冠脈支架術及護理課件

冠狀動脈支架術及護理內八科陳瑾冠狀動脈支架術及護理內八科陳瑾冠狀動脈支架治療冠心病術后健康指導術前健康指導概述冠狀動脈支架治療冠心病術后健康指導術前健康指導概冠脈基本知識冠狀動脈是為心臟供應血液的動脈，走行在心臟表面，像樹干一樣逐級分出許多分支，包繞整個心臟。從外形看，形狀就像心臟的帽子或桂冠，所以稱之為“冠狀動脈”冠狀動脈的許多小分支垂直穿入心肌至心內膜下，沿途發(fā)出分支，并在心內膜下分支成網，形成微血管及毛細血管以營養(yǎng)每一個心肌冠脈基本知識冠狀動脈是為心臟供應血液的動脈，走行在心臟表面，冠狀動脈冠狀動脈冠心病流行病學心血管疾病260萬死亡率

冠心病是人類健康的主要殺手，隨著全球化進程的加速，心腦血管病已經在發(fā)展中國家開始蔓延，成為世界第一位的死亡原因

※我國每年有260萬人死于心血管疾病

※每12秒鐘就有1人被心血管疾病奪去生命冠心病流行病學心血管疾病260萬死亡率冠心病是人冠心病指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和(或)因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病亦稱缺血性心臟病冠心病指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和(或)因冠狀動以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現胸痛部位性質持續(xù)時間緩解方式誘因以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現胸痛部位性質持續(xù)時間緩解方式誘因部位疼痛從胸骨后或心前區(qū)開始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和無名指，或至頸咽或下頜部部位疼痛從胸骨后或心前區(qū)開始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和性質壓迫、憋悶、堵塞、緊縮、發(fā)熱或燒灼感而非刀割樣尖銳痛或抓痛、短促的針刺樣或觸電樣痛、或晝夜不停的胸悶感覺發(fā)作時患者常不自覺的停止原來的活動性質壓迫、憋悶、堵塞、緊縮、發(fā)熱或燒灼感心絞痛與心梗區(qū)別心絞痛心梗緩解方式持續(xù)時間心絞痛與心梗區(qū)別心絞痛心梗緩解方式持續(xù)時間誘因可改變的危險因素有：高血壓，血脂異常、超重/肥胖、高血糖/糖尿病，不良生活方式包括吸煙、不合理膳食、缺少體力活動、過量飲酒，以及社會心理因素可改變的危險因素高血壓不合理膳食血脂異常吸煙誘因可改變的危險因素有：高血壓，血脂異常、超重/肥胖、高血糖誘因不可改變的危險因素年齡性別家族史感染如巨細胞病毒、肺炎衣原體丶幽門螺旋桿菌等。誘因不可改變的危險因素年齡性別家族史感染如巨細胞病毒、肺炎衣誘因飽食、大量吸煙和飲酒等有關情緒激動季節(jié)變化體力活動增加誘因飽食、大量吸煙和飲酒等有關情緒激動季節(jié)變化體力活動增加冠心病輔助檢查1.心電圖動態(tài)心電圖2.超聲心動圖3.核素心肌顯象4.心電圖負荷試驗5.血液學檢查6.冠狀動脈CT7.冠脈造影冠心病輔助檢查1.心電圖動態(tài)心電圖冠脈支架術及護理課件冠狀動脈造影是目前冠心病診斷的“金標準”，可以明確冠狀動脈有無狹窄、狹窄的部位、程度、范圍等，并可據此指導進一步治療冠狀動脈造影是目前冠心病診斷的“金標準”，可以明確冠狀動脈有治療方案冠心病治療方法藥物治療手術治療介入治療治療方案冠心病治療方法藥物治療手術治療介入治療經皮冠狀動脈介入（PCI）經皮冠狀動脈介入治療（percutaneouscoronaryintervention）醫(yī)生經皮膚穿刺動脈，在X線下通過導管等器械，對冠狀動脈狹窄或閉塞位治療，使血管管腔恢復，血流重新通暢。