2023年ESC非ST段抬高心肌梗死治療指南中文版

ESC2023指南:ST段抬高型急性冠脈綜合征ST〔ACS〕患者的診斷、風(fēng)險(xiǎn)分層、影像學(xué)檢查和心律監(jiān)測(cè)的假設(shè)干建議診斷和風(fēng)險(xiǎn)分層建議結(jié)合患者的病史、病癥、重要體征、其他體格檢查覺(jué)察、ECG和〔I，A〕建議患者就診后10min內(nèi)快速行12ECG檢查，并馬上讓有閱歷12ECG〔I，B〕ECGECG導(dǎo)聯(lián)〔V3R、V4R、V7-V9〕?！睮，C〕建議檢測(cè)心肌鈣蛋白〔敏感或者高敏法〕，且在60min內(nèi)獵取結(jié)果。〔I，A〕0h和3h的快速排查方案〔IB〕假設(shè)有高敏肌鈣蛋白的結(jié)果以及確認(rèn)可用0h/1h0hACS，3-6h之后再做一次檢查?！睮，B〕建議使用現(xiàn)有的風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)來(lái)診斷評(píng)估患者病情。〔I，B〕CRUSADE分?jǐn)?shù)量化出血風(fēng)險(xiǎn)〔IibB〕影像學(xué)檢查ECG〔最好再進(jìn)一步考慮有創(chuàng)性的檢查?！睮，A〕診斷。〔I，C〕假設(shè)心肌鈣蛋白和/ECGCAD，可考慮MDCT〔IIa，A〕監(jiān)測(cè)方法建議持續(xù)監(jiān)測(cè)心律，直到排解或確診NSTEMI?！睮，C〕建議將NSTEMI患者收入監(jiān)護(hù)病房?！睮，C〕NSTEMI24h心PCI?！睮Ia，C〕對(duì)于臨床表現(xiàn)為心臟性心律失常的中高危NSTEMI24h〔IIa，C〕〔例如疑似冠脈痙攣或提示相關(guān)心律失常的病癥〔IIb，C〕STACSβ〔I，B〕IIIβ阻滯劑。〔I，B〕對(duì)于反復(fù)發(fā)作心絞痛的患者，建議舌下含服或者靜脈給藥，以快速緩解脈給藥?！睮，C〕β〔IIa，B〕STACS口服抗血小板藥物治療對(duì)于全部沒(méi)有禁忌癥的患者，建議使用口服阿司匹林，初始計(jì)量為75-100mg/〔I，A〕P2Y1212〔I，A〕〔如心肌鈣蛋白上升〕的患者，無(wú)論初始治療如何，替卡格雷〔180mg符合劑量，90mg，bid〕。〔I，B〕對(duì)于接下來(lái)預(yù)備做PCI〔60mg10天〕?！睮，B〕使用氯匹格雷〔300-600mg負(fù)荷劑量，75mg，qd〕?！睮，B〕對(duì)于疑似有高出血風(fēng)險(xiǎn)且行DES3-6P2Y12抑制劑治療方案?！睮Ib，A〕〔IIIB〕靜脈內(nèi)抗血小板治療PCIGPIIb/IIIa制劑?！睮ia，C〕PCIP2Y12坎格瑞洛?！睮ib，A〕對(duì)于冠脈解剖影像學(xué)資料尚未完善的患者，不建議使用GPIIb/IIIa抑制劑。〔III，A〕長(zhǎng)期P2Y12抑制劑治療P2Y121年?！睮ib，A〕一般治療建議DAPT方案的根底上添加質(zhì)子泵抑制劑?！睮，B〕除非患者有缺血大事的高危因素且臨床實(shí)施困難，假設(shè)服用P2Y12抑制5天，普拉格雷至少7天。〔Iia，C〕P2Y12，PCI13個(gè)月?！睮ib，C〕STACS診斷期間，考慮到缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，建議腸道外抗凝藥物?！