精神分裂癥的臨床表現(xiàn)與治療課件

11精神分裂癥Schizophrenia11精神分裂癥Schizophrenia2漫長(zhǎng)的疾病認(rèn)識(shí)史蠻荒的史前時(shí)代惡魔入侵大腦鋸條和鉆錐在頭顱鉆洞驅(qū)魔中世紀(jì)（公元500-1400)神權(quán)至上/君權(quán)神授罪人/異端/信仰問(wèn)題治療本質(zhì)道德裁判和刑罰神職人員驅(qū)魔/刑法驅(qū)魔/上帝名義火刑燒死2漫長(zhǎng)的疾病認(rèn)識(shí)史蠻荒的史前時(shí)代中世紀(jì)（公元500-14003

文藝復(fù)興時(shí)代（14-17世紀(jì)）

第一次被看做是病人/擁有了生存權(quán)但僅限于生物意義層面

治療：強(qiáng)制固定在約束椅上、枷鎖

建立了養(yǎng)護(hù)所、看護(hù)所、避難所(瘋?cè)嗽?，強(qiáng)制集中看護(hù)關(guān)押漫長(zhǎng)的疾病認(rèn)識(shí)史3文藝復(fù)興時(shí)代（14-17世紀(jì)）

第一次被看做是病人/擁4浪漫主義時(shí)代（18-19世紀(jì)）

自然科學(xué)崛起/精神病的機(jī)制探討

休克理論和療法；隔離理論和療法感覺(jué)隔離療法冰水休克療法

旋轉(zhuǎn)休克療法漫長(zhǎng)的疾病認(rèn)識(shí)史4浪漫主義時(shí)代（18-19世紀(jì)）

自然科學(xué)崛起/精神病的機(jī)制5漫長(zhǎng)的疾病認(rèn)識(shí)史—重要轉(zhuǎn)折點(diǎn)皮奈爾醫(yī)生【Dr.PhillipePinel(1745-1826，法)】

世界精神病學(xué)最富盛譽(yù)的醫(yī)生和先驅(qū)者病人擺脫了身上的鐐銬，逐漸擁有清潔和健康的權(quán)利，開始獲得人的尊嚴(yán)5漫長(zhǎng)的疾病認(rèn)識(shí)史—重要轉(zhuǎn)折點(diǎn)皮奈爾醫(yī)生【Dr.Phill6但是：鐵鎖沒(méi)有真的被打開病因和發(fā)病機(jī)制？癥狀和體征？診斷？治療？漫長(zhǎng)的疾病認(rèn)識(shí)史6但是：鐵鎖沒(méi)有真的被打開漫長(zhǎng)的疾病認(rèn)識(shí)史719世紀(jì)中葉以來(lái)，把本病不同癥狀分別看成獨(dú)立的疾病單元早發(fā)性癡呆(法Morel,1860，demenceprecoce)青春型癡呆(德Hecker,1870，hebephrenia)緊張癥(德Kahlbaum,1874，catatonia)克雷丕林（德Kraepelin，1896)認(rèn)為上述情況是同一疾病不同類型，命名為早發(fā)性癡呆（dementiapraecox）強(qiáng)調(diào)認(rèn)知功能損害和早發(fā)性，認(rèn)為多數(shù)患者呈進(jìn)行性惡化現(xiàn)代精神病學(xué)的奠基人

精神分裂癥病名的由來(lái)719世紀(jì)中葉以來(lái)，把本病不同癥狀分別看成獨(dú)立的疾病單元精神8E.Bleuler(瑞士.1911)：首次提出精神分裂癥概念，核心問(wèn)題是人格的分裂。4A癥狀是基本癥狀：Associationdisorder （聯(lián)想障礙）Apathy（情感淡漠）Ambivalence（矛盾癥狀）Autism（內(nèi)向癥）幻覺(jué)妄想是附加癥狀長(zhǎng)時(shí)間在美國(guó)精神醫(yī)學(xué)界占據(jù)主導(dǎo)地位，然而，4A癥狀較難界定和把握，實(shí)際操作性差，致使其實(shí)用性大打折扣精神分裂癥病名的由來(lái)8E.Bleuler(瑞士.1911)：首次提出精神分裂癥概9Schneider首級(jí)癥狀(firstranksymptoms)3項(xiàng)幻聽：思維化聲；爭(zhēng)論性幻聽；評(píng)論性幻聽7項(xiàng)自我意識(shí)：思維被奪；思維被插入；思維被廣播或擴(kuò)散；被強(qiáng)加的情感；被強(qiáng)加的沖動(dòng)；被強(qiáng)加的意志行為；軀體被動(dòng)體驗(yàn)1項(xiàng)原發(fā)性妄想：妄想性知覺(jué)強(qiáng)調(diào)陽(yáng)性癥狀，操作性強(qiáng)，具有較好實(shí)用性，缺點(diǎn)是其他精神障礙（如雙相障礙）的出現(xiàn)率也高達(dá)10%～20%

