胰源性腹水1例報告

胰源性腹水1例報告

胰性腹部疾病是指含有胰酶的胰液泄漏進(jìn)入腹部引起慢性炎癥，導(dǎo)致大量液體積聚在腹部。大多數(shù)胰腺基礎(chǔ)疾病，尤其是慢性胰腺，但不包括急性胰腺、腹痛、胰腺腹腔轉(zhuǎn)移引起的癌性腹痛，臨床上很少見。我們近期診斷治療1例,報告如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1血生化檢查結(jié)果患者男,14歲。因間斷腹痛、食欲不振8月,乏力、腹瀉7月,腹脹1月于2006年10月13日入我科。曾在外院診為多發(fā)性結(jié)核性漿膜腔積液,給予抗結(jié)核治療1月,效果不佳。入院后查血、尿、便常規(guī)無異常,胸片提示雙側(cè)胸腔積液,胃腸鏡、腹腔鏡檢查均未見異常,血生化除白蛋白偏低外,肝腎功能、電解質(zhì)均在正常范圍,血沉、腺苷脫氨酶、乳酸脫氫酶正常,血淀粉酶238IU/L(正常值0～150IU/L),脂肪酶448U/L(正常值0～300IU/L),腹水穿刺檢查為淡黃色,微混,蛋白定性+,比重1.024,細(xì)胞總數(shù)520×106/L,白細(xì)胞數(shù)210×106/L,單核0.94,多核0.06。腹水葡萄糖5.13mmol/L,蛋白32.1g/L,氯化物109mmol/L。腹水腫瘤標(biāo)記物CA125498.5U/ml,CA199346.4U/ml升高,CEA、AFP正常。腹水淀粉酶13960IU/L,脂肪酶9220IU/L。腹水結(jié)核三項(xiàng)陰性,未找到腫瘤細(xì)胞。腹部B超、CT、MRI提示慢性胰腺炎、主胰管擴(kuò)張、假性囊腫。1.2營養(yǎng)液的配制給予禁食水,善寧抑制胰液分泌,洛賽克抑酸,20%中/長鏈脂肪乳、復(fù)方氨基酸溶液、鉀鈉氯鈣等電解質(zhì)、多種微量元素制劑安達(dá)美,水溶性復(fù)合維生素制劑水樂維他和含磷制劑格利福斯等,所有制劑配制成全營養(yǎng)混合液,持續(xù)均勻經(jīng)中心靜脈置管輸注,并間斷放腹水,后行ERCP+胰管支架置入術(shù)。2ercp聯(lián)合球囊擴(kuò)張+胰管支架置術(shù)經(jīng)內(nèi)科保守治療,患者腹水增長速度減慢,腹圍縮小,但仍間斷上腹痛,血淀粉酶、脂肪酶反復(fù)升高,行ERCP發(fā)現(xiàn)胰管開口狹窄,頸部有造影劑外漏,體尾部擴(kuò)張,行球囊擴(kuò)張+胰管支架置入術(shù),術(shù)后上腹痛緩解,血淀粉酶、脂肪酶恢復(fù)正常,腹水逐漸消退。內(nèi)鏡治療前后血淀粉酶和脂肪酶變化見表1。3討論3.1致病原因及為胰島素性囊胰源性腹水是在慢性胰腺炎的基礎(chǔ)上形成的,大多數(shù)病人有飲酒史,少數(shù)病人,特別是兒童,有腹部外傷史,更少數(shù)病人過去有過急性胰腺炎的發(fā)作,有些病人則找不到明確的致病原因。其常見原因有慢性胰腺炎、胰腺假性囊腫、胰腺外傷、胰管阻塞、Oddi括約肌狹窄等。胰液從胰管破裂或假性囊腫破裂滲漏進(jìn)入腹腔,是形成胰源性腹水最常見的途徑,部分病人還可經(jīng)主動脈裂孔或食管裂孔滲漏入縱隔和胸膜腔,形成胰源性胸水。本例病人則胸腹水均有,因?yàn)槁砸认傺?、胰腺假性囊腫,胰液經(jīng)胰管頸部破裂處滲漏入腹腔,并經(jīng)食管裂孔滲漏入胸膜腔。3.2b超、ct及ercp檢查臨床表現(xiàn)無特異性,因胰液滲出緩慢,往往不引起急性腹膜炎癥狀,而是刺激腹膜慢性滲出形成無痛性腹水,主要有腹脹,少數(shù)有腹痛、惡心、嘔吐等消化道癥狀,有時便秘或腹瀉,由于進(jìn)食量明顯減少甚至不能進(jìn)食,大量血漿蛋白丟失,病人體質(zhì)常迅速下降,表現(xiàn)為明顯消瘦和全身乏力,有時有發(fā)熱。