睮，B〕無(wú)論治理策略如何，建議使用璜達(dá)肝癸鈉〔2.5mg，皮下注射，qd〕，可取得最抱負(fù)的效果和安全性?！睮，B〕PCIGPIIb/IIIa〔0.75mg/Kg，靜脈注射；術(shù)后4h內(nèi)注射劑量為1.75mg/Kg/h〕?！睮，A〕〔I，B〕PCI注射〔假設(shè)同時(shí)使用GPIIb/IIIa抑制劑，則將劑量調(diào)整為50-60IU/Kg或者70-80IU/Kg〕?！睮，B〕假設(shè)璜達(dá)肝癸鈉的效果不佳，建議換成低分子肝素〔1mg/Kg，bid〕或者一般肝素?！睮，B〕PCI用低分子肝素?！睮ia，B〕PCI大劑量賜予一般肝素?！睮Ib，B〕除非有其他用藥指征，否則PCI術(shù)后都應(yīng)考慮停頓抗凝藥物?！睮ia，C〕不建議切換一般肝素和低分子肝素。〔III，B〕TIA，NSTEMI患者，在停頓胃腸外抗凝藥物時(shí)候可以考慮使用利伐沙班〔2.5mg，bid，持續(xù)用藥1年〕?！睮ib，B〕STACS圖1.NSTE-ACS和非瓣膜病變房顫患者的抗栓治療方案圖1.NSTE-ACS和非瓣膜病變房顫患者的抗栓治療方案OAC?！睮，C〕OAC〔24h〕?！睮ia，C〕OACP2Y12抑制劑」的雙聯(lián)抗血小板療法〔DAPT〕。〔III，C〕對(duì)于預(yù)行冠脈支架植入的患者，建議如下：抗凝藥物K〔VKA〕治療的患者的INR＜2.5，建議PCI術(shù)間添加胃腸外抗凝藥物治療。〔I，C〕圍手術(shù)期間，應(yīng)考慮連續(xù)使用VKANOAC行抗凝治療?！睮，C〕抗血小板治療P2Y12抑制劑的DAPT。〔Iia，C〕OAC+阿司匹林〔75-100mg/〕mg/天〕+氯匹格雷〔75mg/天〕」三聯(lián)療法，維持治療6個(gè)月?！睮ia，C〕OAC+阿司匹林〔75-100mg/天〕或氯匹格雷〔75mg/天〕」雙聯(lián)療法12個(gè)月之后，行「OAC+阿司匹林〔75-100mg/天〕+氯匹格雷〔75mg/天〕」三聯(lián)療法，維持1個(gè)月?！睮ib，C〕OAC+〔75mg/天〕」雙聯(lián)療法?！睮ib，B〕不建議將替卡格雷或者普拉格雷列入三聯(lián)療法方案?！睮II，C〕血管穿刺路徑和支架類(lèi)型對(duì)于冠脈造影和PCI手術(shù)，橈動(dòng)脈路徑優(yōu)于股動(dòng)脈?！睮，A〕〔BMS〕?！睮ia，B〕OAC1年?！睮ia，C〕STACSVKAIVC〕NOAC酶原復(fù)合物或者激活凝血酶原復(fù)合物。〔Iia，C〕容＜25%或者血紅蛋白水平低于7g/dL，可以考慮輸血。〔Iib，C〕STACS〔CABG〕圍手術(shù)期的抗血小板治療的假設(shè)干建議司匹林+P2Y12抑制劑」的雙聯(lián)抗血小板療法，維持治療12個(gè)月。〔I，A〕CABGDAPT治理?！睮，C〕無(wú)論抗血小板治療如何，建議馬上行CABG治療，不予延期。〔I，C〕CABG6-24h林治療?！睮，B〕建議CABG術(shù)前持續(xù)使用低劑量的阿司匹林?！睮，B〕CABGDAPT57天停普拉格雷?！睮ia，B〕CABGP2Y12〔Iia，C〕在P2Y12抑制劑停藥之后，考慮監(jiān)測(cè)血小板功能，以縮短CABG術(shù)時(shí)間窗。