

√

神經(jīng)內(nèi)科二區(qū)03患者未被飲食指導(dǎo)

√

√

心胸外科04鼻飼時(shí)對(duì)注意事項(xiàng)掌握不全面

√

√

神經(jīng)內(nèi)科二區(qū)05患者對(duì)留置管道注意事項(xiàng)掌握不全面√

√

普外二區(qū)06對(duì)醫(yī)院環(huán)境不熟悉√

√

神經(jīng)內(nèi)科二區(qū)07未做入院宣教√

√

甲乳一區(qū)08對(duì)主管醫(yī)生不了解√

√

老年病科09床頭卡診斷與現(xiàn)診斷不符√

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普外二區(qū)10尿管標(biāo)識(shí)不正確

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√

手術(shù)部11病人指甲長(zhǎng)、胡須長(zhǎng)

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√

老年病12吸痰管纏繞在吸痰瓶上，無(wú)吸氧卡、翻身卡，無(wú)腕帶，七知道掌握不全√

√

神經(jīng)內(nèi)科二區(qū)整體護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題匯總序號(hào)整體護(hù)理覆蓋率重復(fù)發(fā)生率典型代表護(hù)理

腎病風(fēng)濕免疫科

1、護(hù)士巡視觀察不到位，未及時(shí)更換尿墊。2、吸氧流量記錄與實(shí)際不符。

尿墊尿濕未及時(shí)更換，有異味腎病風(fēng)濕免疫科消化內(nèi)科內(nèi)分泌二區(qū)1、沖管鹽水無(wú)瓶簽，床頭卡無(wú)及時(shí)更改。消化內(nèi)科內(nèi)分泌二區(qū)消毒隔離質(zhì)量問(wèn)題匯總序號(hào)消毒隔離覆蓋率重復(fù)發(fā)生率典型代表護(hù)理單元低中高低中高01治療室無(wú)菌治療巾過(guò)期，藥品與止血帶混放√

√

神經(jīng)內(nèi)科一區(qū)02止血帶少、裸放√

√

中醫(yī)科03使用后的一次性醫(yī)療廢物混放

√

√

甲乳一區(qū)04加藥后無(wú)規(guī)范執(zhí)行簽字、打勾

√

√

泌尿外科05注射鹽水無(wú)開(kāi)啟時(shí)間√

√

康復(fù)醫(yī)學(xué)科06安爾碘、棉簽無(wú)開(kāi)啟時(shí)間

√

√

腎病風(fēng)濕免疫科07體溫計(jì)盒內(nèi)消毒液過(guò)少

√

√

骨科二區(qū)08冰箱內(nèi)高危藥品混放

√

√

中醫(yī)科09紫外線(xiàn)消毒時(shí)間累積錯(cuò)誤√

√

內(nèi)分泌科一區(qū)10無(wú)菌治療盤(pán)未做到每4小時(shí)更換

√

√

心內(nèi)二區(qū)11更換后的液體瓶進(jìn)入治療室√

√

心內(nèi)二區(qū)12換藥室、治療室、倉(cāng)庫(kù)物品混放，一次性物品存放不符合要求√

√

神經(jīng)外科13無(wú)菌物品包裝袋進(jìn)入治療室

√

√

普外二區(qū)14未做到一人一帶

√

√

內(nèi)分泌科一區(qū)消毒隔離質(zhì)量問(wèn)題匯總序號(hào)消毒隔離覆蓋率重復(fù)發(fā)生率典型代表護(hù)理×?剪刀放置位置是否合適骨科一區(qū)口腔科換藥室治療抽屜衛(wèi)生差，換藥柜上別生活用剪刀。×?剪刀放置位置是否合適骨科一區(qū)口腔科換藥室治療抽屜衛(wèi)生差××血糖儀抽屜內(nèi)棉簽使用不規(guī)范，無(wú)開(kāi)啟時(shí)間。治療巾1包過(guò)期。泌尿外科××血糖儀抽屜內(nèi)棉簽使用不規(guī)范，無(wú)開(kāi)啟時(shí)間。泌尿外科急救物品質(zhì)量問(wèn)題匯總序號(hào)急救物品覆蓋率重復(fù)發(fā)生率典型代表護(hù)理單元低中高低中高01喉鏡位置不符合要求及未裝電池√

