呼吸系統(tǒng)疾病診療

呼吸系統(tǒng)疾病診療2020/11/322020/11/332020/11/34呼吸系統(tǒng)疾病總論2.呼吸系統(tǒng)疾病的常見病因3.呼吸系統(tǒng)疾病的主要臨床表現(xiàn)4.呼吸系統(tǒng)疾病的診斷方法5.呼吸系統(tǒng)疾病的防治2020/11/35呼吸系統(tǒng)疾病總論發(fā)病率高，占內(nèi)科疾病的1/4，在城市的死亡率占第3位，而在農(nóng)村則占首位。防治任務(wù)艱巨:√肺癌及支氣管哮喘發(fā)病率增加√慢性阻塞性肺?。–OPD）居高不下√肺部彌漫性疾病、免疫低下疾病－肺部感染√肺結(jié)核發(fā)病率有增高趨勢√傳染性疾病傳染性強，病死率高（SARS，流感）主要死因：肺癌、肺炎、肺結(jié)核、急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合癥。2020/11/36一、呼吸系統(tǒng)與外界相通大氣污染和吸煙危害

呼吸系統(tǒng)疾病的增加與空氣污染、吸煙密切相關(guān)。吸入變應(yīng)原增加肺部感染病原學(xué)的變異及耐藥性的增加

由于抗生素的大量使用，病原菌發(fā)生變遷，耐藥菌株增加，臨床治療發(fā)生困難。呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)功能與疾病的關(guān)系2020/11/37

二、肺循環(huán)的特殊性肺有兩組血管供應(yīng)系統(tǒng)：肺循環(huán)和體循環(huán).肺血管系統(tǒng)與疾病的關(guān)系：

1、肺的“篩網(wǎng)”作用：全身的靜脈回流均經(jīng)過肺臟，全身其它器官、組織的疾病可以影響肺臟。血源性的金葡肺炎、肺栓塞、轉(zhuǎn)移性肺癌等。

2、肺循環(huán)的低壓和高容性：心血管系統(tǒng)和低蛋白血癥等可以引起肺的間質(zhì)水腫及胸腔積液（漏出性）。

呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)功能與疾病的關(guān)系

2020/11/38呼吸系統(tǒng)疾病總論2.呼吸系統(tǒng)疾病的常見病因3.呼吸系統(tǒng)疾病的主要臨床表現(xiàn)4.呼吸系統(tǒng)疾病的診斷方法5.呼吸系統(tǒng)疾病的防治2020/11/39呼吸系統(tǒng)疾病總論2.呼吸系統(tǒng)疾病的常見病因3.呼吸系統(tǒng)疾病的主要臨床表現(xiàn)4.呼吸系統(tǒng)疾病的診斷方法5.呼吸系統(tǒng)疾病的防治2020/11/310呼吸系統(tǒng)疾病的常見病因吸煙：主要危險因素感染：各種細菌、病毒、支原體等理化因素：刺激性煙霧、粉塵等大氣污染現(xiàn)象氣候：寒冷過敏因素：塵螨，花粉等遺傳因素：哮喘與遺傳有一定的關(guān)系其它因素：呼吸道局部防御及免疫功能降低2020/11/3112020/11/312呼吸系統(tǒng)疾病總論2.呼吸系統(tǒng)疾病的常見病因3.呼吸系統(tǒng)疾病的主要臨床表現(xiàn)4.呼吸系統(tǒng)疾病的診斷方法5.呼吸系統(tǒng)疾病的防治2020/11/313呼吸系統(tǒng)疾病主要臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀呼吸困難胸痛咳嗽咳痰咯血機制:各種刺激因子→咳嗽感受器→咳嗽反射作用:清除致病因子，有保護性功能

發(fā)作性干咳----咳嗽變異型哮喘長年咳嗽，冬季加重----慢支高亢的咳嗽伴呼吸困難----肺癌累及氣道2020/11/314癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀呼吸困難胸痛咳嗽咳痰咯血

咯血前三位：

1肺結(jié)核、2支擴

3肺癌胸痛：累及壁層胸膜肺外疾病2020/11/315呼吸系統(tǒng)癥狀呼吸困難胸痛咳嗽咳痰咯血

咳痰機制:呼吸道分泌物咳出的過程產(chǎn)生原因:炎癥→滲出↑;黏液腺肥大、分泌↑

鐵銹色痰-----肺炎鏈球菌感染大量黃膿痰-----肺膿腫或支擴紅棕色膠凍樣痰-----肺炎克雷伯菌感染粉紅色泡沫痰-----肺水腫2020/11/3161.呼吸系統(tǒng)疾病總論2.呼吸系統(tǒng)疾病的常見病因3.呼吸系統(tǒng)疾病的主要臨床表現(xiàn)4.呼吸系統(tǒng)疾病的診斷方法5.呼吸系統(tǒng)疾病的防治2020/11/317呼吸系統(tǒng)疾病的診斷

