流感診療方案

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院xx流感診療方案

（2018年版）解讀1謝謝你的閱讀2019年11月8流感診療方案

（2018年版）解讀1謝謝你的閱讀2流感是全人類重要的公共健康問題

2發(fā)病率為各種傳染性疾病之首。每年季節(jié)性流行。

--疾病負(fù)擔(dān)高（發(fā)病、住院、死亡）：全球每年季節(jié)性流感死亡人數(shù)達(dá)300萬例以上；

--季節(jié)性流感在我國南方和北方地區(qū)每年造成的5％～15％的人群感染，因流感到醫(yī)院就醫(yī)者超過50萬人，超額死亡者達(dá)到20萬例。不斷發(fā)生人感染禽流感，有在人間傳播的風(fēng)險(xiǎn)。流感大流行。謝謝你的閱讀2019年11月8流感是全人類重要的公共健康問題

2發(fā)病率為各種傳染性疾病之首流行病學(xué)最顯著的特點(diǎn)突然暴發(fā)，迅速擴(kuò)散，易傳染。造成不同程度的流行。引起每年流行，流行具有季節(jié)性。發(fā)病率高，人群普遍易感。3謝謝你的閱讀2019年11月8流行病學(xué)最顯著的特點(diǎn)突然暴發(fā)，迅速擴(kuò)散，易傳染。3謝謝你的閱2017-2018流感流行形勢2017年入冬以來，我國南北方省份流感活動(dòng)水平上升較快，當(dāng)前處于冬季流感流行高峰水平。全國流感監(jiān)測結(jié)果顯示本次冬季流感活動(dòng)強(qiáng)度要強(qiáng)于往年。流感樣病例就診百分比高于過去三年同期水平。流感病毒檢測陽性率已達(dá)往年高峰水平。流感確診住院和死亡病例數(shù)也有所上升。暴發(fā)疫情報(bào)告數(shù)遠(yuǎn)高于去年同期。流感活動(dòng)水平仍呈現(xiàn)上升態(tài)勢。4謝謝你的閱讀2019年11月82017-2018流感流行形勢2017年入冬以來，我國南北方病原學(xué)分為甲、乙、丙、丁四型：甲型流感病毒除感染人外，在動(dòng)物中廣泛存在，如禽類、豬、馬、海豹以及鯨魚和水貂等。乙型流感病毒在人體內(nèi)循環(huán)并引起季節(jié)性流行，最近數(shù)據(jù)顯示海豹也可被感染。丙型流感病毒可感染人類和豬，但感染后癥狀輕微。丁型流感病毒主要影響牛，是否導(dǎo)致人發(fā)病并不清楚。5目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亞型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。NA(9亞型)HA(15亞型)

RNAM2

蛋白M1蛋白謝謝你的閱讀2019年11月8病原學(xué)分為甲、乙、丙、丁四型：5目前感染人的主要是甲型流感病傳染源流感患者和隱性感染者是流感的主要傳染源。從潛伏期末到急性期都有傳染性。感染后3～5小時(shí)即可復(fù)制排出病毒。發(fā)病第24-48小時(shí)是病毒排出的高峰。一般持續(xù)排毒3-6天嬰幼兒、免疫功能受損患者排毒時(shí)間可超過1周。受感染動(dòng)物也可成為傳染源。6謝謝你的閱讀2019年11月8傳染源流感患者和隱性感染者是流感的主要傳染源。從潛伏期末到急傳播途徑流感主要通過打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播，也可經(jīng)口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸傳播。接觸被病毒污染的物品也可引起感染。人感染禽流感主要是通過直接接觸受感染的動(dòng)物或受污染的環(huán)境而獲得。近距離密切接觸可發(fā)生有限傳播。

7謝謝你的閱讀2019年11月8傳播途徑流感主要通過打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播，也可經(jīng)口腔、鼻腔易感人群人群普遍易感。較高比例的隱性傳染?？刂齐y度大。接種流感疫苗可有效預(yù)防相應(yīng)亞型、毒株的流感病毒感染。8謝謝你的閱讀2019年11月8易感人群人群普遍易感。8謝謝你的閱讀2019年11月8臨床表現(xiàn)潛伏期1-7天，多為2-4天。多種流感樣癥狀突發(fā)高熱。

