心力衰竭診治課件

心力衰竭的診治張慶曾智心力衰竭的診治心力衰竭的診斷與評估心力衰竭的診斷與評估心力衰竭的定義心力衰竭簡稱心衰，是各種原因造成心臟結構和功能的異常改變，使心室收縮射血和（或）舒張充盈功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復雜臨床綜合征，主要表現(xiàn)是活動耐量的下降（呼吸困難、疲乏）和液體潴留（肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫）。心力衰竭的定義心力衰竭心力衰竭定義中的核心內容心衰的發(fā)生：是基于心臟解剖結構異常和（或）生理功能的異常病理生理機制：是血流動力學的障礙和神經(jīng)內分泌系統(tǒng)的異常激活臨床表現(xiàn)：有心力衰竭的癥狀和體征，左心衰表現(xiàn)為不同程度的呼吸困難和疲乏，右心衰表現(xiàn)為體循環(huán)淤血及外周水腫目前尚無單一的心衰診斷檢測方法仔細問診和全面查體是臨床診斷心衰的重要環(huán)節(jié)心力衰竭定義中的核心內容心衰的發(fā)生：是基于心臟解剖結構異常和心力衰竭的基本病因心肌損害：心肌病，冠心病等容量負荷（前負荷）過重：心臟瓣膜關閉不全、心腔或大動脈水平分流的先天性心臟病、伴有全身血容量增多或循環(huán)血量增多的疾病等壓力負荷（后負荷）過重：高血壓，主動脈瓣狹窄、主動脈縮窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等心力衰竭的基本病因心肌損害：心肌病，冠心病等導致心力衰竭的主要疾病冠心病高血壓病風濕性心瓣膜病心肌病擴張型心肌病肥厚型心肌病限制型心肌病導致心力衰竭的主要疾病冠心病導致心力衰竭的主要疾病心律失常先天性心臟病肺部疾病/肺心病全身性疾?。杭卓海氀葘е滦牧λソ叩闹饕膊⌒穆墒Се滦募〔〉睦^發(fā)性病因內分泌及代謝因素：肥胖、糖尿病、甲狀腺、生長激素中毒性：酒精、可卡因、抗腫瘤藥快速性心律失常：室上性、室性、起搏心肌炎及感染導致的心肌病：巨細胞病毒心肌炎，AIDS炎癥性心肌病（非感染因素）：結締組織?。ㄈ鏢LE）圍產(chǎn)期心肌病鐵負荷過重心肌淀粉樣變2013ACCF/AHAGuidelinefortheManagementofHeartFailure導致心肌病的繼發(fā)性病因內分泌及代謝因素：肥胖、糖尿病、甲狀腺心衰的診斷及評估病史現(xiàn)病史：高血壓、糖尿病、甲狀腺、瓣膜病、化療個人史：吸煙、藥物成癮家族史：高血壓、冠心病、猝死NYHA心功能分級體檢生命體征（包括入院時體重）心肺系統(tǒng)檢查液體潴留嚴重程度心衰的診斷及評估病史心衰的診斷及評估體征呼吸困難（呼吸頻率增快、端坐呼吸）水腫（下垂部位的凹陷性水腫）心率增快、血壓升高頸靜脈怒張粉紅色泡沫痰心界擴大、心尖搏動移位奔馬律肺部羅音…心衰的診斷及評估體征心衰的診斷及評估實驗室檢查：血生化、全血細胞計數(shù)、電解質12導聯(lián)心電圖胸片：肺淤血、肺水腫心室功能及病因：超聲心動圖、核素、cMRI、心導管血BNP測定：鑒別診斷、危險分層、預后評估心衰的診斷及評估實驗室檢查：血生化、全血細胞計數(shù)、電解質紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級Ⅰ級，日常活動無心衰癥狀Ⅱ級，日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀（呼吸困難、乏力、心悸）III級，低于日常活動出現(xiàn)心衰癥狀Ⅳ級，在休息時出現(xiàn)心衰癥狀反映左室收縮功能的射血分數(shù)與心功能分級癥狀并非完全一致!紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級Ⅰ級，日?；顒訜o心衰癥狀反液體潴留及其嚴重程度判斷液體潴留對決定利尿劑治療十分重要短時間內體重增加是液體潴留的可靠指標注意：頸靜脈充盈的程度，肝頸靜脈回流征肺充血的程度（肺部啰音）肝充血的程度（肝臟腫大）下肢和骶部水腫腹水（腹部移動性濁音）液體潴留及其嚴重程度判斷液體潴留對決定利尿劑治療十分重要灌注不足及其嚴重程度判斷血壓低，脈壓差小四肢冰冷嗜睡腎功能惡化ACEI導致癥狀性低血壓低鈉血癥灌注不足及其嚴重程度判斷血壓低，脈壓差小BNP/NT-proBNP在心衰中的應用診斷與鑒別診斷急性心衰的排除標準BNP<100pg/mlNT-proBNP<300pg/ml評價嚴重程度及預后慢性心衰的排除標準BNP<35pg/mlNT-proBNP<125pg/ml動態(tài)監(jiān)測：評估療效的輔助手段降幅超過30%：治療有效的標準中國心力衰竭診斷和治療指南2014.中華心血管病雜志.2014;42(2):98-122.BNP/NT-proBNP在心衰中的應用診斷與鑒別診斷急性心BNP/NT-proBNP升高的因素心源性非心源性心衰（包括右心衰）急性冠脈綜合征心肌疾病（包括左心室肥厚）心臟瓣膜病心包疾病心房纖顫心肌炎心臟外科手術復律老年貧血腎功能衰竭肺源性疾病：睡眠呼吸暫停，重癥肺炎，肺高壓重癥疾病敗血癥嚴重燒傷中毒，代謝紊亂，化療BNP/NT-proBNP升高的因素心源性非心源性心衰（包括影像學檢查在心衰診斷與評價中的價值所有病人超聲心動圖（Ic類，心臟重構及功能，病因，血流動力學）胸片（IIa類，心臟大小，肺水腫，除外肺部疾病）有適應癥的那部分病人cMRI（Ic類，超聲圖像差或不能確診，組織學定性）冠脈造影（Ic類，有心絞痛癥狀，適合血運重建）心導管（Ic類，準備心臟移植或輔助裝置，心功能及肺阻力）ESC2012心衰指南.中國心力衰竭診斷和治療指南2014.影像學檢查在心衰診斷與評價中的價值所有病人ESC2012心衰分類依據(jù)分類左室射血分數(shù)值射血分數(shù)降低的心衰射血分數(shù)保留的心衰心衰病程的緩急慢性心衰急性心衰心室功能障礙發(fā)生的部位左心衰右心衰全心衰心排血量的高低低排血量（心輸出量）心衰高排血量（心輸出量）心衰心力衰竭的分類分類依據(jù)分類左室射血分數(shù)值射血分數(shù)降低的心衰心衰病程的緩急慢心力衰竭的分類：心室功能異常分類射血分數(shù)具體描述I.射血分數(shù)降低的心衰(HFrEF)≤40%也稱收縮性心衰，存在有效的治療方法。II.射血分數(shù)保留的心衰(HFpEF)≥50%也稱舒張性心衰，有不同的定義方法，不容易診斷，需重點排除有心衰類似癥狀的非心臟性疾病，尚缺乏有效的治療方法。a.HFpEF,臨界

