前列腺穿刺活檢的指征及并發(fā)癥的防治

前列腺穿刺活檢的指征及

并發(fā)癥的防治

1精選課件前列腺穿刺活檢發(fā)展史1930年世界首例針吸細(xì)胞學(xué)檢查1937年Astrald首次報(bào)道經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢技術(shù)1962年Wanabe將直腸超聲檢查技術(shù)應(yīng)用于臨床

2精選課件20世紀(jì)80年代經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)前列腺穿刺活檢在臨床逐步應(yīng)用1999Porroti應(yīng)用經(jīng)直腸MRI引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢前列腺穿刺活檢發(fā)展史3精選課件前列腺穿刺活檢歷史變遷盲目穿刺肛診引導(dǎo)影像設(shè)備引導(dǎo)下有目的穿刺活檢4精選課件

經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)的經(jīng)直腸或經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢

已經(jīng)成為公認(rèn)的成熟的穿刺方法顯著提高了檢出的陽(yáng)性率5精選課件前列腺穿刺活檢的指征（1）直腸指檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)任何PSA值直腸指檢敏感性59%，特異性89%RichieJP報(bào)道不同年齡組直腸指檢陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為17-38%。僅8%經(jīng)直腸指檢發(fā)現(xiàn)腫瘤，45%因PSA異常后發(fā)現(xiàn)腫瘤。6精選課件前列腺穿刺活檢的指征（2）PSA〉10ng/ml，任何f/tPSA或PSAD值（3）PSA：4-10ng/ml，f/tPSA或PSAD值異常

7精選課件前列腺穿刺活檢的指征（4）PSA：4-10ng/ml，f/tPSA或PSAD值正常B超發(fā)現(xiàn)前列腺低回聲結(jié)節(jié)或MRI發(fā)現(xiàn)異常信號(hào)如影像學(xué)正常，則嚴(yán)密隨訪8精選課件

f/tPSA≤0.25~0.27或PSAD值〉0.15可以作為前列腺穿刺活檢的相對(duì)適應(yīng)癥以f/tPSA≤0.25~0.27或PSAD值〉0.15作為標(biāo)準(zhǔn)可以避免一些不必要的活檢提高診斷的敏感性9精選課件PSA正常的前列腺癌直腸指檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)PSA〈4ng/ml，f/tPSA、PSAD值正常，B超發(fā)現(xiàn)前列腺低回聲結(jié)節(jié)或MRI發(fā)現(xiàn)異常信號(hào)10精選課件重復(fù)穿刺第一次穿刺結(jié)果陰性，下列情況需重復(fù)穿刺（1）PSA〉10ng/ml任何f/tPSA或PSAD值（2）PSA：4-10ng/ml，f/tPSA或PSAD值異?；蛑蹦c指檢和影像學(xué)異常11精選課件重復(fù)穿刺PSA：4-10ng/ml，復(fù)查f/tPSA或PSAD值、直腸指檢和影像學(xué)均正常，嚴(yán)密隨訪每三個(gè)月復(fù)查PSA，如PSA連續(xù)2次〉10ng/ml或PSAV〉0.75/ml/年，前次活檢結(jié)果為高級(jí)別PIN非典型增生或可疑癌，應(yīng)重復(fù)穿刺12精選課件重復(fù)穿刺的時(shí)機(jī)兩次穿刺間隔時(shí)間尚有爭(zhēng)議目前多認(rèn)為1~3個(gè)月，上述三種情況第二次穿刺仍為陰性，推薦2次以上穿刺13精選課件對(duì)兩次穿刺陰性，并存在BPH致嚴(yán)重排尿癥狀，可行TUR-P標(biāo)本病理檢查T(mén)UR-P時(shí)機(jī)14精選課件前列腺穿刺活檢的準(zhǔn)備

