藥師對用藥安全的貢獻(xiàn)課件

藥師對用藥安全的貢獻(xiàn)北京世紀(jì)壇醫(yī)院袁鎖中ysz224@2005.11.12藥師對用藥安全的貢獻(xiàn)北京世紀(jì)壇醫(yī)院袁鎖1我的工作單位現(xiàn)名：北京市世紀(jì)壇醫(yī)院原名：鐵道部北京鐵路總醫(yī)院原因：改革需要2004.6月整建制移交北京市,改成現(xiàn)名我的工作單位現(xiàn)名：北京市世紀(jì)壇醫(yī)院2調(diào)劑

內(nèi)服外用制劑的調(diào)劑

注射劑調(diào)劑

計數(shù)調(diào)劑

無菌調(diào)劑

抗腫瘤藥調(diào)劑其他

針對醫(yī)院藥劑師業(yè)務(wù)與醫(yī)療的風(fēng)險管理藥品管理在庫管理

依法管理

戶頭管理

毒藥管理

麻藥管理易燃品管理

廢棄物管理防止調(diào)劑錯誤??處方審查

疑問查詢及修正

預(yù)防患者用藥時的錯誤

預(yù)防其他醫(yī)療人員的工作差錯加入醫(yī)療TEAM

感染對策TEAM

抗生素的正確使用

消毒劑

疼痛管理TEAM

麻藥的合理使用

局麻藥的合理使用

營養(yǎng)管理TEAM

ＴＰＮ處方設(shè)計

腫瘤學(xué)TEAM

處方管理

有效性管理急救TEAM

CPR藥的管理ＲＭTEAM

藥療事故解析領(lǐng)域的擴(kuò)大藥房→病房→手術(shù)室→內(nèi)視鏡室→急救室調(diào)劑內(nèi)容擴(kuò)大回訪Soundalike的消滅

從定貨到使用的工作

差錯原因分析調(diào)劑針對醫(yī)院藥劑師業(yè)務(wù)與醫(yī)療的風(fēng)險管理藥品管理防止調(diào)劑錯誤?3腫瘤化療通過縱向和橫向的醫(yī)療TEAM來保證醫(yī)療質(zhì)量和發(fā)揮藥劑師作用營養(yǎng)抗感染鎮(zhèn)痛血液科循環(huán)科神經(jīng)科消化科事故分析腫瘤化療通過縱向和橫向的醫(yī)療TEAM來保證醫(yī)療質(zhì)量和發(fā)揮藥劑4對化療患者的臨床藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐注射抗腫瘤藥物的調(diào)劑疑問查詢充分考慮化學(xué)危險后的調(diào)劑包括注射抗腫瘤

藥物的藥歷管理注射抗腫瘤藥物

的血藥濃度管理

注射抗腫瘤藥物的服藥指導(dǎo)藥師在提高腫瘤化療安全性中的作用抗腫瘤藥物的

副作用監(jiān)測對化療患者的臨床藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐注射抗腫瘤藥物的調(diào)劑疑問查詢充分5RoleofPharmaceuticalCarePharmaceuticalCare…“theresponsibleprovisionofdrugtherapyforthepurposeofachievingdefiniteoutcomesthatimproveapatient’squalityoflife.”MedicationHistory（藥歷）PharmacotherapyReview（方案評估）PatientCounseling/Education（患者教育)RoleofPharmaceuticalCarePha6臨床藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容?適應(yīng)癥以外的使用?沒有治療的病癥?超出指南的內(nèi)容

?藥物動力學(xué)監(jiān)測?治療和反應(yīng)的分離?不恰當(dāng)?shù)寞煶?不恰當(dāng)?shù)慕o藥途徑?藥物副作用?藥物相互作用?藥物過敏

?給藥禁忌?重復(fù)治療?導(dǎo)致費(fèi)用過高的治療?必要的患者教育?必要的咨詢?理解藥物治療和參與?不恰當(dāng)?shù)淖晕宜幆?超量使用?藥物亂用臨床藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容?適應(yīng)癥以外的使用?給藥禁忌7藥學(xué)服務(wù)的實(shí)踐！①初期癥狀時的給藥指導(dǎo)②通過初期癥狀監(jiān)測副作用③通過藥歷管理預(yù)防再次使用抗生素、ＮＳＡＩＤ等在日常診療中常用藥物

也可引起像剝脫性皮炎的嚴(yán)重副作用通過藥學(xué)服務(wù)

能否回避風(fēng)險？ＴＥＮ的初期癥狀:發(fā)熱、發(fā)疹

皮膚變紅藥學(xué)服務(wù)的實(shí)踐！抗生素、ＮＳＡＩＤ等在日常診療中常用藥物

也8藥品副作用與其預(yù)測性中毒反應(yīng)ToxicReactions

副反應(yīng)

