等級醫(yī)院評審70條-課件

等級醫(yī)院創(chuàng)建與評審50題等級醫(yī)院創(chuàng)建與評審50題概述為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極推進(jìn)公立醫(yī)院改革，進(jìn)一步做好醫(yī)院評審工作，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》的有關(guān)規(guī)定，衛(wèi)生部組織專家制訂了《醫(yī)院評審暫行辦法》，于2011年9月21日以衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號印發(fā)。隨后陸續(xù)頒布了一系列二級、三級綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，啟動了我國第二輪醫(yī)院評審工作。概述為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極推進(jìn)公立醫(yī)院改革，進(jìn)一、深刻理解2012版

標(biāo)準(zhǔn)的20個特點一、深刻理解2012版

標(biāo)準(zhǔn)的20個特點圍繞“質(zhì)量安全服務(wù)管理績效”體現(xiàn)在以下方面：創(chuàng)建重點：貫穿全過程評審重點：為5個組的重點檢查內(nèi)容申報書結(jié)構(gòu)：作為主線匯報材料宣傳片圍繞“質(zhì)量安全服務(wù)管理績效”體現(xiàn)在以下方面：

周期性評審和不定期重點評價。

醫(yī)院評審周期為4年。周期性評審是指政府主管部在評審期滿時對醫(yī)院進(jìn)行的綜合評審。不定期重點檢查是指衛(wèi)生行政部在評審周期內(nèi)適時對醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。衛(wèi)生行政部應(yīng)當(dāng)組織對醫(yī)院的管理、?？萍夹g(shù)水平等進(jìn)行不定期重點評價，分值應(yīng)當(dāng)不低于下次周期性評審總分的30%。-------不存在復(fù)審。

周期性評審和不定期重點評價。

醫(yī)院評審周期為4年。評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格對評審結(jié)論“不合格”醫(yī)院，給予3-6月整改期。再次評審結(jié)論為乙等或不合格。在整改期滿后未在規(guī)定的時間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評審結(jié)論為不合格。再次評審不合格的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)考慮適當(dāng)調(diào)低醫(yī)院級別。--------強(qiáng)調(diào)一次性通過評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格對評審結(jié)論“不合格”醫(yī)院，給予周期性評審的4個內(nèi)容1、醫(yī)院的書面評價：評審申請材料；不定期重點評價結(jié)果及整改情況報告；接受省級以上衛(wèi)生行政部門組織的?？圃u價、技術(shù)評估等的評價結(jié)果；接受地市級以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評價控制組織檢查評價結(jié)果及整改情況；2、醫(yī)療信息統(tǒng)計3、現(xiàn)場評價4、社會評價--------現(xiàn)場評價更重要周期性評審的4個內(nèi)容1、醫(yī)院的書面評價：評審申請材料；不定第七章內(nèi)容：醫(yī)療信息統(tǒng)計評價（一）年度出院患者病案首頁等診療信息；（二）醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標(biāo)；（三）利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評價醫(yī)院績效；（四）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。--------強(qiáng)調(diào)信息化建設(shè)第七章內(nèi)容：醫(yī)療信息統(tǒng)計評價（一）年度出院患者病案首頁等診療評審的門檻設(shè)定進(jìn)入評審程序之前已經(jīng)被衛(wèi)生主管部門批準(zhǔn)為三級醫(yī)院（區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃）；執(zhí)業(yè)3年以上；不限定為省級、市級或者縣級醫(yī)院；不再考慮醫(yī)院規(guī)模；規(guī)劃定級，評審定等；不再考慮應(yīng)建設(shè)備；-------強(qiáng)調(diào)軟件管理評審的門檻設(shè)定進(jìn)入評審程序之前已經(jīng)被衛(wèi)生主管部門批準(zhǔn)為三級醫(yī)不再進(jìn)行量化評分設(shè)置356項考評指標(biāo)；其中54項必須基本達(dá)到的核心指標(biāo)；考評結(jié)果以ABCDE來判斷，再根據(jù)不同等級的達(dá)標(biāo)率來衡量醫(yī)院的管理質(zhì)量；判定原則是要達(dá)到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。------不再扣分，全有全無。