慢性病中醫(yī)辨證記錄表

慢性病中醫(yī)辨證隨訪記錄表姓名： 編號口口-口口口口隨訪日期年月曰年月曰年月曰年月曰隨訪方式1門診2家庭□/□1門診2家庭□/□1門診2家庭□/□1門診2家庭□/□望診神1得神2少神3假神4失神□/□/□/□□/□/□/□□/□/□/□□/□/□/□形1肥胖2消瘦3適中□/□/□/□□/□/□/□□/□/□/□□/□/□/□色1常色2青3赤4黃5白6黑□/□/□/□□/□/□/□□/□/□/□□/□/□/聞診語—.豈—?言1應(yīng)對自如2吐字清晰3檐語4鄭聲5狂=?=口_?口□/□/□/□□/□/□/□□/□/□/□□/□/□/□呼吸1氣息暢通2節(jié)律均勻3喘4咳5哮6短氣7少氣□/□/□/□□/□/□/□□/□/□/□□/□/□/□問診寒熱1無2惡寒發(fā)熱3但寒不熱4但熱不寒5寒熱往來□/□/□/□□/□/□/□□/□/□/□□/□/□/□汗1正常2無汗3大汗4自汗5盜汗□/□/□/□□/□/□/□□/□/□/□□/□/□/□飲食1正常2納呆3消谷善饑4饑不欲食5厭食6口渴□/□/□/□□/□/□/□□/□/□/□□/□/□/□睡眠1正常2失眠3嗜睡4多夢易驚□/□/□/□□/□/□/□□/□/□/□□/□/□/□小便1正常2短赤3清長4淋證5閉6癃□/□/□/□□/□/□/□□/□/□/□□/□/□/□大便1正常2便秘3泄瀉4便血□/□/□/□□/□/□/□□/□/□/□□/□/□/□經(jīng)帶1正常2月經(jīng)不調(diào)3閉經(jīng)4痛經(jīng)5帶下清稀6帶下足實(shí)7帶下赤白□/□/□/□□/□/□/□□/□/□/□□/□/□/□疼痛1灼痛2悶痛3重痛4絞痛5隱痛6空痛7瘦痛8掣痛□/□/□/□□/□/□/□□/□/□/□□□/□/□

舌質(zhì)1淡紅2淡白3紅4絳5青紫□/□/□/□□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□舌苔1白苔2黃苔3灰苔4黑苔5少苔6無苔□/□/□/□□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□脈象1平2浮3沉4遲5數(shù)6虛7實(shí)8滑9澀10結(jié)代□/□/□/□□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□體質(zhì)類型1平和質(zhì)2氣虛質(zhì)3陽虛質(zhì)4陰虛質(zhì)5瘀血質(zhì)6痰濕質(zhì)7濕熱質(zhì)8氣郁質(zhì)9特稟質(zhì)□/□/□/□□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□適宜的中醫(yī)養(yǎng)生保健飲食：情志調(diào)養(yǎng)：體質(zhì)調(diào)養(yǎng)運(yùn)動：其它：隨訪醫(yī)生備注：在口內(nèi)填寫相對應(yīng)的數(shù)字，可以多選。慢性病中醫(yī)辨證隨訪記錄表的設(shè)計(jì)和應(yīng)用姚花花摘要：目的在中醫(yī)基本理論的指導(dǎo)下，應(yīng)用四診（望、聞、問、切）的方法，全面收集患者的有關(guān)資料，加以綜合、分析、辨清疾病的病因、性質(zhì)⑴，通過對體質(zhì)的辨別和篩查，了解居民的體質(zhì)狀況，把辨證和辨體結(jié)合起來，通過表格的形式，可以及時、直觀、動態(tài)地反映慢性病患者病情的變化過程，根據(jù)個體辨證和體質(zhì)的不同，因人制宜提出相適宜的中醫(yī)養(yǎng)生保健方案，對慢性病患者實(shí)行有中醫(yī)特色的個案化管理。方法應(yīng)用中醫(yī)學(xué)理論，把中醫(yī)辨證中的主要內(nèi)容和操作性強(qiáng)的部分進(jìn)行羅列和總結(jié)，設(shè)計(jì)了慢性病中醫(yī)辨證記錄表結(jié)果在對患者使用慢性病中醫(yī)辨證隨訪表以后，我們可以更加直觀、動態(tài)的對慢性病患者實(shí)行中醫(yī)特色的個案化管理，因人制宜提出相適宜的中醫(yī)養(yǎng)生保健方案。