SideEffects變態(tài)反應(yīng)AllergicReactionsADR過敏癥Hypersensitivity可能預(yù)測可能預(yù)測預(yù)知困難預(yù)知困難digoxin中毒

theophylline中毒phenytoin中毒等中毒性表皮壞死

藥物性肝功能障礙

（變態(tài)反應(yīng)性）等曲格列酮

引起的肝功能

障礙等由β－刺激藥

引起的振戰(zhàn)cibenzoline

引起的低血糖等藥品副作用與其預(yù)測性中毒反應(yīng)副反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)A9處方情報患者情報?面談記錄?診療記錄?看護(hù)記錄?檢查結(jié)果?藥歷

處方支持處方調(diào)劑疑問查詢服藥指導(dǎo)防止已知副作用藥師的貢獻(xiàn)患者面談

面談準(zhǔn)備

巡診商議

配藥準(zhǔn)備

病房巡回副作用加重建立相信系統(tǒng)處方情報患者情報處方支持處方調(diào)劑疑問查詢服藥指導(dǎo)防止已知副10藥師參與預(yù)防可預(yù)知副作用發(fā)生

糾正有禁忌的處方糾正有變態(tài)反應(yīng)史的處方糾正有副作用病史的處方根據(jù)肝腎功能確定給藥劑量支援處方設(shè)計（含ＴＤＭ）糾正有并用禁忌,注意等藥物的處方糾正重復(fù)給藥,同效藥物的處方藥師參與預(yù)防可預(yù)知副作用發(fā)生

糾正有禁忌的處方11患者服務(wù)中可利用的信息源

面談時患者的會話、表情病歷、護(hù)理記錄、檢查(驗(yàn))報告醫(yī)師的詢問和發(fā)言（協(xié)議等）藥歷患者服務(wù)中可利用的信息源面談時患者的會話、表情12＜信息來源＞患者面談,護(hù)理記錄＜藥學(xué)服務(wù)的時機(jī)＞調(diào)配處方前的審核＜可防范的副作用＞過敏癥狀～皮膚變態(tài)反應(yīng)

藥學(xué)實(shí)踐：停止有過敏史的處方病例Ⅰ20年齡段男性因尿道下裂住院＜信息來源＞患者面談,護(hù)理記錄藥學(xué)實(shí)踐：停止有過敏史的處方13藥學(xué)實(shí)踐：停止有過敏史的處方病例Ⅰ20年齡段男性因尿道下裂住院［藥師］初次面談時、通過確認(rèn)藥歷、聽取了曾因服用cefaclor

（CCL）而出皮疹的經(jīng)歷。

確認(rèn)在護(hù)理記錄中有因抗生素引起過皮疹的記載。

［藥師］發(fā)現(xiàn)cefaclor為泌尿科術(shù)后常用藥

立即與主治醫(yī)師聯(lián)絡(luò)、停用有過敏史的藥物,并建議

改用其他藥物。［醫(yī)師］指示停用cefaclor、將處方改為ciprofloxacin。藥學(xué)實(shí)踐：停止有過敏史的處方14臨床藥學(xué)服務(wù)的著眼點(diǎn)年齡腎功能體重體表面積肝功能藥物代謝既往史現(xiàn)疾病手術(shù)處置免疫功能內(nèi)分泌功能副作用史變態(tài)反應(yīng)史并用薬體液成分組成對藥物治療的危險因子

的藥學(xué)服務(wù)透析對劑量調(diào)節(jié)因子

的藥學(xué)服務(wù)累積使用量依據(jù)藥歷管理的

藥學(xué)服務(wù)耐藥性妊娠臨床藥學(xué)服務(wù)的著眼點(diǎn)年齡腎功能體重體表面積肝功能藥物代謝既往15對處方的反饋?zhàn)钸m當(dāng)?shù)奶幏秸{(diào)劑正確的使用療效與副作用

評價正確的診斷對患者的

服藥指導(dǎo)保證正確使用藥品時藥師的作用為了提高藥物治療的安全性進(jìn)行的用藥風(fēng)險管理處方支援副作用與相互作用的防范和干預(yù)最佳的藥物與劑型恰當(dāng)?shù)挠梅ㄅc用量對處方的反饋?zhàn)钸m當(dāng)?shù)奶幏秸{(diào)劑正確的使用療效與副作用

評價正確16藥師的實(shí)踐：

通過參加會診,對藥物治療提供適當(dāng)?shù)闹г颊咝畔ⅲ?0年齡段男性、擴(kuò)張型心肌病、淤血性心功不全、

伴有AV塊的室性心動過速肝功能障礙（ー）、腎功能障礙（±）、副作用史（ー）、變態(tài)反應(yīng)史（ー）

入院目的：植入起搏器以及開始用胺碘酮的治療處方信息：digoxin(錠末)