不再進(jìn)行量化評分設(shè)置356項考評指標(biāo)；體現(xiàn)了公立醫(yī)院改革的方向1、強(qiáng)調(diào)了醫(yī)院的公益性2、強(qiáng)調(diào)了醫(yī)院安全；3、強(qiáng)調(diào)服務(wù)意識逾流程；4、重視病人的就診體驗；5、強(qiáng)調(diào)了綜合評價：政府、病人、社會、醫(yī)院；現(xiàn)場評價與平時監(jiān)測相結(jié)合；--------注重指令性任務(wù)體現(xiàn)了公立醫(yī)院改革的方向1、強(qiáng)調(diào)了醫(yī)院的公益性體現(xiàn)多種質(zhì)量管理工具平衡計分法評管圈根本原因分析追蹤檢查診斷相關(guān)組-----培訓(xùn)與舉例說明體現(xiàn)多種質(zhì)量管理工具平衡計分法突出了持續(xù)改進(jìn)的理念有計劃、有制度、有規(guī)范、有預(yù)案；有學(xué)習(xí)、有培訓(xùn)、有考核、有授權(quán)；有措施、有落實、有成效；有檢查、有分析、有反饋；有整改、有提高；有再修訂，有再培訓(xùn)。-------PDCA循環(huán)突出了持續(xù)改進(jìn)的理念有計劃、有制度、有規(guī)范、有預(yù)案；強(qiáng)調(diào)了衛(wèi)生主管部門新要求預(yù)約診療優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)單元臨床路徑處方點評與合理用藥不良事件主動上報抗菌藥物臨床應(yīng)用專項治理危急值報告-------檢查的重中之重強(qiáng)調(diào)了衛(wèi)生主管部門新要求預(yù)約診療內(nèi)容多，要求高

標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》的主要內(nèi)容本標(biāo)準(zhǔn)圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”，共設(shè)置7章69節(jié)356條、642款標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。

C級通常為3-4條要求，B級通常為2-3條要求，A級通常為1-2條要求。合計每個項目約6-9條要求------整個標(biāo)準(zhǔn)合計約5000余條要求。內(nèi)容多，要求高標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》的主要內(nèi)容本標(biāo)準(zhǔn)圍642款的分布管理組141款；臨床組281款（內(nèi)科系統(tǒng)100，外科系統(tǒng)100，醫(yī)療質(zhì)量管理117）醫(yī)技組141款院感組20款護(hù)理組59款------醫(yī)療組占主體642款的分布管理組141款；增加了可選項目高壓氧艙質(zhì)量管理精神科管理放射治療管理血液透析管路的復(fù)用傳染病房的設(shè)置。----檢查時未開展可選項目者，應(yīng)將項目總數(shù)減去該項目數(shù)再求得百分比。增加了可選項目高壓氧艙質(zhì)量管理必備技術(shù)指標(biāo)設(shè)置臨床科室325項，以客觀資料證實能達(dá)到的技術(shù)水平；每年完成5例次以上，少見病完成3例以上，注重是否獨立完成；完成80%以上為C完成85%以上為B完成90%以上為A。-------為我省特點之一必備技術(shù)指標(biāo)設(shè)置臨床科室325項，以客觀資料證實能達(dá)到的技術(shù)追蹤檢查法包括系統(tǒng)追蹤和個案追蹤個案追蹤重點：門診流程、急診綠色通道、危重病人管理、多學(xué)科協(xié)調(diào)、住院病人流程、抗菌藥物臨床應(yīng)用等；系統(tǒng)追蹤：管理制度落實、診療規(guī)范執(zhí)行、醫(yī)院感染管理-------隨機(jī)性特強(qiáng)追蹤檢查法包括系統(tǒng)追蹤和個案追蹤各章節(jié)的條款分布章節(jié)標(biāo)準(zhǔn)條款其中核心條款（★）第一章堅持醫(yī)院公益性6315第二章醫(yī)院服務(wù)8335第三章患者安全10254第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716531第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)5303第六章醫(yī)院管理11606合計6734454各章節(jié)的條款分布章節(jié)標(biāo)準(zhǔn)條款其中核心條款（★）第一章堅持醫(yī)二、標(biāo)準(zhǔn)的30個重點條款二、標(biāo)準(zhǔn)的30個重點條款1.對口支援與扶持對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作：1、政府指令性任務(wù)完成情況；2、對口支援的協(xié)議、計劃、措施、評價與總結(jié)、與職稱晉升掛鉤；3、對口支援單位的實際效果；4、醫(yī)院規(guī)劃、工作計劃、院長任職目標(biāo)5、專（兼）職部門或人員負(fù)責(zé)1.對口支援與扶持對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)2.應(yīng)急預(yù)案建立健全應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)編制各類應(yīng)急預(yù)案：自然災(zāi)害成批病員通信工具突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急設(shè)備與物資調(diào)配值班人員等2.應(yīng)急預(yù)案建立健全應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)3.應(yīng)急管理1．有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。2．有醫(yī)院應(yīng)指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。3．主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。4．有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。5．醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。6．有應(yīng)急隊伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。7．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。

