護理質控手冊

護理質控手冊科室：二0一八年護理質量管理制度1、有健全的護理質量管理組織體系。對全院護理質量行使指導、檢查、考核、監(jiān)督和協調職責。2、制定護理質量標準、考核辦法和持續(xù)改進方案。3、制定年度護理質量管理目標和措施，有年、季、月質量分析及信息反饋、整改措施和效果評價。護理質量檢查結果列為護士長考核重點，并與科室績效掛鉤。4、每年定期對全院護理人員進行質量和安全教育。5、檢查護理質量標準落實情況，并有記錄：(1)、實施基礎護理質量評價標準，基礎護理合格率三90%。(2)、實施?？谱o理質量標準，落實專科護理常規(guī)，對危重、大手術和疑難病人作為重點管理，?？谱o理到位。(3)、危重病人有護理計劃，措施具體，記錄完整規(guī)范，危重病人護理合格率三90%。(4)、護理單元備急救車、急救器材、藥品，急救物品齊備完好率100%。(5)、按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》和《內蒙古自治區(qū)護理文件書寫規(guī)范》，每年有定期的護理文件書寫質量評價，合格率三90%。(6)、堅持對護理人員進行“三基”(基礎理論、基本知識、基本技能)、“三嚴”(嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度)培訓及考核，人人達標，有考核記錄。(7)、有重點護理環(huán)節(jié)的管理、應急預案及處理程序。(8)、完善專項護理的質量管理制度，包括各類導管脫落、病人跌傷、壓瘡等。6、關鍵環(huán)節(jié)、重點部門、重要崗位有質量標準與質量保證措施，如急診科、重癥監(jiān)護病房、血液凈化室、手術室、供應室等。7、建立與規(guī)范護理缺陷管理制度，包括差錯事故管理與報告制度、投訴管理制度等。8、建立和完善護理會診、護理病歷討論和護理查房制度。9、建立質量可追溯機制，有年、季、月質量分析、信息反饋、整改措施、效果評價。每年定期與不定期對護理質量標準進行效果評價，并體現在持續(xù)改進的過程中。

科室質控人員基本信息及分工姓名崗位層級學歷技術職稱質控分工備注32018年護理質控工作計劃【可粘貼】

第1季度護理質控工作重點501月護理質控工作重點及周安排月工作重點質控周安排責任完成基本完成未完成第一周第二周第三周第四周月質控小結

01月護理質控檢查及質量分析7

01月護理質控檢查及質量分析801月護理質控會議記錄時間：20年月日時地點：主持：參加人員簽名： 內容:記錄人:（注：質控人員根據質控分工提出針對性及建設性意見。）10

02月護理質控工作重點及周安排月工作重點質控周安排責任完成基本完成未完成第一周第二周第三周第四周月質控小結11121302月護理質控會議記錄時間：20年月日時地點：主持：參加人員簽名： 內容:14記錄人:（注：質控人員根據質控分工提出針對性及建設性意見。）1503月護理質控工作重點及周安排月工作重點質控周安排責任完成基本完成未完成第一周第二周第三周第四周月質控小結16

03月護理質控檢查及質量分析17

03月護理質控檢查及質量分析1803月護理質控會議記錄時間：20年月日時地點：主持：參加人員簽名： 內容:19記錄人:（注：質控人員根據質控分工提出針對性及建設性意見。）20

第2季度護理質控工作重點2104月護理質控工作重點及周安排月工作重點質控周安排責任完成基本完成未完成第一周第二周第三周第四周月質控小結22

04月護理質控檢查及質量分析23

04月護理質控檢查及質量分析2404月護理質控會議記錄時間：20年月日時地點：主持：參加人員簽名： 內容:25記錄人:（注：質控人員根據質控分工提出針對性及建設性意見。）26

05月護理質控工作重點及周安排月工作重點質控周安排責任完成基本完成未完成第一周第二周第三周第四周月質控小結272805月護理質控檢查及質量分析2905月護理質控會議記錄時間：20年月日時地點：主持：參加人員簽名： 內容:30記錄人:（注：質控人員根據質控分工提出針對性及建設性意見。）3106月護理質控工作重點及周安排月工作重點質控周安排責任完成基本完成未完成第一周第二周第三周第四周月質控小結32

06月護理質控檢查及質量分析33

06月護理質控檢查及質量分析3406月護理質控會議記錄時間：20年月日時地點：主持：參加人員簽名： 內容:35記錄人:（注：質控人員根據質控分工提出針對性及建設性意見。）36