0.083mg/日、1/日(淤血性心不全治療)

卡維地洛片5-10mg／日、分1～2

（擴(kuò)張型心肌病的治療） 匹莫本坦膠囊 90mg/日、分１(擴(kuò)張型心肌病治療) 門冬氨酸鉀片

2.7ｇ/日、分3(補(bǔ)鉀)華法令片

1～2.5mg/日、分1(血栓預(yù)防)藥師的實(shí)踐：患者信息：60年齡段男性、擴(kuò)張型心肌病、淤血性心175/18

為治療伴有AV塊的室性心動過速而實(shí)施植入起搏器手術(shù)

以及開始胺碘酮的治療而住院。5/26實(shí)施啟搏器植入手術(shù)6/25 digoxin血藥濃度0.7ng／mL8/3 digoxin血藥濃度0.4ng／mL8/4 在討論會上、醫(yī)師提出因digoxin的血藥濃度較低擬增量至

0.15mg／日、因心律不齊給予胺碘酮片400mg/日。 ［病房藥師］在會上向醫(yī)師報告由于胺碘酮和digoxin

的相互作用、可能引起digoxin血藥濃度上升。

討論的結(jié)果、不增加的用量維持現(xiàn)狀觀察。

8/10digoxin血藥濃度0.8ng／mL（大致為目標(biāo)值）8/17digoxin血藥濃度0.9ng／mL副作用的防范：防止了因胺碘酮的并用引起的digoxin中毒臨床經(jīng)過：5/18為治療伴有AV塊的室性心動過速而實(shí)施植入起搏器手18①通過巡診、參加會診、提供醫(yī)藥品信息、支援處方、

防止副作用、相互作用發(fā)生。②

通過向患者提供藥品的安全性信息、注意患者副作

用的初期癥狀。③通過在病房的治療監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)患者副作用和藥物的

相互作用。④有助于判定醫(yī)師、護(hù)士、其他醫(yī)療服務(wù)人員發(fā)現(xiàn)的副作

用的被疑藥品。⑤進(jìn)行藥劑管理指導(dǎo)、通過患者的敘述發(fā)現(xiàn)副作用。⑥⑦⑧??

藥學(xué)角度的患者管理方法①通過巡診、參加會診、提供醫(yī)藥品信息、支援處方、

19對處方的反饋?zhàn)钸m的藥物與劑型恰當(dāng)?shù)挠梅ㄅc用量調(diào)劑正確的使用效果與副作用

的評價正確的診斷對患者的

服藥指導(dǎo)正確使用藥品中藥師的貢獻(xiàn)為提高藥物治療的安全性進(jìn)行的藥學(xué)風(fēng)險管理對處方的反饋?zhàn)钸m的藥物與劑型調(diào)劑正確的使用效果與副作用

的評20為患者的安全性提供信息曲尼司特：①肝損害、②膀胱炎

極少數(shù)情況下、如出現(xiàn)下列癥狀,要暫停服藥并立即報告醫(yī)師、藥師。

①發(fā)熱、發(fā)疹、逐漸加重的倦怠感和食欲不振。②排尿時的疼痛、排尿次數(shù)的增加并有殘尿感。為患者的安全性提供信息極少數(shù)情況下、如出現(xiàn)下列癥狀,要暫停21患者信息:60年齡段男性、高血壓、直腸癌術(shù)后

肝腎功能障礙（－）副作用史（－）、過敏（－）入院目的：施行右小指腫瘤切除手術(shù)。處方情報：硝苯的平緩釋片

20mg/日、分2

依那普利片

10mg/日、分２

以上為門診處方繼續(xù)使用氯索洛芬片

180mg/日、分３

舍雷肽酶片

30mg/日、分３

曲尼司特膠囊300mg/日、分３

點(diǎn)滴用CMZ４g/日、分２

以上、術(shù)后開始藥師的實(shí)踐：對副作用早期發(fā)現(xiàn)的服藥指導(dǎo)患者信息:60年齡段男性、高血壓、直腸癌術(shù)后藥師的實(shí)踐22臨床經(jīng)過：

6/30

患者入院。

〔病房藥師〕初次面談、聽取藥歷。

術(shù)后服用的曲尼司特作用為「防止術(shù)創(chuàng)的瘢痕疙瘩」

嚴(yán)重副作用「膀胱炎樣癥狀」的初期癥狀為「頻尿、尿痛

殘尿感」,當(dāng)出現(xiàn)時應(yīng)懷疑是副作用的表現(xiàn)、指導(dǎo)患者與

醫(yī)師或藥師聯(lián)系。7/11右手進(jìn)行小指腫瘤切除術(shù)。

開始服用氯索洛芬片,舍雷肽酶片,曲尼司特膠囊。7/4患者向護(hù)士申述「有殘尿感的表現(xiàn)、排尿困難」。護(hù)士向醫(yī)師、病房藥師聯(lián)絡(luò)。主治醫(yī)指示停止服用曲尼司特。7/6〔病房藥師〕經(jīng)過確認(rèn),膀胱炎癥狀減輕。

