2023年NCCN卵巢癌臨床實踐指南(第一版)

《2023NCCN卵巢癌臨床實踐指南(第一版)》(NationalComprehensiveCancerNetwokNCCN)2023NCCN卵巢癌臨床實踐指南(第一版)》?，F(xiàn)對版指南進展簡要解讀2023年指南〔第一版〕與臨床處理親熱相關的主要更(一)化療方案更NCCNAUC5AUC考慮了老年患者的腎功能狀態(tài)，相對來說比較安全。版指南對老年人和一般狀態(tài)60mg/m2>1AUC2>30min，每周1次，共18周。這為臨床針對之類患者的化療供給了一個的選擇。以我們的臨床閱歷來推斷，低劑量周療聯(lián)合用藥化療方案的血液學毒性應當比卡鉑單藥方案更低，更安全。低度惡性潛能腫瘤復發(fā)或者持續(xù)性手術后殘留，以前推舉考慮化療或觀看，版指南推舉以鉑類為主的化療(2A(二)手術治療方法更BRCA1基因突變而行了預防性卵巢、輸卵管切除術?？梢灶A料今后臨床上預防性附件切除的病例會越來越多。正值臨床醫(yī)師困惑于這種手術和一般的附件切除術是否一樣BRCA/HBOC綜合癥患者的降低卵巢癌風險的附件切除術操作程序。強調(diào)選用腹腔鏡的手術過程中，當腹腔鏡不能到達滿足減滅時，必需中轉(zhuǎn)準時開腹；強調(diào)手術記錄應當具體記錄有關狀況；3-63(三)手術治療總原則更進展?jié)M足的減瘤術，評估復發(fā)病灶能否切除等，但必需由有閱歷的婦科腫瘤醫(yī)生施行；的早期生殖細胞腫瘤可不切除淋巴結(jié)；交界性腫瘤是否切除淋巴結(jié)不影響總生存率，但大網(wǎng)膜仍需切除并進展腹膜多點活檢；//〔一〕總原則術中冰凍病理檢查有助于選擇手術方案。假設腹腔鏡減瘤術不抱負，必需中轉(zhuǎn)開腹。慮關心化療。推舉由婦科腫瘤醫(yī)生完成手術。手術醫(yī)生必需書寫具體的手術記錄。〔二〕初治浸潤性上皮性卵巢癌局限于卵巢或盆腔的手術步驟進入腹腔后，抽吸腹水或腹腔沖洗液行細胞學檢查；取樣和病理學檢查)；切除子宮和雙附件，手術過程必需盡力完整切除腫瘤并避開腫瘤裂開；需要保存生育功能的患者，在符適宜應癥的前提下可考慮行單側(cè)附件切除術；切除大網(wǎng)膜；行主動脈旁淋巴結(jié)切除術時，需將位于下腔靜脈和腹主動脈外表及兩側(cè)的淋巴脂肪組織全部切除，上界至少到達腸系膜下動脈水平，最好到達腎血管水平；最好一起切除髂總血管四周的淋巴脂肪組織?！踩吵踔谓櫺陨掀ば月殉舶├奂芭枨缓蜕细共康氖中g步驟腫瘤細胞減滅術力求使剩余腫瘤病灶直徑<1cm，最好切除全部肉眼可見病灶；取腹水或腹腔沖洗液進展細胞學檢查，切除腫瘤累及的全部大網(wǎng)膜；切除能夠切除的腫大或者可疑淋巴結(jié)；≤2cm者(IIIB期)必需行雙側(cè)盆腔和主動脈旁淋巴結(jié)切除術；為達滿足的減瘤術，可依據(jù)需要切除腸管、闌尾、脾臟、膽囊、局部肝臟、局部胃、局部膀胱、胰尾、輸尿管及剝除膈肌和其他腹膜；以便術后進展腹腔化療?！菜摹程貏e狀況保存生育功能手術：期望保存生育功能的極早期患者或者低風險惡性腫瘤(早期上皮性卵巢癌、低度惡青春期早期生殖細胞腫瘤可以不切除淋巴結(jié)。粘液性腫瘤：原發(fā)惡性粘液性卵巢并不常見。覺察粘液性卵巢癌時必需對患者上下消化道進展全面評估以排解消化道轉(zhuǎn)移癌。卵巢粘液性腫瘤患者必需切除闌尾。低度惡性潛能腫瘤(LMP)：淋巴結(jié)切除術可能提高分期，但并不影響總體生存率。大網(wǎng)膜切除和腹膜多30%患者提高分期并可能影響預后。12個月；病灶孤立可以完整切除；無腹水。鼓勵病人參與臨床試驗評估二次減瘤術是否能真正獲益。關心性姑息手術：對承受姑息治療的晚期卵巢癌患者，如有可能需要行以下關心性手術：腹腔穿刺術/留置腹膜透析導管胸腔穿刺術/胸膜融合術/胸腔鏡下留置胸腔導管放置輸尿管支架/腎造瘺術胃造瘺術/放置腸道支架/手術緩解腸梗阻(五)手術者必需將以下狀況描述在手術記錄中：描述減瘤術前在盆腔、中腹部、上腹部原發(fā)病灶的范圍。描述減瘤術后盆腔、中腹部、上腹部殘留病灶數(shù)量。