漫長(zhǎng)的疾病認(rèn)識(shí)史9Schneider首級(jí)癥狀(firstranksymp1010概述-定義精神分裂癥是最常見和最嚴(yán)重的精神疾病之一,至今病因未明表現(xiàn)為特征性的感知、思維、情感和行為的障礙,以及精神活動(dòng)與環(huán)境的不協(xié)調(diào)通常意識(shí)清晰，智能完好，但在疾病過(guò)程中可出現(xiàn)認(rèn)知功能損害多起病于青壯年，往往呈慢性病程，部分患者有發(fā)展為衰退和精神殘疾的可能1010概述-定義精神分裂癥是最常見和最嚴(yán)重的精神疾病之一,1111流行病學(xué)WHO估計(jì)全球的終身患病率3.8‰～8.4‰美國(guó)（1988）終身患病率13‰，年發(fā)病率0.1‰～0.5‰，35～39歲年齡段最高，終身患病風(fēng)險(xiǎn)1%±男女間無(wú)顯著差異，男性發(fā)病較早國(guó)內(nèi)（1994）終身患病率6.55‰，城市高于農(nóng)村，與家庭經(jīng)濟(jì)水平呈負(fù)相關(guān)國(guó)內(nèi)費(fèi)立鵬：精神病性障礙患病率1%1111流行病學(xué)WHO估計(jì)全球的終身患病率3.8‰～8.4‰1212臨床表現(xiàn)感知覺(jué)障礙思維障礙認(rèn)知功能障礙心境障礙意志行為障礙自知力障礙1212臨床表現(xiàn)感知覺(jué)障礙1313

感知覺(jué)障礙

聽幻覺(jué)，是精神分裂癥的常見癥狀之一具有特異性診斷意義的幻聽：評(píng)論性幻聽；議論性幻聽；命令性幻聽；思維鳴響視幻覺(jué)較為少見，與其幻覺(jué)妄想性體驗(yàn)交織在一起幻嗅和幻味多數(shù)與被害妄想有關(guān)幻觸或軀體幻覺(jué)較常見，當(dāng)患者對(duì)這些幻覺(jué)賦予妄想性的解釋時(shí)，就具有特殊的診斷價(jià)值1313

感知覺(jué)障礙

聽幻覺(jué)，是精神分裂癥的常見癥狀之一1414

思維障礙

原發(fā)性妄想較為少見，具有很高的診斷價(jià)值較具診斷價(jià)值的妄想包括被控制妄想、思維插入、思維被抽取和思維被播散思維聯(lián)想障礙(looseningofassociations)是本病具有特征性的基礎(chǔ)癥狀思維邏輯障礙，病理性象征性思維思維貧乏1414

思維障礙

原發(fā)性妄想較為少見，具有很高的診斷價(jià)值1515認(rèn)知功能障礙

涉及注意、記憶、抽象思維、信息整合、執(zhí)行功能等方面主動(dòng)注意和被動(dòng)注意均有不同程度的受損，可導(dǎo)致明顯的回憶困難兩種觀點(diǎn)：認(rèn)知功能是在病因的作用下進(jìn)行性減退的；認(rèn)知功能損害在臨床癥狀出現(xiàn)之前就已經(jīng)存在1515認(rèn)知功能障礙

涉及注意、記憶、抽象思維、信息整合、執(zhí)1616

心境障礙

心境改變：抑郁、焦慮、易激惹或欣快。其中又以抑郁較為常見心境與處境不相協(xié)調(diào)（情感不協(xié)調(diào)），是精神分裂癥的特征性癥狀缺乏正常的心境變化如情感反應(yīng)淡漠(apathy)，為精神分裂癥的基礎(chǔ)癥狀之一1616