藥師貢獻(xiàn):

藥物性膀胱炎推遲臨床經(jīng)過：藥師貢獻(xiàn):藥物性膀胱炎推23①通過巡診、參加會診、提供醫(yī)藥品信息、支援處方、

防止副作用、相互作用的發(fā)生。②

通過向患者提供藥品的安全性情報、注意副作用的初期癥狀。③通過在病房的治療監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)患者副作用和藥物的

相互作用。④有助于判定醫(yī)師、護(hù)士、其他醫(yī)療服務(wù)人員發(fā)現(xiàn)的副作

用的被疑藥品。⑤進(jìn)行藥劑管理指導(dǎo)、通過患者的敘述發(fā)現(xiàn)副作用。⑥⑦⑧??

藥學(xué)角度的患者管理方法①通過巡診、參加會診、提供醫(yī)藥品信息、支援處方、

24希羅達(dá)的作用機(jī)理小腸肝臟卡培他濱5'-DFCR5'-DFURdoxifluridine5'-DFCR氟鐵龍5-FU腫瘤希羅達(dá)carboxyesterase（CE）Cytidinede-aminase（CD）Thymidine

phosholyase（TP）抗腫瘤活性5‘-deoxy-5-fluorocytidine經(jīng)過3個階段的代謝變?yōu)?-FU。希羅達(dá)的作用機(jī)理小腸肝臟卡培他濱5'-DFCR5'-DFUR25手足癥候群（Hand-footsyndrome)＜階段１＞

出現(xiàn)色素沉著但無機(jī)能障礙＜階段3＞表現(xiàn)為伴有強(qiáng)烈疼痛的皮膚龜裂

并步行困難手足癥候群（Hand-footsyndrome)＜階段１262001年6月、第4集出版、?????網(wǎng)羅了重大的副作用。日本醫(yī)院藥劑師會專心從事情報共有化向患者

提供情報

的情報源作為監(jiān)測

副作用

的工具2001年6月、第4集出版、?????網(wǎng)羅了重大的副作用。日27對處方的信息反饋適當(dāng)?shù)乃幬锱c劑型適當(dāng)?shù)挠梅ㄅc用量調(diào)劑正確的使用效果和副作用的評價正確的診斷對患者的用藥指導(dǎo)針對藥品的正確使用過程中藥師的貢獻(xiàn)以提高藥物治療的安全性為目的

的藥學(xué)角度的風(fēng)險管理適宜的使用方法對處方的適當(dāng)?shù)乃幬锱c劑型調(diào)劑正確的效果和副作用的正確的診斷對28藥師的實(shí)踐：

對自己注射胰島素患者的監(jiān)測

患者信息：70歲、女性、糖尿病

肝功能障礙（－）、腎功能障礙(-)

副作用史（－）、過敏史（－）

處方信息：

人胰島素(３／７)15単位／日、分２（早10、晚5）

臨床經(jīng)過：

［病房藥師]首次面談,確認(rèn)自己注射胰島素的操作

情況。「1天用多少單位呢？」

［患者］一邊確認(rèn)記錄、「1天15單位、早10單位、晚5單位?！顾帋煹膶?shí)踐：患者信息：70歲、女性、糖尿病臨床經(jīng)29臨床經(jīng)過：

［病房藥師］

詢問患者關(guān)于自己注射胰島素有無疑問。［患者］對自己注射以及注射器都已經(jīng)習(xí)慣、用得很好。［病房藥師］

為預(yù)防萬一、通過讓其實(shí)際操作,尤其是單位的準(zhǔn)確情況進(jìn)行確認(rèn)。［患者］晚間5單位的量、實(shí)際對準(zhǔn)在6單位的刻度。［病房藥師］

很吃驚、詢問為什么會對準(zhǔn)在6單位的刻度上。［患者］注射器上的單位設(shè)定為「２」個單位遞增、一直

用6單位的刻度注射5單位。［病房藥師］

確認(rèn)患者在夜間是否有發(fā)汗、心悸、空腹感、

頭痛等低血糖癥狀。［患者］「偶爾會出現(xiàn),可能是低血糖的癥狀?！梗鄄》克巹焆取胰島素實(shí)物、向其說明雖然刻度的數(shù)字只有偶數(shù)，但是其中間的位置可以作為奇數(shù)來使用。并再次給予說明書。防范副作用：避免低血糖的繼續(xù)發(fā)生