描述完整或者不完整切除病灶，假設不完整切除，描述殘留病灶的大小和數(shù)目。綜合癥患者的降低患卵巢癌風險的附件切除術方案行腹腔鏡探查術。探查上腹部、腸管外表、大網(wǎng)膜、闌尾和盆腔器官。對任何有特別的腹膜進展活檢。(50ml生理鹽水灌注后馬上送檢)。行雙附件切除術，切除卵巢懸韌帶2cm，完整切除輸卵管達宮角部，切除卵巢和輸卵管四周全部的腹膜，特別是在輸卵管和/或卵巢與盆壁之間粘連的腹膜。使用認真處理輸卵管和卵巢，完整切除防止細胞剝落。使用取物袋將輸卵管和卵巢從盆腔取出。卵巢和輸卵管必需進展分段取材病理檢查。三、化療原則〔卵巢癌、輸卵管癌和原發(fā)性腹膜癌〕〔一〕化療總原則鼓舞卵巢癌、輸卵管癌或腹膜癌患者在診斷和治療都參與臨床試驗。在任何初始治療之前，有生育要求需要行保存生育功能者必需轉(zhuǎn)診至適宜的生殖專家，爭論系統(tǒng)治療的.開頭化療前，確?；颊叩囊话銧顟B(tài)和器官功能可耐受化療。應親熱觀看和隨訪化療患者，準時處理化療過程中消滅的各種并發(fā)癥。化療期間監(jiān)測患者的血常規(guī)及生化指標。需要依據(jù)化療過程中消滅的毒性反響和治療目標對化療方案及劑量進展調(diào)整?；熗戤吅?，需要對治療效果、后續(xù)治療及遠期并發(fā)癥的可能性進展評估。NCCN專家組認類證據(jù)外藥敏試驗方法來選擇化療藥物。美國臨床腫瘤協(xié)會同樣不建議在臨床試驗以外的狀況下使用體外藥敏試驗。〔二〕初治卵巢癌、輸卵管癌及原發(fā)性腹膜癌的化療原則假設患者需要化療，須告知患者目前有多種化療方式可供選擇，包括靜脈化療、靜脈聯(lián)合腹腔化療以及其他處于臨床試驗階段的化療方案(包括不同劑量和給藥方案)。制、腎臟毒性、腹痛、神經(jīng)毒性、消化道毒性、代謝系統(tǒng)毒性和肝臟毒性的發(fā)生率和(或)嚴峻程度會更明顯。選擇順鉑腹腔化療和紫杉醇腹腔化療/靜脈化療的患者腎功能必需正常，對腹腔/靜脈化療方案的后續(xù)毒性有良好的耐受性，同時不能有在化療過程中會明顯惡化的內(nèi)科疾病(如既往存在神經(jīng)病變)。(如肝臟和腎臟)和其他毒性反響。患者化療完畢后常需在門診承受靜脈補液以防止或治療脫水。在指南最終的爭論章節(jié)中，附有原始參考文獻，可參照這些文獻來具體了解化療的毒性反響、化療藥物的劑量、給藥方式、療程數(shù)和劑量調(diào)整方法?！踩硰桶l(fā)性卵巢癌、輸卵管癌與腹膜癌的化療原則承受化療方案的數(shù)目有關。②承受化療前有必要了解自身的一般狀況、重要器官的功能狀態(tài)和既往化療已導致的毒性反響。如有必要，應與患者爭論姑息治療問題。由于對于局部患者來說，姑息治療也是一種治療手段。假設患者已屢次使用卡鉑和(或)順鉑，再次使用時發(fā)生致命性過敏反響的風險會增加。因此，有必要告治療也應在有條件供給必要醫(yī)療設備的醫(yī)院進展。醫(yī)生需要嫻熟把握化療藥物的代謝方式(是否通過肝臟或腎臟進展代謝)并能確定患者適合使用某種藥物(如肝腎功能正常的患者可使用哪些藥物)。醫(yī)生必需生疏藥物不良反響的處理以及適當?shù)臏p量。性反響。對患者進展宣教時，需要使患者了解如何預防和治療過敏反響及并發(fā)癥、如何減輕化療不良反響的嚴峻程度。四〕老年人〔>65歲〕和/或有合并癥者的化療已經(jīng)有計算公式推測其化療毒性。版指南增推舉低劑量周療聯(lián)合化療方案如下述?！参濉郴煼桨胳o脈化療(IV)方案mg/m2持續(xù)靜脈滴注>3小時或>24小時mg/m2腹腔化療(紫杉醇后)60mg/m2腹腔化療)靜脈化療方案靜脈滴注>3小時5-7靜脈滴注>1小時6療程(1類證據(jù))mg/m2靜脈滴注>11，8，15天各一次AUC6靜脈滴注>1小時6療程(1類)min周(1類)此方案主要適用于年老的患者及一般狀態(tài)不良者。靜脈滴注>1小時類)推舉的包括貝伐單抗方案mg/m2靜脈滴注>3小時5-7靜脈滴注>1小時靜脈滴注>30-90分鐘12個療程。