〔Iib，B〕STACS侵入性冠脈造影和血運(yùn)重建推舉患者至少具備以下一項(xiàng)極高危標(biāo)準(zhǔn)：血流淌力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克；藥物STST段或TST段抬高，推舉馬上〔<2h〕行介入治療?！睮，C〕ST介入治療?！睮，A〕患者至少具備以下一項(xiàng)中危標(biāo)準(zhǔn)：患有糖尿病；腎功能不全〔eGFR<60mL/min/1.73mLVEF<40%109<GRACE<140，或者非侵入性檢查時(shí)復(fù)發(fā)心絞痛或72小時(shí)內(nèi)行介入治療。〔I，A〕無(wú)上述危急指標(biāo)以及無(wú)病癥復(fù)發(fā)的患者，推舉介入評(píng)估之前行非侵入性檢查〔優(yōu)先選擇影像學(xué)檢查〕?！睮，A〕PCI。〔I，A〕對(duì)于需要行PCI的患者，推舉植入一代藥物洗脫支架?！睮，A〕〔包評(píng)分〕選擇血運(yùn)重建策略〔PCI，多PCI或冠脈搭橋手術(shù)〕?！睮，C〕〔30天一代藥物洗脫支架?！睮Ib，B〕STACS推舉依據(jù)體重和腎功能制定抗血栓治療。〔I，C〕對(duì)于老年患者，應(yīng)當(dāng)考慮行侵入性檢查，條件適宜的話，可在認(rèn)真評(píng)估潛在血運(yùn)重建?！睮Ia，A〕βACEIARBs〔IIa，C〕STACS建議對(duì)全部患者檢查腎小球過(guò)濾〔GFR〕評(píng)估腎臟功能?！睮，C〕建議依據(jù)腎功能障礙的程度，將胃腸外抗凝藥物更換為一般肝素或者調(diào)整璜〔I，C〕當(dāng)肝素輸注?！睮，C〕假設(shè)患者預(yù)行有創(chuàng)檢查或治療，建議使用低滲或等滲造影劑。〔I，A〕要的話，建議行冠脈造影檢查?！睮，B〕假設(shè)患者預(yù)行PCI治療，建議首選一代的DES，而不是BMS?！睮，B〕〔CAD1年，則CABG優(yōu)于PCI?！睮ia，B〕范圍，預(yù)期壽命＜1年，PCI優(yōu)于CABG?！睮ia，B〕STACS〔I，C〕ST冠脈造影?！睮，B〕PCI〔I，B〕對(duì)于發(fā)生氣械性并發(fā)癥的NSTEACS患者，建議馬上組織心臟團(tuán)隊(duì)進(jìn)展?fàn)幷?。〔I，C〕動(dòng)脈內(nèi)球囊泵植入?！睮ia，C〕建議對(duì)心源性休克患者行短期機(jī)械性循環(huán)支持?！睮ib，C〕〔III，B〕關(guān)于非ST段抬高型ACS誘發(fā)心衰治療的假設(shè)干建議患者病情穩(wěn)定之后LVEF40%ACE〔假設(shè)不耐受則換為以削減死亡風(fēng)險(xiǎn)、復(fù)發(fā)MI和因心衰入院的概率?！睮，A〕βMI和因心衰入院的概率。〔I，A〕無(wú)論是否已經(jīng)承受ACEI或者β受體阻滯劑治療，假設(shè)患者的LVEF35%〔I，B〕LVEF40%，建議使用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，首選依普利酮，以降低心血管疾病住院和死亡率?！睮，B〕35%〕，建議行關(guān)心設(shè)備治療〔依據(jù)QRSCRT-D或ICD〕?；颊叩念A(yù)期壽命需＞1年，且功能狀態(tài)良好?！