中國(guó)缺血性卒中TIA二級(jí)預(yù)防指南推薦意見(jiàn)

2021中國(guó)缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南

〔解讀〕

運(yùn)城市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

喬彥生

1卒中與政壇領(lǐng)袖列寧〔1870-1924〕52歲患卒中伍德羅·威爾遜(1913－1921)美國(guó)第28任總統(tǒng)屢次小卒中發(fā)作二戰(zhàn)時(shí)期的三巨頭：羅斯福、丘吉爾、斯大林

尼克松、小淵惠山、沙龍2021年：腦血管病是中國(guó)第一死亡原因3

136.642021~2021年世界卒中日主題

(29/Oct)

小卒中，大麻煩

卒中，我能做什么與時(shí)俱進(jìn)，?中國(guó)缺血性腦卒中/短暫性

腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2021?出臺(tái)中華神經(jīng)科雜志.2021;43(2):1-7.缺血性卒中/短暫腦缺血發(fā)作

二級(jí)預(yù)防指南6病因診斷是二級(jí)預(yù)防能夠被正確理解和實(shí)施的前提缺血性卒中的病因7概念缺血性卒中:腦組織的堵塞。不像TIA，可以是病癥性的，也可以是無(wú)病癥性的TIA:由局灶性腦、脊髓或視網(wǎng)膜缺血引起的一短暫發(fā)作性神經(jīng)功能障礙，不伴有急性堵塞動(dòng)脈源性卒中的二級(jí)預(yù)防

血壓GuidelinesIschaemicStroke2021ESO2021：卒中預(yù)防的抗血栓治療患者都應(yīng)接受抗栓治療(I類(lèi),A級(jí))未接受抗凝治療的患者需進(jìn)行抗血小板治療。(I類(lèi),A級(jí)).如假設(shè)有條件，應(yīng)給予阿司匹林和潘生丁聯(lián)合應(yīng)用，或者單獨(dú)應(yīng)用氯吡格雷。還可以選擇單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林或者三氟甲基乙酰水楊酸作為替代治療方案。(I類(lèi),A級(jí))GuidelinesIschaemicStroke2021ESO2021：卒中預(yù)防的抗血栓治療不建議氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用于近期出現(xiàn)缺血性卒中的患者，除非患者具有特定的指征〔如不穩(wěn)定性心絞痛，或最近12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過(guò)非Q波心梗，或近期做過(guò)血管支架治療〕；治療需至少持續(xù)9個(gè)月。(I類(lèi),A級(jí))對(duì)于抗血小板治療的卒中患者均需要對(duì)其的病理生理學(xué)過(guò)程及危險(xiǎn)因素進(jìn)行再評(píng)估。(IV類(lèi),GCP)2021中國(guó)缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南推薦意見(jiàn)IA對(duì)于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性卒中/TIA復(fù)發(fā)抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林(50～325mg/d)都可以做為首選藥物有證據(jù)說(shuō)明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對(duì)于高?；颊攉@益更顯著不推薦常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板藥物。但對(duì)于有急性冠狀動(dòng)脈疾病(例如不穩(wěn)定型心絞痛，無(wú)Q波心肌梗死)或近期有支架成形術(shù)的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷+阿司匹林IAIA非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組指南寫(xiě)作組，2021中國(guó)缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南，中華神經(jīng)病學(xué)雜志2021；43〔2〕：1－7應(yīng)該何時(shí)啟動(dòng)二級(jí)預(yù)防？二級(jí)預(yù)防應(yīng)該從急性期就開(kāi)始實(shí)施--2021中國(guó)缺血性卒中TIA指南卒中二級(jí)預(yù)防的啟動(dòng)時(shí)機(jī)？

急性期治療一周 二周 三周 四周二級(jí)預(yù)防卒中急性期涵義指南中的急性期是指卒中發(fā)作后的48h內(nèi).臨床急性期治療通常維持1周,1周后進(jìn)入二級(jí)預(yù)防.MATCH〔2004，Lancet〕研究氯吡格雷加上阿司匹林在缺血性卒中二級(jí)預(yù)防種的作用，兩者合用不比單用氯吡格雷效果好。氯吡格雷＋阿司匹林：終點(diǎn)卒中事件為15.7％，出血發(fā)生率2.6%;氯吡格雷單獨(dú)：卒中事件16.7%，出血1.3％。