結(jié)論作為對慢病隨訪表的補(bǔ)充，增加了中醫(yī)的內(nèi)容，在慢性病患者中普及中醫(yī)適宜技術(shù)，提高慢性病患者管理的依從性。關(guān)鍵詞：慢性?。恢嗅t(yī)辨證；隨訪表；中醫(yī)養(yǎng)生居民健康檔案的建立及慢性病的管理是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的重要職能，我們現(xiàn)在所使用的慢性病的隨訪表，并沒有涉及中醫(yī)的內(nèi)容，而中醫(yī)理論博大精深，中醫(yī)養(yǎng)生更是源遠(yuǎn)流長，而近年來國家也比較重視中醫(yī)藥的發(fā)展，為了在慢性病患者管理中體現(xiàn)中醫(yī)特色，我中心自行設(shè)計(jì)了慢性病中醫(yī)辨證記錄表，2012年6月開始用于慢性病的隨訪中，介紹如下：1資料與方法一般資料我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是新成立單位，2011年完成標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，現(xiàn)已投入使用，轄區(qū)內(nèi)有4個社區(qū)，服務(wù)人口約24000，服務(wù)半徑約1.5公里，3月份開始居民健康檔案的建立，6月份開始對慢性病患者進(jìn)行隨訪，在隨訪中我們同時使用慢性病隨訪表（高血壓、2型糖尿病隨訪表）和我們自行設(shè)計(jì)的中醫(yī)辨證隨訪記錄表，共隨訪高血壓824例，2型糖尿病417例。（目前我們只對高血壓和2型糖尿病患者進(jìn)行了隨訪）方法中醫(yī)辨證隨訪表的設(shè)計(jì)記錄表用A4紙以表格形式雙面打印，每位慢性病患者一份（高血壓和2型糖尿病患者通用）。按照慢性病管理規(guī)范的要求，每張表設(shè)置了四次的隨訪，用完續(xù)頁。中醫(yī)辨證隨訪記錄表見樣表。附：中醫(yī)辨證隨訪記錄表1.2.2中醫(yī)辨證記錄表的應(yīng)用提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員中醫(yī)藥理論知識的學(xué)習(xí)2012年6月份中心組織全體職工學(xué)習(xí)中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識、中醫(yī)體質(zhì)辨識及實(shí)用有效的中醫(yī)養(yǎng)生技術(shù)，并組織考試，使全體職工意識到中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識的重要性，能夠自覺學(xué)習(xí)并掌握中醫(yī)四診（望、聞、問、切）技術(shù)及體質(zhì)辨識，在使用中醫(yī)辨證隨訪記錄表時能準(zhǔn)確、系統(tǒng)的記錄患者的病情變化。中醫(yī)辨證記錄表的填寫方法本表是慢性病患者在接受隨訪服務(wù)時由隨訪醫(yī)生填寫登記，根據(jù)所觀察的內(nèi)容在方框內(nèi)填寫相應(yīng)的數(shù)字，可以多選。辨證是中醫(yī)認(rèn)識疾病的基本原則，在臨床診斷上占據(jù)著關(guān)鍵而重要的地位⑴。⑴望診①望神一通過觀察人體生命活動的整體表現(xiàn)來判斷病情的方法。健康時表現(xiàn)為得神即有神，疾病時表現(xiàn)為少神、假神、失神。②望色一通過觀察面部與肌膚的色澤變化來診察病情的方法，皮膚的光澤對判斷病情的輕重和預(yù)后有重要意義。正常面色為常色，病色時表現(xiàn)為青色、赤色、黃色、白色、黑色五種。③望形體 -觀察病人形體的強(qiáng)、弱、胖、瘦等情況［。④望舌一觀察舌質(zhì)與舌苔的變化，以診察疾病的方法，又稱舌診。