3.應(yīng)急管理1．有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。4.易損性災(zāi)害分析組織有關(guān)人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進(jìn)行風(fēng)險評估和分類排序，明確應(yīng)對的重點。有災(zāi)害易損性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理的措施。定期進(jìn)行災(zāi)害易損性分析，對應(yīng)對的重點進(jìn)行調(diào)整，對相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育。4.易損性災(zāi)害分析組織有關(guān)人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識5.急診與急救1．院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”工作流程。2．急診與住院連貫的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與流程。3．醫(yī)急診護(hù)士與“120”急救人員、病房間交接制度、規(guī)范患者轉(zhuǎn)接及工作記錄。4.多部門、多科室的協(xié)調(diào)機(jī)制,有“綠色通道”病情分級和危急重癥優(yōu)先的診治的相關(guān)規(guī)定;5.如下患者的工作流程:特殊人群：“三無”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者。（2）特殊病種：嚴(yán)重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等。（3）群體性（3人以上）傷、病、中毒等情況。5.急診與急救1．院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”工作流程。6.專人負(fù)責(zé)急診檢診、分診工作7.落實首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者實行“先搶救、后付費(fèi)”。8.落實急會診制度9.建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。10.11.主管職能部門對急診綠色通道實施情況定期督導(dǎo)檢查、持續(xù)改進(jìn)急診搶救工作。6.專人負(fù)責(zé)急診檢診、分診工作6.危重病人管理1、有相關(guān)管理制度2、職能部門可隨時動態(tài)觀察并監(jiān)管此類病人3、科室對病危病人是否執(zhí)行了醫(yī)院相關(guān)制度4、職能部門的監(jiān)管記錄（對照上報監(jiān)管記錄：包括有無病危病情評估、有無進(jìn)行全院會診等等）5、取得成效：（1）、科室按月、季度、年病危轉(zhuǎn)軌情況；（2）、職能部門月、季度、年病危轉(zhuǎn)軌情況。6.危重病人管理1、有相關(guān)管理制度7.重癥醫(yī)學(xué)科管理1．重癥醫(yī)學(xué)科布局合理，病房配置設(shè)備設(shè)施符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》的基本設(shè)備要求。2．信息系統(tǒng)有檢驗、影像等檢查信息的及時傳遞,有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能。3．每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米，最少配備一個單間。4．有專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)，設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。7.重癥醫(yī)學(xué)科管理1．重癥醫(yī)學(xué)科布局合理，病房配置設(shè)備設(shè)施符重癥醫(yī)學(xué)科管理5．重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的2%～5%。6．醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比＞0．8∶1，護(hù)理人員人數(shù)與床位數(shù)之比達(dá)到2．5～3∶1。7．保持適宜的床位使用率，每天至少應(yīng)保留l張空床以備應(yīng)急使用。8．醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨立工作能力。9．有重癥醫(yī)學(xué)科各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。10．有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。重癥醫(yī)學(xué)科管理5．重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的2%～5%。11．對入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實行疾病嚴(yán)重程度評估。12．有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定。13．有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。