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內(nèi)分泌科查房指導(dǎo)老師:李娟匯報(bào)人:李秋菊內(nèi)分泌科查房指導(dǎo)老師:李娟1護(hù)理病歷一般資料病人的健康狀況和問題目前治療護(hù)理計(jì)劃護(hù)理記錄出院指導(dǎo)護(hù)理病歷一般資料2一般資料
姓名:奚楊性別:女年齡:27歲職業(yè):其他婚姻:已婚民族:漢族可靠程度:可靠病史陳訴者:患者本人入院時(shí)間:2010.2.7一般資料姓名:奚楊3主訴妊娠26周,發(fā)現(xiàn)血糖升高1個(gè)月主訴妊娠26周,發(fā)現(xiàn)血糖升高1個(gè)月4現(xiàn)病史患者兩個(gè)月前,妊娠21周體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)尿(+),酮體(+),空腹血糖11.6mol/L,間斷頭暈,晨起易饑,外陰瘙癢,視物模糊,無手足麻木,無多飲,多尿,無心悸,大汗,無惡心,嘔吐,于北京市第六醫(yī)院住院,查空腹血糖11.5-14mol/L,餐后2小時(shí)血糖10.2-16.5mmol/l,糖化血紅蛋白6.4%?,F(xiàn)病史患者兩個(gè)月前,妊娠21周體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)尿(+),酮5目前身體狀況患者未訴不適。無尿頻,尿痛,自覺有胎動(dòng),無心悸,頭暈,無陰道出血,查體:血壓120/70mmHg。雙下肢無水腫,查體結(jié)果回報(bào):血糖,早餐后6.8mmol/L,午餐后8.0mmol/L,晚餐后8.2mmol/L,空腹6.5mmol/L目前身體狀況患者未訴不適。無尿頻,尿痛,自覺有胎動(dòng),無6既往史否認(rèn)妊娠糖尿病史,否認(rèn)高血壓,冠心病,腎病史,無肝炎病史及其密切接觸史,無結(jié)核病史及其密切接觸史,曾做4次人工流產(chǎn),無外傷史,無血制品輸注史,無過敏史,預(yù)防接種史不詳既往史否認(rèn)妊娠糖尿病史,否認(rèn)高血壓,冠心病,腎病史,無7個(gè)人史原籍出生,無外地久居史,無血吸蟲病疫水接觸史,無地方病或傳染病流行區(qū)居住史,無毒物,粉塵及放射性物質(zhì)接觸史,生活較規(guī)律,無缺乏體力活動(dòng)等不健康生活習(xí)慣,無吸煙史,無飲酒史,無冶游史,無性病史。個(gè)人史原籍出生,無外地久居史,無血吸蟲病疫水接觸史,無8月經(jīng)婚育史月經(jīng)初潮12歲,經(jīng)期3-4天,周期30天,末次月經(jīng)日期2010-8-20。妊娠26周,適齡結(jié)婚,孕5產(chǎn)0,家庭和睦,配偶體健。月經(jīng)婚育史月經(jīng)初潮12歲,經(jīng)期3-4天,周期30天,末9家族史無糖尿病家族史,無家族性遺傳病,傳染病史,無冠心病早發(fā)家族史,無高血壓家族史家族史無糖尿病家族史,無家族性遺傳病,傳染病史,無冠心10心理社會(huì)狀況1.精神狀況:情緒穩(wěn)定,精神狀況良好,意識清楚,無語言及四肢活動(dòng)障礙。2.對疾?。ń】担﹩栴}的認(rèn)識和理解:患者認(rèn)為沒病就是健康,主訴能夠正確面對所患疾病但對所患疾病的相關(guān)知識不是很了解。3.應(yīng)對能力:重大事件與家人商量解決。4.人格類型:獨(dú)立,松弛,主動(dòng),外向5.周圍環(huán)境及人際關(guān)系:住院期間患者能很快適應(yīng)醫(yī)院的飲食和生活環(huán)境,同事、家人關(guān)系良好。心理社會(huì)狀況1.精神狀況:11體格檢查體溫36.5℃,脈搏76次/分,呼吸18次/分,血壓120/70mmHg,腹圍123cm臀圍116cm身高167cm,體重86kg無其他陽性表現(xiàn)體格檢查體溫36.5℃,脈搏76次/分,呼吸18次/分,血壓12輔助檢查血糖:7.5mmol/L糖化血紅蛋白:6.4%尿常規(guī):GLU=55mol/L,KET1.5,PRC陰性,RBC0/ul,WBC46/ul產(chǎn)科超聲:單活胎頭位,超聲孕周26周1天輔助檢查血糖:7.5mmol/L13妊娠糖尿病妊娠糖尿病14妊娠期糖尿病的類型
