中醫(yī)絡病學說體系構建與應用

中醫(yī)絡病學說體系構建與應用

中醫(yī)經(jīng)絡理論是中醫(yī)學術體系的獨特組成部分。它始于《內(nèi)經(jīng)》，發(fā)展于《張仲景》。清代，葉天石提出“長期疾病”理論和“長期疼痛”理論，明確了自己的病機理論。葉天士深感醫(yī)家對絡病并不重視,故而感嘆“遍閱醫(yī)藥,未嘗說及絡病”,“醫(yī)者不知絡病治法,所謂愈治愈窮矣”?？上~氏所批評的現(xiàn)象并未引起重視,后世雖屢有驗案,不乏善陳,但始終未對中醫(yī)絡病理論進行系統(tǒng)整理,亦未形成完整的學說體系。究其原因,大概與絡脈和經(jīng)脈不同,缺乏明確的循行路線和生理病理論述,龐大繁雜,臨證醫(yī)者難得其要有關。有感于此,筆者研究絡病20余年,在國內(nèi)首先運用絡病理論研制出治療心腦血管病的中藥通心絡膠囊,并因此而獲得國家科技進步二等獎,同時提出絡病理論研究的“三維立體網(wǎng)絡系統(tǒng)”,以期對建立完整的中醫(yī)絡病學說體系有所裨益。1絡脈的空間位置和功能絡脈是從經(jīng)脈支橫別出,象樹枝狀細分,縱橫交錯,遍布全身,廣泛分布于臟腑組織間的網(wǎng)絡系統(tǒng),雖龐大繁雜,卻具有明顯的細化分層及空間分布規(guī)律,按一定時速與常度,把經(jīng)脈運行的氣血津液輸布、彌散、滲灌到臟腑周身,發(fā)揮著“行氣血而營陰陽”的生理功能,是維持生命活動和保持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的網(wǎng)絡結(jié)構。1.1絡脈的網(wǎng)絡層次和空間位置1.1.1絡脈的網(wǎng)絡層次:《靈樞·脈度》說:“經(jīng)脈為里,支而橫者為絡,絡之別者為孫”,明確指出經(jīng)脈是主干,絡脈是由經(jīng)脈支橫別出的分支,成樹狀網(wǎng)絡狀分布,又逐層細分。由十四經(jīng)脈分出的絡脈加上脾之大絡,共為十五別絡,從別絡分枝而出的細小絡脈稱為孫絡,浮行于體表的為浮絡。后世醫(yī)家對絡脈的網(wǎng)絡層次又作了進一步闡述,如清代喻昌《醫(yī)門法律·絡脈論》指出,經(jīng)脈以下的絡脈網(wǎng)絡有四個層次,即從十二經(jīng)脈別出的分枝十二絡,十二絡分枝為一百八十系絡,系絡分枝為一百八十纏絡,纏絡分枝連系三萬四千孫絡,孫絡之間有纏絆,構成網(wǎng)狀的循環(huán)通路。中醫(yī)關于絡脈逐層細化的網(wǎng)絡分支,與現(xiàn)代醫(yī)學對血管和神經(jīng)逐級細化分支的認識基本相似。如從大血管分出的中、小血管,又逐級細分為微血管直至微循環(huán)的各級微細動靜脈,維持著人體正常的血液循環(huán);從腦神經(jīng)和脊神經(jīng)分出的神經(jīng)又依次分支直至神經(jīng)末梢,構成遍布全身的神經(jīng)網(wǎng)絡,發(fā)揮著控制和調(diào)節(jié)作用?？梢?中醫(yī)絡脈的網(wǎng)絡層次涵蓋了現(xiàn)代醫(yī)學血管和神經(jīng)的概念。1.1.2絡脈的空間位置:絡脈不象十二經(jīng)脈那樣有著明確的循行路線和起始部位,而是縱橫交錯連成網(wǎng)片狀,其在人體內(nèi)的空間位置分布是有規(guī)律可尋的。