14．有對上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。15.科室內(nèi)有定期質(zhì)量評價。16．主管部門履行監(jiān)管職責(zé).11．對入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實行疾病嚴(yán)重程度評估。8.危急值登記與報告制度要求：科室按要求登記、登記人通知到處置人的時間、接到報告后處置時間、危及值處置是否有上級醫(yī)師意見、處置是否有醫(yī)囑，處置后是否有病程記錄、處置成效是否證實（病情變化、再檢查結(jié)果）每季度科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組要總結(jié)分析：存在的問題、整改的措施、下一季度總結(jié)取得成效并記錄。職能部門監(jiān)管、原因分析、及時修訂、提出整改措施、實證證明監(jiān)管取得成效.8.危急值登記與報告制度要求：科室按要求登記、登記人通知到處9.抗菌藥物臨床應(yīng)用1、方案及購用、遴選、使用等相關(guān)制度13項2、抗菌藥物管理專項獎懲方案、醫(yī)療質(zhì)量檢查中與之對應(yīng)的績效考核措施3、對抗菌藥物指標(biāo)任務(wù)科室或個人分解4、職能部門監(jiān)管記錄、科室分析、措施并能兩者對接5、取得成效-現(xiàn)場查看病歷、數(shù)據(jù)分析6、管理組織9.抗菌藥物臨床應(yīng)用1、方案及購用、遴選、使用等相關(guān)制度1310.臨床藥師管理1．臨床藥師具備高等學(xué)校藥學(xué)院系臨床藥學(xué)專業(yè)或藥學(xué)專業(yè)全日制本科及以上學(xué)歷，并經(jīng)畢業(yè)后教育或在職崗位培訓(xùn)后，進(jìn)入臨床藥師工作崗位。2．有臨床藥師培養(yǎng)計劃，并納入醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)人員培養(yǎng)計劃。3.至少配備5名以上臨床藥師，全職?？茝氖屡R床藥物治療工作。至少在4類藥物的臨床應(yīng)用中設(shè)有臨床藥師，其工作至少覆蓋4個以上臨床專業(yè)科室。4．臨床藥師按有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療相關(guān)工作的時間≥85%。10.臨床藥師管理1．臨床藥師具備高等學(xué)校藥學(xué)院系臨床藥學(xué)專5．臨床藥師按相關(guān)規(guī)定專職?？浦苯訁⑴c用藥相關(guān)的臨床工作。6．開展藥學(xué)查房，對重點患者實施藥學(xué)監(jiān)護(hù)和建立藥歷。7．參加病例討論，提出用藥意見和個體化藥物治療建議。8．參加院內(nèi)疑難重癥會診和危重患者的救治。

9．審核本人參與的?？撇》浚▍^(qū)）患者用藥醫(yī)囑，對不合理用藥進(jìn)行干預(yù)，有干預(yù)記錄。10．定期為臨床醫(yī)師、護(hù)士提供合理用藥培訓(xùn)和咨詢服務(wù)。11．對患者進(jìn)行用藥教育，指導(dǎo)安全用藥。5．臨床藥師按相關(guān)規(guī)定專職?？浦苯訁⑴c用藥相關(guān)的臨床工作。11.醫(yī)療不良事件上報1、不良事件概念、培訓(xùn)、不良事件上報制度（非處罰、統(tǒng)一受理入口、形式）2、實地查看并追蹤制度中要求內(nèi)容（網(wǎng)絡(luò)上報是重點）3、追蹤科室材料中其他記錄是否有漏報4、職能部門對此監(jiān)管記錄及分析5、有通過個案分析找出系統(tǒng)存在問題而采取措施或制定管理辦法的實證證明6、形成關(guān)于不良事件的長效管理機(jī)制11.醫(yī)療不良事件上報1、不良事件概念、培訓(xùn)、不良事件上報制12.預(yù)約診療專門機(jī)構(gòu)、專人負(fù)責(zé)管理制度（分段預(yù)約）號源開放門診和住院病人登記資料（姓名、預(yù)約時間、科室、專家姓名、就診時間）預(yù)約率監(jiān)管與定期分析12.預(yù)約診療專門機(jī)構(gòu)、專人負(fù)責(zé)13.輸血管理1、建立相關(guān)制度（輸血反應(yīng)、應(yīng)急用血、采集、合理用血管理辦法等）2、合理用血培訓(xùn)3、合理用血評價與業(yè)績考核4、感染系列檢查：急診手術(shù)5、用血權(quán)限授權(quán)等監(jiān)管措施6、知情同意與病情記錄、查對7、改進(jìn)成效：輸血反應(yīng)上報、知情同意（血制品）、合理用血指標(biāo)改善等13.輸血管理1、建立相關(guān)制度（輸血反應(yīng)、應(yīng)急用血、采集、合14.手術(shù)安全1．有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。2．實施“三步安全核查”，并正確記錄。3．準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。4．手術(shù)安全核查項目填寫完整5.能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。14.手術(shù)安全1．有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。5．醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。（1）住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術(shù)后感染例數(shù)（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。6．定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。5．醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的15.