凸顯消費(fèi)者主權(quán)解讀重疾定義規(guī)范

凸顯消費(fèi)者主權(quán)解讀重疾定義規(guī)范課程綱要一、為什么要出臺《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》二、《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》的亮點(diǎn)三、《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》實(shí)施的意義2023/9/132007年4月5日<人民日報(bào)>報(bào)道４月３日，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會共同組成“重疾險(xiǎn)專家委員會”出臺了《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》8月1日起,保險(xiǎn)公司簽訂的重大疾病保險(xiǎn)合同應(yīng)當(dāng)符合本規(guī)范2023/9/13在此之前，世界上只有英國、新加坡、馬來西亞三個(gè)國家制定并使用行業(yè)統(tǒng)一的重疾定義。中國是第四個(gè)！

2023/9/13一、中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會為什么要在現(xiàn)階段制定行業(yè)統(tǒng)一的重疾定義及使用規(guī)范？

2023/9/13重疾險(xiǎn)是市場上重要的保障型產(chǎn)品

重大疾病保險(xiǎn)于1983年在南非問世，1995年引入我國，經(jīng)過了十多年的發(fā)展，現(xiàn)已成為人身保險(xiǎn)市場上重要的保障型產(chǎn)品。據(jù)保監(jiān)會統(tǒng)計(jì)，截至２００５年底，健康險(xiǎn)全行業(yè)保費(fèi)占整個(gè)人身險(xiǎn)保費(fèi)的１０％左右，其中，重疾險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模為３８０億元左右。中國人壽和中國平安兩家壽險(xiǎn)公司的重疾險(xiǎn)業(yè)務(wù)分別占到其總保費(fèi)收入的１７．４９％和１９．４３％。2023/9/13重疾定義不統(tǒng)一易產(chǎn)生理賠糾紛目前國內(nèi)市場上有健康險(xiǎn)種７９６個(gè)，其中重在疾病險(xiǎn)種１９９個(gè)。由于各家保險(xiǎn)公司對重大疾病保險(xiǎn)定義存在差別，造成保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人理解上的差異，也讓一些營銷誤導(dǎo)行為有機(jī)可乘，導(dǎo)致保險(xiǎn)理賠糾紛的發(fā)生。

2023/9/13二、《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》的亮點(diǎn)2023/9/13１、力求重疾險(xiǎn)投保一目了然，２５種疾病統(tǒng)一定義2023/9/13重大疾病保險(xiǎn)是當(dāng)被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)合同約定的疾病、達(dá)到約定的疾病狀態(tài)或?qū)嵤┝思s定的手術(shù)時(shí)給付保險(xiǎn)金的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。從上面的定義可以看出重大疾病保險(xiǎn)的根本目的是為病情嚴(yán)重、花費(fèi)巨大的疾病治療提供經(jīng)濟(jì)支持！

2023/9/13保死不保病的質(zhì)疑按照以往的重疾險(xiǎn)條款規(guī)定，消費(fèi)者只有得嚴(yán)重到一定程度的病，并符合規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方法才能得到理賠如果按照合同條款規(guī)定，某些情況下，被保險(xiǎn)人只有在死亡之后才能得到賠償重大疾病險(xiǎn)的保險(xiǎn)目的因此失去了價(jià)值和意義！2023/9/132005年11月，因?yàn)椴环蠗l款中的治療方法，云南的消費(fèi)者董宏思被拒絕理賠，而將保險(xiǎn)公司告上法庭。法院最后認(rèn)定醫(yī)院的手術(shù)方式是科學(xué)的最佳方案，判決保險(xiǎn)公司敗訴相關(guān)案例鏈接2023/9/13相關(guān)案例鏈接2005年1月，42歲的董宏思患上“急性壞死性胰腺炎”，在昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院接受了“插管引流”手術(shù)，花去治療費(fèi)3萬多元。出院后，董宏思找出購買的重大疾病保險(xiǎn)，該保險(xiǎn)金的額度為10萬元，保險(xiǎn)費(fèi)每年5010元。他發(fā)現(xiàn)自己得的“急性壞死性胰腺炎”正是保險(xiǎn)上約定的21種重大疾病之一，于是向保險(xiǎn)公司提出了理賠申請，然而不久后，他卻接到了保險(xiǎn)公司的拒賠通知書。理由是，他的理賠申請“屬于其他情況”。