心境障礙

心境改變：抑郁、焦慮、易激惹或欣快。其中1717

意志行為障礙

社交退縮、無(wú)故發(fā)笑、幼稚愚蠢的作態(tài)、沖動(dòng)行為緊張癥狀群自殺行為，有50%的精神分裂癥患者有自殺觀念，有10～15%的患者有自殺行為意志減退或缺乏矛盾意向(ambivalence)是精神分裂癥的基礎(chǔ)癥狀內(nèi)向癥(autism)也是精神分裂癥的基礎(chǔ)癥狀1717

意志行為障礙

社交退縮、無(wú)故發(fā)笑、幼稚愚蠢的作態(tài)、1818

自知力障礙

多數(shù)患者缺乏自知力，他們通常認(rèn)識(shí)不到異常的體驗(yàn)是由疾病引起，相反，歸咎于別人的惡意行為自知力缺乏常導(dǎo)致拒絕治療1818

自知力障礙

多數(shù)患者缺乏自知力，他們通常認(rèn)識(shí)不到異1919精神分裂癥患者癥狀出現(xiàn)的頻率癥狀缺乏自知力幻聽關(guān)系妄想

猜疑情感平淡妄想心境被害妄想思維異化思維化聲頻率（%）9774706666646452501919精神分裂癥患者癥狀出現(xiàn)的頻率癥狀缺乏自知力頻率（%）2020中國(guó)精神分裂癥癥狀出現(xiàn)的頻率癥狀情感障礙聯(lián)想障礙妄想幻聽行為障礙被動(dòng)體驗(yàn)被洞悉感思維插入頻率（%）7774624441221972020中國(guó)精神分裂癥癥狀出現(xiàn)的頻率癥狀情感障礙頻率（%）72121精神分裂癥的五維癥狀陽(yáng)性癥狀：幻覺(jué)、妄想、行為障礙等陰性癥狀：思維貧乏、情感淡漠、意志減退等認(rèn)知癥狀敵對(duì)攻擊癥狀情感癥狀：焦慮、抑郁等2121精神分裂癥的五維癥狀陽(yáng)性癥狀：幻覺(jué)、妄想、行為障礙等22精神分裂癥的五維癥狀陰性癥狀抑郁/焦慮認(rèn)知癥狀陽(yáng)性癥狀敵對(duì)攻擊22精神分裂癥的五維癥狀陰性癥狀抑郁/焦慮認(rèn)知癥狀陽(yáng)性癥狀敵2323臨床類型單純型青春型緊張型偏執(zhí)型其他：未分型、精神分裂癥后抑郁、殘留型、Ⅰ型和Ⅱ型2323臨床類型單純型2424單純型(simpletype)一般在青少年時(shí)期發(fā)病，起病潛隱緩慢，并持續(xù)進(jìn)展。主要表現(xiàn)為日益加重的陰性癥狀，被動(dòng)孤僻、生活懶散、不注意料理個(gè)人衛(wèi)生，情感淡漠，意志減退、興趣喪失、能力減退，行為古怪、退縮，自我專注，日益脫離現(xiàn)實(shí)生活。一般無(wú)陽(yáng)性癥狀，如幻覺(jué)妄想。早期不易識(shí)別，易被忽視或誤診，自發(fā)緩解者少，治療效果和預(yù)后最差。較少見，國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)本型約占精神分裂癥的1%~4%2424單純型(simpletype)一般在青少年時(shí)期發(fā)病2525青春型(hebephrenictype)又稱瓦解型(disorganizedtype)。多發(fā)病于青春期，起病較急，進(jìn)展較快。主要表現(xiàn)思維散漫、情感不協(xié)調(diào)、行為幼稚愚蠢。本能意向亢進(jìn)，也可有意向倒錯(cuò)，可有片斷的幻覺(jué)或妄想。本型較易早期發(fā)現(xiàn)，早期得到治療，效果較好，但易復(fù)發(fā)，多次復(fù)發(fā)后出現(xiàn)精神衰退?？咕癫∷幬锵到y(tǒng)治療和維持治療，可延長(zhǎng)緩解期，減少?gòu)?fù)發(fā)。較常見，約占精神分裂癥的12.5%2525青春型(hebephrenictype)又稱瓦解型2626緊張型(catatonictype)多發(fā)病于青壯年，起病較急，病程多呈發(fā)作性。主要表現(xiàn)為緊張性興奮和緊張性木僵交替出現(xiàn)，或單獨(dú)發(fā)生。木僵時(shí)患者雖呈精神運(yùn)動(dòng)性抑制，但對(duì)周圍的感知仍存在，病后對(duì)所經(jīng)歷事件能回憶，一般持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。此型可自動(dòng)緩解，治療效果較其他類型好。約占精神分裂癥的11%，近年來(lái)越來(lái)越少見2626緊張型(catatonictype)多發(fā)病于青壯年2727偏執(zhí)型（delusionaltype）又稱妄想型，多發(fā)病于青壯年或中年，起病呈亞急性或慢性。主要表現(xiàn)為各種妄想，常伴幻覺(jué)，尤其是幻聽。妄想內(nèi)容荒謬離奇、脫離現(xiàn)實(shí)。多數(shù)患者同時(shí)有數(shù)種妄想，妄想可逐漸泛化，結(jié)構(gòu)松散零亂。情感和行為常受幻覺(jué)或妄想的支配。人格改變輕微，尚能保持部分社會(huì)功能，往往不易早期發(fā)現(xiàn)。本型自發(fā)緩解很少見，病程進(jìn)展常較緩慢，療效相對(duì)較好。此型最為常見，約占精神分裂癥一半以上2727偏執(zhí)型（delusionaltype）又稱妄想型，2828未分型