查對制度1．有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2．至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。3．相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)4.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施15.查對制度1．有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲16.住院30天以上病員管理1、有相關(guān)管理制度，科室按照制度執(zhí)行2、職能部門可隨時動態(tài)觀察此類病人3、科室住院小結(jié)、上報記錄（原因分析、采取措施，轉(zhuǎn)歸等）4、職能部門的監(jiān)管記錄（對照上報監(jiān)管記錄：包括有無病情再評估、小結(jié)、有無進(jìn)行全院會診、措施是否可行，進(jìn)行全院原因分析；5、取得成效：月、季度、年數(shù)量變化曲線。16.住院30天以上病員管理1、有相關(guān)管理制度，科室按照制度17.非計劃手術(shù)管理1、制定相關(guān)制度2、科室對非計劃再次手術(shù)原因分析、手術(shù)保障措施、可能發(fā)生問題的應(yīng)對措施、患者家屬的理解和支持程度、責(zé)任人認(rèn)定、人員的更替要做出具體的說明并上報監(jiān)管部門；3、監(jiān)管部門現(xiàn)場查看病人和病例，提出要求和保障措施；17.非計劃手術(shù)管理1、制定相關(guān)制度4、監(jiān)管部門要能動態(tài)觀察每一例非計劃再次手術(shù)病人，漏報有嚴(yán)格的懲罰措施并兌現(xiàn)5、科室、監(jiān)管部門要定期組織討論、分析，并對監(jiān)管資料進(jìn)行分析6、如兩次同種手術(shù)發(fā)生非計劃再次手術(shù)，應(yīng)停止開展此類手術(shù)資格痕跡。4、監(jiān)管部門要能動態(tài)觀察每一例非計劃再次手術(shù)病人，漏報有嚴(yán)格18.臨床路徑與單病種管理有管理組織、有方案、相關(guān)管理制度，開展病種數(shù)量、例數(shù)、入組率、完成率等符合衛(wèi)生行政部門要求（最好有電子表單）科室嚴(yán)格按照臨床路徑表單執(zhí)行（查看上架、運(yùn)行病歷）查看科室對單病種、臨床路徑自查、自糾記錄查看監(jiān)管部門監(jiān)管記錄、科室對監(jiān)管的反饋科室及監(jiān)管部門對取得成效的匯總分析等；18.臨床路徑與單病種管理有管理組織、有方案、相關(guān)管理制度，19.麻醉管理1．手術(shù)臺與麻醉后復(fù)蘇室床位比＜3∶1。2．麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護(hù)人員滿足臨床需要，至少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫(yī)師。3．復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機(jī)、搶救用藥及必需設(shè)備等。對麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。4．對設(shè)施設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)。19.麻醉管理1．手術(shù)臺與麻醉后復(fù)蘇室床位比＜3∶1。5．有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。6．患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。7．轉(zhuǎn)出的患者有評價標(biāo)準(zhǔn)（全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ評分），評價結(jié)果記錄在病歷中。8．有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。9．準(zhǔn)確記錄患者進(jìn)、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時間。10．科室定期自查、分析、整改。11．主管部門進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施。5．有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。20.三重一大與信息公開1．集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項，接受職工監(jiān)督。2．重大事項實施前能獲得職代會通過，并在決議中有記載。3．“三重一大”事項按管理權(quán)限和規(guī)定報批，按信息公開規(guī)定予以公示。4．多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率≥80%2．相關(guān)重大事項應(yīng)事前充分論證。20.三重一大與信息公開1．集體討論決定重大決策、重要干部任21.創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)單元1．有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實施方案。2．有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機(jī)制。3．有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)理人員知曉率100%。5．根據(jù)各專業(yè)特點，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實措施。