神經(jīng)內(nèi)科首次病程記錄、入院前三天上級醫(yī)師查房記錄及出院小結(jié)模板短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)

XX省統(tǒng)一住院病歷XX省XX神經(jīng)內(nèi)科病歷姓名XXX 床號XX 住院號XX首次病程記錄2013年1月12日16時00分患者：XX，性別：男年齡：59歲,因“突發(fā)言語不清、右側(cè)肢體活動不靈2次于3年1月2日4時0分于3年1月2日4時5分看。一、病例特點(diǎn)1.老年男性，急性起病，病程短。2.突發(fā)言語不清、右側(cè)肢體活動不靈2次。3.既往有“高血壓”病史3余年，有胃出血、外傷、手術(shù)、輸血史；溫搏m吸壓尚可，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心臟叩診無明顯擴(kuò)大，H：76次/一20m陳舊性術(shù)疤痕，腹軟，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。?？撇轶w：神清，語利，四肢肌力、肌張力正常，雙下肢病理征-，余神經(jīng)系統(tǒng)檢查無特殊ABCD評分4分5.輔助資料2013年01月12日頭顱頸總CT檢查示1度2345、6顱I1血；I；2行迂長示:正心血肝肌血、素原常。二、擬診討論:歷 第-1-頁XX省統(tǒng)一住院病歷XX省XX神經(jīng)內(nèi)科病歷姓名XXX 床號XX 住院號XX診斷依據(jù):根據(jù)病例特點(diǎn)、體格檢查及輔助檢查初步診斷:1短暫性腦缺血發(fā)作（左側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)；診斷依據(jù)1.個男，性病，程2.突發(fā)言不清右側(cè)體活動不靈2解.史3、手術(shù)、輸血史；4.查體HR76次/分血壓140/80mmH一般情況尚可，腹總可見舊性術(shù)疤，心肺見明異常。語面總及肢體感覺較左側(cè)減退，右眼裂縮小，四肢肌力、肌張力正常，雙下肢病理征（-，余神經(jīng)系統(tǒng)檢查無特殊5.輔助資料：頭顱MRI示1、雙側(cè)放射冠及半卵圓中心少許缺血灶DWI腦實(shí)質(zhì)未見明確急性腦梗塞征象2、雙側(cè)椎動脈顱內(nèi)段及基底動脈走行迂曲、延長；2．多發(fā)腔隙性腦梗雙側(cè)放射冠及半卵圓中)；3.．高血壓病3級，極高危組；4．椎間盤突出癥；鑒別診斷：1腦梗死發(fā)病年齡多為60歲以上，安靜或睡眠中起病，十余小時或1-2T。行T者M(jìn)RI示：腦實(shí)質(zhì)未見明確急性腦梗塞征象，可排外。2.腦血者年，灶經(jīng)缺狀征顱CT未見出，MRI可見缺，排。三、診療計(jì)劃:.積善檢二規(guī)功電、、行TCD檢查管B超；歷 第-2-頁XX省統(tǒng)一住院病歷XX省XX神經(jīng)內(nèi)科病歷姓名XXX 床號XX 住院號XX.予Ⅰ護(hù)，抗小聚、善供、養(yǎng)經(jīng)、防發(fā)、制血壓及癥持治。3.囑患戒，鹽低飲。4.請示級師導(dǎo)療。簽改間:年月日時分/完成時間:2013年1月12日16：30分上級師 /203年01月13日10：00科主任查房今晨XXX科于0:0查，員：XXX治及XXX輪轉(zhuǎn)醫(yī)X主任醫(yī)師查房后分析總結(jié)病史如下1.急。.靈2次。.血史3余年有出、傷手、血史4溫36.4℃搏m吸m壓g，性R7次/理肌（-53年1月2總T1腦梗待排左側(cè)上頜竇粘膜增厚，炎癥可能2C2/3C3/4C4/5C5/6顱I1、；I；2、示:、。XX科主任查房結(jié)合目前病史、體征及輔助檢查提出診斷為1.短暫性腦缺血發(fā)作（左側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)；2．多發(fā)腔隙性腦梗塞雙側(cè)放射冠及半卵圓中)3.