（undifferentiatedschizophrenia）精神癥狀符合精神分裂癥疾病的診斷標(biāo)有明顯的精神病性癥狀但又不宜歸入偏執(zhí)型、青春型、緊張型或單純型或表現(xiàn)出一種以上亞型的特點(diǎn)，精神癥狀相互交叉，很難判斷以哪個(gè)為主要臨床相2828未分型

（undifferentiatedschi2929精神分裂癥后抑郁

（postschizophreniadepression）指最近一年內(nèi)確診為精神分裂癥，在病情好轉(zhuǎn)而未痊愈時(shí)出現(xiàn)明顯的抑郁癥狀，而且持續(xù)2周以上，此時(shí)仍殘留精神癥狀這種抑郁狀態(tài)可能是精神分裂癥癥狀的組成部分；也可能是患者對(duì)疾病的一種心理反應(yīng)（病恥感）；也可能是服用抗精神病藥物所致（藥源性抑郁）存在自殺的危險(xiǎn)性，臨床上應(yīng)予以重視此型病程遷延，復(fù)發(fā)率和再住院率高，對(duì)藥物治療反應(yīng)差，目前認(rèn)為抑郁癥狀是精神分裂癥預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素2929精神分裂癥后抑郁

（postschizophren3030殘留型(residualschizophrenia)指精神分裂癥至少在2年內(nèi)未完全緩解，殘留個(gè)別陽(yáng)性癥狀或陰性癥狀患者經(jīng)過(guò)一次或多次發(fā)作后轉(zhuǎn)入以陰性癥狀為主的人格缺損階段，陽(yáng)性癥狀可不明顯，主要表現(xiàn)為情感淡漠，活動(dòng)過(guò)少，被動(dòng)，缺乏始動(dòng)性，生活自理能力差，言語(yǔ)減少，思維內(nèi)容貧乏。病程遷延趨于慢性化，治療反應(yīng)差，預(yù)后差3030殘留型(residualschizophrenia3131Ⅰ型（陽(yáng)性型）和Ⅱ型（陰性型）

精神分裂癥的區(qū)別3131Ⅰ型（陽(yáng)性型）和Ⅱ型（陰性型）

精神分裂癥的區(qū)別3232病程前驅(qū)期類神經(jīng)癥癥狀性格或個(gè)性的改變認(rèn)知能力減退軀體癥狀行為改變活動(dòng)期殘留期疾病過(guò)程可有間斷發(fā)作和持續(xù)病程二種，最常見的病程一般包括多次發(fā)作間以殘留期的功能損害。持續(xù)病程者遷延不愈呈慢性，出現(xiàn)精神活動(dòng)衰退3232病程前驅(qū)期3333預(yù)后與轉(zhuǎn)歸病程形式一次急性發(fā)作后完全緩解反復(fù)急性發(fā)作，恢復(fù)良好急性起病后變慢性，可以間有急性發(fā)作緩慢起病，慢性病程自殺身亡比例20%20%20%20%10-15%3333預(yù)后與轉(zhuǎn)歸病程形式一次急性發(fā)作后完全緩解比例20%34關(guān)鍵時(shí)期年歲0102030405060708090100202122232425262728293031323334353637383940完全緩解前驅(qū)期首次發(fā)作復(fù)發(fā)

