肱骨髁上骨折

肱骨髁上骨折教學(xué)目的：了解肱骨髁上的解剖、病因病理。熟悉肱骨髁上骨折的診斷、整復(fù)和夾板固定方法。

概述

骨折部位的形態(tài)結(jié)構(gòu)：力學(xué)上弱點(diǎn)

肱骨髁上的前傾角、攜帶角的臨床意義

認(rèn)識(shí)肘部的神經(jīng)血管肱骨髁上

是骨密質(zhì)與骨松質(zhì)交界處是應(yīng)力弱點(diǎn)

形態(tài)上：由圓柱形轉(zhuǎn)變成三棱扁平形松質(zhì)骨皮質(zhì)骨力學(xué)上的薄弱點(diǎn)骨折整復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)，影響屈肘的角度肱骨兩髁稍前屈，并與肱骨縱軸形成向前30°～50°的前傾角。

前傾角X線測量前臂完全旋后時(shí)，上臂與前臂縱軸呈10°～15°外翻的攜帶角。攜帶角X線測量肘內(nèi)翻畸形骨折移位可使此角改變而呈肘內(nèi)翻或肘外翻畸形攜帶角肱動(dòng)脈和正中神經(jīng)從肱二頭肌腱膜下通過，橈神經(jīng)通過肘窩前外方并分成深淺兩支進(jìn)入前臂，肱骨髁上骨折時(shí)，易被刺傷或受擠壓而合并血管神經(jīng)損傷。病因病理

肱骨髁上骨折多見于兒童，如爬高墻、攀樹跌下，或嬉戲追逐跌倒所致。多以間接暴力為主，根據(jù)暴力形式和受傷機(jī)理的不同，可將肱骨髁上骨折分為伸直型、屈曲型和粉碎型三種。病理分型（1）伸直型骨折將肱骨髁上推向后方伸直型移位機(jī)理尺偏移位橈偏移位在伸肘位跌仆，手掌先觸地，則引起伸直型骨折肱骨干近端向前方移位骨折遠(yuǎn)端向尺側(cè)移位尺偏型橈偏型骨折遠(yuǎn)端向橈側(cè)移位易出現(xiàn)肘內(nèi)翻病理分型（2）屈曲型骨折重力肘部先著地將肱骨髁上推向前方屈曲型移位機(jī)理在屈肘位跌仆，肘后側(cè)先觸地，則引起屈曲型骨折病理分型（3）粉碎型骨折垂直壓縮性暴力肱骨髁間T、Y型骨折常因肱骨下端受到壓縮性的暴力所致。尺骨半月切跡向肱骨下端劈裂而分為內(nèi)、外髁兩骨片，又稱肱骨髁間骨折，多見于成人。

受傷史X線照片：肘部正側(cè)位

無移位：肘部可有腫脹、疼痛，肱骨髁上處有壓痛，功能障礙。有移位：肘部疼痛、腫脹較明顯，甚至出現(xiàn)張力性水泡。但肘后肱骨內(nèi)、外上髁和鷹嘴三點(diǎn)關(guān)系仍保持正常，這一點(diǎn)可與肘關(guān)節(jié)后脫位相鑒別。特殊體征：

“靴狀”畸形并發(fā)癥：神經(jīng)損傷、血管損傷

肘內(nèi)翻診斷要點(diǎn)靴狀畸形與肘關(guān)節(jié)脫位區(qū)別伸肘屈肘正常的肘后三角神經(jīng)損傷并發(fā)癥橈神經(jīng)損傷垂腕

手指感覺障礙區(qū)爪狀手正中神經(jīng)損傷血管損傷并發(fā)癥

缺血性肌肉攣縮：由于供血不足引起肌肉變性，形成疤痕攣縮從而影響手部功能。多見肱骨髁上骨折、橈尺雙骨折復(fù)位不當(dāng)，包扎過緊、肢體嚴(yán)重受擠壓。表現(xiàn)：早期----劇痛，橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失，手指屈曲狀態(tài)，被動(dòng)伸直手指疼痛加重，肢端腫、涼、紺、感覺遲鈍。晚期----“爪狀手”、“鏟狀手”畸形，前臂變細(xì)，旋前位，腕及手指屈曲固定狀態(tài)。并發(fā)癥骨折畸形愈合的后遺癥以肘內(nèi)翻為多見，肘外翻少見伸直型肱骨髁上骨折X線骨折線治療方法無移位骨折：可置患肢于屈肘90°位，用頸腕帶懸吊2—3周。有移位骨折：處理方法如下。

