乳腺癌的內(nèi)科治療

乳腺癌的內(nèi)科治療1編輯ppt乳腺癌的內(nèi)科治療

乳腺癌是女性最常見的腫瘤，女性腫瘤死因第二位。美國85歲以下女性每9人中1人患乳腺癌。乳腺癌是一種全身性疾病，在乳腺癌早期可能存在著微小轉(zhuǎn)移灶，除0或1期較早的病人以外，幾乎各期病人都在一定時期需要內(nèi)科治療。內(nèi)科治療主要包括化療和內(nèi)分泌治療，單克隆抗體等。乳癌的內(nèi)科治療在減少復發(fā)，控制癥狀，提高生存質(zhì)量，延長生存等方面都已經(jīng)取得了很大的進步。乳腺癌綜合治療在成人實體瘤中最具有臨床意義。2編輯ppt乳腺癌的輔助治療3編輯ppt輔助化療/內(nèi)分泌治療減少年復發(fā)和死亡率

ptageTherapyReductioninReductioninannualoddsannualoddsofrecurrence(%)ofdeath(%)---------------------------------------------------------------------------------------50TAM5y/none45+/-832+/-1050-59TAM5y/none37+/-611+/-860-69TAM5y/none54+/-533+/-6<40poly-chemo/none37+/-727+/-840-49poly-chemo/none35+/-527+/-550-59poly-chemo/none22+/-414+/-460-69poly-chemo/none18+/-48+/-4EBCTCG1995Lancet19984編輯ppt

輔助化療或內(nèi)分泌治療

10年減少死亡率絕對值

每年減少死亡率--------------------------------------------------------------------------------------.50.30.10----------------------------------------------------------------------------------------------------------無治療預計10年死亡率70%（多個LN+）23(7057)13(7057)4(7066)30%（中危，LN-）12(3018)7(3023)2(3028)10%（腫瘤<1cm，LN-）5(105)3(107)1(109)

5編輯ppt乳腺癌的輔助治療

內(nèi)分泌化療研究性治療最佳的治療應該聯(lián)合各種治療方式。

6編輯ppt乳腺癌輔助化療的適應癥NIHConsensusDevelopmentConference20004th

大多數(shù)局限期乳癌，只要腫瘤直徑>1cm，無論病人有無絕經(jīng)，淋巴結有無轉(zhuǎn)移，以及激素受體狀況，都應該接受輔助化療。對于腫瘤<1cm，淋巴結陰性病人，是否需要化療應個體化。7編輯ppt輔助化療方案的選擇CMF,FAC,和AC是低危病人最常用的輔助化療方案，Epi替代ADR在歐洲也常用。個別研究認為這些方案很少或沒有差別，但是一項包括6000例病人的綜合分析顯示與CMF比，含有ADR方案優(yōu)于不含ADR方案，能使相對復發(fā)和死亡危險分別減少12%和11%，絕對復發(fā)和死亡危險分別減少3.2%和2.7%。

8編輯ppt含ADR方案優(yōu)于無ADR方案Arandomizedtrial(IntergroupINT0102)

-Over4400patientsRegimenhigh-riskgroup：腫瘤至少2cm或激素受體陰性，隨機接受CAForCMF,加或不加tamoxifen5Y。low-riskgroup:腫瘤小于2cm，ER/PR陽性或不明。不用輔助治療。Results:HR死亡率：CAF組8%：CMF組10%加tamoxifen7%：9%,復發(fā)率：CAF組15%：CMF組18%加tamoxifen13%：15%,LRER+/-死亡率：4%復發(fā)率：11%結論：研究表明含ADR的療效有所提高且有一定臨床意義(甚至十分低危的病人)。9編輯ppt

常用一線輔助化療方案

FECCEF120ADR×4→CMF×3-4AC:ADR60mg/m2IVd1CTX600mg//m2IVd1q3w×4AC→T:AC×4Paclitaxol175mg/m2q3w×410編輯ppt乳腺癌輔助化療的臨床研究

CALGB9344trial(3170):AC→T方案與AC方案的隨機對照研究：FDA99年10月批準在LN+乳腺癌輔助化療RegimenGroup1AC×4(ADR60/75/90mg/m2)Group2AC×4→Paclitaxel175mg/m2×4(q3w)ER(+)TAMfor5yrsTaxol改善生存和總生存率，但是ADR劑量增加并未提高效果，NIH推薦：在ER(-)病人中繼續(xù)觀察療效11編輯ppt乳腺癌輔助化療的臨床研究NSABPB28trial:LN+Regimen:group1AC×4→Paclitaxel225mg/m2×4(q3w)group2AC×4onlybothgroup:TAM>50yallTAM<50yER+和或PR++/-TAM結果無差別，paclitaxel對無TAM組有作用。AC→Paclitaxel組有5例AL。12編輯ppt