通常用的是球囊擴張術和支架植入術經皮冠狀動脈介入（PCI）經皮冠狀動脈介入治療（percu什么情況下應考慮支架植入1.疑有冠狀動脈病變者2.冠狀動脈不完全性狹窄，狹窄程度75%以上3.冠狀動脈單支或多支孤立、向心性、局限性、長度小于15mm的無鈣化病變4.有臨床癥狀的PTCA術后再狹窄5.新近發(fā)生的單支冠狀動脈完全阻塞6.冠狀動脈旁路移植血管再狹窄病變什么情況下應考慮支架植入1.疑有冠狀動脈病變者禁忌癥⒈對碘或造影劑過敏⒉有嚴重的心肺功能不全，不能耐受手術者⒊未控制的嚴重心律失常如室性心律失常⒋電解質紊亂⒌嚴重的肝、腎功能不全者6.發(fā)熱感染凝血障礙7.嚴重三支病變禁忌癥⒈對碘或造影劑過敏冠狀動脈支架術的術前準備⒈導管室應具備一定的設備、藥品及工作人員⒉患者及家屬簽署同意手術的知情同意書⒊術前完善超聲心動圖、X片、生化、三大常規(guī)、凝血指標等檢查⒋備皮⒌碘過敏試驗⒍留置針穿刺等冠狀動脈支架術的術前準備⒈導管室應具備一定的設備、藥品及工作患者自身準備清淡飲食，良好睡眠預防感冒嚴格按醫(yī)囑服藥做好心理準備，克服恐懼患者自身準備清淡飲食，良好睡眠預防感冒嚴格按醫(yī)囑服藥做好心理經皮冠狀動脈介入治療經皮冠狀動脈介入治療介入路徑冠狀動脈造影多取四肢動脈為入路，尤其經皮穿刺橈動脈最常用，也可穿刺股動脈或肱動脈介入路徑冠狀動脈造影多取四肢動脈為入路，尤其經皮穿刺橈動脈最介入路徑橈動脈→肱動脈→鎖骨下動脈→頭臂干→升動脈→主動脈根部→左右冠狀動脈口（主要）介入路徑橈動脈→肱動脈→鎖骨下動脈→頭臂干→升動脈→主動脈根介入路徑股動脈→腹主動脈→降動脈→主動脈根部→左右冠狀動脈口介入路徑股動脈→腹主動脈→降動脈→主動脈根部→左右冠狀動脈口1.消毒丶局部麻醉冠脈支架植入路徑多是選擇右手橈動脈，手術前需要對手臂進行全面的消毒處理，然后鋪巾，保證手術臺面處于無菌狀態(tài)注入適量麻醉劑，進行局部麻醉1.消毒丶局部麻醉注入適量麻醉劑，進行局部麻醉2.穿刺找準穿刺位置，先用破皮刀開個小口，然后使用穿刺針穿刺見回血后，穿刺成功，送入穿刺導絲2.穿刺找準穿刺位置，先用破皮刀開個小口，然后使用穿刺針穿刺3.建立通道拔出穿刺針，沿著穿刺導絲，置入鞘管（包括內鞘和外鞘），然后拔出穿刺導絲及內鞘，留外鞘在血管內，為后續(xù)導絲及導管的進入建立通道3.建立通道拔出穿刺針，沿著穿刺導絲，置入鞘管（包括內鞘和外4.開始造影將造影導絲及造影導管通過外鞘送進血管，這里的導絲不是一般的金屬絲，而是可以由醫(yī)生操作進行靈活彎曲和轉向的導絲，穿越復雜的血管路徑，從橈動脈逆行到大血管。導管則能順著導絲的路徑在血管中蜿蜒穿梭，直到冠脈口4.開始造影將造影導絲及造影導管通過外鞘送進血管，這里的導絲4.開始造影造影導管到達冠脈口后，連接造影導管與三聯三通，三聯三通分別連接壓力傳感器、肝素鹽水（用于抗凝）及造影劑（用于造影）4.開始造影造影導管到達冠脈口后，連接造影導管與三聯三通，三4.開始造影使用環(huán)柄注射器推入造影劑，通過X光透視可在電腦屏幕上顯示血管形狀通過導管推入造影劑，這種特殊的液體可以在X光下清楚的顯示血管粗細及走向，從而找到閉塞病變部位，也就是常說的導致血管堵塞的“罪犯血管”4.開始造影使用環(huán)柄注射器推入造影劑，通過X光透視可在電腦屏5.球囊擴充造影完成，確定罪犯血管后，拔出造影導絲及造影導管，送入導引導管及導引導絲。導引導管與造影導管的主要區(qū)別是腔大，便于球囊與支架的進入5.球囊擴充造影完成，確定罪犯血管后，拔出造影導絲及造影導管5.球囊擴充沿著導引導絲將球囊送入病變血管位置球囊到達預定位置后，醫(yī)生使用壓力泵為球囊加壓5.球囊擴充沿著導引導絲將球囊送入病變血管位置球囊到達預定位5.球囊擴充