慢性遷延，波動(dòng)復(fù)發(fā)部分改善Birchwoodetal.BrJPsychiatry1998;172(Suppl33):53–59;Breieretal.AmJPsychiatry1994;151:20–26獲得改善從社會(huì)功能層面病前期病程和預(yù)后約2/3病人獲較滿意的社會(huì)功能結(jié)局

34關(guān)鍵時(shí)期年歲01020304050607080901003535預(yù)測(cè)精神分裂癥不良預(yù)后的因素疾病因素：緩慢起病；病程長(zhǎng)；既往有精神病史；陰性癥狀；發(fā)病年齡輕患者因素：男性、單身、分居、喪偶、離婚；性心理調(diào)節(jié)能力差；病前人格不健全；工作能力差；社交隔離；依從性差是否及時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)抗精神病藥治療精神病的未治療期（durationofuntreatedpsychosis,DUP）是指：自患者出現(xiàn)明顯的精神病性癥狀，到介入藥物治療之前的時(shí)期。DUP長(zhǎng)短是預(yù)測(cè)精神分裂癥預(yù)后的重要指標(biāo)。3535預(yù)測(cè)精神分裂癥不良預(yù)后的因素疾病因素：緩慢起?。徊〕?636診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀標(biāo)準(zhǔn)：首級(jí)癥狀及突出的幻覺(jué)、聯(lián)想散漫、情感淡漠或不協(xié)調(diào)等嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能和職業(yè)功能明顯受損病程標(biāo)準(zhǔn)：CCMD-3和ICD-10規(guī)定為至少1個(gè)月排除標(biāo)準(zhǔn)：排除器質(zhì)性精神障礙、抑郁癥、躁狂癥和兒童孤獨(dú)癥的延續(xù)等疾病3636診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀標(biāo)準(zhǔn)：首級(jí)癥狀及突出的幻覺(jué)、聯(lián)想散漫、情3737精神分裂癥的首級(jí)癥狀

（firstranksymptoms,FRS）3項(xiàng)幻聽：思維化聲；爭(zhēng)論性幻聽；評(píng)論性幻聽7項(xiàng)自我意識(shí)：思維被奪；思維被插入；思維被廣播或擴(kuò)散；被強(qiáng)加的情感；被強(qiáng)加的沖動(dòng)；被強(qiáng)加的意志行為；軀體被動(dòng)體驗(yàn)1項(xiàng)原發(fā)性妄想：妄想性知覺(jué)3737精神分裂癥的首級(jí)癥狀

（firstranksym38三大診斷系統(tǒng)比較——癥狀標(biāo)準(zhǔn)38三大診斷系統(tǒng)比較——癥狀標(biāo)準(zhǔn)39三大診斷系統(tǒng)比較——病程標(biāo)準(zhǔn)39三大診斷系統(tǒng)比較——病程標(biāo)準(zhǔn)40三大診斷系統(tǒng)比較——嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)40三大診斷系統(tǒng)比較——嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)41三大診斷系統(tǒng)比較——排除標(biāo)準(zhǔn)41三大診斷系統(tǒng)比較——排除標(biāo)準(zhǔn)4242鑒別診斷腦器質(zhì)性精神障礙軀體疾病所致精神