高血壓病34間歷 第-3-頁XX省統(tǒng)一住院病歷XX省XX神經(jīng)內(nèi)科病歷姓名XXX 床號XX 住院號XX：.為0，或2，T梗行T者M(jìn)RI示腦實(shí)質(zhì)未見明確急性腦梗塞征象，可排外2.出：者老男，局性經(jīng)能損狀體，顱CT未見腦血，MRI可見少缺灶可除診計(jì)：1.積完相檢查；2.予Ⅰ級理予血板集改腦血營神、防發(fā)、控制壓及對支等療；3.囑患者煙低、脂。切察者言語清右肢體靈神系體變。主醫(yī)： XX23年01月14日11：00 主師房今隨XXX主任醫(yī)師查房患者未訴特殊不適查體血壓135/75mmHg。一般情況可雙呼音，聞干性啰音。心叩診無顯擴(kuò)HR：75次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理雜音。腹平坦，腹正中線可見一20cm陳舊性手術(shù)疤痕，腹軟，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。?？撇轶w：神清，言語清楚，四肢活動靈活，四肢肌力、肌張力正常，雙下肢病理征（-，余神經(jīng)系統(tǒng)檢查無特殊2013年01月13日胸片示：雙肺紋理增多，主動脈迂曲，左側(cè)肋膈胸膜粘連，右側(cè)第三-6前肋陳舊性骨折；患者雙肺紋理增多與長期吸煙有關(guān)，肋骨陳舊性骨折由2007年“車禍引起，目前恢復(fù)良好。目前病情平穩(wěn)，治療同前，盡快完善相關(guān)檢查：頸部血管B超、TCD、頭頸，且疏血通有輕微抗凝作用，為防止出血，今日治療停用疏血通針，改用舒血寧治療，繼觀患者病情變化。主治醫(yī)師： XX歷 第-4-頁XX省統(tǒng)一住院病歷XX省XX神經(jīng)內(nèi)科病歷姓名XXX 床號XX 住院號XX3年1月5日1：5今晨查房，患者未訴特殊不適；查體血壓130/70mmHg一般情況尚可雙肺呼音，聞干濕性音。腹肺體無殊,?？疲?，語清楚，四肢活動靈活，四肢肌力、肌張力正常，雙下肢病理征（-，余神經(jīng)系統(tǒng)檢查無特殊2013年01月14,：,“OC、示:白,胞3×02,管B示:動脈軟斑）,雙側(cè)頸總動脈,頸內(nèi)外動脈脂質(zhì)沉積。患血脂偏高，血管內(nèi)脂質(zhì)沉積，粥樣斑塊形成，今日加用“阿托伐他汀鈣”降脂、穩(wěn)定斑塊；血液稠，囑患者多飲水，患者既往長期抽煙，囑患者戒煙，余治療暫不變，繼觀患者病情變化。主治醫(yī)師： XXX2013年01月16日11：15今晨查房，患者未訴特殊不適；查體血壓125/72mmHg一般情況尚可雙肺呼音，聞干濕性音。腹肺體無殊,?？疲海Z清楚，四肢活動靈活，四肢肌力、肌張力正常，雙下肢病理征（-，余神經(jīng)系統(tǒng)檢查無特殊2013年01月15日TCD示:雙側(cè)大腦中動,大腦前動脈及-基底動脈血管搏動指數(shù)和阻力增高右側(cè)大腦前動脈及椎基底動脈平均血流速度減慢2013年01月15日顱+三示:.頭顱CT掃描未明異。2.左側(cè)頸總動脈末端混合斑塊、左側(cè)頸外動脈起始局限性軟斑塊、左側(cè)頸內(nèi)動脈起始段長約1.4cm段混合斑塊，管腔輕度狹窄3右側(cè)椎動脈顱內(nèi)段長約1.1cm段稍擴(kuò)張，內(nèi)徑約0.48c。4右側(cè)頸內(nèi)動脈床突上段管壁鈣化，管腔中重度狹窄；左歷 第-5-頁XX省統(tǒng)一住院病歷XX省XX神經(jīng)內(nèi)科病歷姓名XXX 床號XX 住院號XX。.脈1約0m干約m段輕度狹窄；右側(cè)大腦中動脈M1段近段長約0.5cm段稍狹窄；右側(cè)大腦后動脈P1段、雙側(cè)大腦后動脈P2段局限性稍狹窄6.右側(cè)頸內(nèi)動脈顱外段走行褶曲，褶曲處管腔變窄；左側(cè)椎動脈起始段、雙側(cè)椎動脈顱內(nèi)段走行迂曲，頸5/6椎間盤層面，椎體邊緣骨質(zhì)增生，相應(yīng)層面雙側(cè)椎動脈受壓、移位；基底動脈迂曲、延長7主動脈弓左側(cè)局限性向外突起，建議胸部CTA檢查8.