左圖為使用后，撤出來的球囊。右圖為加壓后的球囊，變得充盈5.球囊擴充

左圖為使用后，撤出來的球囊。右圖為加壓后的球囊6.支架植入通過導引導絲送入輸送系統(tǒng)（球囊+支架），顯示球囊預擴后，血管內的斑塊被擠壓緊貼血管內壁，球囊?guī)еЪ芸梢皂樌ㄟ^。輸送系統(tǒng)到達預定位置后，醫(yī)生使用壓力泵加壓，撐開支架6.支架植入支架進入支架擴張安放支架支架進入支架擴張安放支架6.支架植入紅色區(qū)域為狹窄的血管放入支架后變粗，使得血流正常通過6.支架植入紅色區(qū)域為狹窄的血管放入支架后變粗，使得血流正常7.切口包扎退出導管和導絲，清理干凈手臂周圍的血跡拔出鞘管，用紗布加壓7.切口包扎退出導管和導絲，清理干凈手臂周圍的血跡拔出鞘管，7.切口包扎放置止血壓迫器固定完成7.切口包扎放置止血壓迫器固定完成術后護理術后護理術后護理—壓迫止血橈動脈穿刺后止血器加壓包扎，6至8h后可拆除止血器股動脈穿刺后根據情況臥床48h。保留血管鞘6~12h，拔除鞘管后加壓包扎24h，沙袋加壓止血4h，穿刺側肢體制動。（為防止血栓形成及脫落，應囑病人穿刺側肢體盡量避免過渡彎曲）術后護理—壓迫止血橈動脈穿刺后止血器加壓包扎，6至8h后可拆術后護理—觀察穿刺部位皮膚密切觀察患者穿刺部位局部傷口有無滲血、紅腫、疼痛等。保持傷口、敷料干燥污染時應及時更換術后護理—觀察穿刺部位皮膚密切觀察患者穿刺部位局部傷口有無滲術后護理—觀察穿刺部位皮膚留置血管鞘的病人，應注意觀察足背動脈搏動情況。（因出現血栓首先為足背動脈搏動減弱或消失）皮膚顏色及溫度的變化，如發(fā)現動脈搏動下消失、皮膚蒼白、發(fā)涼或肢體腫脹時，多為肢體動脈栓塞，應通知醫(yī)生及時應用血管擴張劑，并應用溶栓、抗凝等治療術后護理—觀察穿刺部位皮膚術后護理—適量飲水因術中應用碘類造影劑，體內蓄積時間長，會對腎臟有損害，故在術后應飲水1000~1500毫升，加速造影劑代謝對于術前腎功能異常（尤其是肌酐清除率＜30ml/min）術前6~12h及術后12h持續(xù)靜脈輸入生理鹽水1~1.5ml（kg.h）水化治療術后護理—適量飲水因術中應用碘類造影劑，體內蓄積時間長，會對術后護理—持續(xù)監(jiān)護術