《靈樞·經(jīng)脈》曰:“經(jīng)脈十二者,伏行分肉之間,深而不見,……諸脈之浮而常見者,皆絡脈也”,由經(jīng)脈別出的絡脈循行于體表部位的是浮絡、陽絡,循行于體內(nèi)的絡脈是陰絡,多分布于各個臟腑,成為臟腑之絡?？梢?絡脈在體內(nèi)的空間位置呈現(xiàn)出外(體表—浮絡、陽絡)——中(肌肉之間—經(jīng)脈)——內(nèi)(臟腑之絡、陰絡)的分布規(guī)律。陽絡:循行于皮膚體表,或在外可視的粘膜部位,正如《靈樞·經(jīng)脈》所說:“諸脈之浮而常見者皆絡脈也”,《靈樞·百病始生》提出“陽絡傷則血外溢”,指出陽絡損傷可出現(xiàn)體表和體表粘膜的出血。陰絡:“陰絡即臟腑隸下之絡”(《臨證指南醫(yī)案》),循行于體內(nèi),布散于臟腑,又隨其分布區(qū)域不同而稱為心絡、肝絡、腎絡、肺絡、脾絡、胃絡、腦絡等,其敷布氣血的功能也往往成為所在臟腑功能的組成部分。六淫外侵,邪客肌表,入舍陽絡,留而不去,傳入經(jīng)脈,正邪相爭,病在經(jīng)氣,遷延不愈,病久延虛,虛氣留滯,津凝血瘀,阻滯陰絡,痼結(jié)難解,布散在某一臟腑區(qū)域的陰絡病變,集中體現(xiàn)該臟腑功能失常,腦絡病變則為中風,心絡病變發(fā)為胸痹心痛,肝絡病變則常表現(xiàn)為癥瘕積聚。絡脈的空間位置既反映了一般疾病發(fā)展的普遍規(guī)律,又反映了多種遷延難愈的難治性疾病由經(jīng)入絡,由氣及血,由功能性病變發(fā)展到器質(zhì)性損傷的慢性病理過程,此即葉天士所云:“其初在經(jīng)在氣,其久入絡入血”。1.2絡脈的生理功能層面:從廣義而言,經(jīng)絡運行氣血津液,滲灌臟腑百骸,溝通上下內(nèi)外,把由經(jīng)脈縱向線性運行的氣血通過絡脈橫向面性彌散到全身,發(fā)揮對生命機體的滲灌濡養(yǎng)作用。從狹義的角度,絡脈又分為經(jīng)絡之絡和血絡之絡,后者亦稱脈絡,經(jīng)絡之絡運行經(jīng)氣,脈絡之絡運行血液,發(fā)揮著“氣主煦之,血主濡之”的正常生理功能。1.2.1經(jīng)絡運行經(jīng)氣:“氣”通過經(jīng)絡運行周身,是中醫(yī)學理論的特殊概念,是生命機體功能的概括,包括了人體生命活動臟腑之間、臟腑與體表百骸之間、人體與外界環(huán)境之間的調(diào)節(jié)與控制,顯然包括了現(xiàn)代醫(yī)學神經(jīng)體液調(diào)節(jié)功能在內(nèi)。1.2.2脈絡運行血液:《素問·脈要精微論》指出:“夫脈者,血之府也”,《難經(jīng)》云:“十二經(jīng)皆有動脈”,所言“脈”顯然系指血管。實際上清代王清任在《醫(yī)林改錯》中已明確指出中風病血管病變,“元氣既虛,必不能達于血管,血管無氣,必停留而瘀”,提出了腦血管梗塞導致中風、半身不遂病變,與今天對腦血管病的認識基本相似。當然,脈絡作為經(jīng)絡中支橫別出的分支,主要是指中小動脈和微循環(huán),包括了細動脈、毛細血管至細靜脈,也包括了毛細血管輸入與輸出之間的血管襻。當然,中醫(yī)認為氣血不可分,氣為血帥、血為氣母,血液雖在脈絡中運行,也要有氣的推動。氣作為維護血液運行的動力,不僅包括了心臟的收縮泵血功能,也包括了血管正常的舒縮功能,以及參與血管舒縮及血液運行的多種神經(jīng)體液調(diào)節(jié)功能在內(nèi)。