心血管死亡/心梗/卒中既往心梗既往缺血性卒中既往PAD整個(gè)隊(duì)列入組時(shí)曾患MI、卒中或PAD的患者出現(xiàn)一級(jí)終點(diǎn)的危險(xiǎn)比入組時(shí)曾患MI、缺血性卒中〔IS〕或病癥性外周動(dòng)脈病〔PAD〕的患者隨機(jī)分組接受撫慰劑加阿司匹林或氯吡格雷加阿司匹林，出現(xiàn)復(fù)合終點(diǎn)心血管死亡、心?；蜃渲械奈ｋU(xiǎn)比〔HR〕和95%CI。既往有心?；蛉毖宰渲性诙唐趦?nèi)聯(lián)合用藥是顯著有效的

0.512撫慰劑 氯吡格雷 HR〔95%&CI) P值8.3% 6.6% 0.774(0.613,0.978) 0.03110.7% 8.4% 0.780(0.624,0.976) 0.0298.7% 7.6% 0.869(0.671,1.125) 0.2858.8% 7.3% 0.829(0.719,0.956) 0.010N=3846N=2838N=3245CHARISMA研究“CAPRIE樣隊(duì)列〞分析Bhattetal.JACCvol49,No19,2007N=9,478哪些高危人群將得益于雙聯(lián)抗血小板治療？FASTER研究對(duì)發(fā)病24h內(nèi)的小卒中或TIA給予ASA〔首次162mg+81mg/d〕和氯吡格雷〔300mg+75mg/d〕雙重抗血小板治療，與單用ASA進(jìn)行比較(90d)同時(shí)用或不用辛伐他汀90d時(shí)，雙重抗血小板治療比ASA單用組的卒中復(fù)發(fā)率下降3.8％，但無(wú)病癥和有病癥出血率增加〔p＜0.0001〕LancetNeurol2007;6:961--969阿司匹林的劑量大劑量300mg/d小劑量50～160mg/d預(yù)防血管事件同樣有效〔NNT=22/3y〕＞200mg/d與＜100mg/d相比胃腸道出血NNH＝58致命性出血NNH＝76整個(gè)出血事件NNH＝16卒中風(fēng)險(xiǎn)分層指導(dǎo)抗血小板藥物使用

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Essen評(píng)分1.CAPRIESteeringCommittee.Arandomised,blinded,trialofclopidogrelversusaspirininpatientsatriskofischaemiceventsLancet1996;348:1329-1339基于CAPRIE卒中亞組開(kāi)發(fā)的卒中預(yù)測(cè)模型ESSEN評(píng)分的應(yīng)用高危，卒中風(fēng)險(xiǎn)≥4％中危，卒中風(fēng)險(xiǎn)<4％氯吡格雷75mg/d阿司匹林50-325mg/d抗血小板治療的分層治療根據(jù)危險(xiǎn)因素分層〔Essen評(píng)分〕根據(jù)發(fā)病機(jī)制和藥物作用靶點(diǎn)根據(jù)藥物基因?qū)W個(gè)體化治療新指南對(duì)于他汀類(lèi)藥物使用的建議：

充分表達(dá)了新指南的核心原那么他汀類(lèi)藥物使用：循證證據(jù)為指導(dǎo)嚴(yán)格按危險(xiǎn)分層制定治療方案降脂治療可使卒中患者獲益2002年前完成的隨機(jī)對(duì)照降脂研究65項(xiàng)，涉及病例200607人AmJ

Med.2004;117:596-606指南建議1對(duì)于膽固醇水平升高的腦卒中/TIA患者，應(yīng)積極他汀治療使LDL-C水平降至2.59mmol/L〔100mg/dL÷38.6〕以下或LDL-C下降幅度到達(dá)30%-40%(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))中華神經(jīng)科雜志.2021;43(2):1-7.SPARCL：阿托伐他汀積極治療

