食品安全管理人員情況登記表

NＯ:《食品經(jīng)營許可證》(食品銷售經(jīng)營者）換證申請書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字)：申請日期：年月日敬告1、申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。２、申請人應(yīng)當(dāng)如實向許可機關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況,并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責(zé)。3、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件,如需提交復(fù)印件的應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致,并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字(蓋章）.4、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A４紙。５、。６、在申請許可過程中,申請人應(yīng)當(dāng)認真閱讀申請書的內(nèi)容.填報說明經(jīng)營者名稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。按營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注填寫社會信用代碼;如無社會信用代碼,則填寫營業(yè)執(zhí)照注冊號；個體經(jīng)營者填寫相關(guān)身份證件號碼.本申請書內(nèi)所稱法定代表人（負責(zé)人)包括：①企業(yè)法人的法定代表人；②個人獨資企業(yè)的投資人；③分支機構(gòu)的負責(zé)人；④合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；⑤個體工商戶業(yè)主;⑥農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。住所應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的住所一致。經(jīng)營場所發(fā)生變化，應(yīng)當(dāng)重新申請食品經(jīng)營許可.申請人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項目，并在□中打√.本申請書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品安全負責(zé)人。經(jīng)營形式上包括食品批發(fā)商(一級批發(fā)、其他）、零售商（統(tǒng)一配送、其他）、食雜店(經(jīng)營場所面積５０平米以下的零售商）、食品自動售貨銷售商、網(wǎng)絡(luò)食品銷售商.食品批發(fā)商指主要以向其他從事食品批發(fā)或食品零售的食品經(jīng)營者批量銷售食品的一種經(jīng)營形式;零售商指采取柜臺銷售和開架銷售相結(jié)合的方式銷售食品,實行統(tǒng)一管理,分區(qū)銷售，集中收款，經(jīng)營方式以零售為主的一種經(jīng)營形式。食品銷售區(qū)域經(jīng)營面積不小于50ｍ2，以及有明顯統(tǒng)一品牌形象的食品經(jīng)營者；食雜店指以柜臺式或與自選式相結(jié)合方式銷售食品為主，獨立、傳統(tǒng)的無明顯品牌形象的，以零售為主的一種經(jīng)營形式.食雜店的食品銷售區(qū)域經(jīng)營面積小于５0ｍ2；食品自動售貨銷售商、網(wǎng)絡(luò)食品銷售商，指食品經(jīng)營者主要通過自動售貨機、互聯(lián)網(wǎng)方式銷售預(yù)包裝食品或者帶非定量包裝的散裝食品,以零售為主的一種經(jīng)營形式。附申報資料資料名稱《食品經(jīng)營許可證》申請書;營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件；原食品流通和餐飲服務(wù)許可證正本、副本；與食品經(jīng)營相適應(yīng)的主要設(shè)備設(shè)施布局、操作流程等文件;外設(shè)倉庫的具體地址、方位圖、面積、設(shè)備設(shè)施、儲存條件說明；食品安全自查、從業(yè)人員健康管理、進貨查驗記錄、食品安全事故處置等保證食品安全的規(guī)章制度；從事食品批發(fā)的企業(yè)還應(yīng)當(dāng)建立食品批發(fā)銷售記錄制度；利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售的，申請人還應(yīng)當(dāng)提交自動售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點,經(jīng)營者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營許可證的公示方法等材料；申請銷售散裝熟食制品的，還應(yīng)當(dāng)提交與掛鉤生產(chǎn)單位(供貨商）的合作協(xié)議（合同或意向書），提交生產(chǎn)單位的食品生產(chǎn)許可證的復(fù)印件.不能提交前述材料的,應(yīng)當(dāng)作出書面承諾，保證所銷售的散裝熟食制品符合食品安全法律法規(guī)規(guī)定;申請人委托他人辦理食品經(jīng)營許可申請的，代理人應(yīng)當(dāng)提交授權(quán)委托書以及代理人的身份證明文件。換證申請表經(jīng)營者名稱社會信用代碼（證件號碼）原許可證編號住所省市縣（市/區(qū))鄉(xiāng)(鎮(zhèn)/街道）村(路）號經(jīng)營場所省市縣(市/區(qū)）鄉(xiāng)(鎮(zhèn)／街道）村（路）號外設(shè)倉庫地址(如有)省市縣（市/區(qū)）鄉(xiāng)(鎮(zhèn)/街道）村（路）號主體業(yè)態(tài)□食品銷售經(jīng)營者備注:１。是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：□是，□否;如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，請?zhí)顚?