√

內(nèi)分泌科一區(qū)02止血帶裸放

√

√

內(nèi)分泌科一區(qū)03砂輪干燥放置

√

√

消化內(nèi)科04搶救箱衛(wèi)生差√

√

消化內(nèi)科05登記本未在搶救箱內(nèi)放置√

√

消化內(nèi)科06尼可剎米標(biāo)識(shí)模糊，看不到有效期√

√

腎病風(fēng)濕免疫科07搶救用藥記錄本未在搶救箱內(nèi)放置√

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心胸外科08登記本填寫(xiě)項(xiàng)目不完善

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√

呼吸內(nèi)科09急救物品與一次性物品混放√

√

綜合病房10搶救用藥記錄無(wú)醫(yī)生護(hù)士簽名√

√

心內(nèi)一區(qū)11搶救藥品不全，定人登記不及時(shí)√

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心內(nèi)二區(qū)急救物品質(zhì)量問(wèn)題匯總序號(hào)急救物品覆蓋率重復(fù)發(fā)生率典型代表護(hù)理?yè)尵溶?chē)表面灰塵多，治療盤(pán)物品擺放亂，無(wú)輸液器。骨科一區(qū)口腔科藥品基數(shù)不符檢查去甲腎上腺素、鹽酸腎上腺素各少1支。搶救車(chē)表面灰塵多，治療盤(pán)物品擺放亂，無(wú)輸液器。骨科一區(qū)口腔科內(nèi)分泌一區(qū)1、藥物不合格。內(nèi)分泌一區(qū)重點(diǎn)部門(mén)質(zhì)量問(wèn)題匯總共性問(wèn)題

各個(gè)重點(diǎn)部門(mén)人流關(guān)把控不嚴(yán)，空氣消毒培養(yǎng)記錄不規(guī)范，專(zhuān)用登記本記錄不完善，空氣消毒機(jī)濾網(wǎng)的清潔時(shí)間不確定，并且未記錄。應(yīng)急預(yù)案演練大多數(shù)科室未留記錄及資料，空氣培養(yǎng)結(jié)果未規(guī)范粘貼，個(gè)別科室缺少月份的培養(yǎng)結(jié)果，建立有儀器設(shè)備使用登記本，實(shí)際使用未登記，氧氣濕化瓶無(wú)啟用時(shí)間，一次性呼吸氣囊重復(fù)使用，未送消毒供應(yīng)中心處理，仍有死角衛(wèi)生未處理到。重點(diǎn)部門(mén)質(zhì)量問(wèn)題匯總重點(diǎn)部門(mén)質(zhì)量問(wèn)題匯總重點(diǎn)監(jiān)控部門(mén)個(gè)性問(wèn)題RICU搶救登記兩人一頁(yè)，無(wú)病人姓名。輸液卡未打勾簽字，急危值登記本用圓珠筆寫(xiě)，拖鞋工作鞋混放，吊塔物品亂，棉簽無(wú)開(kāi)啟時(shí)間，家屬等候區(qū)環(huán)境亂，備用儀器未定位放置。ICUNICU加藥后未打勾簽名，倉(cāng)庫(kù)物品亂，有近期藥物，低分子肝素鈣無(wú)高危標(biāo)識(shí)。CCU一次性無(wú)菌手套不規(guī)范，病歷柜灰塵多，搶救記錄空項(xiàng)多，呼吸機(jī)面罩裸放，體溫計(jì)盒內(nèi)消毒液少。消毒供應(yīng)中心碘伏無(wú)開(kāi)啟時(shí)間，彎盤(pán)清洗不到位，使用器械有問(wèn)題，倉(cāng)庫(kù)亂，水池臟，記錄有代簽名現(xiàn)象。產(chǎn)房醫(yī)療廢物分類(lèi)不規(guī)范，濕化瓶用后未處理，水池太臟。病區(qū)環(huán)境差，監(jiān)護(hù)儀、氧氣表衛(wèi)生差，患者離院未終末處理，無(wú)菌物品無(wú)開(kāi)啟時(shí)間，檢查管道用后未及時(shí)消毒。急診科洗后布類(lèi)直接放于地上，垃圾桶臟放置不到位，急診外來(lái)器械在我院未二次消毒。滅菌標(biāo)識(shí)個(gè)別不符合要求，個(gè)別腔鏡器械物品不符合高壓滅菌要求。手術(shù)室透析桶不干燥，水多，放置位置不當(dāng)，病區(qū)環(huán)境差，穿刺處未覆蓋，透析區(qū)治療車(chē)上物品擺放不符合要求，無(wú)菌觀念不強(qiáng)，門(mén)關(guān)不嚴(yán)，拖鞋亂放，更衣室擺放亂。血液凈化室陪護(hù)多，物品擺放亂，無(wú)輸液卡吸氧卡，體溫計(jì)無(wú)消毒，冰箱內(nèi)高危藥品擺放不規(guī)范，濕化瓶無(wú)啟用時(shí)間，隔離病室無(wú)消毒記錄，有漏登記錄。腦卒中單元布局不合理，三區(qū)劃分不清，外科刷手池與處置室在一個(gè)區(qū)域、入門(mén)關(guān)把關(guān)不嚴(yán)，一次性物品柜與鉛衣存放在同一房間。介入中心重點(diǎn)部門(mén)質(zhì)量問(wèn)題匯總重點(diǎn)監(jiān)控部門(mén)個(gè)性問(wèn)題RICU搶救登記兩人手術(shù)部無(wú)菌包布有白團(tuán)污跡污物桶無(wú)蓋蓋手術(shù)部無(wú)菌包布有白團(tuán)污跡手術(shù)部