咳嗽（常為干咳）。

咽痛、流涕或鼻塞。頭痛。肌肉和關(guān)節(jié)痛。全身不適。部分以嘔吐、腹痛、腹瀉為特點(diǎn)，常見于兒童乙型流感。9謝謝你的閱讀2019年11月8臨床表現(xiàn)潛伏期部分以嘔吐、腹痛、腹瀉為特點(diǎn)，常見于兒童乙型流流感病毒性肺炎季節(jié)性流感所致的病毒性肺炎主要發(fā)生于嬰幼兒、老年人、慢性心臟、肺部疾病及免疫功能低下者。心臟損傷心肌炎、心包炎、嚴(yán)重出現(xiàn)心力衰竭。神經(jīng)系統(tǒng)損傷腦膜炎、腦脊髓炎、橫斷性脊髓炎、急性壞死性腦病、局灶性神經(jīng)功能紊亂、吉蘭-巴雷綜合征。其他多器官功能衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血等。并發(fā)癥

10謝謝你的閱讀2019年11月8流感病毒性肺炎季節(jié)性流感所致的病毒性肺炎主要發(fā)生于嬰幼兒、老繼發(fā)細(xì)菌性肺炎--發(fā)生率為5-15%，流感起病后2-4天病情進(jìn)一步加重。--出現(xiàn)高熱、劇烈咳嗽、膿性痰、呼吸困難，肺部濕性羅音及肺實(shí)變體征。--外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞顯著增多。--以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌等為主。其他病原菌感染所致肺炎包括衣原體、支原體、嗜肺軍團(tuán)菌、真菌（曲霉菌）等其它病毒性肺炎常見的有鼻病毒、冠狀病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等，COPD患者中發(fā)生率高，并可使病情加重。誘發(fā)或加重原有疾病慢性呼吸疾病急性發(fā)作；心血管疾病發(fā)作；糖尿病加重等等。