部分病人因胸腔積液感胸悶。腹水穿刺測定淀粉酶、脂肪酶明顯升高,腹水白蛋白明顯增高,常>25g/L。B超、CT及MRI可發(fā)現(xiàn)胰腺囊腫、胰管擴(kuò)張等慢性胰腺炎改變,ERCP檢查除發(fā)現(xiàn)胰管狹窄、擴(kuò)張、結(jié)石外,部分病例可看到造影劑外溢,從而確定胰管破裂的部位,本例有腹痛、腹瀉、乏力、消瘦等癥狀,后期腹脹明顯,腹水淀粉酶、脂肪酶、白蛋白明顯升高。行ERCP發(fā)現(xiàn)胰管破裂,滲漏部位位于胰管頸部。胰源性腹水必須注意與肝硬化腹水、乳糜腹水、癌性腹水、結(jié)核性腹膜炎等區(qū)分,本例即在外院誤診為結(jié)核性腹水而給予抗結(jié)核治療。3.3治療3.3.1不同部位治療保守治療包括要素飲食或禁食、全腸外營養(yǎng)、穿刺引流、質(zhì)子泵抑制劑、生長抑素類制劑等,其目的是減少胰腺外分泌,促使腹膜接近漏出部位以使瘺管閉合,文獻(xiàn)中保守治療是最常用的治療方法,主要是引流加飲食治療和腸外營養(yǎng),其治療失敗率可達(dá)50%,而且死亡率也較高,Gomez-Cerezo等總結(jié)了自1975～2000年有文獻(xiàn)報道的胰性腹水病例139例,發(fā)現(xiàn)治療失敗率或死亡率與采取何種治療方式有關(guān),單純內(nèi)科保守治療不可取。本例經(jīng)上述治療,腹水雖逐漸減少,但仍間斷上腹痛,血淀粉酶、脂肪酶反復(fù)升高。3.3.2胰管支架治療內(nèi)鏡下治療包括十二指腸乳頭切開和胰管內(nèi)支架置入,ERCP證實(shí)胰管破裂的病人可行經(jīng)乳頭胰管支架置入,由于胰管常有部分梗阻,支架可促進(jìn)胰管破裂處愈合,置管達(dá)到胰瘺的部位有效,經(jīng)過括約肌內(nèi)而不達(dá)到瘺的部位同樣有效,后者將降低胰管內(nèi)高壓,胰管引流使胰管內(nèi)壓力降低足以促使胰瘺自行愈合,Brennan等總結(jié)了1998～2004年30例行胰管支架治療的病人,其中包括胰性腹水、胰腺假性囊腫、外傷造成的胰瘺,支架置入6～8周后,21例(70%)痊愈,隨訪45個月上述病人無復(fù)發(fā)。Bhasin等用支架治療了10例由于胰瘺造成的腹水或合并胸腔積液的病人,4周后胸腹水均完全消退,隨訪39個月未發(fā)現(xiàn)反復(fù)。本例行ERCP+胰管支架置入術(shù),術(shù)中支架雖未達(dá)到胰瘺部位,但胰液經(jīng)胰管引流降低了胰管內(nèi)高壓,可促使胰瘺自行愈合,經(jīng)上述治療,病人腹水逐漸消退。3.3.3胰管空腸rowell-en-y內(nèi)引流外引內(nèi)科保守治療及內(nèi)鏡下治療無效的病人,可行外科手術(shù),手術(shù)選擇應(yīng)結(jié)合病變實(shí)際情況(胰管擴(kuò)張程度、胰管破口的部位等)而定,如胰管破口位于遠(yuǎn)端(尾側(cè)),可行胰尾切除、胰腺殘端縫合(部分可行斷裂處胰腸Roux-Y吻合);如位于近端(頭側(cè)),可行胰管空腸Roux-Y吻合,合并胰腺假性囊腫者,可根據(jù)囊腫的位置和大小行引流或切除術(shù),在胰尾部的小的假性囊腫可行遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù),如果未發(fā)現(xiàn)近段胰管病變,行胰腺殘端縫合;如果有近段胰管梗阻,則行胰管空腸Roux-en-Y造瘺術(shù),如果假性囊腫較大或位于近端,根據(jù)其位置和其與鄰近胃腸道的關(guān)系,行囊腫胃造瘺術(shù)、囊腫十二指腸造瘺術(shù)或囊腫空腸造瘺術(shù)行內(nèi)引流。如無局部膿腫或壞