正常舌象為“淡紅舌，薄白苔”，提示臟腑機(jī)能正常，氣血津液充盈，胃氣旺盛。舌色異常的表現(xiàn)有淡白、紅、絳、青紫等，苔色異常表現(xiàn)為黃苔、灰苔、黑苔、少苔、無苔等。⑵聞診是通過聽聲音和嗅氣味來診斷疾病的方法。。健康人群應(yīng)答自如、吐字清晰、氣息暢通、節(jié)律均勻。而異常時語言的表現(xiàn)有：譫語、鄭聲、狂言。異常呼吸有：喘、哮、短氣、少氣。⑶問診的內(nèi)容包括：①問寒熱詢問病人有無怕冷或發(fā)熱的感覺，是問診的重點(diǎn)內(nèi)容。寒熱分類：惡寒發(fā)熱、但寒不熱、但熱不寒、寒熱往來。②問汗 詢問病人有無汗出異常的情況。③問飲食飲食口味是脾胃功能的反應(yīng)④問睡眠 睡眠與人體氣血陰陽的盛衰密切相關(guān)，凡陰陽失調(diào)、氣血虧虛均可擾亂正常的生理功能出現(xiàn)睡眠失常。⑤問小便⑥問大便詢問排便的次數(shù)及排便的感覺，可判斷疾病的寒熱虛實(shí)。⑦問婦女經(jīng)帶⑧問疼痛詢問疼痛的部位、性質(zhì)、和持續(xù)時間。⑷脈象 脈象是有脈搏的速率、節(jié)律、強(qiáng)度、位置和形態(tài)所組成，與心排血量、心瓣膜功能、血壓的高低、血管內(nèi)血液的質(zhì)和量以及末梢血管的功能狀態(tài)等有關(guān)。正常脈象稱“常脈”或“早脈”，常脈一息四至（約60-100次/min），不浮不沉，來去從容，和緩有力，節(jié)律均勻。脈象以浮脈、沉脈、虛脈、遲脈、實(shí)脈、洪脈、細(xì)脈等表現(xiàn)病證⑵。⑸體質(zhì)的辨識根據(jù)王琦教授對中醫(yī)體質(zhì)的分類，劃分為九種體質(zhì)分別是：平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、瘀血質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)［3］。（6）適宜的中醫(yī)養(yǎng)生指導(dǎo)我們在隨訪中通過對患者以四診所收集的主觀、客觀資料結(jié)合中醫(yī)體質(zhì)的辨識，分別從飲食、情志調(diào)養(yǎng)、體質(zhì)調(diào)養(yǎng)、運(yùn)動及食療藥膳等方面給患者適宜的中醫(yī)養(yǎng)生保健方案，比如一個痰濕體質(zhì)的高血壓患者，我們建議他有清淡、低鹽、低脂飲食，適量增加體力活動，戒煙限酒，減輕精神壓力，保持平衡心理，介紹簡單實(shí)用的茶飲、食療并指導(dǎo)中國傳統(tǒng)養(yǎng)生、健身法，如太極拳、太極劍、五禽戲等，使其投入到適合于自己體質(zhì)的保健養(yǎng)生運(yùn)動中去，從而達(dá)到預(yù)防并發(fā)病的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。慢性病中醫(yī)辨證隨訪記錄單的保存中醫(yī)辨證隨訪記錄表和患者的慢性病隨訪表一起保存在居民健康檔案袋中。2討論2.1中醫(yī)辨識記錄表作為對慢性病隨訪表的一個補(bǔ)充，在慢性病患者的管理中，增加了中醫(yī)的內(nèi)容，體現(xiàn)了中醫(yī)特色，用中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識，對慢性病患者病情進(jìn)行客觀、動態(tài)的、科學(xué)的評估，填寫方便、快捷、操作性強(qiáng)。2.2通過對慢性病患者中醫(yī)辨證和體質(zhì)的辨識，本著因人制宜的原則，對慢病患者提供個性化的適宜的中醫(yī)養(yǎng)生指導(dǎo)，提高慢病患者管理的依從性，有效的提高患者生活質(zhì)量。2.3中醫(yī)辨證內(nèi)容博大精深，內(nèi)涵豐富，本表由于受表格的限制，只是把中醫(yī)辨證的重點(diǎn)內(nèi)容和操作性強(qiáng)的部分羅列到其中，不能全面、完整地評估患者的病情，有一定的局限性，我們應(yīng)該加強(qiáng)中醫(yī)藥理論知識的學(xué)