2023/9/13相關(guān)案例鏈接對董宏思的質(zhì)疑，保險(xiǎn)公司解釋說：“根據(jù)保險(xiǎn)條款規(guī)定，關(guān)于急性壞死性胰腺炎給付標(biāo)準(zhǔn)為：診斷為急性壞死性胰腺炎；需進(jìn)行壞死組織清除，病灶切除或胰腺部分切除的手術(shù)治療。被保險(xiǎn)人此次出險(xiǎn)未做病灶切除或胰腺部分切除手術(shù)治療，尚未達(dá)到條款中的給付條件，建議暫不予賠付重大疾病保險(xiǎn)金。”2023/9/13疑惑中，董宏思找到他的主治醫(yī)生，醫(yī)生告訴他，臨床上急性壞死性胰腺炎的治療有保守治療和手術(shù)治療兩種方式。對病情嚴(yán)重的病人要進(jìn)行手術(shù)治療，目前手術(shù)治療主要采取的是引流。灌注加引流實(shí)際就是一種清除手術(shù)。但是這一解釋沒有得到保險(xiǎn)公司的認(rèn)可，保險(xiǎn)公司堅(jiān)持認(rèn)為“引流”和“壞死組織清除”是兩種手術(shù)，依然拒絕賠償。相關(guān)案例鏈接2023/9/13昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院的專家認(rèn)為，保險(xiǎn)公司不是專業(yè)人員，保險(xiǎn)條款可能是多年前制定的。條款中出現(xiàn)的3種手術(shù)方式都是多年前的治療方法。近年來，醫(yī)學(xué)界對急性壞死性胰腺炎有了新的認(rèn)識，臨床上已經(jīng)很少使用上述3種手術(shù)。近10年來，昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院對于急性壞死性胰腺炎所作的手術(shù)當(dāng)中沒有一例是壞死組織清除手術(shù)。

相關(guān)案例鏈接2023/9/13審理中，法院委托云南省高級人民法院云南省法庭科學(xué)技術(shù)鑒定中心對“胰腺胰床引流術(shù)”和“胰腺壞死組織清除術(shù)”的醫(yī)學(xué)界定作了司法鑒定。鑒定結(jié)論說，“這兩種方法都是治療急性壞死性胰腺炎的手術(shù)方式，二者的選擇是根據(jù)胰腺壞死的程度來決定的”。

法院審理認(rèn)為，醫(yī)院對董宏思進(jìn)行的手術(shù)方式，達(dá)到保險(xiǎn)合同中解釋的“進(jìn)行壞死組織清除”的目的，該手術(shù)方案屬于科學(xué)的最佳方案。董宏思贏了這場官司。相關(guān)案例鏈接2023/9/13<規(guī)范>明確統(tǒng)一定義《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》對重疾險(xiǎn)產(chǎn)品中最常見的２５種疾病的表述和相關(guān)保險(xiǎn)術(shù)語進(jìn)行了統(tǒng)一，做了明確表述。據(jù)此，重疾險(xiǎn)產(chǎn)品保障哪些疾病，患病后在哪些情況下可以獲得賠付，全都一目了然。

2023/9/13相關(guān)鏈接

比如，對“雙耳失聰”的定義是：因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙耳聽力永久不可逆性喪失，在５００赫茲、１０００赫茲和２０００赫茲語音頻率下，平均聽閾大于９０分貝，且經(jīng)純音聽力測試、聲導(dǎo)抗檢測或聽覺誘發(fā)電位檢測等證實(shí)。與以往相比，《規(guī)范》用數(shù)據(jù)、檢測手段來定義，避免了歧義！2023/9/13投保一目了然實(shí)施《規(guī)范》后消費(fèi)者購買重疾險(xiǎn)產(chǎn)品要比以前輕松了現(xiàn)在重疾險(xiǎn)的概念、定義統(tǒng)一了，保單也是統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，這樣客戶購買時(shí)就不用再花過多的精力比較不同保險(xiǎn)公司產(chǎn)品的異同了，而是主要比品牌和售后服務(wù)，要注意保險(xiǎn)公司機(jī)構(gòu)網(wǎng)點(diǎn)覆蓋面的大小