后常見并發(fā)癥①冠狀動脈痙攣②冠狀動脈穿孔③冠脈夾層④冠狀動脈急性閉塞⑤支架內血栓形成⑥支架脫落⑦出血并發(fā)癥⑧對比劑腎病術后護理—持續(xù)監(jiān)護術后常見并發(fā)癥術后護理—持續(xù)監(jiān)護術后入CCU病房3天，予持續(xù)心電監(jiān)護24—48小時，密切觀察血壓、心率、心律和各項生命體征的變化。最初2小時內，每隔15分鐘測BP、P、R一次，以后改為每2小時記錄一次。如發(fā)現異常及時報告醫(yī)生進行處理。必要時描記心電圖術后護理—持續(xù)監(jiān)護術后入CCU病房3天，予持續(xù)心電監(jiān)護24—術后護理—抗凝治療術后繼續(xù)抗凝治療者，應注意觀察傷口和皮膚黏膜有無出血傾向，并隨時監(jiān)測出凝血時間和凝血酶原時間。將凝血時間調整或保持在大于正常對照比值的1.5~2.5倍范圍內。觀察有無尿液、大便顏色、血壓、意識、瞳孔等的改變，盡量發(fā)現可能的出血并發(fā)癥，早期爭取有效的治療措施術后護理—抗凝治療術后繼續(xù)抗凝治療者，應注意觀察傷口和皮膚黏術后護理—遵醫(yī)囑服藥①抗血小板藥物：為了減少由于內皮細胞損傷和血小板激活引起支架內血栓，抗血小板治療非常重要，最常用的為阿司匹林，常規(guī)劑量為每日100-300毫克，一般建議術后終身服用②硝酸酯類：可擴張血管，減輕心臟負荷。常用硝酸甘油，硝酸異山梨酯等③降脂藥物：降脂類藥物不單是降脂作用，同時還有抗動脈粥樣硬化，穩(wěn)定斑塊作用。如辛伐他丁，阿托伐他汀④波立維：每日一次，每次75mg.服用1年左右術后護理—遵醫(yī)囑服藥①抗血小板藥物：為了減少由于內皮細胞損傷術后護理—清淡飲食飲食應以清淡、易消化、營養(yǎng)豐富、低脂低鹽飲食。進食不可過飽，少量多餐以免增加心臟負擔術后護理—清淡飲食飲食應以清淡、易消化、營養(yǎng)豐富、低脂低鹽飲健康指導注意體重定期運動戒煙戒酒減輕生活壓力健康指導注意體重定期運動戒煙戒酒減輕生活壓力健康指導高血壓、糖尿病是一種常見疾病，也是冠心病的主要危險因素，PCI術后患者應嚴格控制血壓、血糖健康指導高血壓、糖尿病是一種常見疾病，也是冠心病的主要危險因健康指導