41%to49%稱臨界或中間類型，疾病特點、治療模式、預后情況與HFpEF相似。b.HFpEF,改善>40%這一組患者之前是HFrEF，但目前EF改善或恢復正常了，從臨床上應該與持續(xù)性EF保留或持續(xù)性EF降低的患者不同，尚需進一步研究。2013ACCF/AHAGuidelinefortheManagementofHeartFailure心力衰竭的分類：心室功能異常分類射血分數(shù)具體描述I.射血分慢性心力衰竭的治療（左心衰）慢性心力衰竭的治療慢性心力衰竭的治療：一般治療治療病因針對不同病因，采取不同方式去除誘因感染（尤肺部感染）血壓未控制容量負荷過重心律失常電解質紊亂原有心臟疾病加重（心梗、瓣膜穿孔）合并全身疾?。ㄘ氀⒓卓海┍O(jiān)測體質量每日測定體質量以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留。如在3d內增加2kg以上，提示有鈉水潴留，需要加用利尿劑或加大劑量調整生活方式限鈉：急性期伴容量負荷過重者<2g/d，不擴大到穩(wěn)定期限水：嚴重低鈉血癥(<130mmol/L)患者攝入量應<2L/d營養(yǎng)和飲食：低脂，戒煙，肥胖者減肥，惡病質者營養(yǎng)支持休息和適度運動：急性期被動運動，改善后鼓勵體力活動中國心力衰竭診斷和治療指南2014.慢性心力衰竭的治療：一般治療治療病因針對不同病因，采取不同方慢性心力衰竭的治療：藥物治療（HFpEF）應用利尿劑消除液體潴留和水腫很重要，可緩解肺淤血，改善心功，但不宜過度，以免前負荷過度降低而致低血壓(I類，c級)積極控制血壓目標血壓宜低于單純高血壓患者的標準，即收縮壓<130/80mmHg(I類，A級)。5大類降壓藥均可應用控制和治療其他基礎疾病和合并癥房顫的室率或節(jié)律控制（β受體阻滯劑或CCB、洋地黃）逆轉左室肥厚和改善舒張功能（ACEI/ARB、β阻滯劑）積極治療糖尿病和控制血糖肥胖者減輕體質量洋地黃不能增加心肌的松弛性，不推薦常規(guī)使用血運重建治療：冠心病患者如有癥狀或證實存在心肌缺血中國心力衰竭診斷和治療指南2014.慢性心力衰竭的治療：藥物治療（HFpEF）應用利尿劑消除液體慢性心力衰竭的治療：藥物治療（HFrEF）利尿劑（改善癥狀）存在液體潴留的患者均應給予利尿劑，最能迅速有效緩解癥狀，首選袢利尿劑，常見不良反應為電解質紊亂ACEI、ARB（改善預后）適應證：所有LVEF下降的心衰患者必須且終身使用，除非有禁忌證或不能耐受(I類，A級)禁忌證：曾發(fā)生致命性不良反應如喉頭水腫，嚴重腎功能衰竭和妊娠婦女。以下情況慎用：雙側腎動脈狹窄，血肌酐>265.2μmoL/L，血鉀>5.5mmoL/L，伴癥狀性低血壓(收縮壓<90mmHg)等不良反應：a,與AngⅡ抑制有關，如低血壓、腎功能惡化、高血鉀；b與緩激肽積聚有關，如咳嗽和血管性水腫ARB用于不能耐受ACEI類的患者(I類，A級)中國心力衰竭診斷和治療指南2014.慢性心力衰竭的治療：藥物治療（HFrEF）利尿劑存在液體潴留慢性心力衰竭的治療：藥物治療（HFrEF）β受體阻滯劑（改善預后）適應證：所有LVEF下降、病情穩(wěn)定的慢性心衰患者必須終生應用，除非有禁忌證或不能耐受(I類，A級)禁忌證：II度及以上AVB、活動性哮喘和反應性呼吸道疾病選擇藥物：比索洛爾、琥珀酸美托洛爾、卡維地洛應用方法：小劑量開始，每2-4周劑量遞增一次，靜息心率達55-60次/分為目標心率醛固酮受體拮抗劑（改善預后）適應證：LVEF≤35％、NYHAⅡ-Ⅳ級(I類，A級)；AMI后、LVEF≤40％，有心衰癥狀或既往有糖尿病史者(I類，B級)應用方法：從小劑量起始，逐漸加量，依普利酮，目標劑量25-50mg、1次/d；螺內酯，目標劑量20mg1次/d注意事項：監(jiān)測血鉀及腎功能，如血鉀>5.5mmol/L，應減量或停用。螺內酯可引起男性乳房增生癥，為可逆性，停藥后消失。