臨床經(jīng)過：防范副作用：避免低血糖的繼續(xù)發(fā)生30藥學(xué)角度的患者管理方法①通過巡診、參加會診、提供藥品信息、

支援處方、副作用、避免藥物相互作用。②

通過向患者提供藥品安全性信息、注意患者副作

用的早期癥狀。③④⑤。。。。。。⑥在與患者面談時、把握對于患者來講可能是與藥劑關(guān)聯(lián)的問題點(diǎn)、來提出改善用藥的方案。⑦在與患者面談時、確認(rèn)藥品的使用狀況。通過解除誤解和正確使用方法的指導(dǎo)來避免副作用的發(fā)生。

藥學(xué)角度的患者管理方法①通過巡診、參加會診、提供藥品信息、31對處方的信息反饋適當(dāng)?shù)乃幬锱c劑型適當(dāng)?shù)挠梅ㄅc用量調(diào)劑正確的使用效果和副作用的評價正確的診斷對患者的用藥指導(dǎo)針對藥品的正確使用過程中藥師的貢獻(xiàn)以提高藥物治療的安全性為目的的藥學(xué)角度的風(fēng)險管理對處方的適當(dāng)?shù)乃幬锱c劑型調(diào)劑正確的效果和副作用的正確的診斷對32藥師的實(shí)踐：以防止副作用加重為目的從藥物代謝動力學(xué)角度的患者管理20年齡段男性、身高156cm，體重66kg。肝功能障礙（－）、腎功能障礙（－）、副作用史（－）、過敏史（－）2歲因患腦炎導(dǎo)致神經(jīng)發(fā)育遲緩、癲癇時常發(fā)作。19歲接受以苯妥英鈉為主的藥物治療?？梢元?dú)立行走，并不需要護(hù)理獨(dú)自進(jìn)食。27歲無特別誘因，在上下樓梯時需要拖拽腿足。28歲無護(hù)理幫助時不能獨(dú)立行走，也不能獨(dú)立進(jìn)食。醫(yī)生認(rèn)為，苯妥英鈉需維持30μg/mL的高血藥濃度。藥師的實(shí)踐：以防止副作用加重為目的20年齡段男性、身高15633住院目的：11月５日MRI檢查

診斷為C4/5level的椎管狹窄。次年１月22日到整形外科準(zhǔn)備進(jìn)行手術(shù)。處方信息：

苯妥英鈉散300mg

卡馬西平顆粒200mg

丙戊酸鈉1200mg

氯硝安定顆粒1mg

以上，１日３次，飯後（其他部分省略）藥師的實(shí)踐：防止副作用加重為目的

從藥物代謝動力學(xué)角度的患者管理住院目的：藥師的實(shí)踐：防止副作用加重為目的34臨床經(jīng)過：1/22

入院時為以上的處方內(nèi)容。無法與患者進(jìn)行溝通和交流

排便和排尿不能自控。［病房藥師］

病房藥師與分擔(dān)TDM的藥師達(dá)成共識:患者行動力低下的原因之一可能是由于苯妥英鈉的副作用引起,向主治醫(yī)提議臨時停藥。并且向醫(yī)生說明,在苯妥英鈉中毒時如果停止服藥會引起共濟(jì)失調(diào)現(xiàn)象。

提議維持以前的低水平苯妥英鈉有效血藥濃度（７～20μg/mL）。1/26

上午7點(diǎn)采血，苯妥英鈉為36.4μg/mL,高值。

停用苯妥英鈉,維持其他抗癲癇藥的正常血藥濃度。1/27

接受精神科檢查。1/28

上午7點(diǎn)苯妥英鈉為36.0μg/mL，停用58小時后的半衰期為∞。1/29

上午7點(diǎn)苯妥英鈉為30.1μg/mL，中午左右可以扶床站起，在護(hù)理下可以步行10米左右。

臨床經(jīng)過：351/30

上午7點(diǎn)苯妥英鈉為27.2μg/mL，活動能力更加提高，

副作用消失。

1/31

上午7點(diǎn)苯妥英鈉為23.2μg/mL，神經(jīng)科的主治醫(yī)和藥師對恢復(fù)苯妥英鈉達(dá)成共識。

中午恢復(fù)苯妥英鈉顆粒225mg／日、分３次服用。

苯妥英鈉停止后的半衰期為117小時。

2/2

雖然再次恢復(fù)苯妥英鈉,但血濃度保持在22.1μg/mL的低

水平。

2/4

在護(hù)理下可行走約100米左右。

2/5

苯妥英鈉18.3μg/mL。

２月６日神經(jīng)科的主治醫(yī)對患者父母說明「造成不能行走的原因是，由苯妥英鈉中毒引起的?！?/p>

全身的癥狀已得到改善，脊椎管狹窄癥的癥狀也得到緩解，停止手術(shù)。避免副作用：

避免了苯妥英鈉中毒的加重臨床經(jīng)過：1/30上午7點(diǎn)苯妥英鈉為27.2μg/mL，活動能36○○○○○○○○01020304050半衰期∞半衰期117時間26日