乳腺癌輔助化療的臨床研究

---TAM/CAFvsTAMSWOGTrial:絕經(jīng)后HR+,LN+Regimengroup1(n=361)TAMalone5yrsgroup2(n=566)CAFfollowedbyTAMgroup3(n=550)CAFconcurrentlywithTAMResultsDFSOSArm1TAM(361)67%79%Arm2TAM+CAF(1116)76%84%不良反應：CHF2%血栓1-2%MDS/AL0.8%內(nèi)膜癌1%37thASCO13編輯ppt乳腺癌輔助化療的臨床研究

高劑量化療和干細胞支持治療—隨機對照研究StudySelectionPtsMFTResultsCALGB-1edtrial>/=10N+7855.1yrsNodifferItaliantrial>/=4N+3824.3yrNodifferJapanesetrial>/=10N+974yrsNodifferPEGASE01>/=10N+3143.3yrsincreasedDFS(17%vs55%)37thASCO14編輯ppt提高劑量強度B-222305womenwererandomizedtoreceiveeitherstandarddosesofdoxorubicinandcyclophosphamide(60/600mg/m2x4)orintensifiedcyclophosphamide(1200mg/m2x2)orintensifiedandincreasedcyclophosphamide(1200mg/m2x4).Neitherdisease-freesurvivalnoroverallsurvivalwasimprovedwithanyofthehigherormoreintensedoses.toxicitywassignificantlyincreasedwiththehigherdoses.The

NSABPconducted2studies：B-22andB-25,patientswithnode-positivedisease4dosesofdoxorubicin(60mg/m2).15編輯ppt提高劑量強度

B-25doubledthedoseanddoseintensityCTXfrom1200mg/m2x4to2400mg/m2x2thento2400mg/m2x4Again,therewasnoapparentbenefitConclusion:Ifa4-foldincreaseindoseanddoseintensityforCTXdoesnotimproveoutcome,itcouldnonethelessremainpossiblethatdoseescalationsbeyondthislevelarebeneficial.However,thesestudiesdonotsupportthisconceptandsuggestthatoutsideofappropriateclinicaltrials,dosesbeyond600mg/m2arenotjustifiable.

16編輯pptDoseDensityOver400womenwith>=4LN+Regimen:4cyclesofdoxorubicinand8ofCMFlessdose-densearm:2cyclesofCMFfollowedby1cycleofdoxorubicin(CCACCACCACCA),moredose-densearm:all4cyclesofdoxorubicinfollowedbyall8ofCMF

(AAAACCCCCCCC).At10-yearfollow-up,thelatterremainssignificantlysuperior.Arandomizedtrialofalternatingversussequentialtherapyusingsingle-agentdoxorubicinandCMFthatwasconductedinMilan.17編輯pptSWOG-ledrandomizedtrial(SWOG9313/INT-0137)Thistrialenrolledpatientswith0-3positivenodesandisclosedbutnotyetreported.concurrent(lessdose-dense)versussequential(moredose-dense)doxorubicinandcyclophosphamide.18編輯pptCALGB9741Acriticaltrial,completedbutnotreported,inwhich2005patientswererandomlyassignedtotreatmenteverythirdweek(lessdose-dense)oreveryotherweek(moredose-dense).19編輯ppt乳腺癌新輔助化療---每周泰素或每3周泰素（+FAC)對照研究MDACCphaseIIIstudy:病理CR率RegimenGroup1Taxol80mg/m2qw×12→FAC×4→SurgeryGroup2Taxol225mg/m2civ24hrsq3w×4→FAC×4→SurgeryResultsweeklyevery3weeksLN-(n=53)31%19%LN+(n=72)31%11%37thASCO20編輯ppt轉(zhuǎn)移性乳腺癌的化療21編輯ppt轉(zhuǎn)移性乳腺癌的治療

中位生存時間1.雌激素受體狀態(tài)：ER+28mothER-14moth2.首次復發(fā)部位：128moth>115moth肝臟轉(zhuǎn)移10moth肺轉(zhuǎn)移14moth無肝/肺轉(zhuǎn)移25moth預后因素對生存的影響22編輯ppt轉(zhuǎn)移性乳腺癌的治療

中位生存時間3.過去治療：輔助性化療17月無輔助化療26月4.無復發(fā)間期的長短：60月35月（DFI）24-60月27月12-24月19月<12月16月

ClarkJCO1987預后因素對生存的影響23編輯ppt轉(zhuǎn)移性乳腺癌的治療全身復發(fā)ER+/PR+用過TAM2線有效3/4線內(nèi)分泌Or骨/軟組織未用過TAMOr無癥狀內(nèi)臟轉(zhuǎn)移or停止>1yr難治性ER-/PR-化療至2個方案失敗or疾病進展or支持治療癥狀性內(nèi)臟轉(zhuǎn)移ECOGstate>=3停止化療TAM24編輯ppt轉(zhuǎn)移性乳腺癌化療方案