障礙精神活性物質(zhì)所致

精神障礙分裂情感性障礙偏執(zhí)性精神障礙情感性障礙神經(jīng)癥人格障礙4242鑒別診斷腦器質(zhì)性精神障礙分裂情感性障礙4343病因與發(fā)病機(jī)制遺傳因素傳統(tǒng)的家系調(diào)查、雙生子和寄養(yǎng)子研究均提示遺傳因素在精神分裂癥的發(fā)生中起著重要的作用當(dāng)前研究認(rèn)為精神分裂癥的發(fā)生是在環(huán)境因素影響下，由多個(gè)基因協(xié)同作用的結(jié)果，但與哪些基因真正有關(guān)尚無(wú)定論主要遺傳機(jī)制包括神經(jīng)生化異常和大腦發(fā)育異常4343病因與發(fā)病機(jī)制遺傳因素44精神分裂癥的遺傳度約為70%44精神分裂癥的遺傳度約為70%45精神分裂癥的環(huán)境因素環(huán)境因素風(fēng)險(xiǎn)比出生時(shí)間/地點(diǎn)感染圍產(chǎn)期產(chǎn)科問(wèn)題PublicLibraryofScience,2005-ComparisonofaSelectedSetofRelativelyWell-EstablishedRiskFactorsforSchizophrenia,FocusingMainlyonPre-andAntenatalFactors.45精神分裂癥的環(huán)境因素環(huán)境因素風(fēng)險(xiǎn)比出生時(shí)間/地點(diǎn)感染圍產(chǎn)4646病因與發(fā)病機(jī)制-神經(jīng)生化假說(shuō)多巴胺（DA）活動(dòng)過(guò)度假說(shuō)20世紀(jì)60年代提出苯丙胺/抗精神病藥物DA的代謝產(chǎn)物HVA升高修正的DA假說(shuō)陽(yáng)性癥狀：皮層下（邊緣系統(tǒng)）DA功能亢進(jìn)，主要與多巴胺D2受體有關(guān)陰性癥狀：皮層（前額葉）DA功能低下，主要與多巴胺D1受體有關(guān)

4646病因與發(fā)病機(jī)制-神經(jīng)生化假說(shuō)多巴胺（DA）活動(dòng)過(guò)度假47腦內(nèi)存在4條多巴胺神經(jīng)通路

中腦-邊緣系統(tǒng)通路

中腦-皮層通路

黒質(zhì)-紋狀體通路

結(jié)節(jié)-漏斗通路47腦內(nèi)存在4條多巴胺神經(jīng)通路48陰性癥狀/認(rèn)知癥狀皮層（前額葉）DA功能低下主要與多巴胺D1受體有關(guān)陽(yáng)性癥狀皮層下（邊緣系統(tǒng)）DA功能亢進(jìn)主要與多巴胺D2受體有關(guān)多巴胺功能不平衡假說(shuō)病因與發(fā)病機(jī)制-神經(jīng)生化假說(shuō)48陰性癥狀/認(rèn)知癥狀陽(yáng)性癥狀病因與發(fā)病機(jī)制-神經(jīng)生化假說(shuō)495-HT假說(shuō)5-HT激動(dòng)劑（LSD）可引起幻覺(jué)非典型抗精神病藥物5-HT2A受體有很強(qiáng)的拮抗作用——陰性癥狀5-HT2A受體與情感、行為控制及DA的調(diào)節(jié)有關(guān)5-HT2A受體拮抗劑可使

DA神經(jīng)元放電減少，減少中腦皮層及中腦邊緣系統(tǒng)DA的釋放病因與發(fā)病機(jī)制-神經(jīng)生化假說(shuō)495-HT假說(shuō)病因與發(fā)病機(jī)制-神經(jīng)生化假說(shuō)50谷氨酸假說(shuō)認(rèn)為谷氨酸功能不足 谷氨酸受體拮抗劑PCP拮抗谷氨酸受體亞型NMDA受體可引起幻覺(jué)妄想、情感淡漠及退縮等癥狀DA與谷氨酸系統(tǒng)不平衡假說(shuō)

DA系統(tǒng)功能強(qiáng)于谷氨酸系統(tǒng)功能，丘腦信息過(guò)濾作用減少，導(dǎo)致陽(yáng)性癥狀反之導(dǎo)致陰性癥狀病因與發(fā)病機(jī)制-神經(jīng)生化假說(shuō)50谷氨酸假說(shuō)病因與發(fā)病機(jī)制-神經(jīng)生化假說(shuō)5151病因與發(fā)病機(jī)制腦結(jié)構(gòu)異常大腦病理解剖發(fā)現(xiàn)的異常CT和MRI研究發(fā)現(xiàn)，約30%-40%精神分裂癥患者有腦室擴(kuò)大或其他腦結(jié)構(gòu)異常，而且腦結(jié)構(gòu)異常的部位、程度與陰性癥狀、認(rèn)知功能障礙有關(guān)PET研究還發(fā)現(xiàn)了精神分裂癥患者腦組織的細(xì)胞結(jié)構(gòu)異常，如慢性患者的D2受體增多。