比產(chǎn)品的異同比品牌和售后服務(wù)2023/9/13２、防止重疾險(xiǎn)產(chǎn)品華而不實(shí)，６種疾病新單必保2023/9/13保險(xiǎn)公司經(jīng)常以承保的疾病數(shù)量多來顯示自己的優(yōu)越性，但許多保險(xiǎn)產(chǎn)品華而不實(shí)，有的病是充數(shù)的，還有的把一種疾病拆開來按好幾個(gè)算?！兑?guī)范》對此進(jìn)行了規(guī)范。

今年８月１日后，各保險(xiǎn)公司新開發(fā)的重大疾病保險(xiǎn)的保障范圍必須包括２５種疾病中發(fā)生率最高的６種疾病。2023/9/13《規(guī)范》明確定義了25種疾病6種必保的核心疾病19種推薦承保的疾?。?023/9/136種必保的“核心疾病”１、惡性腫瘤——不包括部分早期惡性腫瘤２、急性心肌梗塞；３、腦中風(fēng)后遺癥——永久性的功能障礙４、重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)——須異體移植手術(shù)５、冠狀動脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)）——須開胸手術(shù)６、終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）——須透析治療或腎臟移植手術(shù)今后凡是叫“重大疾病保險(xiǎn)”的險(xiǎn)種，至少必須能保這６種疾病，防止重疾險(xiǎn)產(chǎn)品華而不實(shí)。

2023/9/13３、利于消費(fèi)者自由選擇產(chǎn)品，重大糾紛將由第三方仲裁2023/9/132023/9/13更多的疾病組合有利于消費(fèi)者選擇重疾險(xiǎn)行業(yè)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的出臺，為新一代重疾險(xiǎn)劃定了6種必保的“核心疾病”和19種行業(yè)推薦承保的病種。保險(xiǎn)公司如何在統(tǒng)一的平臺上設(shè)計(jì)出更好的產(chǎn)品，這將是對其實(shí)力的考驗(yàn)。在必保的6種“核心疾病”之外，全選或少選行業(yè)推薦的19種疾病，另外增加其他疾病種類，配搭出更為自由靈活的組合產(chǎn)品，以滿足不同層次的消費(fèi)者需求，這將是今后一段時(shí)間內(nèi)，眾多保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)競爭的重要主題之一。

2023/9/13保險(xiǎn)界與醫(yī)療界優(yōu)勢互補(bǔ)跨行業(yè)合作

保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會與醫(yī)師協(xié)會合作成立了“重疾險(xiǎn)專家委員會”，研究制定了《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》醫(yī)師協(xié)會負(fù)責(zé)人表示，今后衛(wèi)生部門將加強(qiáng)對處方醫(yī)生的保險(xiǎn)知識培訓(xùn)，使他們的診斷處方語言更加明確清晰，符合重疾險(xiǎn)定義標(biāo)準(zhǔn)。

雙方有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，將以“重疾險(xiǎn)專家委員會”為基礎(chǔ)，著手建立第三方仲裁機(jī)制，對重大疾病糾紛進(jìn)行仲裁。2023/9/13三、《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》實(shí)施的意義2023/9/13１、凸顯出“消費(fèi)者主權(quán)”在保險(xiǎn)行業(yè)的行使2023/9/13《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》出臺的起因是2006年的2月21日，6名深圳重疾險(xiǎn)投保人向法院遞交民事訴訟狀，起訴某保險(xiǎn)公司的重疾險(xiǎn)條款對某些疾病的釋義違背了基本醫(yī)學(xué)原則，損害了消費(fèi)者利益。同年4月份，中國保監(jiān)會公開表態(tài)，表示將對重疾險(xiǎn)政策進(jìn)行重大調(diào)整，隨后，重疾險(xiǎn)疾病定義工作開始啟動。