（一）病史傳染性疾?。ǚ蜹B）接觸史個人史、職業(yè)史－吸煙史吸煙指數(shù)（包年支）－職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)接觸史過敏史、寄生蟲飲食史、家族史

2020/11/318診斷二）癥狀

1.咳嗽發(fā)作性干咳----咳嗽型哮喘長年咳嗽，冬季加重----慢支急性發(fā)作刺激性咳嗽伴發(fā)熱---急性喉、氣管、支氣管炎高亢的咳嗽伴呼吸困難----肺癌累及氣道2020/11/3192.咳痰（痰量、性狀、氣味）鐵銹色痰-----肺炎鏈球菌感染大量黃膿痰-----肺膿腫或支擴紅棕色膠凍樣痰-----肺炎克雷白菌感染粉紅色泡沫痰-----肺水腫咖啡樣痰-----肺阿米巴病痰量減少，體溫升高-----支氣管引流不暢膿痰有惡臭-----厭氧菌感染2020/11/3203.咯血痰中經(jīng)常帶血是肺結(jié)核、支擴、肺癌的常見癥狀。4.呼吸困難反復(fù)發(fā)作性呼吸困難-----支氣管哮喘夜間陣發(fā)性呼吸困難-----急性左心衰慢性進行性氣促-----慢阻肺急性氣促伴胸痛-----氣胸、胸腔積液、肺炎吸氣性喘鳴音-----喉頭水腫、腫瘤、異物引起上氣道阻塞胃炎或消化性潰瘍引起的呼吸困難2020/11/3215.胸痛出現(xiàn)胸痛表明胸膜受累，咳嗽、深吸氣加劇。應(yīng)注意與非呼吸道疾病引起的胸痛鑒別，如主動脈夾層動脈瘤、心絞痛、食道、腹腔疾患。注意與肋軟骨炎、肋神經(jīng)炎區(qū)別。

2020/11/322（三）體征肺部體征與病情嚴重程度不平行，沒有陽性體征不表示肺部沒有病變，而出現(xiàn)陽性體征說明肺部存在病變。氣管、支氣管炎病變以干、濕羅音為主。大片炎變呈實變體征。胸腔積液、氣胸、或肺不張可出現(xiàn)相應(yīng)體征。2020/11/323實驗室和其他檢查一.血液檢查：血常規(guī)、血清抗體和病原學(xué)檢查二.抗原皮膚試驗:

哮喘的變應(yīng)原檢測；結(jié)核菌素試驗2020/11/324三、痰細胞學(xué)檢查

1.目的：主要是檢查癌細胞

2.優(yōu)點:為無創(chuàng)傷性檢查，病人最易接受，方法簡便，約80％分出組織類型。

3.缺點:⑴陽性率較低；⑵部分病例不能確定組織類型。

4.影響檢出陽性率的因素:⑴.送檢次數(shù)，需連續(xù)多次送檢，以提高陽性率；⑵.送檢時間:留取標(biāo)本后應(yīng)立即送檢，一般不超過2hr；⑶.病人應(yīng)咳嗽出深部痰送檢。2020/11/3251.目的：用于呼吸道感染的病原菌診斷

2.鏡檢：革蘭氏染色（G＋G-菌）、抗酸染色（抗酸桿菌）、真菌孢子、菌絲。

3.培養(yǎng)：細菌、抗酸桿菌、霉菌

4.標(biāo)本留置：⑴反復(fù)漱口后咳痰送檢；合格標(biāo)準(zhǔn)：光鏡下低倍視野內(nèi)中性粒細胞>25個，上皮細胞<10個；⑵環(huán)甲膜穿刺；⑶纖支鏡保護毛刷取樣；

四、痰細菌學(xué)檢查2020/11/326

（一）特點：可進入肺段、亞段支氣管，直接觀察支氣管管腔、粘膜等。在鏡下對病變部位做活檢、刷檢和支氣管肺泡灌洗等。（二）適應(yīng)證：

X線懷疑肺癌（中央性）、肺不張、阻塞性肺炎、支氣管狹窄等。（三）禁忌證：心肺功能不全；

發(fā)熱、咯血等。五、纖維支氣管鏡檢查2020/11/327

支氣管鏡檢查右肺上葉菜花樣新生物阻塞管腔

氣管內(nèi)腫瘤

右上葉腫瘤2020/11/328胸膜活檢：

1、適用：胸膜疾?。ㄐ厍环e液）

2、并發(fā)癥：出血、氣胸經(jīng)皮穿刺肺活檢

1、適用：靠外周的肺腫塊。

2、并發(fā)癥：出血、氣胸

六、胸膜與肺活組織檢查2020/11/329七、影像學(xué)檢查正常胸片2020/11/330CT正常肺部CT(肺動脈層面)肺葉分布圖2020/11/331八、胸腔鏡胸腔鏡已廣泛應(yīng)用于胸膜疾病的診斷、肺活檢和肺大泡的治療。其有點是微創(chuàng)、病人恢復(fù)快。2020/11/332九、呼吸功能測定2020/11/333肺功能測定能否承受手術(shù)和術(shù)后的危險各種疾病對肺功能的損害、損害程度呼吸系統(tǒng)的早期診斷、評價嚴重度及治療、預(yù)后的評估主要包括通氣、換氣功能2020/11/334十、超聲檢查：