冠脈支架術后仍有12%-20%發(fā)生再狹窄，目前再狹窄只能靠冠脈造影確診，其他非創(chuàng)傷檢查尚不能確診。支架內再狹窄一般發(fā)生在術后3-6個月，因此病人應在術后3-6個月行冠脈造影復查，以便盡早發(fā)現冠脈再狹窄并根據造影結果及時予以相應處理。此外，冠心病是一種慢性進展性疾病，本次支架植入病變以外的其他冠脈仍可能發(fā)生新病變，某些病人病變發(fā)生較快，又會出現心絞痛，甚至發(fā)生急性心肌梗死，因此冠脈介入術后的冠脈造影復查還可及時發(fā)現冠狀動脈新病變，以便及早采取藥物、介入或冠脈搭橋等相應治療健康指導冠脈支架術后仍有12%-20%發(fā)生再狹

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優(yōu)質護理服務

優(yōu)質護理服務上班時間不能玩手機！做治療期間不能接打電話！冠脈支架術及護理課件冠脈支架術及護理課件護理改革的緊迫性病人不滿意社會不滿意政府不滿意護士也不滿意護理改革的緊迫性病人不滿意優(yōu)質護理服務目標護士滿意患者滿意醫(yī)生滿意醫(yī)院滿意社會滿意政府滿意護理管理者的挑戰(zhàn)優(yōu)質護理服務目標護士滿意醫(yī)院滿意護理管理者的挑戰(zhàn)“優(yōu)質護理服務落實到位”是二甲復審和三級醫(yī)院評審中的核心條款。“優(yōu)質護理服務落實到位”是二甲復審和三級醫(yī)院評審中的核心條款1、訪談院長、副院長、護理部主任及其他相關職能科室負責人，對優(yōu)質護理目標和內涵知曉和落實情況。2、訪談醫(yī)護人員與患者對護理服務滿意情況。1、訪談院長、副院長、護理部主任及其他相關職能科室負責人，對什么是優(yōu)質護理服務？堅持“以病人為中心”，進一步規(guī)范臨床護理工作，切實加強基礎護理，改善護理服務，提高護理質量，保障醫(yī)療安全，努力為人民群眾提供安全、優(yōu)質、滿意的護理服務。什么是優(yōu)質護理服務？優(yōu)質護理服務是由護理部牽頭、院領導大力支持，職能科室及臨床科室主任、醫(yī)生配合，護士長、護士參與的一項工作。優(yōu)質護理服務是由護理部牽頭、院領導大力支持，職能科室及臨床科優(yōu)質護理服務的內涵以“病人為中心”，改革護理分工模式，落實責任制整體護理，提升護士專業(yè)水平，為患者提供安全、全程、全面、專業(yè)、人性化的護理服務。優(yōu)質護理服務的目標

是加強臨床護理工作，強化基礎護理，改善護理服務，讓患者滿意、社會滿意、政府滿意。優(yōu)質護理服務的內涵FIRSSPITA內涵全程、全面生活照顧病情觀察治療護理健康指導連續(xù)、完整入院到出院8小時在崗，24小時負責對患者而言：在住院期間有1-2名責任護士負責對護士而言：每位護士須負責一定數量的患者。65FIRSSPITA內涵全程、全面連續(xù)、完整對患者而言：在住院HOSPITAL排班模式小組責任包干模式責任包床到人模式小組負責一切護理工作體現護士分層次合作做到8小時在班，24小時負責護士協作意識強組里每個護士的崗位職責明確醫(yī)護患之間更密切和諧。將病區(qū)病人平均分配每位護士，人人參與管理病人掌握病人情況有一定難度8小時在崗，直接護理患者的時間有限要求護士能力均衡66HOSPITAL排班模式小組責任包干模式責任包床到人模式小組如何做好優(yōu)質護理？1、轉變服務理念、提高服務意識借助榜樣的力量，充分發(fā)揮潛能保持積極樂觀的態(tài)度，充分衡量工作的利弊轉變服務理念，服務端口前移真心對待自己的每一位病人如何做好優(yōu)質護理？2、提升服務質量，提供優(yōu)質護理換位思考，滿足病人的需求不斷摸索便捷的流程，積累優(yōu)質護理的經驗2、提升服務質量，提供優(yōu)質護理3、責任護士主要職責：晨間護理時認真做好病房整理，主動和病人打招呼，讓病人對責任護士更加熟悉。晨間參加交接班，認真聽取夜班護士及醫(yī)生的交班報告。參加床頭交接班，床頭有交接自己的病人。了解所管病人有無病情變化及特殊情況。為病人做任何治療護理時要將溝通放在重要位置。按時巡視病房，及時發(fā)現病情變化，及時報告醫(yī)生，及時處理。按時測量生命體征，及時記錄。及時提出護理問題，制定護理計劃。3、責任護士主要職責：責任護士與小組包干相結合模式：病人入院到出院均由一名護士負責到底責任護士固定，服務時間固定護士與患者有效交流的時間較多責任護士可以做到8小時在班，24小時負責

8小時之外也由相對固定的護士負責與主管醫(yī)師的工作時間基本相符，便于溝通70責任護士與小組包干相結合模式：70做到接待熱心、護理精心，征求意見虛心，診療細心、解釋耐心，從患者的病情、用藥，到術前、術后注意事項，做到主動介紹，釋義答問、溝通到位；準確、有效地實施各種醫(yī)囑；為每位患者提供各自疾病的用藥、健康指導，解決患者關切的問題，提供全面、耐心、細致的護理服務。做到接待熱心、護理精心，征求意見虛心，診療細心、解釋耐心，從實施優(yōu)質護理豐富護理內涵