1、顯性糖尿病孕婦有糖尿病的臨床表現(xiàn)(三多一少),空腹血糖升高,尿糖陽性,糖耐量減低。其中部分孕婦在妊娠前已患有糖尿病,經(jīng)治療后受孕。部分孕婦則在妊娠后才發(fā)現(xiàn)患有糖尿病,分娩后糖尿病繼續(xù)存在。2、潛在糖尿病此類孕婦妊娠前后均無糖尿病的臨床表現(xiàn),但糖耐量異常,經(jīng)過一定時(shí)間后,可能發(fā)展成顯性(臨床)糖尿病妊娠期糖尿病的類型
1、顯性糖尿病153、妊娠期糖尿病妊娠前無糖尿病的臨床表現(xiàn),糖代謝功能正常。妊娠后出現(xiàn)糖尿病的癥狀和體征,部分孕婦出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥(妊娠高血壓綜合征、巨大胎兒、死胎及死產(chǎn)等),但在分娩后糖尿病的臨床表現(xiàn)均逐漸消失,在以后的妊娠中又出現(xiàn),分娩后又恢復(fù)。這部分患者在數(shù)年后可發(fā)展為顯性(臨床)糖尿病。4、糖尿病前期這類孕婦有糖尿病的家族史,但孕婦則無明顯糖代謝紊亂,可在妊娠后出現(xiàn)類似糖尿病孕婦的并發(fā)癥(巨大胎兒、畸形兒及羊水過多等)。若干年后多數(shù)將出現(xiàn)顯性(臨床)糖尿病3、妊娠期糖尿病16妊娠期糖尿病的臨床特點(diǎn)
1、妊娠前確診為糖尿病。2、妊娠前是無癥狀糖尿病,妊娠后發(fā)展為有癥狀的糖尿病。3、妊娠前無糖尿病,妊娠后患有糖尿病,而產(chǎn)后可恢復(fù)者。
妊娠期糖尿病的臨床特點(diǎn)
1、妊娠前確診為糖尿病17大部分妊娠期糖尿病患者在分娩后糖耐量可恢復(fù)正常。但分娩后一部分患者有持續(xù)高血糖、糖尿及糖耐量減低者,有可能發(fā)展為糖尿病病人。妊娠合并了糖尿病,最明顯的癥狀是“三多一少”即:吃多、喝多、尿多,體重減輕,還伴有嘔吐。注意不要混同為一般的妊娠反應(yīng),妊娠合并糖尿病的嘔吐可以成為劇吐,即嚴(yán)重的惡心、嘔吐加重,甚至?xí)鹈撍半娊赓|(zhì)紊亂;另外一個(gè)常見的癥狀是疲乏無力,這是因?yàn)槌赃M(jìn)的葡萄糖不能充分利用而且分解代謝又增快,體力得不到補(bǔ)充的緣故。雖然吃了很多營養(yǎng)豐富的食物,但是由于體內(nèi)胰島素缺乏,食物中葡萄糖未被充分利用即被排泄掉了,而由脂肪供應(yīng)熱能,蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化為葡萄糖的速度也大大加快,于是體內(nèi)糖類、蛋白質(zhì)及脂肪均大量消耗,致使患者體質(zhì)差、體重輕。由于葡萄糖的異常代謝加速,引起血液中、尿液中葡萄糖的含量增加,妊娠早期合并糖尿病易發(fā)生真菌感染。妊娠中期糖尿病癥狀可減輕。妊娠晚期分娩、引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)也容易導(dǎo)致細(xì)菌感染,而使糖尿病癥狀進(jìn)一步加重。