睮，A〕對(duì)于LVEF≤35%的CAD患者，在植入CADCRT-D之前，需考慮做剩余CADCRT-D6個(gè)月內(nèi)評(píng)估不良左心室重構(gòu)?！睮ia，B〕糖尿病合并非STACS血糖掌握STACS院高糖血癥患者血糖水平?！睮，C〕mg/dL〕的ACS患者，應(yīng)考慮降糖治療，依據(jù)合并癥制定降糖目標(biāo)，避開(kāi)低血糖發(fā)生?！睮Ia，C〕對(duì)于急性期患者以及晚期心血管疾病、高齡、糖尿病病程長(zhǎng)和存在多種合并癥的患者，應(yīng)考慮放寬降糖?！睮Ia，C〕抗栓治療和介入策略對(duì)于糖尿病和無(wú)糖尿病患者均推舉一樣抗血栓治療。〔I，C〕優(yōu)先推舉侵入性診療?！睮，A〕PCI2-3〔I，C〕對(duì)于行PCI的患者，推舉優(yōu)先選擇一代DESs?！睮，A〕對(duì)于多支冠脈穩(wěn)定型病變，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)在可承受范圍內(nèi)的患者，推舉CABG?！睮，A〕SYNTAX22PCICABG替代治療方案?！睮Ia，B〕STACS假設(shè)無(wú)禁忌，推舉全部患者承受抗凝藥物治療?！睮，A〕〔IIa，C〕房顫合并快速心室率患者對(duì)于血流淌力學(xué)不穩(wěn)定的患者，推舉電復(fù)律。〔I，C〕只適用于房顫發(fā)作<48h3者?！睮，C〕β〔I，C〕〔IIb，C〕類(lèi)鈣離子拮抗劑〔維拉帕米或地爾硫卓〕減慢心室率。〔IIb，C〕不推舉使用I類(lèi)抗心律失常藥物?！睮II，B〕不推舉維納卡蘭。〔III，C〕STACS患者血小板削減治理推舉或相比于基線降低超過(guò)50%〕，推舉馬上GPIIb/IIIa/〔?！睮，C〕GPIIb/IIIa病癥性血小板削減〔血小板<10000/uL〕時(shí)，推舉輸注血小板?！睮，C〕素抗凝?！睮，C〕HITHITHIT的發(fā)生?！睮，C〕STACS長(zhǎng)期治理推舉〔包括戒煙、規(guī)律運(yùn)動(dòng)和安康飲食〕?！睮，A〕除非存在禁忌，否則推舉盡早啟動(dòng)高強(qiáng)度他汀治療，并長(zhǎng)期維持?！睮，A〕LVEF40%ACEI，ARBs可作為ACEI替代藥物，尤其是ACEI〔I，A〕對(duì)于非ST段抬高型ACS后LVEF≤35%以及心衰或糖尿病，但無(wú)明顯腎〔I，A〕推舉舒張壓目標(biāo)值<90mmHg〔糖尿病患者<85mmHg〕?！睮，A〕患者應(yīng)考慮參加構(gòu)造完善的心臟康復(fù)工程以改善生活方式和增加治療依從性?！睮Ia，A〕圖2. NSTEMI-ACS的初始檢查。盡管他汀已達(dá)最大耐受劑量，LDL70mg/dL〔1.8mmol/L〕的患者，應(yīng)考慮加用非他汀類(lèi)降脂藥物進(jìn)一步降低LDL-c?！睮Ia，B〕圖2. NSTEMI-ACS的初始檢查。患者收縮壓目標(biāo)值應(yīng)<140mmHg。〔IIa，B〕指南治理策略的總結(jié)最初的評(píng)估和路線ST內(nèi)科醫(yī)生處理。醫(yī)生接診后10分鐘內(nèi)應(yīng)當(dāng)做心電圖檢查，監(jiān)測(cè)患者心律。NSTEMI-ACS〔收縮壓、心律、心肺聽(tīng)診、Killip分級(jí)〕。導(dǎo)致的冠心病和非心源性疾病表現(xiàn)等評(píng)價(jià)患者患有CAD的可能?！?