優(yōu)質護理核心一：改革分工方式優(yōu)質護理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護理服務內容優(yōu)質護理核心三：人文護理優(yōu)質護理核心四：簡化護理文書優(yōu)化護理流程。優(yōu)質護理核心五：夯實基礎護理優(yōu)質護理核心六：健康教育敢說會說協調溝通用心用情優(yōu)質護理核心七：提升護士職業(yè)價值感實施優(yōu)質護理豐富護理內涵

優(yōu)質護理核心一：改革分工方式優(yōu)質護理核心一：改革分工方式

相對固定的白班制責任包干制，責任護士要充分了解所護理的病人優(yōu)點：連續(xù)全程確保病人安全優(yōu)質護理核心一：改革分工方式

相對固定的白班制優(yōu)質護理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護理服務內容1.加細?？萍膊∽o理常規(guī)2.各疾病、檢查健康教育、護理告知統(tǒng)一一致3.根據科室疾病臨床路徑制定相應的護理路徑4.規(guī)范各種手術護理流程5.梳理完善臨床護理規(guī)章制度6.使各項工作有章可循優(yōu)質護理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護理服務內容1.加細?？萍矁?yōu)質護理核心三：人文護理

優(yōu)質護理服務目標：

換液不用叫護理專人管熱情灑滿床四有，五心，六個一，七聲四有：入院有人迎，檢查有人陪，困難有人幫，出院有人送。五心：愛心，耐心，熱心，細心，責任心。六個一：一聲問候，一個微笑，一把椅子，一杯熱水，一本健康教育手冊，一張聯系卡。七聲：入院有問候聲，巡視有稱呼聲，操作前有解釋聲，操作中有安慰聲，操作失誤有道歉聲，配合操作有致謝聲，出院有歡送聲真正體現人性化服務。

優(yōu)質護理核心三：人文護理

優(yōu)質護理服務目標：優(yōu)質護理核心四：簡化護理文書優(yōu)化護理流程。以患者為中心優(yōu)化工作流程。以護理程序為工作主線，進行相關表格設計。設計思路為護士評估患者護理需要，制定當日護理工作計劃，按照患者實際需求，有計劃地、定時地落實各項護理措施。護理記錄以打鉤形式為主，減少文字書寫。優(yōu)質護理核心四：簡化護理文書優(yōu)化護理流程。以患者為中心優(yōu)優(yōu)質護理核心五：夯實基礎護理

晨間護理四部曲：一問（問候病人）二看（查看病情）三做（基礎護理）四教（健康宣教）優(yōu)質護理核心五：夯實基礎護理

晨間護理四部曲：優(yōu)質護理核心六：健康教育敢說會說

協調溝通用心用情健康教育在病人想問之前；專業(yè)叮囑在病人不了解之前；可能出現的問題解決在沒有出現之前輸液前溝通什么；發(fā)藥時溝通什么；掃床前溝通什么；檢查前溝通什么；勸走探視時怎么溝通；就事不能說事把患者的事放在心上（答應了-忘了-應付）健康教育的切入點：1.某一種病2.某一項特殊的診療措施3.某種手術4.某一項檢查5.某一種特殊藥物6.某一項護理措施優(yōu)質護理核心六：健康教育敢說會說

一個關于中美護理工作時間分布的比較55%用于病人溝通病情看護美國護士工作時間分配15%用于病人溝通病人診療服務中國護士工作時間分配一個關于中美護理工作時間分布的比較55%用于病人溝通病情看護優(yōu)質護理核心七：提升護士職業(yè)價值感通過開展優(yōu)質護理服務工程：使我們的護士在健康指導中傳授知識，在日常教育中展現自我，在護理操作中判斷病情，在專業(yè)護理中體現價值，得到患者的認可，醫(yī)生的信任、領導的贊揚、社會和政府的肯定，我們的護士也滿意了，護士的職業(yè)