如現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)現(xiàn),小動脈、細小動脈、毛細血管前動脈壁上都有腎上腺素能、膽堿能神經(jīng)末梢形成網(wǎng)絡包繞在脈外,稱之為血管周叢,具有調(diào)控局部血液循環(huán)和全身阻力等作用,可見神經(jīng)網(wǎng)絡與血管是緊密相隨的,這與中醫(yī)上述認識是一致的。1.3絡脈的運行時速和常度:時速,指時間與速度;常度,指氣血正常循環(huán)狀態(tài)和節(jié)律,正如葉天士所說:“凡經(jīng)脈直行,絡脈橫行,經(jīng)氣注絡,絡氣還經(jīng),是其常度?！睜I衛(wèi)氣血循絡脈流注運行,晝夜不息,如環(huán)無端,前人對此已經(jīng)進行了觀察與探討,如《針灸大成》指出:“自寅時起,一晝夜,人之營衛(wèi),則以五十度周于身,氣行一萬三千五百丈,脈行八百一十丈,運行血氣,流通陰陽,晝夜流行,與天同度,終而復始也?！苯Y(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學,神經(jīng)傳導、血液運行,都具有一定時速并可用儀器檢測,可作為絡病研究的重要參數(shù)。如正常狀態(tài)下上肢運動神經(jīng)傳導速度為58m/s,糖尿病并發(fā)周圍神經(jīng)病變時,正中神經(jīng)傳導速度減慢,以益氣活血通絡治療可顯著提高正中神經(jīng)傳導速度。臨床符合絡病的患者,微循環(huán)常出現(xiàn)毛細血管管襻目減少,血液流速減慢等表現(xiàn),給予通絡藥物治療后,微循環(huán)異常明顯改變。綜上所述,“三維立體網(wǎng)絡系統(tǒng)”從絡脈的網(wǎng)絡層次和空間位置、絡脈的生理功能、絡脈的運行時速和常度,多層次、多角度、立體反映中醫(yī)絡脈的運行分布和生理功能,有助于建立中醫(yī)絡病學說研究的理論框架。絡病,指邪入十五別絡、孫絡、浮絡、血絡等而發(fā)生的病變,由于絡脈是營衛(wèi)氣血津液輸布環(huán)流的通路,且絡體細小,分布廣泛,分支眾多,邪客絡脈容易影響絡中氣血津液的運行與輸布,致使絡失通暢或滲灌失常,導致瘀血阻絡、絡脈絀急、絡虛不榮等基本病理變化。2.1絡脈瘀阻:絡脈是氣血津液運行輸布的通路,若久病氣虛運血無力,或氣滯血行滯澀,或寒凝血脈,或血熱互結(jié),或濕滯絡脈,或痰阻絡道,均可影響絡中氣血的運行,產(chǎn)生絡脈瘀阻的病理變化,變生諸病?；驓庋煌ǘ鵀橥醋C,或血瘀絡脈致血不循經(jīng)而為各種出血,或痰瘀阻絡、結(jié)聚成形而為癥瘕積聚,或血瘀化水、津停脈外而發(fā)為水腫。2.2絡脈絀急:絡脈絀急是指受寒、情志刺激、過勞等各種原因引起的絡脈的收引攣縮狀態(tài),導致卒然不通而痛。如《素問·舉痛論》說:“寒氣客于脈外則脈寒,脈寒則縮蜷,縮蜷則脈絀急,絀急則外引小絡,故卒然而痛?！苯j脈絀急可在絡脈瘀阻的基礎上發(fā)生,也可單獨為患;絡脈絀急則進一步加重絡脈瘀阻,絡脈瘀阻則更易引起絡脈絀急。絡脈絀急的主要病證臨床上大多表現(xiàn)為各種痛證,如心絡絀急之心痛,胃絡絀急之胃脘痛,腦絡絀急之頭痛,四肢絡脈絀急之肢體疼痛等。2.3絡虛不榮:各種原因引起絡脈氣血陰陽的損傷,導致絡脈不充,失于榮養(yǎng),出現(xiàn)各種病證,所謂“至虛之處,便是留邪之地”?！鹅`樞·經(jīng)脈》中即論述了十五絡絡虛之病證。