治療方法

基本復(fù)位手法：患者仰臥，兩助手分別握住其上臂和前臂，作順勢拔伸牽引，術(shù)者兩手分別握住遠(yuǎn)近段，相對(duì)擠壓，糾正重疊移位。若遠(yuǎn)段旋前(或旋后)，應(yīng)首先糾正旋轉(zhuǎn)移位，使前臂旋后(或旋前)。糾正移位后，若整復(fù)伸直型骨折，則以兩拇指從肘后推遠(yuǎn)端向前，兩手其余四指重疊環(huán)抱骨折近段向后拉，同時(shí)用捺正手法矯正側(cè)方移位，并令助手在牽引下徐徐屈曲肘關(guān)節(jié)，?？筛械焦钦蹚?fù)位時(shí)的骨擦感．整復(fù)屈曲型骨折時(shí)，手法與上述相反，應(yīng)在牽引后將遠(yuǎn)端向背側(cè)壓下，并徐徐伸直肘關(guān)節(jié)。治療方法糾正橈、尺偏骨折：患者仰臥，助手握患肢上臂，術(shù)者兩手握腕部，先順勢拔伸，在伸肘位時(shí)充分牽引，以糾正重疊及旋轉(zhuǎn)移位。整復(fù)伸直型尺偏型骨折時(shí)、術(shù)者以一手拇指按在內(nèi)上髁處，把遠(yuǎn)端推向橈側(cè)，其余四指將近端拉回尺側(cè)，同時(shí)用手掌下壓，另一手握患肢腕部，在持續(xù)牽引下徐徐屈肘。這樣，橈偏或尺偏和向后移位同時(shí)可以矯正。尺偏型骨折容易后遺肘內(nèi)翻畸形，是由于整復(fù)不良或尺側(cè)骨皮質(zhì)遭受擠壓，而產(chǎn)生塌陷嵌插所致，因此，在整復(fù)肱骨髁上骨折時(shí)，應(yīng)特別注意矯正尺偏畸形，以防止發(fā)生肘內(nèi)翻。

肱骨髁上骨折手法整復(fù)（1）糾正重疊移位對(duì)抗?fàn)恳?/p>

肱骨髁上骨折手法整復(fù)（2）糾正重疊、旋轉(zhuǎn)移位對(duì)抗?fàn)恳殴趋辽瞎钦凼址ㄕ麖?fù)（3）糾正側(cè)方移位要點(diǎn)：

牽引下用雙拇指推擠

肱骨髁上骨折手法整復(fù)（4）糾正前后移位

要點(diǎn)：環(huán)抱近端，拇指頂壓遠(yuǎn)端，屈肘治療方法開放性骨折應(yīng)在清創(chuàng)后進(jìn)行手法復(fù)位，再縫合傷口。對(duì)粉碎性T或Y型骨折、腫脹（水泡）宜先在屈肘45°～90°位置進(jìn)行尺骨鷹嘴牽引或皮膚牽引（重量l～2公斤），消腫或穩(wěn)定后再作手法。粉碎骨折并發(fā)血循環(huán)障礙者，在麻醉下整復(fù)的骨折斷端，并行尺骨鷹嘴牽引，以解除骨折端對(duì)血管的壓迫，如手指溫度逐漸轉(zhuǎn)暖，可主動(dòng)伸直，則可繼續(xù)觀察。如處理無效，必須及對(duì)探查肱動(dòng)脈情況。如并發(fā)神經(jīng)損傷一般多為挫傷，在三個(gè)月左右多能自行恢復(fù)，除確診為神經(jīng)斷裂者外，不需過早地進(jìn)行手術(shù)探查。張力性水泡尺骨膺嘴骨牽引固定：固定肘關(guān)節(jié)于屈曲90°～110°位置3周。夾縛后用頸腕帶懸吊，屈曲型骨折應(yīng)固定肘關(guān)節(jié)于屈曲40°～60°位置2周，以后逐漸屈曲至90°位置l～2周，如外固定后患肢出現(xiàn)血循環(huán)障礙，應(yīng)立即松懈全部外固定，置肘關(guān)節(jié)于屈曲45°位置進(jìn)行觀察。治療方法

肱骨髁上骨折固定夾板長度:上達(dá)三角肌中部水平，內(nèi)外側(cè)夾板下達(dá)超肘關(guān)節(jié)，前側(cè)板下至肘橫紋，后側(cè)板遠(yuǎn)端呈向前弧形彎曲，并嵌有鋁釘，使最下一條布帶斜跨肘關(guān)節(jié)縛扎而不致滑脫，最下一條布帶不能斜跨肘關(guān)節(jié)，而在肘下僅扎內(nèi)外側(cè)夾板。固定墊：鷹嘴后方加1梯形墊。防止骨折遠(yuǎn)端后移；骨折近端外側(cè)及遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)各加1塔形墊。防止內(nèi)翻

肱骨髁上骨折固定四夾板固定治療上的幾個(gè)問題？

手法整復(fù)時(shí)尺偏畸形一定要糾正，“寧橈勿尺”側(cè)方移位的糾正是關(guān)鍵，不必強(qiáng)求糾正前