6．定期聽取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見和建議，持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。7．考評激勵機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。8．優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥50%。21.創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)單元1．有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及22.以病人為中心”的整體護(hù)理1．根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制。2．依據(jù)患者需求制定護(hù)理計劃，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素。3．依據(jù)患者的個性化護(hù)理需求制定護(hù)理計劃，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實際情況實施“以病人為中心”的護(hù)理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護(hù)理的重點內(nèi)容。4．科室對落實情況進(jìn)行定期檢查，對存在問題有改進(jìn)措施。5．主管部門對落實情況進(jìn)行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議22.以病人為中心”的整體護(hù)理1．根據(jù)“以病人為中心”的整體23.醫(yī)患糾紛處理1、相關(guān)制度：預(yù)警機(jī)制、糾紛處置預(yù)案及流程；2、培訓(xùn)：典型案例分析、法制法規(guī)與溝通交流3、糾紛通報制度:科主任例會、問責(zé)談話記錄4、糾紛和績效、醫(yī)師考核等關(guān)聯(lián)的實證證明5、科室、醫(yī)院對每例糾紛的原因分析6、監(jiān)管部門對糾紛的年度總結(jié)、原因分析、針對不同原因采取的措施7、體現(xiàn)監(jiān)管取得成效的分析8、醒目位置公示投訴入口23.醫(yī)患糾紛處理1、相關(guān)制度：預(yù)警機(jī)制、糾紛處置預(yù)案及流程24.醫(yī)患溝通與知情同意1．有保障患者合法權(quán)益的制度并得到落實.2．醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險告知的同時，能提供不同的診療方案。3．醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。4．患者或近親屬對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。5．職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。24.醫(yī)患溝通與知情同意1．有保障患者合法權(quán)益的制度并得到落25.醫(yī)療技術(shù)分類管理與授權(quán)1、方案和制度2、個人申請（自我申請、培訓(xùn)、考核成績、崗位證書等證明材料等）3、科室質(zhì)量與安全小組評價、申請上報（全院統(tǒng)一格式、原始會議記錄）4、醫(yī)院質(zhì)量與安全委員會認(rèn)可授權(quán)及級別（會議記錄）5、委員會主任簽字確認(rèn)、醫(yī)務(wù)部蓋章（一式三份）動態(tài)授權(quán)記錄并網(wǎng)上公示6、職能部門監(jiān)管記錄及違規(guī)懲罰證明（非計劃再次手術(shù)和授權(quán)的相互對應(yīng)）。25.醫(yī)療技術(shù)分類管理與授權(quán)1、方案和制度26.重點環(huán)節(jié)重點人群醫(yī)院感染監(jiān)測1．有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。2．有對感染較高風(fēng)險的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險評估，并制定針對性的控制措施。3．手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風(fēng)險分類，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。4．重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染千日感染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎千日感染率；尿路感染千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。5．有對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實。26.重點環(huán)節(jié)重點人群醫(yī)院感染監(jiān)測1．有針對重點環(huán)節(jié)、重點人27.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序1．針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個環(huán)節(jié)，結(jié)合實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。2．有對多重耐藥菌控制落實的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。3．根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實抗菌藥物的合理使用。