（目前無(wú)統(tǒng)一的指南供參考）

（1）大多數(shù)美國(guó)醫(yī)生在穿刺前經(jīng)予抗生素和洗腸準(zhǔn)備（2）活檢前7~10天停用阿司匹林，非甾體類(lèi)藥物和抗凝藥物以減少出血（3）是否使用麻醉劑尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)15精選課件前列腺穿刺與影像學(xué)檢查的時(shí)機(jī)選擇前列腺穿刺出血會(huì)影響影像學(xué)的臨床分期，因此前列腺穿刺應(yīng)在MRI檢查之后進(jìn)行16精選課件前列腺穿刺活檢方法（1）經(jīng)直腸前列腺穿刺-----首選（2）經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺直接穿刺導(dǎo)致9%的前列腺癌漏診提倡系統(tǒng)前列腺穿刺活檢在B超引導(dǎo)下穿刺活檢17精選課件有認(rèn)為直腸進(jìn)路發(fā)生感染的危險(xiǎn)性比會(huì)陰進(jìn)路高

Thompsonetal(1982)比較

二進(jìn)路術(shù)后感染發(fā)生率

經(jīng)直腸：菌血癥100%（27%伴癥狀）

尿路感染87%

經(jīng)會(huì)陰：菌血癥40%

尿路感染27%

18精選課件經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢19精選課件前列腺6點(diǎn)穿刺活檢法DRE引導(dǎo)的活檢6點(diǎn)系統(tǒng)活檢（sextantbiopsy）改良的6點(diǎn)系統(tǒng)活檢擴(kuò)大或多點(diǎn)（extended）穿刺法（8點(diǎn)穿刺法、10點(diǎn)穿刺法、12點(diǎn)穿刺法、14點(diǎn)穿刺法）飽和穿刺法（saturation）20精選課件經(jīng)典的前列腺6點(diǎn)穿刺活檢法在兩側(cè)矢狀面的基底部、中部和尖部取六點(diǎn)任意活檢，各處間隔1.0cm，可提高早期前列腺癌檢出率（Hodge1989）

21精選課件改良的前列腺6點(diǎn)活檢法向前的穿刺軌跡忽略了外周帶后外方，中間兩針指向前外方

22精選課件前列腺?gòu)V泛穿刺活檢中線及尖部外側(cè)有遺漏，多種方法增加對(duì)外周帶的活檢，比6點(diǎn)系統(tǒng)活檢提高20~30%診斷率

23精選課件前列腺12點(diǎn)穿刺活檢24精選課件BPH時(shí)PI變成很薄的外殼，6點(diǎn)穿刺活檢有較高的假陰性率

體積〉50ml陽(yáng)性率38%12點(diǎn)活檢體積〈50ml陽(yáng)性率23%8~10點(diǎn)活檢

前列腺體積對(duì)穿刺活檢結(jié)果的影響25精選課件整個(gè)腺體而不是某一區(qū)域20個(gè)點(diǎn)左右多數(shù)取經(jīng)會(huì)陰途徑，與內(nèi)照射方法相同

前列腺飽和活檢技術(shù)26精選課件6點(diǎn)穿刺，重作穿刺活檢，仍有15~34%的假陰性率，可能原因?yàn)榇┐厅c(diǎn)太少，尤其是外周帶穿刺點(diǎn)少，因癌80%在外周帶活檢的敏感性和特異性還是比較低體積〈20ml，陽(yáng)性率為40%體積

〉80ml，陽(yáng)性率僅為10%陽(yáng)性率與體積呈負(fù)相關(guān)體積較大者，6點(diǎn)穿刺活檢術(shù)的樣本量是不夠的

6點(diǎn)穿刺的不足

27精選課件臨床上DRE及TURS不能檢出的癌病灶的病例多前列腺癌多數(shù)是多發(fā)病灶，可在外側(cè)緣，0~20%發(fā)生于移行帶多針穿刺活檢檢出率高于6針穿刺多針穿刺陽(yáng)性標(biāo)本數(shù)目有助于預(yù)測(cè)癌的分期四針以上標(biāo)本陽(yáng)性者，提示癌癥已侵及包膜外，可靠性達(dá)80%五針以上標(biāo)本陽(yáng)性者，提示已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其準(zhǔn)確性達(dá)87%多針穿刺的意義