7時28日

7時29日

7時30日

7時31日

7時2日

7時PhenytoinConc.(μg/mL)5日

7時苯妥英鈉顯示出的2相性的藥時曲線

2月1月再次給藥有效血液濃度域有副作用○○無副作用○○○○○○○○01020304050半衰期∞半衰期117時37①通過巡診、參加會診、提供醫(yī)藥品信息、

支援處方、副作用、回避藥物相互作用。②

通過向患者提供藥品的安全性信息、注意患者副作

用的初期癥狀。③通過在病房的治療監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)患者副作用和

藥物的互作用。④有助于判定醫(yī)師、護(hù)士、其他醫(yī)療服務(wù)人員發(fā)現(xiàn)的副作

用的被疑藥品⑤進(jìn)行藥劑管理指導(dǎo)、通過患者的口述發(fā)現(xiàn)副作用⑥⑦⑧??

藥學(xué)角度的患者管理方法①通過巡診、參加會診、提供醫(yī)藥品信息、

支援處方、38藥師的實(shí)踐：副作用初期癥狀的監(jiān)測

患者信息：50年齡段男性、身高169cm、體重67kg

縱隔腫瘤（神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤）、大約10年前開始耳鳴

肝功能障礙（－）、腎功能障礙（－）、

副作用史（－）、過敏史（－）住院目的：

縱隔腫瘤的治療處方信息：ＣＡＶ療法環(huán)磷酰胺

1,200mg靜滴

10/29

阿霉素80mg靜滴

10/29

長春新堿注

2mg靜滴

10/29

ＰＥ療法

順鉑

135mg靜滴

11/18,12/13,1/26

依托泊苷170mg靜滴11/18～20,12/13～15,1/26～28藥師的實(shí)踐：副作用初期癥狀的監(jiān)測患者信息：50年齡段男39臨床經(jīng)過：10／29作為針對縱隔腫瘤的化療方法、進(jìn)行了上記的ＣＡＶ療法11／18通過ＣＡＶ療法，沒有取得療效，變更為ＰＥ療法。12／13進(jìn)行2個療程的ＰＥ療法治療。開始放射線治療。（到2/7計60Gy）12／22［藥師］?通過病床訪問確認(rèn)患者的自覺癥狀和身體情況,以便進(jìn)行用藥

的指導(dǎo)和管理?；颊咦允?0年來一直沒有的耳背感、頭暈等癥狀也越來越強(qiáng)。

在順鉑的說明書中記載、「聽力困難」作為其嚴(yán)重的副作用

出現(xiàn)率為1.4％、向主治醫(yī)提議。12／28接受耳鼻喉科的會診。處方和妙納片。

甲鈷胺片內(nèi)服1,500μg分３次

妙納片內(nèi)服150mg分３次

藥師的實(shí)踐：副作用初期癥狀的監(jiān)測

臨床經(jīng)過：藥師的實(shí)踐：副作用初期癥狀的監(jiān)測4012／28接受耳鼻喉科的會診。

耳鼻喉科醫(yī)師診斷為4,000Hz聽力低下、由噪音性聽力困難

引起的耳鳴。

綜合來看，也有可能是由抗腫瘤藥物引起的副作用?！菜帋煛?為了確認(rèn)經(jīng)過進(jìn)行了病床訪問。患者自述「自己覺得

是不是由于注射藥物引起的」

對于原因，有可能是目前還不能確定的藥物引起的。

藥師在確認(rèn)整個過程后與主治醫(yī)師進(jìn)行溝通，并向其

提出建議：當(dāng)癥狀有任何變化時，隨時溝通。

另外、從治療角度來講注射劑是必須的，要繼續(xù)使用，

增加緩和耳鳴的口服藥物，注意觀察患者情況。1／12再次接受耳鼻喉科的會診，沒有發(fā)現(xiàn)聽下降難程度增加。1／26實(shí)施第3療程的ＰＥ療法。藥師的實(shí)踐：副作用初期癥狀的監(jiān)測