左側(cè)上頜竇、右側(cè)后組篩竇炎性改變。9.甲狀腺右葉占位，腺瘤？請結(jié)合臨床及相關(guān)檢查?；颊哂卸嘀а塥M窄，斑塊形成，今日進(jìn)一步請神經(jīng)外科會診指導(dǎo)診治，目前病情平穩(wěn)，改一級護(hù)理為二級護(hù)理，余治療同前，續(xù)觀患者病情變化。主治醫(yī)師： XX23年01月17日10：40主任房今晨XXX主任醫(yī)師查房，患者未訴特殊不適；查體：血壓120/70mmHg。一般情況尚可雙肺呼吸音清未聞及干濕性啰音心腹肺查體無特,?？撇轶w：神清，言語清楚，四肢活動靈活，四肢肌力、肌張力正常，雙下肢病理征（-，余神經(jīng)系統(tǒng)檢查無特殊2013年01月16日神外會示,建議:阿司林氯吡雷阿托他治一后行DA檢；外會，充斷甲結(jié)節(jié)原因待查；建議：可行甲狀腺彩進(jìn)一步明確結(jié)節(jié)大小，回聲性質(zhì)；考慮患者有腦血疾，先療情，腺節(jié)隨已會見知；現(xiàn)者無言不、肢活如病穩(wěn)擬出。主醫(yī)： XX歷 第-6-頁XX省統(tǒng)一住院病歷XX省XX神經(jīng)內(nèi)科病歷姓名XXX 床號XX 住院號XX3年1月8日8：0 結(jié)：3年1月2日：3年1月8日：1.短暫性腦缺血發(fā)作（左側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)；2．多發(fā)腔隙性腦梗塞(雙側(cè)放射冠及半卵圓中)；3.高血壓病3級，極高危組4．椎間盤突出癥。出院診斷1.短暫性腦缺血發(fā)作（左側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)；2．多發(fā)腔隙性腦梗塞(雙側(cè)放射冠及半卵圓中)3.高血壓病345甲?！办`2于2013年1月12日14時30分史3，、濕性啰音心臟叩診無明顯擴(kuò)大HR76次/分律齊各瓣膜區(qū)未聞及病理雜音。腹平坦，腹正中線可見一20cm陳舊性術(shù)痕肢無水腫。?？撇轶w：神清，語利，四肢肌力、肌張力正常，雙下肢病理征（-，余神經(jīng)系統(tǒng)檢查無特殊ABCD評分4分；入院后完善相關(guān)檢查；予予抗血小板聚集改腦血營神、防發(fā)、制壓、對支等療?；颊吣坎『?，命平，予院。主要查料：2013年01月12日總CT檢：1、左顳、葉密較2345、6顱I1血；I；2行迂長示:正心血肝肌血、素歷 第-7-頁XX省統(tǒng)一住院病歷XX省XX神經(jīng)內(nèi)科病歷姓名XXX 床號XX 住院號XX原無異常。胸片示：雙肺紋理增多，主動脈迂曲，左側(cè)肋膈胸膜粘連，右側(cè)第三者-6前肋陳舊性骨折2013年01月15日TCD示:雙側(cè)大腦中動,大腦前動脈及椎-基底脈搏數(shù)阻高側(cè)前及基脈血速度慢13年01月15日頭顱CT+三維像果示:1.頭顱CT掃描明顯異常。2.左側(cè)頸總動脈末端混合斑塊、左側(cè)頸外動脈起始局限性軟斑塊、左側(cè)頸內(nèi)動脈起始段長約1.4cm段混合斑塊，管腔輕度狹窄3右側(cè)椎動脈顱內(nèi)段長約1.1cm段稍擴(kuò)張，內(nèi)徑約0.48c。4.右側(cè)頸內(nèi)動脈床突上段管壁鈣化，管腔中重度狹窄；左側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸部稍擴(kuò)張5.左側(cè)大腦中動脈M1段長約0.44cm段稍狹窄下干近段長約0.35cm段輕度狹窄右側(cè)大腦中動脈M1段近段長約0.5cm段稍狹窄；右側(cè)大腦后動脈P1段、雙側(cè)大腦后動脈P2段局限性稍狹窄6.右側(cè)頸內(nèi)動脈顱外段走行褶曲，褶曲處管腔變窄；左側(cè)椎動脈起始段、雙側(cè)椎動脈顱內(nèi)段走行迂曲，頸5