5151病因與發(fā)病機(jī)制腦結(jié)構(gòu)異常5252病因與發(fā)病機(jī)制神經(jīng)發(fā)育異?；颊叩拇竽X存在輕微的多局灶或彌漫性的解剖變異，而且這種變異發(fā)生在發(fā)病以前還存在神經(jīng)通路的遺傳性缺陷及皮層的神經(jīng)細(xì)胞排列異常這些發(fā)現(xiàn)均強(qiáng)烈提示精神分裂癥與神經(jīng)發(fā)育異常有關(guān)引起神經(jīng)發(fā)育異常的主要原因包括產(chǎn)科并發(fā)癥、胚胎期的病毒感染等5252病因與發(fā)病機(jī)制神經(jīng)發(fā)育異常5353病因與發(fā)病機(jī)制神經(jīng)生理改變患者聽覺(jué)和視覺(jué)事件相關(guān)電位（P300）的潛伏期延長(zhǎng)，從一定程度上反映了患者的認(rèn)知功能障礙患者還存在平穩(wěn)眼追蹤運(yùn)動(dòng)（smoothpursuiteyemovement,SPEM）的異常，說(shuō)明存在大腦皮層，尤其是額葉功能的改變5353病因與發(fā)病機(jī)制神經(jīng)生理改變5454病因與發(fā)病機(jī)制社會(huì)心理因素環(huán)境因素經(jīng)濟(jì)水平低或社會(huì)階層低寄養(yǎng)子研究也表明，幼年的家庭環(huán)境，尤其是長(zhǎng)期與精神分裂癥家屬的接觸，與該病的發(fā)生有關(guān)不良的病前個(gè)性及生活事件均與精神分裂癥有關(guān)5454病因與發(fā)病機(jī)制社會(huì)心理因素55神經(jīng)系統(tǒng)變性和慢性化精神病發(fā)生遺傳易患素質(zhì)神經(jīng)發(fā)育異常;認(rèn)知受損產(chǎn)前/圍產(chǎn)期損傷環(huán)境誘發(fā)或扳機(jī)因素精神病反復(fù)發(fā)作改變神經(jīng)可塑性(UCSF精神分裂癥研究組2004)缺乏逆轉(zhuǎn)病程進(jìn)展的有效方法精神分裂癥-發(fā)生發(fā)展過(guò)程55神經(jīng)系統(tǒng)變性和慢性化精神病發(fā)生遺傳易患素質(zhì)神經(jīng)發(fā)育異常;56史前時(shí)代頭顱鉆孔的驅(qū)魔療法18-19世紀(jì)的休克療法和隔離療法20世紀(jì)初的精神分析治療1918年發(fā)明的發(fā)熱療法1920年代白質(zhì)切除術(shù)（神經(jīng)外科手術(shù)治療）1933年電休克治療1937年胰島素休克療法1952年氯丙嗪?jiǎn)柺?，開始了經(jīng)典抗精神病藥物治療時(shí)代1990年代開始了非典型抗精神病藥物治療時(shí)代（氯氮平出現(xiàn)于1960年代）精神分裂癥治療發(fā)展史56史前時(shí)代頭顱鉆孔的驅(qū)魔療法精神分裂癥治療發(fā)展史5757精神分裂癥的治療目標(biāo)急性期治療目標(biāo)1）緩解精神分裂癥的主要癥狀，包括陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀、激越、抑郁焦慮和認(rèn)知功能減退，爭(zhēng)取最佳預(yù)后2）為恢復(fù)社會(huì)功能、回歸社會(huì)作準(zhǔn)備3）預(yù)防自殺及防止危害社會(huì)的沖動(dòng)行為的發(fā)生4）將藥物治療帶來(lái)的不良反應(yīng)降到最低的程度，防止嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的發(fā)生5757精神分裂癥的治療目標(biāo)急性期治療目標(biāo)5858精神分裂癥的治療目標(biāo)恢復(fù)期治療（鞏固期治療）目標(biāo)1）防止已緩解的癥狀復(fù)燃；或進(jìn)一步提高控制癥狀的療效2）促進(jìn)恢復(fù)社會(huì)功能、回歸社會(huì)3）控制和預(yù)防精神分裂癥后抑郁、強(qiáng)迫癥狀4）預(yù)防自殺5）控制和預(yù)防長(zhǎng)期用藥帶來(lái)的常見藥物不良反應(yīng)5858精神分裂癥的治療目標(biāo)恢復(fù)期治療（鞏固期治療）目標(biāo)5959精神分裂癥的治療目標(biāo)維持期治療目標(biāo)1）預(yù)防再一次疾病的發(fā)作或預(yù)防原已比較穩(wěn)定的病情惡化；進(jìn)一步緩解癥狀2）提高藥物維持治療的依從性3）恢復(fù)社會(huì)功能、回歸社會(huì)4）幫助患者及家屬應(yīng)對(duì)社會(huì)或軀體應(yīng)激5959精神分裂癥的治療目標(biāo)維持期治療目標(biāo)6060