〕12〔ST〕。依據(jù)以上的覺(jué)察，可對(duì)患者作出以下診斷:STEMINSTEMI-ACSNSTEMI-ACS合并進(jìn)展性缺血或者血流淌力學(xué)不穩(wěn)定；疑似非NSTEMI-ACS患者。當(dāng)面對(duì)疑似非NSTEMI-ACS患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)提高警覺(jué)，尤其當(dāng)這類(lèi)患者處于〔患有糖尿病、高齡等〕時(shí)。最初的治療應(yīng)當(dāng)包括硝酸脂類(lèi)物質(zhì)〔皮下或者靜脈注射〕。假設(shè)患者持續(xù)性胸痛，高血壓或者心衰。氧飽和度小于90%或者呼吸窘迫的患者應(yīng)當(dāng)行氧療。不明確心電圖者，應(yīng)當(dāng)馬上行心臟超聲檢查〔如有條件可行CTA檢查〕排解相關(guān)疾病，比方肺栓塞、心包炎、主動(dòng)脈夾層，同時(shí)確定是否NSTE-ACS〔例如，是否存在局部室壁運(yùn)動(dòng)障礙〕?！才R床疑診應(yīng)當(dāng)和超聲下局部室壁運(yùn)動(dòng)特別結(jié)合起來(lái)失常和局限性心肌壞死。TI血糖、INR60分鐘內(nèi)完成，每1-3小時(shí)重復(fù)檢查一NSTEMI-ACSMINSTEMI-ACS期即施行脂質(zhì)治理策略。除顫器應(yīng)當(dāng)始終放在患者床旁，直到血運(yùn)重建。確診、危急評(píng)估、監(jiān)測(cè)心律12〔倍他洛克、硝酸脂類(lèi)〕。下一步的治理取決于心絞痛危急分級(jí)，危急程度依據(jù)GRACE2.0危急評(píng)分和隨后的1-3小時(shí)的肌鈣蛋白來(lái)定?！彩欠翊嬖陔A段性室壁運(yùn)動(dòng)不良等D-二聚體、CTA檢查。低危急性心律失常應(yīng)當(dāng)排解以下指標(biāo)：血流淌小于40%PCI相關(guān)的其者處于中高危?？顾ㄖ委烴STE-ACSPCI或者CABG〕。想要行侵入性治療，應(yīng)用替格瑞洛的時(shí)機(jī)尚未有可信的爭(zhēng)論結(jié)果。建議PCI術(shù)前冠脈造影時(shí)使用普拉格雷。侵入性治療侵入性治療，建議橈動(dòng)脈入路。即刻侵入治療策略(<2h)ST因素的患者，行即刻侵入治療策略。早期進(jìn)展侵入性治療策略(<24h)治療的醫(yī)院。侵入性治療策略(<72h)72h窗口應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守。選擇入性治療策略特別，沒(méi)有肌鈣蛋白水平增高，后續(xù)消滅心血管大事風(fēng)險(xiǎn)很低的患者。血運(yùn)重建多支血管病變患者選擇PCI或者CABG應(yīng)當(dāng)由團(tuán)隊(duì)協(xié)商衡量。分叉病變患FFR的應(yīng)用有助于確定選擇PCI或者CABGPCIP2Y12抑制劑〔普拉格雷或者替格瑞洛，相對(duì)于氯毗格雷應(yīng)優(yōu)先考慮〕?？寡“逅幬飸?yīng)當(dāng)平衡缺血肯出血風(fēng)險(xiǎn)，不建議PCI過(guò)程中更換抗血小板藥物。使用磺達(dá)肝葵鈉胡患者，PCIUFHCABG必需停頓使用比伐盧