1.無(wú)菌包布潮濕，污染物品未及時(shí)清理。2.指示帶不合格手術(shù)部ICU

1、物品擺放不規(guī)整，管道粘貼不符合要求。2、包布包扎不符合要求。ICU血液凈化室

各區(qū)域放置物品不符合要求血液凈化室各區(qū)域放置物品不符合要求護(hù)理質(zhì)量管理護(hù)理單元突出質(zhì)量問(wèn)題現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)詢(xún)之護(hù)理質(zhì)量管理護(hù)理單元突出質(zhì)量問(wèn)題現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)詢(xún)之序號(hào)質(zhì)詢(xún)(護(hù)理)單元負(fù)責(zé)人/責(zé)任人針對(duì)的問(wèn)題點(diǎn)01血液凈化室

盧愛(ài)玲1、各區(qū)域物品擺放不符合要求

02手術(shù)部焦心愛(ài)1、無(wú)菌包布有污跡、潮濕，污染物品未及時(shí)清理。2、包外指示帶填寫(xiě)不合格

03腎病風(fēng)濕免疫科

張海燕1、氧氣濕化瓶?jī)?nèi)蒸餾水過(guò)滿(mǎn)2、護(hù)士巡視觀察不到位，未及時(shí)更換尿墊及電極片

04兒科馬冬梅1、微量泵未使用專(zhuān)用標(biāo)簽，粘貼位置不符合要求2、微量泵選取注射器不匹配，所抽取藥液大于注射器的正?？潭确秶?、避光藥物未使用避光帶，用餐巾紙代替05消化內(nèi)科內(nèi)分泌二區(qū)朱凌楠1、注射泵標(biāo)簽粘貼位置不符合要求，沖管鹽水無(wú)瓶簽2、引流袋未標(biāo)識(shí)具體時(shí)間，患者不知道主管護(hù)士、藥物作用，床頭卡無(wú)及時(shí)更改

現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)詢(xún)序號(hào)質(zhì)詢(xún)(護(hù)理)單元負(fù)責(zé)人/責(zé)任人針對(duì)的問(wèn)題點(diǎn)01總結(jié)分析及整改措施

