腦卒中失語癥的康復(fù)治療

腦卒中失語癥的康復(fù)治療腦卒中失語癥是腦血管意外后的常見并發(fā)癥，腦卒中致殘率中出現(xiàn)失語癥的比例高達(dá)20%~30%。失語癥是由于腦卒中后大腦語言中樞受到損傷引起的。當(dāng)與這些功能有關(guān)的腦組織受損時(shí)，就會出現(xiàn)相應(yīng)的語言功能障礙。表現(xiàn)為口語表達(dá)困難，不能理解，命名困難，復(fù)述差；說話流利性減低，失句法及文法；無法參與正常社交活動，甚至日常生活也受到一定程度的影響。為使患者說話、理解、閱讀、計(jì)算、寫字能力部分或全部恢復(fù)，其特殊的功能康復(fù)訓(xùn)練是非常重要的?，F(xiàn)對近幾年失語康復(fù)的理論基礎(chǔ)、檢查、評估與康復(fù)訓(xùn)練及價(jià)值等方面進(jìn)行綜述。理論基礎(chǔ)失語康復(fù)的理論基礎(chǔ)有多種。腦-行為研究提出由局灶性腦損害所致的某種腦機(jī)能障礙，其功能恢復(fù)是通過3種方式實(shí)現(xiàn)的：1、由病灶外腦區(qū)功能來取代病損區(qū)的功能；2、動員腦基本功能；3、動員腦高級功能。中樞神經(jīng)系統(tǒng)是有極大的可塑性，神經(jīng)元死亡雖不能再生，但其周圍的神經(jīng)組織可以通過軸突的側(cè)支芽生，可使臨近的失去神經(jīng)支配的組織重獲支配，因此，出現(xiàn)失語癥，康復(fù)治療和功能訓(xùn)練越早越好。盡早通過調(diào)動機(jī)體內(nèi)部的潛能，促進(jìn)神經(jīng)功能的重組或功能再現(xiàn)，以達(dá)到最大程度上的功能恢復(fù)，這需采用多種刺激，如視、聽、觸覺的刺激，以促進(jìn)紊亂的言語功能恢復(fù)。失語癥的檢查方法為了準(zhǔn)確地檢查出失語癥患者語言功能不同方面的障礙，依據(jù)檢查結(jié)果作出不同失語的分類診斷，并針對性地制定語言康復(fù)計(jì)劃，首先必須要有標(biāo)準(zhǔn)化的正規(guī)檢查方法。它有三點(diǎn)要求：判斷是否失語；何種類型失語；可能病變部位及原因。漢語失語檢查主要有以下幾項(xiàng)檢查：1、自發(fā)言語根據(jù)患者談話中語量、語調(diào)、發(fā)音、說話是否費(fèi)力，是否有語法詞或語法結(jié)構(gòu)，有無實(shí)質(zhì)詞的錯誤，能否達(dá)意，將其口語分為：流利型或非流利型。2、聽理解主要是要求患者執(zhí)行口頭指令。從最簡單的“張嘴”到含語法詞的多步驟指令。如有肢癱或失用，難以執(zhí)行指令或指物時(shí)，可用是非題檢查。是非題也應(yīng)從最熟悉的問句到含語法詞的問句。3、復(fù)述要求患者復(fù)述檢查者的語言，囑其“跟我學(xué)”，“我說什么你也說什么”。從常用實(shí)質(zhì)詞到低頻詞、抽象詞、短語、短句到長的復(fù)合句。4、命名包括指物命名、顏色命名和反應(yīng)命名。對命名性失語激發(fā)其記憶思維活動，回憶自己的名字、住址、工作經(jīng)歷等。對列出物品名及多種用途進(jìn)行回憶。5、閱讀包括朗讀和文字的理解。要求患者朗讀字卡、書報(bào)上的詞或進(jìn)行解釋，以及朗讀短句。6、書寫（計(jì)算）簡單的書寫及運(yùn)算。失語訓(xùn)練1、訓(xùn)練時(shí)機(jī)國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為失語的自然恢復(fù)一般不超過6個月。