網(wǎng)站地址 ，并上傳或粘貼網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時具有實體門店：□是，□否;２.利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售:□是，□否.3。經(jīng)營形式：□食品批發(fā)商（□一級批發(fā)、□其他）是否含酒類批發(fā)：□是,□否；是否酒類專營：□是，□否；□零售商（□統(tǒng)一配送、□其他）□食雜店（經(jīng)營場所面積５0平米以下的零售商)□食品自動售貨銷售商□網(wǎng)絡(luò)食品銷售商經(jīng)營項目１．□預(yù)包裝食品銷售□預(yù)包裝食品(含冷藏冷凍食品)銷售是否含冷藏乳制品銷售：□是，□否；□預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品)銷售２．□散裝食品銷售□散裝食品（含冷藏冷凍食品)銷售□散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售經(jīng)營項目3．□特殊食品銷售□保健食品銷售□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售□嬰幼兒配方乳粉銷售□其他嬰幼兒配方食品銷售４。□其他類食品銷售5.□熱食類食品制售6?！趵涫愁愂称分剖?.□生食類食品制售8．□糕點類食品制售9.□自制飲品制售10.□其他類食品制售備注：如申請散裝食品銷售,還應(yīng)判定散裝熟食銷售：□是,□否；如申請自制飲品制售，還應(yīng)判定自釀酒銷售:□是，□否.經(jīng)濟性質(zhì)□企業(yè)□個體工商戶□農(nóng)民專業(yè)合作社□其他保證申明申請人承諾：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實之處,本人(單位)愿負相應(yīng)的法律責(zé)任,并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字(蓋章）：委托代理人簽字:年月日年月日（網(wǎng)站截圖粘貼處)姓名聯(lián)系方式證件類型證件號法定代表人（負責(zé)人）簽字：年月日備注：食品經(jīng)營單位法定代表人(負責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明)，并簽字加蓋單位公章。法定代表人(負責(zé)人）承諾（聲明):本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi),本人擔(dān)任直接負責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù))許可證的情形。也沒有因食品安全犯罪被處以有期徒刑以上刑罰的情形。同時,本單位將嚴(yán)格遵守《食品安全法》的規(guī)定。謹此承諾,本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字(蓋章）確認。簽字（蓋章）：年?月日（身份證件復(fù)印件粘貼處）食品安全管理人員情況登記表姓名證件類型證件號聯(lián)系方式備注食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明）,并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）:本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負責(zé)的主管人員或食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù))許可證的情形。也沒有因食品安全犯罪被處以有期徒刑以上刑罰的情形。簽字(蓋章):年月日食品安全主要設(shè)施設(shè)備登記表主要設(shè)施設(shè)備序號設(shè)備名稱是否具備備注1冷藏□有□無2冷凍□有□無3消毒□有□無４更衣□有□無５盥洗□有□無6采光□有□無7照明□有□無8通風(fēng)□有□無9防腐□有□無10防塵□有□無11防蠅□有□無1２防鼠□有□無13防蟲□有□無14洗滌□有□無１5處理廢水、存放垃圾和廢棄物的設(shè)備或者設(shè)施□有□無1６其他設(shè)備或者設(shè)施□有□無１7其他設(shè)備或者設(shè)施□有□無１８其他設(shè)備或者設(shè)施□有□無19其他設(shè)備或者設(shè)施□有□無２0其他設(shè)備或者設(shè)施□有□無2１其他設(shè)備或者設(shè)施□有□無2２其他設(shè)備或者設(shè)施□有□無23其他設(shè)備或者設(shè)施□有□無2４其他設(shè)備或者設(shè)施□有□無2５其他設(shè)備或者設(shè)施□有□無26其他設(shè)備或者設(shè)施□有□無２7其他設(shè)備或者設(shè)施□有□無２8其他設(shè)備或者設(shè)施□有□無29其他設(shè)備或者設(shè)施□有□無30其他設(shè)備或者設(shè)施□有□無31其他設(shè)備或者設(shè)施□有□無32其他設(shè)備或者設(shè)施□有□無33其他設(shè)備或者設(shè)施□有□無3４其他設(shè)備或者設(shè)施□有□無保證申明申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法.如有不實之處，本人（單位)愿負相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果.申請人(簽名）： 法定代表人（負責(zé)人或業(yè)主）（簽名）:年月日委托書茲委托（代理或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（名稱)的《食品經(jīng)營許可證》申請相關(guān)手續(xù)。委托事項及權(quán)限：1、□同意□不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；2、□同意□不同意修改自備材料中的填寫錯誤;3、□同意□不同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤;4、□同意□不同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營許可證》和有關(guān)文書；５、其他委托事項及權(quán)限（請詳細注明）委托的期限：自年月日至