顯著降低卒中患者心腦血管事件卒中卒中/TIA主要冠脈事件16%P=0.0323%P<0.00135%P=0.003AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-559.SPARCL研究：阿托伐他汀80mg/d顯著降低卒中患者心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)SPARCL研究結(jié)論SPARCL這一獨(dú)特的里程碑研究證實(shí)，阿托伐他汀80mg/d，顯著降低近期發(fā)生過(guò)卒中/TIA而無(wú)冠心病史患者的再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-559.指南建議2伴有多種危險(xiǎn)因素的缺血性腦卒中/TIA患者〔如冠心病、糖尿病、吸煙等〕，如果LDL-C>2.07mmol/L,應(yīng)將LDL-C降至2.07mmol/L〔80mg/dl÷38.6〕或使LDL-C下降幅度>40%(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))SPARCLSPARCL-DM。。。中華神經(jīng)科雜志.2021;43(2):1-7.2型糖尿病與腦卒中2DM顯著增加卒中的風(fēng)險(xiǎn)在卒中的各個(gè)疾病階段〔發(fā)病、致殘、死亡〕，2DM是額外的風(fēng)險(xiǎn)負(fù)擔(dān)2DM使年輕人、女性的卒中風(fēng)險(xiǎn)增加盡管使用抗血小板藥，首發(fā)或復(fù)發(fā)卒中事件經(jīng)常發(fā)生胰島素抵抗是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素指南建議3對(duì)于有顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞證據(jù)的缺血性腦卒中/TIA患者，推薦盡早啟動(dòng)強(qiáng)化他汀治療，建議目標(biāo)LDL-C<2.07mmol/L〔80mg/dl〕或使LDL-C下降幅度>40%(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))ASAPATROCAPSPARCL-頸動(dòng)脈亞組。。。中華神經(jīng)科雜志.2021;43(2):1-7.其它缺血性卒中/TIA（除外心源性卒中）缺血性卒中/TIA，伴以下任一危險(xiǎn)因素：顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化糖尿病冠心病代謝綜合征持續(xù)吸煙缺血性卒中/TIA，屬于以下任一種情況：有動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞證據(jù)有腦動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)臨床描述>2.07mmol/L（80mg/dl）強(qiáng)化立即啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)>2.59mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目標(biāo)值他汀治療方案啟動(dòng)他汀的LDL-C值危險(xiǎn)分層極高危(I)極高危(II)高危<2.59mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%<2.07mmol/L（80mg/dl）或降低幅度>40%不同危險(xiǎn)分層，不同他汀預(yù)防策略中華神經(jīng)科雜志.2021;43(2):1-7.動(dòng)脈粥樣硬化人群持續(xù)服用他汀10年，卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更低卒中患者10年復(fù)發(fā)率7.5%16.3%他汀組對(duì)照組〔P=0.002〕55%Neurology.2021;72:1816-1822他汀的多效功能改善內(nèi)皮功能降低炎癥反響穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊腦堵塞急性期〔神經(jīng)保護(hù)、血管保護(hù)〕急性期后〔神經(jīng)修復(fù)〕新突觸形成、血管發(fā)生、內(nèi)源性細(xì)胞增生Rodriguez-YanezM.InternationalJofStroke2021;3:85-87腦卒中預(yù)防中的降血壓治療二級(jí)預(yù)防ESO，2021急性期過(guò)后應(yīng)給以降血壓治療，包括血壓正常者〔I，A〕強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，未推薦明確的達(dá)標(biāo)值對(duì)可疑低血流動(dòng)力學(xué)腦梗死和雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄的患者，不建議強(qiáng)化降壓我國(guó)，2021參考高齡、根底血壓、平時(shí)用藥、可耐受性等情況降壓目標(biāo)一般應(yīng)到達(dá)140/90mmHg或以下理想應(yīng)到達(dá)130/80mmHg或以下〔II，B〕β受體阻滯劑2007年，meta分析13項(xiàng)以β受體阻滯劑作為一線(xiàn)降血壓藥的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)降壓效果較CCB、利尿劑、ACEI和ARB弱不主張將其作為腦卒中預(yù)防的一線(xiàn)用藥利尿劑

預(yù)防腦卒中有良好效果對(duì)尿酸和糖脂代謝有一定影響臨床使用中參考WHO/ISH的原那么——小劑量、聯(lián)合用藥和使用長(zhǎng)效制劑ACEIHOPE：雷米普利使腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低PROGRESS：培哚普利為根底的降血壓治療使包括淀粉樣血管病在內(nèi)的所有顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)降低推薦做為高血壓合并糖尿病患者腦卒中一級(jí)預(yù)防的首選用藥ARB在預(yù)防心肌梗死方面，與ACEI無(wú)顯著性差異，但ARB使腦卒中風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低逆轉(zhuǎn)頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜增厚左心室肥厚抑制房顫

高血壓伴有糖尿病、房顫、左心室肥厚和頸動(dòng)脈IMT增厚患者的一線(xiàn)用藥

JHypertens,2021,26:1282-1289HypertensRes,2021,31(2):271-279.CCB

對(duì)腦卒中的保護(hù)作用已得到廣泛認(rèn)可逆轉(zhuǎn)頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜增厚抗氧化、改善動(dòng)脈內(nèi)皮功能抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖抗動(dòng)脈粥樣硬化控制清晨血壓方面優(yōu)于ARB和其他長(zhǎng)效CCB需要特殊關(guān)注的人群頸動(dòng)脈狹窄患者雙側(cè)狹窄>70%者，SBP在140~160mmH