B超定位，指導(dǎo)穿刺2020/11/3351.呼吸系統(tǒng)疾病總論2.呼吸系統(tǒng)疾病的常見病因3.呼吸系統(tǒng)疾病的主要臨床表現(xiàn)4.呼吸系統(tǒng)疾病的診斷方法5.呼吸系統(tǒng)疾病的防治2020/11/336呼吸系統(tǒng)疾病的防治進展-治療方法一、抗感染（一）常用抗菌藥物青霉素類：敏感的金葡菌、肺炎鏈球菌等頭孢菌素類：其他β內(nèi)酰胺類藥物：抗菌譜較廣大環(huán)內(nèi)酯類：用于耐藥菌或青霉素過敏氨基糖甙類：有耳毒性、腎毒性喹諾酮類：廣譜抗生素2020/11/337（二）抗菌藥物的應(yīng)用原則明確病原菌經(jīng)驗治療前的病原菌判斷經(jīng)驗性治療抗菌藥物的選擇給藥途徑和療程的選擇用藥的特殊問題：老年人劑量偏??；妊娠期劑量略大；肝腎功能減退時注意某些藥物的不良反應(yīng)；免疫功能減退的病人盡早使用廣譜、高效、殺菌、低毒的抗菌藥物呼吸系統(tǒng)疾病的防治進展-治療方法2020/11/338二、氧氣治療鼻導(dǎo)管給氧：氧濃度不超過50%面罩給氧：用于急性缺氧的病人，高濃度吸氧只能間斷，否則易造成氧中毒高壓給氧：用于急性CO中毒、神經(jīng)系統(tǒng)損傷的恢復(fù)治療、失眠等，解除疲勞，提高工作效率

呼吸系統(tǒng)疾病的防治進展-治療方法2020/11/3392020/11/3402020/11/3412020/11/342六糖皮質(zhì)激素

AECOPD患者在輕、中度急性發(fā)作后，短期口服強的松有助于改善患者肺功能及呼吸困難，同時降低再次急性發(fā)作的機率AECOPD住院患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑上加糖皮質(zhì)激素?？诜姷乃?0-40mg/d;或甲級潑尼松龍40mg,qd-bid連續(xù)5-7天（10－14天），延長給藥時間不能增加療效。吸入皮質(zhì)激素：普米克令舒（布地奈德），舒利迭、信必可都保等使用全身皮質(zhì)激素令擔(dān)憂之處：高血糖，免疫功能受抑，肌纖維變性或壞死，骨質(zhì)疏松，腎上腺皮質(zhì)功能抑制。

治療

2020/11/343應(yīng)用時機（適應(yīng)證）：呼吸或/和心跳停止呼吸過快或過緩接近呼吸停止急性呼吸性酸中毒頑固低氧血癥(PaO2<60mmHg)用吸氧難以糾正七呼吸支持技術(shù)：應(yīng)用指證2020/11/344禁忌征:沒有絕對禁忌,但以下情況應(yīng)謹慎。大咯血心肌梗塞休克血容量不足其他應(yīng)用指證2020/11/345462020/11/346機械通氣方式無創(chuàng)機械通氣有創(chuàng)機械通氣呼吸支持技術(shù)2020/11/347無創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥慢性呼吸衰竭:COPD引起者成人呼吸窘迫綜合癥(ARDS):早期SARS心源性肺水腫呼吸睡眠暫停肺間質(zhì)纖維化2020/11/3482020/11/349無創(chuàng)通氣的禁忌癥---絕對禁忌癥心跳呼吸停止昏迷：但PaCO2升高引起的可試用！自主呼吸微弱,隨時有呼吸停止者誤吸可能性高:如顱內(nèi)高壓合并其他臟器功能衰竭面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形:無法佩戴面罩不合作2020/11/350無創(chuàng)通氣的禁忌癥---相對禁忌癥氣道分泌物多,排痰障礙嚴重感染嚴重呼吸衰竭:PaO2＜45mmHgPH＜

7.20上腹部術(shù)后嚴重肥胖上氣道機械性阻塞:如肺癌精神緊張,難以配合2020/11/3512020/11/35253機械通氣的并發(fā)癥呼吸機相關(guān)的肺損傷氣胸皮下氣腫、縱隔氣腫彌漫性肺損傷預(yù)防限制氣道壓力呼吸支持技術(shù)2020/11/35354機械通氣的并發(fā)癥低血壓預(yù)防：限制氣道壓，減少潮氣量呼吸機