肩難產(chǎn)案例分析

1例巨大兒肩難產(chǎn)的急救指胎頭娩出后，胎頭前肩被嵌頓在恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)的助產(chǎn)方法不能娩出雙肩稱為肩難產(chǎn)肩難產(chǎn)的定義發(fā)病率-隨出生體重而不同：體重2500~4000g，發(fā)生率0.3%-1%，體重4000~4500g，發(fā)生率3%~12%，體重＞4500g為8.4%~14.6%，超過(guò)50%的肩難產(chǎn)發(fā)生于正常體重的新生兒

肩難產(chǎn)的發(fā)病率母親產(chǎn)后出血會(huì)陰裂傷生殖道瘺宮頸裂傷產(chǎn)辱感染恥骨聯(lián)合分離肩難產(chǎn)的并發(fā)癥新生兒鎖骨骨折新生兒窒息臂叢神經(jīng)損傷肱骨骨折胎死宮內(nèi)肩難產(chǎn)的并發(fā)癥肩難產(chǎn)發(fā)生的高危因素第一產(chǎn)程活躍期延長(zhǎng)第二產(chǎn)程延長(zhǎng)伴烏龜征使用胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn)巨大兒既往肩難產(chǎn)史妊娠期糖尿病過(guò)期妊娠孕前超重及體重增加過(guò)多（BMI＞30）骨盆解剖異常產(chǎn)時(shí)產(chǎn)前患者，女，25歲，因停經(jīng)39+1周，不規(guī)則下腹脹痛12小時(shí)余要求入院，門診擬“孕1產(chǎn)0孕39+周LOA待產(chǎn)”于2015.3.25收入院。專科檢查：宮高39CM，腹圍103CM，胎位LOA，胎心130次/分,NST反應(yīng)型，陰道檢查：骨盆條件可，宮口未開(kāi)，先露-2.5CM，胎膜未破，宮頸評(píng)分5分。入院完善各項(xiàng)檢查，無(wú)明顯異常。結(jié)合患者宮高腹圍，估計(jì)胎兒體重大于4000g，與患者及家屬充分溝通，告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，患者要求陰道試產(chǎn)。病例介紹患者入院后宮縮漸規(guī)律，于2016.3.2512：00臨產(chǎn)，15：13因?qū)m縮偏弱，行人工破膜術(shù)，23：30宮口開(kāi)全，23：53于會(huì)陰側(cè)切下助娩出一女嬰，胎頭娩出后娩肩困難，值班醫(yī)生在場(chǎng)，立即呼叫兒科醫(yī)生到場(chǎng)，同時(shí)予屈大腿，按壓恥骨聯(lián)合上緣，一分鐘后娩出前肩，后肩順利娩出，新生兒雙上肢活動(dòng)自如，未及雙側(cè)肢體及鎖骨明顯骨擦感，體重4600g,Apgar評(píng)分6＇-10＇／1＇-5＇，立即予清理呼吸道，正壓通氣，頭罩吸氧，考慮新生兒窒息，轉(zhuǎn)兒科治療進(jìn)一步治療，兒科胸片示右側(cè)鎖骨骨折，兩肺紋理增粗。23：58胎盤胎膜自娩胎盤粗糙，徒手清宮。病例介紹產(chǎn)時(shí)出血900ml,立即快速開(kāi)放2路靜脈通道，備血，按摩子宮，予以縮宮素、欣母沛針促子宮收縮，宮縮好轉(zhuǎn)，陰道流血減少，繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，計(jì)血量紙準(zhǔn)確估計(jì)陰道出血量。產(chǎn)后觀察2小時(shí)，生命體征平穩(wěn)，子宮收縮好，宮底平臍，觀察期間陰道出血50ML，轉(zhuǎn)產(chǎn)休病房。產(chǎn)婦于3月31日康復(fù)出院，嬰兒于我院新生兒室住院觀察兩天，雙上肢活動(dòng)自如，囑出院后門診定期復(fù)查。病例介紹HELPERR口訣肩難產(chǎn)的處理H=Help(callforadditionalassistance)

尋求幫助E=Evaluateforepisiotomy

評(píng)估是否要會(huì)陰切開(kāi)L=Legs(McRobertsManeuver)

抬高雙腿，盡可能使腿接近腹部P=Pressure(suprapubic)

恥骨上加壓HELPERR口訣肩難產(chǎn)的處理E=Enterthevagina

手進(jìn)入陰道R=Removetheposteriorarm

取后臂R=Rollthepatient(twohandsandknees)

翻轉(zhuǎn)病人HELPERR口訣肩難產(chǎn)的處理啟動(dòng)針對(duì)肩難產(chǎn)的急救小組適當(dāng)?shù)耐ㄖ绞皆黾幼o(hù)士增加援助人員新生兒復(fù)蘇人員產(chǎn)科及兒科搶救人員H=Help(callforadditionalassistance)

尋求幫助HELPERR口訣肩難產(chǎn)的處理E=Evaluateforepisiotomy

評(píng)估是否要會(huì)陰切開(kāi)肩難產(chǎn)不是軟組織造成的難產(chǎn)會(huì)陰切開(kāi)不是必須的操作考慮為進(jìn)一步操作，需增加必要的空間根據(jù)臨床判斷及最初操作效果做出決策HELPERR口訣肩難產(chǎn)的處理McRoberts體位法

將母親的髖部屈曲，使大腿壓向腹部

最有效，一旦診斷肩難產(chǎn)，應(yīng)及時(shí)使用L=Legs(McRobertsManeuver)

抬高雙腿，盡可能使腿接近腹部HELPERR口訣肩難產(chǎn)的處理縮短雙側(cè)肩峰徑使前肩旋至骨盆斜徑助手在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方向胎兒前肩加壓操作失敗，立即轉(zhuǎn)入陰道操作P=Pressure(suprapubic)

恥骨上加壓HELPERR口訣肩難產(chǎn)的處理助產(chǎn)者以食指，中指伸入陰道緊貼胎兒后肩的背面，將后肩向側(cè)上旋轉(zhuǎn)，助手協(xié)助將胎頭同方向旋轉(zhuǎn)，當(dāng)后肩逐漸旋轉(zhuǎn)至前肩位置時(shí)娩出。操作時(shí)胎背在母體右側(cè)用左手，胎背在母體左側(cè)用右手。E=Enterthevagina

手進(jìn)入陰道HELPERR口訣肩難產(chǎn)的處理握住胎兒后肱骨，保持胎兒手臂肘關(guān)節(jié)屈曲，使其滑過(guò)胸部，先將胎兒后肩及后上肢娩出R=Removetheposteriorarm

取后臂HELPERR口訣肩難產(chǎn)的處理把病人轉(zhuǎn)為“四肢著床”位增加骨盆前后徑轉(zhuǎn)動(dòng)及重力作用有利于解除嵌頓輕輕向下?tīng)坷涑鎏篟=Rollthepatient(twohandsandknees)

翻轉(zhuǎn)病人叫、切、屈、壓、旋、后、趴出“后”臂趴反woods前展

“旋”肩

Rubinwoods（叫、切）