依普利酮不良反應少見中國心力衰竭診斷和治療指南2014.慢性心力衰竭的治療：藥物治療（HFrEF）β受體阻滯劑適應慢性心力衰竭的治療：藥物治療（HFrEF）地高辛（改善癥狀）適應證：已應用利尿劑、ACEI/ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，LVEF≤45％，仍持續(xù)有癥狀的患者，伴有快速心室率的房顫患者尤為適合(Ⅱa類，B級)應用方法：維持量0.125-0.25mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半?？刂品款澋目焖傩氖衣?，短期劑量可增加至0.375～0.50mg/d伊伐布雷定（改善預后）適應證：竇性心律，使用ACEI/ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑已達最大耐受劑量，心率≥70次/分，持續(xù)有癥狀(Ⅱa類，B級)應用方法：2.5mgBid開始，根據(jù)心率調整，最大劑量7.5mgBid，靜息心率達60次/分左右，不低于55次/分不良反應：少見。光幻癥，視力模糊，心悸，胃腸道不適中國心力衰竭診斷和治療指南2014.慢性心力衰竭的治療：藥物治療（HFrEF）地高辛適應證：已應慢性HFrEF常用利尿劑及其劑量中國心力衰竭診斷和治療指南2014.慢性HFrEF常用利尿劑及其劑量中國心力衰竭診斷和治療指南2慢性HFrEF常用ACEI及其劑量中國心力衰竭診斷和治療指南2014.慢性HFrEF常用ACEI及其劑量中國心力衰竭診斷和治療指南慢性HFrEF常用ARB及其劑量中國心力衰竭診斷和治療指南2014.慢性HFrEF常用ARB及其劑量中國心力衰竭診斷和治療指南2慢性HFrEF常用β受體阻滯劑及其劑量中國心力衰竭診斷和治療指南2014.慢性HFrEF常用β受體阻滯劑及其劑量中國心力衰竭診斷和治療慢性HFrEF藥物治療中的黃金搭檔和金三角中國心力衰竭診斷和治療指南2014.AECI+β受體阻滯劑=黃金搭檔AECI+β受體阻滯劑+醛固酮受體拮抗劑=金三角HFrEF(NYHAII~IV)藥物治療流程對不能耐受ACEI的患者，ARB可代替應用此時：ARB+β受體阻滯劑=黃金搭檔ARB+β受體阻滯劑+醛固酮受體拮抗劑=金三角慢性HFrEF藥物治療中的黃金搭檔和金三角中國心力衰竭診斷和慢性心力衰竭的治療：器械治療CRT已接受充分藥物治療的有癥狀心衰（II-IV級）預期生存期大于1年LVEF≤35%（II-IV級），≤30%（I級）竇性心律或室率控制好的房顫存在心臟收縮不同步（以QRS波寬度及形態(tài)）QRS寬度：150ms，120-149msQRS形態(tài)：LBBB，non-LBBBICD二級預防：低LVEF，曾發(fā)生心臟停搏、室顫、或伴有血流動力學不穩(wěn)定的室速一級預防：優(yōu)化藥物治療后、預期生存期大于1年AMI

40天以上，LVEF≤35%，NYHA心功能II/III級AMI

40天以上，LVEF≤30%，NYHA心功能I級非缺血性心肌病，LVEF≤35%，NYHA心功能II/III級中國心力衰竭診斷和治療指南2014.慢性心力衰竭的治療：器械治療CRT已接受充分藥物治療的有癥1.出現(xiàn)急性左心衰竭的癥狀與體征，射血分數(shù)驟減2.出現(xiàn)室速，室顫等惡性心律失常

3.出現(xiàn)多器官功能衰竭基層醫(yī)生對心衰危重癥的識別處理和轉診事項