2023/9/13凸顯“消費(fèi)者主權(quán)”體現(xiàn)出一種時(shí)代的進(jìn)步它對推動保險(xiǎn)業(yè)的規(guī)范發(fā)展無疑具有重要的意義。2023/9/13２、凸顯了“標(biāo)準(zhǔn)化定義”對保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的重要性

2023/9/13在美國保險(xiǎn)的早期發(fā)展歷史上，各個(gè)保險(xiǎn)人曾經(jīng)獨(dú)自擬定條款，承保范圍缺乏統(tǒng)一，消費(fèi)者發(fā)現(xiàn)他們無法比較產(chǎn)品，甚至難以理解其中的許多規(guī)定。行業(yè)的這種發(fā)展方式導(dǎo)致廣泛使用司法系統(tǒng)來系統(tǒng)解釋保單語言，由此產(chǎn)生大量時(shí)間、精力和法律商議方面的浪費(fèi)，整個(gè)行業(yè)的發(fā)展由此受到很大的影響。在這種情況下，人們意識到，惟一合乎邏輯的解決方式就是標(biāo)準(zhǔn)（或統(tǒng)一）保單語言。于是，在19世紀(jì)末期，第一份標(biāo)準(zhǔn)火險(xiǎn)保單生效，這之后，美國于1918年和1943年對其進(jìn)行了兩次修訂。目前，美國各個(gè)公司使用的保單也只是在“標(biāo)準(zhǔn)化”保單基礎(chǔ)之上的“個(gè)性張揚(yáng)”。

標(biāo)準(zhǔn)化對保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展有重要意義2023/9/13《規(guī)范》是重疾險(xiǎn)的國家標(biāo)準(zhǔn)過去買保險(xiǎn)總存在一個(gè)誤區(qū)，好像老百姓應(yīng)該看懂條款再買，這樣才能減少將來的理賠糾紛。人們買手機(jī)不一定要搞懂手機(jī)的工作原理，買藥品不一定要明白藥品的治病機(jī)理。人們能夠放心地購買、使用這些專業(yè)性很強(qiáng)的產(chǎn)品，是因?yàn)樗鼈儽仨氁獔?zhí)行國家標(biāo)準(zhǔn)。有了標(biāo)準(zhǔn)的保護(hù)，老百姓在消費(fèi)五花八門的產(chǎn)品時(shí)就不會再犯難了?，F(xiàn)在重疾險(xiǎn)的新規(guī)定就相當(dāng)于重疾險(xiǎn)也有了國家標(biāo)準(zhǔn)。2023/9/13３、凸顯了我國保險(xiǎn)行業(yè)的“跨越式發(fā)展優(yōu)勢”

2023/9/13中國的保險(xiǎn)市場，相對發(fā)達(dá)國家來說在許多方面是落后的。但“落后”有“落后”的優(yōu)勢，這就是可以向先進(jìn)國家學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)他們成功的經(jīng)驗(yàn)，避免他們的失誤。我國重疾險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)定義的出臺就是在借鑒國外大量成功經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上取得的。2023/9/13相關(guān)鏈接以新加坡為例，在很長的一段時(shí)間里也面臨著中國消費(fèi)者面臨的問題。因?yàn)閷τ谕环N重大疾病，不同保險(xiǎn)公司的定義不同，有的嚴(yán)格，有的相對寬松，客戶在不同公司買了重大疾病保險(xiǎn)后，不同的公司會給出不同的理賠決定，從而引發(fā)客戶的抱怨和投訴。為此，新加坡人壽保險(xiǎn)協(xié)會牽頭組織成立了重大疾病標(biāo)準(zhǔn)化工作委員會，歷時(shí)近兩年，完成了重大疾病標(biāo)準(zhǔn)化的定義工作。在實(shí)施方式上，行業(yè)協(xié)會要求各家保險(xiǎn)公司只能在已經(jīng)發(fā)布的30多條標(biāo)準(zhǔn)化定義上進(jìn)行他們各自想要承擔(dān)的重大疾病定義，不允許保險(xiǎn)公司另行設(shè)計(jì)重大疾病類別或定義。2023/9/13相關(guān)鏈接《規(guī)范》還借鑒英國2006年4月發(fā)布的《重大疾病保險(xiǎn)最佳操作指南》