4．有落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌或耐萬古霉素腸球菌的控制措施。27.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序1．針對多重耐藥菌28.病案質(zhì)量與管理三級管理組織：病案管理委員會、質(zhì)控辦、科室質(zhì)控小組；主要管理制度：書寫、歸檔、督察、評分、借閱、復(fù)印、保管等（含電子病歷）質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)：院科兩級定期培訓(xùn)資料--督察、考評的原始資料---分析統(tǒng)計資料---反饋及獎懲掛鉤資料---整改意見---與下一階段進(jìn)行比較。28.病案質(zhì)量與管理三級管理組織：病案管理委員會、質(zhì)控辦、科29.依法執(zhí)業(yè)1．根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開展診療活動。2．開展的診療活動符合國家相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范要求。3．有醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度。4．評審周期未發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀(jì)事件。5．衛(wèi)生行政部門督查中未發(fā)現(xiàn)違法行為或?qū)πl(wèi)生行政部門督查發(fā)現(xiàn)的未達(dá)到需要處罰程度違規(guī)行為能及時整改;6.職能部門對診療活動進(jìn)行全程管理，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。29.依法執(zhí)業(yè)1．根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開展診療5．有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定。6．各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋?，按照本人?zhí)業(yè)范圍開展診療活動。7．具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上級醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。8．職能部門對全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整。實習(xí)生、研究生、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)管理資料完整。5．有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定。30.后勤管理與設(shè)備管理1．有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責(zé)明確，按規(guī)定持證上崗。2．水、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機(jī)房有規(guī)范的警示標(biāo)識，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖，作業(yè)人員24小時值班制。3．有日常運(yùn)行檢查、定期定級維護(hù)保養(yǎng)，且臺賬清晰。4．有明確的故障報修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時的聯(lián)系維修方式和方法。30.后勤管理與設(shè)備管理1．有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范5．有水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案，并組織演練。6.并有節(jié)能降耗、控制成本的計劃、措施與目標(biāo)并落實到相關(guān)科室與班組。7．有根據(jù)演練效果評價和定期檢查情況的改進(jìn)措施并落實。8．后勤保障安全、有序、到位，無安全事故。5．有水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案，并組織演練。31.消防安全管理1．有消防安全管理制度、教育制度和應(yīng)急預(yù)案。2．有消防安全管理部門，管理措施和管理人員崗位職責(zé)。3．消防安全教育納入新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容，定期（至少每年一次）進(jìn)行全院職工的消防安全教育。4．每月至少組織一次消防安全檢查，同時根據(jù)消防安全要求，開展年度檢查、季節(jié)性檢查、專項檢查等，有完整的檢查記錄。31.消防安全管理1．有消防安全管理制度、教育制度和應(yīng)急預(yù)案5．消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求。6．加強(qiáng)消防安全重點部門、重要部位防范與監(jiān)管，有監(jiān)管記錄。7.定期（至少每年一次）進(jìn)行特殊部門的消防演練。8.全院職工熟悉消防安全常識.5．消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔32.病員投訴管理1．有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。