12／28接受耳鼻喉科的會診。藥師的實(shí)踐：副作用初期癥狀的413／1〔藥師〕?再次病床訪問，患者自述「最近的耳鳴音更重，更難受了。」

針對患者的耳鳴和腫瘤治療問題同主治醫(yī)師進(jìn)行了溝通。

根據(jù)說明書，注射順鉑后會有1.7％的患者因內(nèi)耳障礙而引起耳鳴、有1.4％會達(dá)到聽力低下、

聽力困難的程度。

所以懷疑是由于注射劑引起的聽力低下和耳鳴。

信息交換后對今后的治療方案進(jìn)行了溝通。

探討改為改用卡培他濱(regimen)解決問題：避免聽力下降加重藥師的實(shí)踐：副作用初期癥狀的監(jiān)測

3／1解決問題：避免聽力下降加重藥師的實(shí)踐：副作用初期癥42有可能會成為未知副作用的發(fā)現(xiàn)者有可能會成為未知副作用的發(fā)現(xiàn)者43患者信息：

70年齡段女性、高血圧

肝功能障礙（－）、腎功能障礙（－）、

不良反應(yīng)史（－）、過敏史（－）門診來院：用藥咨詢室處方信息：坎地沙坦8mg／日、分１倍他洛爾5mg／日、分１

其它略臨床經(jīng)過：

3／18

內(nèi)科處方，開始服用坎地沙坦。3／25服用坎地沙坦后，感覺頭痛。

并從此時開始，失去了嗅覺。4／8到最近的耳鼻喉科診斷結(jié)果，原因不明，解決不了

患者信息：70年齡段女性、高血圧臨床經(jīng)過：44臨床經(jīng)過：

4/24患者自己判斷，停止了該藥物的服用。5/2到腦外科就診，對于該嗅覺異常仍不能判明原因。

醫(yī)師推薦該患者到門診藥物咨詢室進(jìn)行咨詢。［患者］『從服用坎地沙坦開始，失去了嗅覺。

雖然不想繼續(xù)服用該藥品，但不知道如何是好』［藥師］對藥品的信息進(jìn)行調(diào)查。雖然說明書上沒有

相關(guān)的記載，但作為藥品引起的感覺器官異常問題，

有報告稱倍他洛爾能夠引起耳鳴，坎地沙坦能夠引起味覺異常。

向內(nèi)科、腦外科醫(yī)生提供相關(guān)藥品信息和

患者信息，并建議停止坎地沙坦，并變更處方。［醫(yī)師］變更坎地沙坦。

半年后?????門診藥物咨詢室［患者］『停止服用坎地沙坦半年后、慢慢的恢復(fù)了嗅覺幸虧在藥物咨詢室咨詢了?！慌R床經(jīng)過：45在已知副作用信息的基礎(chǔ)上對患者的藥學(xué)服務(wù)評價藥物治療與有害現(xiàn)象的關(guān)系

?時間經(jīng)過

藥物使用?現(xiàn)象表現(xiàn)