28精選課件增加穿刺針數(shù)可以提高檢出的陽(yáng)性率穿刺針數(shù)的增加并發(fā)癥增多，10針以上陽(yáng)性率高于10以下，并不明顯增加并發(fā)癥10針或是10針是較理想的選擇五區(qū)域模型穿刺法優(yōu)于傳統(tǒng)6點(diǎn)穿刺法

穿刺針數(shù)29精選課件（1）出血血尿12.5~80%持續(xù)0~7天平均3天直腸出血1.3~37%持續(xù)0~7天平均2天活動(dòng)性出血①經(jīng)直腸指壓前列腺直腸填塞或鉗夾止血②直腸灌注或靜滴止血藥物③直腸鏡局部注射止血藥物，出血點(diǎn)電凝止血

穿刺點(diǎn)越多越靠近中線出血可能性越大阿司匹林和非甾體類(lèi)藥物不增加出血的風(fēng)險(xiǎn)

前列腺穿刺活檢并發(fā)癥及防治

30精選課件（2）感染沒(méi)有進(jìn)行預(yù)防性抗生素者中73%發(fā)生菌血癥，53%有尿路感染，常見(jiàn)治病菌有大腸桿菌、厭氧菌、革蘭氏陰性菌，厭氧菌感染后果嚴(yán)重使用激素可增加感染機(jī)會(huì)常用抗生素：喹諾酮類(lèi)活檢前洗腸前列腺穿刺活檢并發(fā)癥及防治

31精選課件前列腺穿刺活檢后引起感染的主要病原菌

大腸菌類(lèi)

厭氧菌

G+菌大腸埃希氏桿菌類(lèi)桿菌屬腸球菌腸桿菌消化球菌屬腐生葡萄球菌變形桿菌消化鏈球菌屬克雷白桿菌產(chǎn)氣莢膜梭狀芽孢桿菌32精選課件

前列腺穿刺活檢后感染并發(fā)癥的有關(guān)因素

皮質(zhì)激素

留置導(dǎo)尿管

輕度糖尿病

慢性前列腺炎

穿刺點(diǎn)數(shù)

癌腫

33精選課件（3）疼痛和不適探頭對(duì)肛管和直腸粘膜的壓迫對(duì)粘膜和前列腺的穿刺活檢裝置的沖擊力約19%可能拒絕再次活檢前列腺穿刺活檢并發(fā)癥及防治

34精選課件前列腺周?chē)窠?jīng)阻滯直腸內(nèi)涂抹局麻藥物膠漿局部應(yīng)用硝酸甘油膏口服非甾體類(lèi)抗炎藥物和鎮(zhèn)痛劑吸入笑氣和靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物疼痛和不適的預(yù)防方法

35精選課件前列腺周?chē)窠?jīng)阻滯是廣泛應(yīng)用的方法

36精選課件血管迷走神經(jīng)反射患者緊張，血管迷走神經(jīng)興奮，直腸擴(kuò)張致胃腸血管擴(kuò)張和大腦供血不足輕度心動(dòng)過(guò)速中度血壓下降需補(bǔ)液重度驚厥意識(shí)喪失等年齡較小常見(jiàn)采用局麻后減少前列腺穿刺活檢并發(fā)癥及防治

37精選課件尿潴留-----前列腺水腫附睪炎-----穿刺點(diǎn)數(shù)目增加有關(guān)數(shù)周到數(shù)月后出現(xiàn)前列腺周?chē)[------罕見(jiàn)DIC-----一例報(bào)告與晚期腫瘤釋放促凝和纖溶物質(zhì)