自然改善已失語恢復(fù)最明顯的時(shí)間：輕度為2周內(nèi)；中度6周內(nèi)；重度10周內(nèi)；1年后語言功能的近消失。因此，適宜的訓(xùn)練時(shí)機(jī)是，病人一旦清醒、病情穩(wěn)定、在治療原發(fā)病的同時(shí)盡早開始。一般情況下，選擇上午病人未疲勞時(shí)訓(xùn)練較好；場地最好是無人、無噪聲干擾的單間治療室；采取“一對一”的方法；時(shí)間一般為30?60min,2次/d,訓(xùn)練2個月左右；可有家屬在場，依賴性較強(qiáng)的病人最好家屬不在場。每日訓(xùn)練時(shí)間、次數(shù)和強(qiáng)度應(yīng)以病人能耐受和感興趣為前提。訓(xùn)練工具一般備錄音機(jī)、歌曲或會話發(fā)音磁帶、紙、筆、自制卡片、圖片、報(bào)紙及日常生活用品等。2、訓(xùn)練方法基本方法有聽理解、文字理解、抄寫、模仿、復(fù)述、閱讀、命名、描寫、唇舌操等。（1）運(yùn)動性失語病灶在詞語運(yùn)動中樞，詞的運(yùn)動印象部分或完全喪失，表現(xiàn)為口語表達(dá)能力明顯減少，少量表達(dá)的口語亦發(fā)生扭曲。此種失語以構(gòu)音表達(dá)和文字閱讀訓(xùn)練為主，還有發(fā)音訓(xùn)練、口形模仿、口語發(fā)音訓(xùn)練、圖片發(fā)音訓(xùn)練。訓(xùn)練時(shí)用短而清楚的句子，說話的速度比正常緩慢，使患者可以直接答“是”或“不是”。（2）感覺性失語病灶累及聽詞語中樞，致聽詞語印象部分或全部喪失。表現(xiàn)為理解、復(fù)述障礙。有人采取播放歌曲和用不同的語調(diào)對重度感覺性失語病人進(jìn)行訓(xùn)練，改善聽理解，并增加病人的興趣，可取得顯著效果。針對的訓(xùn)練：①聽力訓(xùn)練：聲音刺激，如聽音樂、聽廣播，或旋律語調(diào)治療。②詞語聽覺辨認(rèn)：出示實(shí)物圖片或詞卡，讓患者回答，由易到難，從物品名稱到物品功能及屬性。③記憶訓(xùn)練：讓患者按順序回憶有關(guān)的事和物，如果回答正確，增加難度，反復(fù)練習(xí)，增強(qiáng)記憶力。④視覺訓(xùn)練：如“給患者送去一杯水、牙膏、牙刷，然后講：“擦擦牙”。看患者是否執(zhí)行口令，來刺激視覺的理解。（3）傳導(dǎo)性失語是言語感覺中樞到言語運(yùn)動中樞之間損害。表現(xiàn)為流暢不能達(dá)意的自發(fā)言語，口語復(fù)述相當(dāng)困難，聽覺理解正常或輕度障礙，命名、閱讀較困難。書寫紊亂，單詞拼寫錯誤很多。訓(xùn)練方法：①獨(dú)白表達(dá)訓(xùn)練，如自我介紹，家庭成員介紹，看圖敘述。②會話交流訓(xùn)練，“雙邊式”或“多邊式”會話交流。③復(fù)述訓(xùn)練，跟治療師復(fù)讀字、詞、短句。（4）命名性失語是指命名不能為唯一的或主要癥狀的失語。真正的命名性失語較少見，但各型失語恢復(fù)期都可表現(xiàn)以命名障礙為主的臨床失語模式。訓(xùn)練方法一般以口語、命名、文字、稱呼訓(xùn)練為主。在治療時(shí)配合相應(yīng)的動作，使病人產(chǎn)生興趣，加深對該詞的記憶。①訓(xùn)練強(qiáng)化對名稱的記憶。②通過家人講述患者以前感興趣的事，以恢復(fù)記憶。（5）完全性失語又稱混合性失語，表現(xiàn)為所有語言功能均嚴(yán)重障礙或幾乎完全喪失。