大部分妊娠期糖尿病患者在分娩后糖耐量可恢復(fù)18易患人群有以下情形之婦女:1、超過三十歲2、家族中有長輩患2型糖尿病3、體重過高4、有某種血統(tǒng),如:印度,亞洲,太平洋島嶼,中東易患人群有以下情形之婦女:19治療計(jì)劃糖尿病知識宣教:檢測空腹,三餐后2小時(shí)及0Am,3Am血糖,完善糖化血紅蛋白,糖化血清蛋白了解平均血糖水平;完善眼底檢查了解糖尿病的并發(fā)癥;優(yōu)泌林R早餐前14u,午餐前12u,晚餐前12u,優(yōu)泌林N睡前12u皮下注射,囑患者進(jìn)食糖病飲食治療計(jì)劃糖尿病知識宣教:20護(hù)理診斷及措施1.有低血糖的危險(xiǎn):與胰島素強(qiáng)化治療有關(guān)診斷依據(jù):住院期間出現(xiàn)過數(shù)次低血糖護(hù)理目標(biāo):減少或不發(fā)生低血糖,一旦發(fā)生低血糖可 得到及時(shí)糾正護(hù)理措施:1.評估低血糖發(fā)生的因素2.使患者及家屬了解發(fā)生低血糖的癥狀, 并處理方法。3.每天監(jiān)測血糖變化,遵醫(yī)囑正確使用胰 島素。護(hù)理診斷及措施1.有低血糖的危險(xiǎn):與胰島素強(qiáng)化治療有關(guān)214.指導(dǎo)病人合理飲食,避免空腹運(yùn)動(dòng),如運(yùn)動(dòng)量過大適當(dāng)加餐。護(hù)理依據(jù):1.能及時(shí)了解患者的病情,為護(hù)理 措施采集依據(jù)。2.有利于患者及時(shí)通知護(hù)士或醫(yī)生 為其治療提供依據(jù)。3.有利于觀察病情變化。評價(jià):30/34pm患者住院期間發(fā)生低血糖次 數(shù)減少,并得到及時(shí)糾正。
4.指導(dǎo)病人合理飲食,避免空腹運(yùn)動(dòng),如運(yùn)動(dòng)量過大適當(dāng)加餐。22有感染的危險(xiǎn)與抵抗力下降及外陰瘙癢有關(guān)護(hù)理目標(biāo):減少或不發(fā)生感染護(hù)理措施:1.評估患者發(fā)生感染的因素2.向患者講解感染的癥狀,如:咳嗽、 發(fā)熱注射部位疼痛,腫脹等及處理方法。3.密切監(jiān)測體溫并記錄,定期監(jiān)測血常規(guī) 的變化。4.控制病人探視情況。5.護(hù)士操作時(shí)嚴(yán)格無菌操作,三查七對。6.勤換衣物,攝入充足的營養(yǎng)。7.注意外陰清潔。有感染的危險(xiǎn)與抵抗力下降及外陰瘙癢有關(guān)23措施依據(jù):1.能及時(shí)了解患者的病情,為護(hù)理 措施采集依據(jù)2.有利于患者及時(shí)通知護(hù)士或醫(yī)生 為其治療提供依據(jù)。3.有利于了解病情變化.4.有利于減少感染的機(jī)會(huì),增強(qiáng)抵 抗力。措施依據(jù):1.能及時(shí)了解患者的病情,為護(hù)理 措施采集依據(jù)24知識缺乏:缺乏糖尿病相關(guān)知識、用藥、飲食及運(yùn)動(dòng)方面的知識護(hù)理目標(biāo):患者一周內(nèi)能復(fù)述護(hù)士指導(dǎo)的糖尿病、用藥、飲食、鍛煉相關(guān)方面的知識護(hù)理措施:1.評估患者接受和理解能力2.詳細(xì)指導(dǎo)患者用藥,可以給患 者建立用藥卡記錄每天用藥的名稱、劑量、時(shí)間以及作用。知識缺乏:缺乏糖尿病相關(guān)知識、用藥、飲食及運(yùn)動(dòng)方面的知識253.給患者及家屬講解糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)知識,并發(fā)相關(guān)資料。4.允許和鼓勵(lì)患者自學(xué)有關(guān)知識。措施依據(jù):1.評估是制定護(hù)理計(jì)劃的依據(jù)。2.可以提高患者對疾病的認(rèn)識,使其配合治療,也有利于患者病情的恢復(fù)。
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