并發(fā)癥11謝謝你的閱讀2019年11月8繼發(fā)細(xì)菌性肺炎--發(fā)生率為5-15%，流感起病后2-4天病情012345678天

持續(xù)時(shí)間高危人群：癥狀持續(xù)時(shí)間長并發(fā)癥的發(fā)生原發(fā)病的加重普通人群癥狀的嚴(yán)重程度

自愈性流感的預(yù)后12謝謝你的閱讀2019年11月8012重癥病例的高危人群指患流感后可能出現(xiàn)病情較重，病死率較高人群年齡<5歲的兒童（<2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥）。年齡≥65歲的老年人。伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾?。ǜ哐獕撼猓?、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)。肥胖者（體重指數(shù)>大于30)。妊娠期婦女。13謝謝你的閱讀2019年11月8重癥病例的高危人群指患流感后可能出現(xiàn)病情較重，病死率較高人群兒童發(fā)生流感重癥、流感相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高兒童因呼吸道保護(hù)屏障發(fā)育不完善，流感病毒引起的喉炎、氣管炎、支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎、肺炎及胃腸道癥狀較成人常見。兒童因季節(jié)性流感住院并發(fā)肺炎、中耳炎的比例達(dá)10-27%。14謝謝你的閱讀2019年11月8兒童發(fā)生流感重癥、流感相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高兒童因呼吸道保護(hù)屏障常存有呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等原發(fā)病，因此感染后病情多較重，病情進(jìn)展快，發(fā)生肺炎率高于青壯年人。其他系統(tǒng)損傷主要包括流感病毒性心肌炎導(dǎo)致的心電圖異常、心功能衰竭、急性心肌梗塞，也可并發(fā)腦炎以及血糖控制不佳等。流感和肺炎是65歲老年人第5位疾病死亡原因。流感對老年人群的影響15謝謝你的閱讀2019年11月8常存有呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等原發(fā)病，因此感染后病情多較重，病誘發(fā)慢性呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)作20%-30%COPD急性發(fā)作與流感病毒誘發(fā)引起。30%慢性支氣管哮喘發(fā)作由流感病毒誘發(fā)引起。誘發(fā)慢性心臟疾病發(fā)作流感病毒誘發(fā)引起充血性心臟衰竭。加重糖尿病病情流感病毒可加重糖尿病病情，使糖尿病患者住院風(fēng)險(xiǎn)增加6倍。流感可加重原有疾病慢性疾病患者16謝謝你的閱讀2019年11月8誘發(fā)慢性呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)作流感可加重原有疾病慢性疾病患者16謝流感對妊娠婦女的影響中晚期妊娠婦女感染流感病毒后除發(fā)熱、咳嗽等表現(xiàn)外，易發(fā)生肺炎，迅速出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥甚至急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫及胎死宮內(nèi)?？烧T發(fā)原有基礎(chǔ)疾病的加重，病情嚴(yán)重者可以導(dǎo)致死亡。發(fā)病2天內(nèi)未進(jìn)行抗病毒治療者病死率明顯增加。17謝謝你的閱讀2019年11月8流感對妊娠婦女的影響中晚期妊娠婦女感染流感病毒后除發(fā)熱、咳嗽實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低，重癥病例淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯降低。血生化部分病例出現(xiàn)低鉀血癥,少數(shù)病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。18謝謝你的閱讀2019年11月8實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)18謝謝你的閱讀2019年11月8病原學(xué)及相關(guān)檢測采集呼吸道標(biāo)本（如鼻咽分泌物、痰、氣道吸出物、支氣管肺泡灌洗液）送檢。病毒核酸檢測?？焖倏乖瓩z測。血清學(xué)檢測。病毒分離培養(yǎng)。19謝謝你的閱讀2019年11月8病原學(xué)及相關(guān)檢測采集呼吸道標(biāo)本（如鼻咽分泌物、痰、氣道吸出物影像學(xué)檢查并發(fā)肺炎者影像學(xué)檢查可見肺內(nèi)斑片狀、磨玻璃影、多葉段滲出性病灶；進(jìn)展迅速者，可發(fā)展為雙肺彌漫的滲出性病變或?qū)嵶?，個(gè)別病例可見胸腔積液。兒童病例肺內(nèi)片狀影出現(xiàn)較早,多發(fā)及散在分布多見，易出現(xiàn)過度充氣，影像學(xué)表現(xiàn)變化快，病情進(jìn)展時(shí)病灶擴(kuò)大融合，可出現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫等征象。20謝謝你的閱讀2019年11月8影像學(xué)檢查并發(fā)肺炎者影像學(xué)檢查可見肺內(nèi)斑片狀、磨玻璃影、多葉診

斷診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查。臨床診斷病例出現(xiàn)上述流感臨床表現(xiàn)，有流行病學(xué)證據(jù)或流感快速抗原檢測陽性，且排除其他引起流感樣癥狀的疾病。21流感樣病例發(fā)熱，體溫≥38℃伴有咳嗽或咽痛，缺乏其他實(shí)驗(yàn)室判斷依據(jù)流感暴發(fā)季節(jié)謝謝你的閱讀2019年11月8診斷診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查。21流感

在流行季節(jié)一個(gè)單位或地區(qū)出現(xiàn)大量上呼吸道感染病人醫(yī)院門、急診上呼吸道感染病人明顯增加或CDC報(bào)告實(shí)驗(yàn)室病毒培養(yǎng)媒體報(bào)道*流行病學(xué)史

？？？？？流行病學(xué)史不等于CDC報(bào)告或?qū)嶒?yàn)室病毒培養(yǎng)22謝謝你的閱讀2019年11月8在流行季節(jié)一個(gè)單位或地區(qū)出現(xiàn)大量上呼吸道感染病人醫(yī)院門、診