藥物中止?現(xiàn)象減輕

?與劑量的相關(guān)性

?與已知的副作用信息一致

多數(shù)研究中的一貫性

?表現(xiàn)機(jī)制發(fā)現(xiàn)未知副作

用的可能性副作用報告的義務(wù)化（2003年7月30日、施行修改藥事法）在已知副作用信息的基礎(chǔ)上對患者的藥學(xué)服務(wù)評價藥物治療與有害現(xiàn)46?？扑帋熢卺t(yī)療團(tuán)隊(duì)中的作用隨著醫(yī)生,護(hù)士等醫(yī)療團(tuán)隊(duì)模式的迅速發(fā)展,已進(jìn)入專業(yè)藥師的培養(yǎng)和實(shí)踐階段癌化療.抗菌藥.消毒藥的正確使用NST(營養(yǎng)治療)緩解疼痛輸液,注射液等提供以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)藥師的基本知識,職能調(diào)劑,服藥指導(dǎo)等主流工作參與處方設(shè)計,TDM,藥療方案評估及提示保證用藥安全,有效中的貢獻(xiàn)藥師作用的重要性和評價不斷提高?？扑帋熢卺t(yī)療團(tuán)隊(duì)中的作用隨著醫(yī)生,護(hù)士等醫(yī)療團(tuán)隊(duì)模式的迅速47在癌化療中專業(yè)藥師的作用(1)癌治療的進(jìn)步主要表現(xiàn)有診斷技術(shù)和化療約27.5%的患者實(shí)施化療18萬/50萬,24萬/90萬(2015年)醫(yī)療環(huán)境不斷變化:化療方案變化按月算,支撐技術(shù)進(jìn)步(國際上惡心、嘔吐規(guī)范每年變)確?；煱踩?癌化療專業(yè)團(tuán)隊(duì)的重要性受到關(guān)注專業(yè)團(tuán)隊(duì)中藥師的作用有:向醫(yī)生.患者提供最新情報為最大限度取得安全和療效進(jìn)行支持為使副作用最小,給予支持進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析并及時反饋考慮患者的心理等支持在癌化療中專業(yè)藥師的作用(1)癌治療的進(jìn)步主要表現(xiàn)有診斷技術(shù)48在癌化療中專業(yè)藥師的作用(2)癌領(lǐng)域的新情報層出不窮,變化周期短為做好情報分析,情報共享,提高交流能力非常重要近來支持的重要性不斷提升,每年修改的規(guī)范圍繞惡心、嘔吐的處置,疼痛管理等,專業(yè)藥師的作用受到關(guān)注今后患者的心理關(guān)懷已成為愿望在癌化療中專業(yè)藥師的作用(2)癌領(lǐng)域的新情報層出不窮,變化周49營養(yǎng)療法中藥師的作用(1)NST基本選擇順序:口服,經(jīng)腸營養(yǎng),靜脈內(nèi)營養(yǎng)藥師在無菌輸液的配制中的作用首先被肯定各營養(yǎng)制劑的正確評價必須正確理解各營養(yǎng)制劑,如滲透壓,蛋白質(zhì),氨基酸等要素;半消化,消化,成分營養(yǎng)狀態(tài),是否引起腹瀉關(guān)注制劑特點(diǎn),添加劑EN、TPN、PPN有關(guān)處方設(shè)計的問題向醫(yī)生提出建議營養(yǎng)療法的風(fēng)險管理食物纖維素可能影響藥物的吸收華發(fā)令和維生素K相互拮抗NST成分與其他藥物相互作用審查用藥時輸液系統(tǒng)的管理,防止導(dǎo)管引起的血液感染或配伍變化和藥事管理業(yè)務(wù)互相配合TPN、PPN輸液的無菌配制和注射處方審查營養(yǎng)療法中藥師的作用(1)NST基本選擇順序:口服,經(jīng)腸營養(yǎng)50營養(yǎng)療法中藥師的作用(2)對處方設(shè)計向醫(yī)生提出建議營養(yǎng)療法的風(fēng)險管理無菌配制是藥師的業(yè)務(wù)1.營養(yǎng)和藥物相互作用審查2.與輸液設(shè)計相關(guān)的安全使用忠告3.患者經(jīng)管給藥時的給藥方法4.由于藥物引起的味覺異常等副作用監(jiān)護(hù)5.防止導(dǎo)管引起的血液感染6.營養(yǎng)輸液用藥時注射劑的配伍變化監(jiān)控藥劑管理業(yè)務(wù)指導(dǎo)和聯(lián)絡(luò)營養(yǎng)療法中藥師的作用(2)對處方設(shè)計向醫(yī)生提出建議51藥師在緩解服務(wù)中的作用(1)癌死亡占死亡的第一位(31%),60%的癌患者有癌痛,必須予以緩解緩解疼痛應(yīng)由專門的醫(yī)療團(tuán)隊(duì),藥師必須遵受以下各點(diǎn)1.收集藥品情報、提供以及患者信息的收集(包括用藥指導(dǎo))2.從藥物治療角度建立患者情報的反饋機(jī)制(藥物治療支持)3.處方和團(tuán)隊(duì)處方的風(fēng)險管理審查4.特殊制劑的應(yīng)對5.對成員進(jìn)行正確使用藥物的教育6.家庭醫(yī)療的支持7.其他藥師在緩解服務(wù)中的作用(1)癌死亡占死亡的第一位(31%),52藥師在緩解服務(wù)中的作用(2)團(tuán)隊(duì)醫(yī)療實(shí)踐是培養(yǎng)專業(yè)藥師的重要項(xiàng)目1.明確問題:解決患者問題的處置內(nèi)容是成員研究的重點(diǎn)2.召開會議,研究問題(包括保險藥房,處方醫(yī)生,護(hù)士等的定期聯(lián)絡(luò)、協(xié)商)3.團(tuán)隊(duì)工作和專業(yè):普及緩解服務(wù)意識,明確和統(tǒng)一緩解服務(wù)標(biāo)準(zhǔn),強(qiáng)化各專業(yè)的特點(diǎn),提高團(tuán)隊(duì)工作水平培養(yǎng)緩解服務(wù)的?？扑帋?制定癌?？扑帋煹恼J(rèn)定制度,以癌化療為主,緩解服務(wù)為其中一部分藥師在緩解服務(wù)中的作用(2)團(tuán)隊(duì)醫(yī)療實(shí)踐是培養(yǎng)專業(yè)藥師的重要53感染性疾病中藥師的作用InfectionControlTeam(ICT)藥師出現(xiàn),藥師利用正確使用抗生素的證據(jù)發(fā)揮較大作用醫(yī)生依據(jù)抗生素使用標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)