輔助化療：AnthraAnthra+TXN一線治療：

NVB+TXN

NVB+5-FU

其他選擇：TXTTXN+5-FUTXN-5-FUCMFTXN-CDDPTXT

HeceptinHeceptinXelodaXeloda25編輯ppt轉(zhuǎn)移性乳腺癌化療臨床研究ATvsFACIII期多中心隨機對照臨床研究（n=259）方案例數(shù)ORCRMDPMSTAT:ADM50mg/m2d1TXT220mg/m2d212868%16%8.3m23.3mq3w×8FAC:5FU500mg/m2d1ADM50mg/m2d113155%8%6.2m18.3mCTX500mg/m2d1q3w×8p0.032p0.034p0.013方案中粒減少發(fā)熱肌痛神經(jīng)毒性消化道心臟毒性（3/4）（?）（LVEF<50%）AT89%8%101286FAC65500187JCO2001,Vol19,N626編輯ppt希羅達對泰素難治性MBC(n=135)

n(%)C.I.(%)----------------------------------------------------------OR(CR/PR)272014-28CR320-6SD544032-49PD463426-43(Blum,ASCO1998)-----------------------------------------------------------MS12.8mo,MDR8.1mo,MTTP3.1mo.27編輯ppt泰素帝vs泰素帝/希羅達

PhaseIIIcontrolstudyXelodabreastcancerstudygroupUS454例蒽環(huán)類失敗病人Xeloda2500mg/m2+TXT75mg/m2VsTXT100mg/m2進行中FDA2001.09批準泰素帝/希羅達聯(lián)合治療乳腺癌28編輯pptTheRoleofHER2OverexpressionHER2基因擴增導致HER2蛋白過表達（一種跨膜受體激酶，約1/4早期乳癌病人表達）。臨床前研究表明HER2基因擴增的細胞對ADR更敏感。，一些臨床研究也支持該結論。NSABPB11trial比較melphalanand5-flourouracil(PF)和PAF（含ADR），整個結果支持上述結論，但是當以HER2表達分組，只有HER2過表達的腫瘤受益。仍然需要前瞻性臨床研究證實以上結論，以便將來有可能應用HER2基因擴增或HER2蛋白過表達選擇對ADR敏感的病人。目前對于沒有HER2蛋白過表達的病人（特別是低危）仍然可以使用CMF方案。29編輯pptTrastuzumab與化療合用

一線治療MBCza qz 多國隨機對照III期臨床研究：Her2/neu+MBCNoADRinadjGroup1AC+HerceptinGroup2ACaloneADRinadjGroup1Paclitaxol+Herceptingroup2PaclitaxolaloneResultsCTaloneCT/HerceptinPvalueRR29%45%<0.0001TTP4.5mo7.2mo<0.0001MST20.3mo25.4=0.025SlamonDAsco9830編輯pptTrastuzumab單藥治療難治性MBC

難治性MBC(1-2個方案失敗)222例，單用Herceptin，RR15%,MDR9.1mo.

CobleighMAJCO1999

單用Herceptin,一線治療MBC112例，（半數(shù)病人ADR輔助化療）

RR25%,心臟毒性5例（都有使用ADR或心臟病史）

Vogel,BreastCancerRestreat199831編輯ppt乳腺癌的內(nèi)分泌治療術后輔助性轉(zhuǎn)移性術前32編輯ppt內(nèi)分泌治療的適應癥輔助性ER+和/或PR+絕經(jīng)前/絕經(jīng)后無論腫瘤大小，淋巴結是否轉(zhuǎn)移和年齡大小轉(zhuǎn)移性ER+和/或PR+絕經(jīng)前/絕經(jīng)后皮膚或骨轉(zhuǎn)移無癥狀內(nèi)臟轉(zhuǎn)移腫瘤進展緩慢33編輯ppt術后服用三苯氧胺（TAM）1、2、5年的結果

(Lancet1998EBCTCG)

groupReductioninReductioninannualoddsannualoddsofrecurrence(%)ofdeath(%)TAM1yr<5020+/-7-2+/-850-5928+/-621+/-6all20+/-311+/-3TAM2yr<5014+/-510+/-650-5932+/-419+/-5all29+/-317+/-3TAM5yr<5045+/-832+/-1050-5937+/-611+/-8all47+/-326+/-434編輯ppt

乳癌組織ER水平與治療結果的關系

EffectsofTAMfor5yrAccordingtoERLevel(Lancet1998EBCTCG)---------------------------------------------------------------------------------------------------ERLevelReductioninReductioninannualoddsannualoddsofrecurrence(%)ofdeath(%)------------------------------------------------------------------------------------------------------poor(<20fmol)6+/-11–3+/-11unknown37+/-821+/-9positive50+/-428+/-510-99fmol/mg43+/-523+/-6

100fmol/mg60+/-636+/-735編輯ppt內(nèi)分泌治療

---TAM(三苯氧胺)輔助性內(nèi)分泌治療的結果1.20mg/d×5yr已成為標準治療方案。2.減少年復發(fā)率47%，死亡率26%。3.年輕與年老療效相同。4.加與不加化療,TAM5yr結果相同5.ER–的病人不應用TAM治療6.TAM可以減少對側(cè)乳癌的發(fā)生47%。轉(zhuǎn)移性乳癌治療效果：