斷確定診斷病例有上述流感臨床表現(xiàn)，具有以下一種或以上病原學(xué)檢測結(jié)果陽性。流感病毒核酸檢測陽性（可采用real-timeRT-PCR和RT-PCR方法）。流感病毒分離培養(yǎng)陽性。急性期和恢復(fù)期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或4倍以上升高。23謝謝你的閱讀2019年11月8診斷確定診斷病例23謝謝你的閱讀2019年11月8重癥病例持續(xù)高熱＞3天，伴有劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛。呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺。神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等。嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)。合并肺炎。原有基礎(chǔ)疾病明顯加重。24謝謝你的閱讀2019年11月8重癥病例持續(xù)高熱＞3天，伴有劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛。危重病例呼吸衰竭急性壞死性腦病。膿毒性休克。多臟器功能不全。出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況。25謝謝你的閱讀2019年11月8危重病例呼吸衰竭25謝謝你的閱讀2019年11月8鑒別診斷26普通感冒。其他類型上呼吸道感染。其他下呼吸道感染。謝謝你的閱讀2019年11月8鑒別診斷26普通感冒。謝謝你的閱讀2019年11月8流感和普通感冒的主要區(qū)別

流感普通感冒致病原流感病毒鼻病毒、冠狀病毒等流感病原學(xué)檢測陽性陰性傳染性強(qiáng)弱發(fā)病的季節(jié)性有明顯季節(jié)性(我國北方為11月至次年3月多發(fā))季節(jié)性不明顯發(fā)熱程度多高熱（39-40°C），可伴寒顫不發(fā)熱或輕、中度熱,無寒顫發(fā)熱持續(xù)時(shí)間3-5天1-2天全身癥狀重，頭痛、全身肌肉痠痛、乏力輕或無病程5-10天5-7天并發(fā)癥可合并肺炎、中耳炎、心肌炎、腦膜炎或腦炎少見27謝謝你的閱讀2019年11月8流感和普通感冒的主要區(qū)別

流感普通感冒致病原流感病毒鼻病毒、根據(jù)病情嚴(yán)重程度評估確定住院治療或門診治療。盡早使用抗流感病毒藥物治療，尤其是重癥流感高危人群?？梢跃徑饬鞲邪Y狀、縮短病程，降低并發(fā)癥發(fā)生率、降低病死率。避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，僅在繼發(fā)細(xì)菌性感染時(shí)才考慮使用。流感的治療原則28謝謝你的閱讀2019年11月8根據(jù)病情嚴(yán)重程度評估確定住院治療或門診治療。流感的治療原則2對癥治療高熱者可進(jìn)行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物?？人钥忍祰?yán)重者給予止咳祛痰藥物。根據(jù)缺氧程度可采用鼻導(dǎo)管、開放面罩及儲(chǔ)氧面罩進(jìn)行氧療。減少不必要的靜脈輸液。29謝謝你的閱讀2019年11月8對癥治療高熱者可進(jìn)行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物。29謝謝你的閱抗病毒治療重癥高危人群及重癥患者，應(yīng)盡早（發(fā)病48h內(nèi)）抗病毒治療，不必等待病毒檢測結(jié)果。發(fā)病2天內(nèi)應(yīng)用抗病毒藥物=唯一保護(hù)因素。發(fā)病時(shí)間超過48h，癥狀無改善或呈惡化傾向時(shí)也應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。重癥或危重癥病例劑量加倍，療程延長。無重癥高危因素的患者，發(fā)病時(shí)間不足48h，為縮短病程、減少并發(fā)癥也可以抗病毒治療30謝謝你的閱讀2019年11月8抗病毒治療重癥高危人群及重癥患者，應(yīng)盡早（發(fā)病48h內(nèi)）抗

可早期抑制病毒在體內(nèi)的復(fù)制傳播，保護(hù)更多正常的呼吸道上皮細(xì)胞。抑制病毒對機(jī)體免疫系統(tǒng)的進(jìn)一步影響，從而減輕中毒癥狀、縮短病程、減少并發(fā)癥的發(fā)生。減少病毒排出，降低傳染性，有利于流行控制。保護(hù)其他易感人群、高危病人和醫(yī)護(hù)工作者。早期經(jīng)驗(yàn)性診斷和治療的益處31謝謝你的閱讀2019年11月8可早期抑制病毒在體內(nèi)的復(fù)制傳播，保護(hù)更多正早期經(jīng)驗(yàn)性診斷32謝謝你的閱讀2019年11月832謝謝你的閱讀2019年11月8抗流感病毒藥物