完全性失語病人的治療重點(diǎn)應(yīng)建立在聽理解和文字理解上，把手勢語作為完全性失語病人的主要交流手段。所有語言功能嚴(yán)重障礙或重度失語患者，可手勢與語言結(jié)合刺激法，開始訓(xùn)練時(shí)利用表情-手勢-語言的結(jié)合進(jìn)行交流。失語評估失語的檢查評估是了解病人聽、說、讀、寫的具體水平，是初步全面掌握語言功能的過程，其結(jié)果可作為訓(xùn)練前后效果比較的依據(jù)。失語評估一般進(jìn)行3次，初次評估為發(fā)病一周，中期評估在患者集中治療后的一段時(shí)間，結(jié)局評估在語言康復(fù)治療后達(dá)到最高水平。目前，國內(nèi)常被采用的失語檢查評估法有8種：其中3種是將失語程度分為0~5級，如波士頓診斷性失語檢查法中的失語癥嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)：0級：無有意義語言和聽理解能力；I級：所有語言交流中不連續(xù)語言表達(dá)，大部分需要聽者推測、詢問和猜測，可交流的信息范圍有限，聽者在語言交流中感到困難；口級：在聽者的幫助下，可進(jìn)行熟悉的話題交談,患者常不能表達(dá)出自己的思想，與檢查者進(jìn)行語言交流感到困難；III級：在極少幫助或無幫助下，患者可討論幾乎所有的日常問題。但由于語言或理解力的減弱，使某些談話出現(xiàn)困難或不可能；IV級：語言流利但可觀察到理解障礙，在思想表達(dá)和語言表達(dá)無明顯的限制；V級：極少可分辨的言語障礙。另外4種是從聽說讀寫等方面進(jìn)行評估，滿分為100，如漢語失語檢查法，漢語失寫檢查法，療效評定標(biāo)準(zhǔn)：語言流利、書寫、記憶、理解能力均正常；顯效：治療后失語癥嚴(yán)重程度分級達(dá)4級以上；有效：治療后失語癥嚴(yán)重程度分級提高至少1級以上；無效：治療后失語癥嚴(yán)重程度分級無變化。失語康復(fù)訓(xùn)練的價(jià)值失語癥的康復(fù)有賴于同側(cè)或?qū)?cè)大腦功能的代償和低級功能再形成。盡管失語癥病人存在明顯的自然恢復(fù)現(xiàn)象，但康復(fù)訓(xùn)練的積極作用是肯定的。它可以使人腦語言中樞殘余功能得以充分利用，逐漸提高語言表達(dá)能力。一些學(xué)者的研究認(rèn)為康復(fù)訓(xùn)練可增加言語功能的恢復(fù)速度和程度,在藥物治療的同時(shí)進(jìn)行語言矯治，其治療與不治療的預(yù)期后果不一樣；亦有研究表明，病程在6個月后的腦卒中完全性失語癥病人也有一定的治療價(jià)值。相比較而言，不同的失語類型訓(xùn)練恢復(fù)程度不一，命名性失語、傳導(dǎo)性失語、腦皮質(zhì)下失語療效好，運(yùn)動性失語次之、感覺性失語療效較差，完全性失語預(yù)后最差。小結(jié)語言功能是一個復(fù)雜的認(rèn)知過程，它包含著許多不同的心理生理基礎(chǔ)。因此，在語言訓(xùn)練過程中，要有很強(qiáng)的人文意識，關(guān)心和尊重患者，了解患者心理的動態(tài)變化，給予及時(shí)的心理疏導(dǎo)和相關(guān)知識宣教，使患者保持心理平衡，情緒穩(wěn)定，以使其積極配合治療。另外，選擇有趣的訓(xùn)練內(nèi)容，創(chuàng)造舒適的訓(xùn)練環(huán)境，也是保持良好心理狀態(tài)的條件。訓(xùn)練中的關(guān)鍵是患者的主動參與，而70％的失語癥患者心情抑郁，故在語言訓(xùn)練的同時(shí)加強(qiáng)心理治療?？傊?，