1、完善護(hù)理質(zhì)量管理體系，注重細(xì)節(jié)管理，持續(xù)改進(jìn)，圍繞“管理、質(zhì)量、安全、服務(wù)”工作核心。根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》，對(duì)部分質(zhì)量指標(biāo)及計(jì)算方法不夠精細(xì)的內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化和量化，年度護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。2、抓質(zhì)量、重培訓(xùn)、強(qiáng)內(nèi)涵，組織各種形式的培訓(xùn)，使護(hù)理人員掌握常用質(zhì)量工具的使用方法，組建品管圈（QCC），將PDCA循環(huán)、QCC運(yùn)用到護(hù)理質(zhì)量管理工作中。3、按照《護(hù)士崗位說(shuō)明書(shū)》，嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制，崗位職責(zé)明確，并建立相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制，定期進(jìn)行考核，考核結(jié)果與績(jī)效掛鉤。4、繼續(xù)在各臨床科室實(shí)行5S管理，查漏補(bǔ)缺，及時(shí)解決問(wèn)題，提高認(rèn)識(shí)，建立長(zhǎng)效機(jī)制，制定細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)，定期對(duì)科室進(jìn)行檢查督促。5、制定《醫(yī)院電子護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，組織培訓(xùn)達(dá)到人人掌握。統(tǒng)一電子文書(shū)書(shū)寫(xiě)模板，規(guī)范各專(zhuān)科護(hù)士個(gè)人片段。6、建立護(hù)理不良事件統(tǒng)一報(bào)告網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，促使多渠道主動(dòng)報(bào)告，規(guī)范護(hù)理不良事件報(bào)告、處理流程及防范措施的落實(shí)。7、護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)定期召開(kāi)會(huì)議，對(duì)全院的護(hù)理質(zhì)量與安全管理做出準(zhǔn)確、及時(shí)評(píng)價(jià)，并提出具有指導(dǎo)性和可行性的意見(jiàn)及建議?？偨Y(jié)分析及整改措施1、完善護(hù)理質(zhì)量管理體系，注護(hù)理質(zhì)量管理2014年度質(zhì)量管控目標(biāo)與行動(dòng)規(guī)劃之護(hù)理質(zhì)量管理2014年度質(zhì)量管控目標(biāo)與行動(dòng)規(guī)劃之年度管控目標(biāo)——各類(lèi)護(hù)理質(zhì)量合格率類(lèi)別2013年合格率2014年管控目標(biāo)目標(biāo)值達(dá)標(biāo)值病區(qū)管理質(zhì)量94%

臨床護(hù)理管理質(zhì)量90分≥90分基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量96%

責(zé)任制整體護(hù)理質(zhì)量95分

≥95分護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量96%

電子護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量90分≥90分消毒隔離質(zhì)量97%

危重患者護(hù)理合格率90%≥90%危重患者質(zhì)量97%

急救物品完好率100%達(dá)標(biāo)急救物品質(zhì)量99%

護(hù)理安全質(zhì)量90分≥90%整體護(hù)理質(zhì)量95%

護(hù)理理論考核80分合格，合格率90%≥90%護(hù)理技術(shù)操作90分合格，合格率90%≥90%高危患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率90%≥90%電話(huà)回訪(fǎng)率90%≥90%護(hù)理工作滿(mǎn)意度95%≥95%護(hù)理不良事件上報(bào)率100%達(dá)標(biāo)年度管控目標(biāo)——各類(lèi)護(hù)理質(zhì)量合格率類(lèi)別2013年合格率20年度管控目標(biāo)——不良事件管控目標(biāo)護(hù)理單元2013年（起）2014同比下降（起）消化內(nèi)科內(nèi)分泌二區(qū)3較去年發(fā)生數(shù)下降，鼓勵(lì)主動(dòng)上報(bào)心內(nèi)一區(qū)2心內(nèi)二區(qū)2腎病風(fēng)濕免疫科3內(nèi)分泌科一區(qū)1神經(jīng)外科一二區(qū)3骨科二區(qū)1普外一區(qū)2神經(jīng)內(nèi)科二區(qū)1心胸外科3兒科3泌尿外科1心血管內(nèi)科一區(qū)1燒傷整形科2其他（未發(fā)生科室）

0鼓勵(lì)主動(dòng)上報(bào)，發(fā)現(xiàn)非主動(dòng)上報(bào)懲罰年度管控目標(biāo)——不良事件管控目標(biāo)護(hù)理單元2013年（起）20工作項(xiàng)目關(guān)鍵事件開(kāi)展形式工作量預(yù)估更新管理理念，創(chuàng)新管理模式依據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》，促使護(hù)理管理向科學(xué)化、專(zhuān)業(yè)化和精細(xì)化水平發(fā)展，實(shí)現(xiàn)護(hù)理管理與質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。組織各種形式的培訓(xùn)把PDCA循環(huán)、QCC運(yùn)用到護(hù)理質(zhì)量管理工作中建立相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制，定期進(jìn)行考核實(shí)施護(hù)理人員分層級(jí)管理，落實(shí)崗位責(zé)任制提升護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全《醫(yī)院電子護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)