2．有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。3．有明確的投訴處理時限并得到嚴(yán)格執(zhí)行4．實行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。5．有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。6．職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施32.病員投訴管理1．有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。三、創(chuàng)建的20項重點工作三、創(chuàng)建的20項重點工作1.成立組織醫(yī)院成立領(lǐng)導(dǎo)組成立醫(yī)院創(chuàng)建辦公室成立五個工作組科室成立工作小組主要文字資料編寫組1.成立組織醫(yī)院成立領(lǐng)導(dǎo)組2.制定計劃成立組織---制定計劃---宣傳發(fā)動---分解指標(biāo)---明確責(zé)任（簽訂責(zé)任書）---舉辦培訓(xùn)班---科室第一次摸底自查、匯總、評分---針對缺陷進(jìn)行創(chuàng)建---五大組第二次檢查---匯總評分---重點攻關(guān)創(chuàng)建---全院模擬自查、匯總、評分---填寫申報書---向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生主管部門匯報---向衛(wèi)生廳遞交申報書---做好檢查前的準(zhǔn)備工作---預(yù)評審---評審---反饋意見---整改意見.2.制定計劃成立組織---制定計劃---宣傳發(fā)動---分解指3.指標(biāo)分解分解到款分解到科室分解到5大組資料的復(fù)制與借用條款的編號交叉條款、重復(fù)條款責(zé)任書簽訂3.指標(biāo)分解分解到款4、核心指標(biāo)分解到人，責(zé)任到人每一小條仔細(xì)理解與落實全院解讀集中攻關(guān)每一條建專門資料盒不得有一條D4、核心指標(biāo)分解到人，責(zé)任到人各科室核心指標(biāo)分布醫(yī)務(wù)部16藥劑科9急診科4輸血科5麻醉2院感4重癥醫(yī)學(xué)科3總務(wù)2病案室2設(shè)備1院辦1黨辦1護(hù)理4合計54各科室核心指標(biāo)分布醫(yī)務(wù)部165、標(biāo)桿科室第一次院內(nèi)自查后根據(jù)檢查結(jié)果確定；內(nèi)、外、醫(yī)技和職能部門各設(shè)1個；創(chuàng)建辦、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感等集中幫助；現(xiàn)場經(jīng)驗交流會；獎懲兌現(xiàn)；限期整改。5、標(biāo)桿科室第一次院內(nèi)自查后根據(jù)檢查結(jié)果確定；6、院內(nèi)自查第一次科室摸底自查第二次大組檢查第三次模擬檢查做好三次檢查記錄不斷整改，持續(xù)提高最后一次評分作為申報書內(nèi)容：自我評價的書面材料6、院內(nèi)自查第一次科室摸底自查7、多學(xué)科協(xié)調(diào)醫(yī)護(hù)技的協(xié)調(diào)以及與職能部門的協(xié)調(diào)急診與急救的協(xié)調(diào)重要疾病診治的協(xié)調(diào)：腫瘤、危重病人；突發(fā)公共衛(wèi)生事件的協(xié)調(diào)生命支持設(shè)備的協(xié)調(diào)中醫(yī)科參與的會診與治療門診疑難病的會診7、多學(xué)科協(xié)調(diào)醫(yī)護(hù)技的協(xié)調(diào)以及與職能部門的協(xié)調(diào)8、持續(xù)改進(jìn)定期分析，匯總、反饋（針對性）；提出整改意見；關(guān)鍵指標(biāo)的對比，圖文表示；院科兩級資料的對接；科室和部門每月一次，醫(yī)院每季度一次；再修改、再培訓(xùn)；8、持續(xù)改進(jìn)定期分析，匯總、反饋（針對性）；9.病歷準(zhǔn)備必備技術(shù)項目病歷手術(shù)病歷、有創(chuàng)診療病歷、輸血病歷、死亡病歷、住院30天以上病歷、非計劃手術(shù)病歷、醫(yī)院感染病歷；診斷質(zhì)量、治療質(zhì)量、書寫質(zhì)量；評審前一年以內(nèi)的病歷；運(yùn)行病歷；門診病歷。9.病歷準(zhǔn)備必備技術(shù)項目病歷10.必備技術(shù)指標(biāo)5份病歷，少見病3份病歷；門診完成指標(biāo)資料；限于科室內(nèi)完成，如急診科；1項指標(biāo)和分指標(biāo)；完成率計算方法：核查完成項目的10%，求出所查項目的完成率，再除以所查項目總數(shù)的出所查項目的卻像總數(shù)，加上申報書中未完成數(shù)，除以325，得出最后比例。10.必備技術(shù)指標(biāo)5份病歷，少見病3份病歷；11.三基考核“三基三嚴(yán)”知識和醫(yī)院管理年、相關(guān)法律法規(guī)（筆試）各選20人，隨機(jī)抽取，前者選臨床醫(yī)護(hù)人員，后者選醫(yī)院管理者，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須全部參加考試。100分，80分為合格，達(dá)標(biāo)率》80％11.三基考核“三基三嚴(yán)”知識和醫(yī)院管理年、相關(guān)法律法規(guī)（筆12、知識培訓(xùn)院科兩級培訓(xùn)；核心制度、法律法規(guī)、傳染病防治、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、預(yù)約診療、臨床路徑、各種預(yù)案、崗前培訓(xùn)、醫(yī)院感染、三基三言、抗菌藥物等、診療常規(guī)等；計劃、課件、記錄、簽到、照片、考試等分析與授權(quán)；12、知識培訓(xùn)院科兩級培訓(xùn)；13、匯報材料填寫醫(yī)院簡介；醫(yī)院管理體系與創(chuàng)新；醫(yī)院服務(wù)體系與創(chuàng)新；醫(yī)院質(zhì)量（醫(yī)療、護(hù)理）管理與創(chuàng)新醫(yī)院績效考核體系與創(chuàng)新醫(yī)院安全管理