第3季度護理質控工作重點3707月護理質控工作重點及周安排月工作重點質控周安排責任完成基本完成未完成第一周第二周第三周第四周月質控小結38

07月護理質控檢查及質量分析39

07月護理質控檢查及質量分析4007月護理質控會議記錄時間：20年月日時地點：主持：參加人員簽名： 內容:41記錄人:（注：質控人員根據質控分工提出針對性及建設性意見。）4208月護理質控工作重點及周安排月工作重點質控周安排責任完成基本完成未完成第一周第二周第三周第四周月質控小結43

08月護理質控檢查及質量分析44

08月護理質控檢查及質量分析4508月護理質控會議記錄時間：20年月日時地點：主持：參加人員簽名： 內容:46記錄人:（注：質控人員根據質控分工提出針對性及建設性意見。）47

09月護理質控工作重點及周安排月工作重點質控周安排責任完成基本完成未完成第一周第二周第三周第四周月質控小結484909月護理質控檢查及質量分析5009月護理質控會議記錄時間：20年月日時地點：主持：參加人員簽名： 內容:51記錄人:（注：質控人員根據質控分工提出針對性及建設性意見。）52

第4季度護理質控工作重點53

10月護理質控工作重點及周安排月工作重點質控周安排責任完成基本完成未完成第一周第二周第三周第四周月質控小結545510月護理質控檢查及質量分析5610月護理質控會議記錄時間：20年月日時地點：主持：參加人員簽名： 內容:57記錄人:（注：質控人員根據質控分工提出針對性及建設性意見。）58

11月護理質控工作重點及周安排月工作重點質控周安排責任完成基本完成未完成第一周第二周第三周第四周月質控小結59606111月護理質控會議記錄時間：20年月日時地點：主持：參加人員簽名： 內容:62記錄人:（注：質控人員根據質控分工提出針對性及建設性意見。）63

12月護理質控工作重點及周安排月工作重點質控周安排責任完成基本完成未完成第一周第二周第三周第四周月質控小結646512月護理質控檢查及質量分析6612月護理質控會議記錄時間：20年月日時地點：主持：參加人員簽名： 內容:67記錄人:（注：質控人員根據質控分工提出針對性及建設性意見。）68科室護理業(yè)務學習管理組長：= 副組長： 成員： 職責：一、負責制定并具體落實科室業(yè)務學習與培訓年度計劃；二、每2周組織一次業(yè)務學習或技能培訓，督促科室人員參加；三、負責組織每半年一次的科室內業(yè)務考試的組織工作（出題、閱卷等）；四、負責相關資料如簽到本、學習課件、講義、試卷等的保管?？剖覙I(yè)務學習制度為不斷提高科室醫(yī)護人員的業(yè)務水平，大力倡導終身學習的理念，科室應當把業(yè)務學習作為科室的一項工作重點。一、各科室根據本科室的具體情況制定科室業(yè)務學習與培訓年度計劃；二、各科室每2周至少進行一次業(yè)務學習或技能培訓，具體時間與內容科室自定，每次業(yè)務學習或技能培訓均需登記在本手冊的登記表中；三、科室業(yè)務學習實行簽到制度，要求科室全體人員參加，不缺席，不遲到，不早退，不做與學習無關的事，討論時要積極發(fā)言；四、科室每半年進行業(yè)務考試，由科室業(yè)務學習負責人員出題、閱卷，考核成績進行記錄；五、科室鼓勵各級醫(yī)師根據學科建設需要外出學習、參加學術會議，外出學習時需要科室提出申請，醫(yī)務科備案，院領導批準。外出參加學術會議，需到醫(yī)務科進行登記備案。外出學習期間認真學習，做好學習筆記。外出學習、參加學術會議須在本手冊進行登記；六、外出學習人員歸來返回科室后，在院內或科室內舉辦一次學術講座，介紹新技術、新進展，促進全院或科室業(yè)務及管理水平提高。每次學術講座可作為一次業(yè)務學習，進行登記。院職能科室進行相應的考核、檢查；七科室妥善保存每次業(yè)務學習的簽到、課件或講義、業(yè)務考、試試卷、成績單等相關文件，以備職能科室檢查。69科室業(yè)務學習與培訓年度計劃70附表一科室業(yè)務學習登記表題目主講人時間參加人員數（醫(yī)療/護理）71

附表二科室技能培訓登記表培訓內容主講人時間參加人員數（醫(yī)療/護理）72醫(yī)院護理質量控制目標一、護理基礎護理合格率三95%危重患者（特護、一級護理）護理合格率三95%病人對護理工作和服務態(tài)度滿意度三95%健康教育覆蓋率100%護理文書書寫合格率三95%一人一針一管執(zhí)行率100%醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%每百張床年護理嚴重差錯發(fā)生率或0.5%年壓瘡發(fā)生率0（難免壓瘡例外）新護士上崗崗前培訓率100%；在職護士繼續(xù)教育覆蓋率100%護理技術操作合格率三95%