危重癥1.出現(xiàn)急性左心衰竭的癥狀與體征，射血分數(shù)驟減2.出現(xiàn)基層醫(yī)生轉診心衰患者的注意事項4.經(jīng)基層優(yōu)化藥物治療后，仍有心衰的癥狀體征；添加標題單擊此處添加段落文本單擊此處添加段落3.心衰合并其他復雜疾病，需轉至上級醫(yī)院系統(tǒng)診療；

1.需要心衰器械治療；

2.心衰的病因有疑問；基層醫(yī)生轉診心衰患者的注意事項4.經(jīng)基層優(yōu)化藥物治療后，仍基層醫(yī)生轉診心衰患者的注意事項4）本次在基層醫(yī)院的診治過程（詳細用藥）5）在基層醫(yī)院經(jīng)過系統(tǒng)優(yōu)化的治療后尚不能解決的問題1）患者詳細病史2）有意義的體征3）有意義的輔助檢查：超聲心動圖（LV大小、EF）、心電圖改變、血常規(guī)、肝腎功能、血電解質等需向上級醫(yī)院匯報/書寫的病歷內容基層醫(yī)生轉診心衰患者的注意事項4）本次在基層醫(yī)院的診治過程（急性心力衰竭的處理（左心衰）急性心力衰竭的處理急性左心衰是由于急性或惡化的左心室收縮和(或)舒張功能嚴重受損而導致左心室充盈壓（左心室舒張末壓）驟然增高，伴或不伴左心室容量的增多，以及左心室射血量驟降，直接導致肺靜脈壓力和容量增加。臨床上表現(xiàn)出不同程度的呼吸困難和外周低灌注的臨床綜合征。急性左心衰的定義急性左心衰是由于急性或惡化的左心室收縮和(或)舒張功能嚴重受急性肺水腫是急性左心衰的極型。急性左心衰嚴重者的肺靜脈壓力可高達或超過30mmHg，此時肺泡內會滲出較多體液和紅細胞，致患者咯出大量粉紅色泡沫痰，極度呼吸困難，伴瀕死感，短時間內(約30min內)可以窒息而死。死亡率都很高。急性肺水腫的定義急性肺水腫是急性左心衰的極型。急性左心衰嚴重者的肺靜脈壓力可急性左心衰的分類分類治療原則新發(fā)的急性左心衰針對呼吸困難的對癥處理針對病因治療急性失代償性心力衰竭-慢性穩(wěn)定型心力衰竭急性失代償期對癥處理急性左心衰為主，同時需要糾正誘因進展的慢性心力衰竭的“終末期”本次課不介紹急性左心衰的分類分類治療原則新發(fā)的急性左心衰針對呼吸困難的對急性左心衰臨床表現(xiàn)：癥狀發(fā)病急驟突發(fā)嚴重呼吸困難，呼吸頻率常達每分鐘30～40次，強迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁重度乏力、體位受限身體活動嚴重受限，任何身體活動都會加重呼吸困難，只能靠背而坐，被動體位咳嗽頻繁咳嗽，伴大量白色泡沫樣痰急性左心衰臨床表現(xiàn)：癥狀發(fā)病急驟突發(fā)嚴重呼吸困難，呼吸頻率常低心搏出量心率增快，通常達110次/min以上，嚴重者出現(xiàn)心源性休克，血壓下降、尿少或無尿雙肺啰音雙肺滿布濕性啰音和哮鳴音心臟聽診舒張期奔馬律(S3)，心尖部第一心音(S1)減弱，肺動脈瓣第二心音(S2)亢進急性左心衰臨床表現(xiàn)：體征低心搏出量心率增快，通常達110次/min以上，嚴重者出現(xiàn)心Ⅰ級無心力衰竭的臨床癥狀與體征Ⅱ級有心力衰竭的臨床癥狀與體征。肺部50％以下肺野濕性啰音，心臟第三心音奔馬律，肺靜脈高壓，胸片見肺淤血Ⅲ級嚴重的心力衰竭臨床癥狀與體征。嚴重肺水腫，肺部50％以上肺野濕性啰音Ⅳ級心源性休克急性左心衰嚴重程度：Killip分級中國心力衰竭診斷和治療指南2014.Ⅰ級無心力衰竭的臨床癥狀與體征Ⅱ級有心力衰竭的臨床癥狀與體征皮膚肺部啰音Ⅰ級溫暖