《素問·繆刺論》曰:“五絡俱竭,令人身脈皆動,而形無知也,其狀若尸,或曰尸厥”,指出尸厥之病因五絡俱竭而致。若絡中津血不足,不能濡養(yǎng)滲灌絡脈,則絡脈不榮,形瘦乏力、面白無華?！端貑枴づe痛論》有“血虛則痛”之論,虛而留滯,不通作痛,此即葉氏所謂“絡虛則痛”。3絡虛不榮,補應通補針對絡脈病變特點,葉天士提出“絡以辛為泄”的治療原則,選用辛味為主的藥物,形成辛溫通絡、辛潤通絡等治法方藥。對絡脈瘀阻者,重用辛香走竄,祛痰活血通絡;久病絡瘀,可用蟲類祛瘀,搜剔疏拔,“藉蟲蟻血中搜逐,以攻通邪結(jié)”。絡脈絀急,內(nèi)風拘引,治以搜風解痙通絡,以祛風散邪、溫陽散寒或揉肝熄風,病久者以蟲類藥搜風入絡。絡虛不榮,治以通補兼施,寓通于補,“大凡絡虛,通補最宜”。絡病多屬久病痼疾,正虛邪實,還當遵循“久病當以緩攻,不致重損”的原則,補應通補,不滯氣機,緩攻祛邪,不傷正氣。需要指出,臨床治療絡病常和活血化瘀混淆,實際上血瘀證和絡病是在內(nèi)涵和外延上既有重疊又各自獨立,是兩個不同的病機概念?！墩f文》曰:“瘀,淀滓濁泥也”,“瘀,積血也”。血瘀證側(cè)重點是反映血液瘀滯的狀態(tài),絡病側(cè)重于反映絡脈的病變狀況,久瘀雖能入絡,導致絡脈瘀阻,但血瘀阻絡絕非絡病的全部,諸如濕痰阻絡、絡虛不榮均屬絡病,但并非血瘀證,臨床沒有明確瘀血指征的絡脈絀急,表現(xiàn)多為卒然不通而痛,而緩解期則可一如常人,顯然非瘀血證所能概括。而血瘀證又有新病瘀血和日久瘀血之分,久瘀入絡導致絡脈瘀阻,新病瘀血則不在絡病范圍。故治瘀血者重在活血化瘀,視其病情輕重用藥有和血、活血、逐瘀之輕重不同,但與“絡以辛為泄”的絡病治療原則相差甚遠,與搜風通絡、祛痰通絡等更非同一范疇,可見,絡病治療研究是不同于活血化瘀的新的學術領域。4臨床治療特點依據(jù)“三維立體網(wǎng)絡系統(tǒng)”,筆者自20世紀80年代初,開始探討冠心病心絞痛的中醫(yī)病理機制和治療,提出“益氣通絡,解痙止痛”的治療原則,選用蟲類入絡藥為主研究制成中藥通心絡膠囊,取得顯著療效。4.1冠心病心絞痛中醫(yī)病位在心絡:冠心病心絞痛證屬中醫(yī)胸痹心痛,臨床常見胸悶胸痛反復發(fā)作、經(jīng)久不愈,符合“久病入絡”和“久痛入絡”的基本特征,其病位則在心之脈絡,《素問·繆刺論》云:“邪客于足少陰之絡,令人卒心痛?！?《諸病源候論》亦指出:“若傷心之支別脈絡而痛者,則乍間乍盛,休作有時也”,不僅指出了心絡傷可致心絞痛的發(fā)作,而且描述了其時輕時重、陣發(fā)性發(fā)作的臨床特點。4.2冠心病心絞痛中醫(yī)主要病理變化為絡脈瘀阻和絡脈絀急:冠心病心絞痛的基本病機為本虛標實,心氣虛乏、運血無力、脈絡失于溫煦為本,氣不運血則血流澀滯,久則瘀阻脈絡,脈失溫煦則虛風內(nèi)動,脈絡絀急。前者與現(xiàn)代醫(yī)學冠狀動脈硬化相類似,后者則與冠脈痙攣相吻合,而其始動因素則與血管內(nèi)皮功能障礙有關,此與中醫(yī)之絡脈病變所致胸痹心痛不謀而合。4.3益氣通絡、解痙止痛治療原則和通心絡膠囊的組方特色:針對上述病機,制定了“益氣通絡、解痙止痛”的治療原則,方中以人參為君,使氣旺血行,脈得溫煦,以治心氣虛乏之本,集中應用5種蟲類入絡藥,其中水蛭、土鱉蟲化瘀通絡,全蝎、蜈蚣、蟬蛻入絡搜風解痙,使以冰片、降香辛味入絡。全方主用入絡藥,既治療絡脈瘀阻之冠狀動脈硬化,又能緩解絡脈絀急之冠狀動脈痙攣,重在調(diào)整心之脈絡病變,顯然與活血化