治療策略

對(duì)于首發(fā)病人須注意：早發(fā)現(xiàn)、早治療積極進(jìn)行全病程治療盡可能選用療效確切、不良反應(yīng)輕、便于長(zhǎng)期治療的抗精神病藥物積極進(jìn)行家庭教育，爭(zhēng)取家屬重視、配合對(duì)患者的全程治療定期對(duì)患者進(jìn)行心理治療、康復(fù)和職業(yè)訓(xùn)練6060

治療策略

對(duì)于首發(fā)病人須注意：61急性期治療（4－6周）逐漸穩(wěn)定——鞏固期治療（3-6月）持續(xù)穩(wěn)定——維持期治療（2－5年）時(shí)間

癥狀FernandoCanas.EuropeanNeuropsychopharmacology.2007;17:S108-S114

精神分裂癥的長(zhǎng)期穩(wěn)定不僅取決于對(duì)急性期癥狀的有效控制，還取決于全病程持續(xù)、有效、安全的治療治療基本過(guò)程61急性期治療（4－6周）逐漸穩(wěn)定——鞏固期治療（3-6月）6262急性期治療急性期患者臨床癥狀鮮明，以陽(yáng)性癥狀、激越?jīng)_動(dòng)、認(rèn)知功能受損為主要表現(xiàn)，宜采取積極的強(qiáng)化性藥物治療，爭(zhēng)取緩解癥狀，預(yù)防病情的不穩(wěn)定性進(jìn)行家庭教育，爭(zhēng)取家屬配合，以利達(dá)到預(yù)期治療目標(biāo)爭(zhēng)取擴(kuò)大基本痊愈患者的比例選擇合適的治療場(chǎng)所療程至少4～6周6262急性期治療急性期患者臨床癥狀鮮明，以陽(yáng)性癥狀、激越?jīng)_6363恢復(fù)期（鞏固期）治療以原有效藥物、原有效劑量堅(jiān)持治療同時(shí)配合對(duì)患者的心理社會(huì)康復(fù)治療，促進(jìn)患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)患者對(duì)治療的依從性，促進(jìn)社會(huì)功能的恢復(fù)此期仍以藥物治療為主，療程3—6個(gè)月6363恢復(fù)期（鞏固期）治療以原有效藥物、原有效劑量堅(jiān)持治療6464維持期治療根據(jù)個(gè)體及所用藥物情況，確定是否減少劑量，把握預(yù)防復(fù)發(fā)所需劑量有效不換方加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的心理社會(huì)康復(fù)治療，督促患者積極鍛練、增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防軀體疾病的發(fā)生所帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)療程視患者個(gè)體情況而定，一般不少于2～5年6464維持期治療根據(jù)個(gè)體及所用藥物情況，確定是否減少劑量，6565

對(duì)慢性病人的治療策略

進(jìn)一步控制癥狀，提高療效。可采用換藥、加量、合并治療方法加強(qiáng)隨訪，以便隨時(shí)掌握病情變化，調(diào)整治療促進(jìn)患者回歸社會(huì)，在社會(huì)生活中有望進(jìn)一步改善癥狀，提高療效進(jìn)行家庭教育，強(qiáng)化患者家屬對(duì)治療的信心6565

對(duì)慢性病人的治療策略

進(jìn)一步控制癥狀，提高療效?？?666

對(duì)難治性患者的治療策略

定義：過(guò)去5年對(duì)3種藥物劑量和療程均適當(dāng)?shù)目咕癫∷幬铮?種中至少有兩種化學(xué)結(jié)構(gòu)是不同的）治療反應(yīng)不良；患者不能耐受抗精神病藥物的副反應(yīng)；即使有充分的維持治療或預(yù)防治療，仍然復(fù)發(fā)或惡化的患者。即經(jīng)不同類型的抗精神病藥物，足量足程治療而無(wú)明顯效果的、病情嚴(yán)重的精神分裂癥患者6666

對(duì)難治性患者的治療策略

定義：過(guò)去5年對(duì)3種藥物劑6767對(duì)難治性患者的治療策略治療前需要重新審定診斷，