神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧斯他韋扎納米韋帕拉米韋M2離子通道抑制劑金剛烷胺金剛乙胺病毒融合阻斷劑阿比多爾英加韋林RNA聚合酶抑制劑法匹拉韋中醫(yī)中藥33謝謝你的閱讀2019年11月8抗流感病毒藥物

神經(jīng)氨酸酶抑制劑病毒融合阻斷劑33謝謝你的閱神經(jīng)氨酸酶抑制劑NA的作用分解呼吸道粘液中的神經(jīng)氨酸，防止病毒失活并提高病毒穿透力。保證病毒從感染細(xì)胞的釋放。防止病毒釋放后形成聚集體。34謝謝你的閱讀2019年11月8神經(jīng)氨酸酶抑制劑NA的作用34謝謝你的閱讀2019年11月8顯著減輕流感造成的危害神經(jīng)氨酸酶抑制劑對流感治療的益處并發(fā)癥發(fā)生率下降40%病情嚴(yán)重程度下降38%p〈0.001AUC癥狀評分中位值流感相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率%38%40%p=0.00335謝謝你的閱讀2019年11月8顯著減輕流感造成的危害神經(jīng)氨酸酶抑制劑對流感治療的益處并發(fā)Oseltamivirtreatmentforinfluenzainadults:

ameta-analysisofrandomisedcontrolledtrials9trialsincluding4328patients.A21%shortertimetoalleviationofallsymptomsforoseltamivirversusplaceborecipients(timeratio0.79,95%CI0.74–0.85;p<0.0001).Themediantimestoalleviationwere97.5hforoseltamivirand122.7hforplacebogroups.Fewerlowerrespiratorytractcomplicationsrequiringantibioticsmorethan48hafterrandomisation(riskratio[RR]0.56,95%CI0.42–0.75;p=0.0001;4.9%oseltamivirvs8.7%placebo;Feweradmittancestohospitalforanycause(RR0.37,95%CI0.17–0.81;p=0.013;0.6%oseltamivir,1.7%placebo).Lancet2015;385:1729–3736謝謝你的閱讀2019年11月8Oseltamivirtreatmentforinfl奧司他韋對甲型、乙型流感均有療效。療程5天。重癥病例增加劑量，延長療程。37謝謝你的閱讀2019年11月8奧司他韋對甲型、乙型流感均有療效。37謝謝你的閱讀2019年扎那米韋1999年美國批準(zhǔn)用于7歲以上人群的甲型和乙型型流感治療以及5歲以上人群的預(yù)防性抗流感病毒治療。吸入噴霧劑，可誘導(dǎo)支氣管痙攣，不推薦用于有潛在肺疾病患者，乳糖過敏者亦不可應(yīng)用。用法：成人及7歲以上兒童，10mg,bid。不良反應(yīng)：腹瀉、惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、咳嗽等，還可引起過敏反應(yīng)，神經(jīng)精神癥狀。38謝謝你的閱讀2019年11月8扎那米韋1999年美國批準(zhǔn)用于7歲以上人群的甲型和乙型型流感帕拉米韋輕癥患者1d；重癥患者1-5d，劑量可加倍。39謝謝你的閱讀2019年11月8帕拉米韋輕癥患者1d；重癥患者1-5d，劑量可加倍。39謝謝M2離子通道抑制劑主要藥物：金剛烷胺、金剛乙胺。臨床應(yīng)用：僅對甲型流感病毒有效；治療劑量(最優(yōu)治療劑量)與產(chǎn)生副作用的劑量很接近。臨床耐藥情況：由于M2蛋白的S31N突變體，幾乎100%的季節(jié)性甲型流感病毒（H1N1、H3N2）和2009年甲型H1N1流感病毒均已對金剛烷胺和金剛乙胺產(chǎn)生了耐藥，且耐藥在用藥后可迅速出現(xiàn)，并出現(xiàn)交叉耐藥和有神經(jīng)毒性。40謝謝你的閱讀2019年11月8M2離子通道抑制劑主要藥物：金剛烷胺、金剛乙胺。40謝謝你的慎用金剛烷胺類制劑我國食藥監(jiān)局于2012年5月對含鹽酸