175mg/m2靜脈滴注>3小時6療程15mg/kg靜脈滴注>30-9022療程四、藥物反響的處理此處省略，有興趣讀者可參閱原文。五、分期2023年第一期。六、各類型卵巢癌的的處理原則(一)上皮性卵巢癌未經(jīng)診斷的盆腔包塊：覺察盆腔可疑包塊和/或腹水，腹脹，和/或沒有其他明顯惡性相關病癥的患者，/盆腔體格檢查后行超聲和/或腹部/CTCA-125，4，，G(A)。胸部影像學檢查是必要的。對擬診早期卵巢癌患者，應避開進展細針穿刺進展診斷，以防止腫瘤裂開導致腫瘤細胞在腹腔內(nèi)播散。對于晚期的巨塊型患者，細卵巢良性病變和非卵巢病變。初始治療：包括標準的手術分期、細胞減滅術，大局部患者術后需要化療。期望保存生育功能的年輕患(保存子宮)。為了排解可能存在的隱匿的更晚期卵巢癌，必需進展全面的手術分期，由于約30%患者在全面分期術后腫瘤分期提高。早期患者可考慮由有閱歷的婦科腫瘤醫(yī)師用微創(chuàng)手術?？梢钥紤]用微創(chuàng)技術行預防性輸卵管卵巢切除。II期~IV1cm年輕患者切除卵巢后，可實行多種支持治療削減潮熱及其他圍絕經(jīng)期病癥。關心化療：關心化療后行間歇性細胞減滅術的做法目前仍有爭議。對于腫瘤較大的、無法手術的)IIIIIIC期/IV期患者中比較了(29個月30個月)，但關心化療組術中并發(fā)癥的發(fā)生率較低。但美國的一項隨機臨床爭論顯示，直接腫瘤細胞50NCCN切除可能的患者的推舉治療方法之前，還需要更多的爭論數(shù)據(jù)。在美國，先做腫瘤細胞減滅術然后再化療仍是最先考慮的治療方法。(指子宮、附件、大網(wǎng)膜未切除、分期記錄不完整、有可能被切除的殘留病灶)IAIB期的IAIBG2患者，可選擇：①沒有可疑病灶者，假設選擇觀看6IAIBG3IC期(G1～G3)患者，6留病灶可以切除，推進展減瘤術。疑心有無法切除的殘留病灶，可選擇直接化療6～8療程，也可先行3G3處理。IAIB期/G1的患者，術后可僅觀看90%以上。IAIB期/G2的患者術后可選擇觀看隨訪IB期/G3IC期的患者術后須化療。全部化療方案均可考慮應用于上皮性卵巢癌、原發(fā)性腹膜癌和輸卵管癌的治療。I期患者推舉靜脈化療。對于承受滿足細胞減滅手術、殘留腫瘤最大徑≤1cm(1級證據(jù))II(例如，體力狀態(tài)評分較差的患者)，首選化療方案為：紫杉醇聯(lián)合卡鉑靜脈化療(1級證據(jù))。多西他賽聯(lián)合卡鉑靜脈化療(1級證據(jù))或紫杉醇聯(lián)合順鉑(1級證據(jù))也可作為備選的方案。對于化療后易發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)副反響的3~66個療程能改善生存率。PFS。但是兩組/紫杉醇的一線化療方案中，或者將它作為維持治療。NCCN專家組鼓舞醫(yī)患者參與臨床試驗，以對抗血管形成藥物的效果進展更進一步的評價。6~8個周期的化療，之后完成手術，術后再連續(xù)化療。常引起不良反響的化療藥物包括卡鉑、順鉑、多西他賽、脂質(zhì)體多柔比星、奧沙利鉑以及紫杉醇。大多數(shù)度反響。過敏反響常見于使用鉑類藥物時(卡鉑、順鉑或奧沙利鉑)。指南供給處理輕度、重度和致命性過敏反響的診療建議。III期卵巢癌患者，全腹腔放療(WART)已經(jīng)不再作為初始治療或穩(wěn)固治療的治療選擇。初治完畢后的處理：患者在初始治療(6個周期化療)后應承受再次臨床評估。假設無疾病進展(臨床完全緩解)，可觀看隨訪。初治治療期間局部緩解或消滅進展者應承受二線治療。)、生化指標(CA-125水平)上升、和/或影(2B類證據(jù))。CA-125以及其他腫瘤標記物。CA-125水平上升但沒有腫瘤復發(fā)的癥患者，應作為診斷病例處理，進展必要的影像學檢查和細胞減滅術，然后依據(jù)前文中推舉的方案進展處理。對于原來已承受過化療的生化復發(fā)患者，馬上開頭治療并不能使患者獲益，建議患者參與臨床試驗或臨時推遲治療時間(觀看)直到消滅臨床病癥。他莫昔芬、其他激素類藥物或其他的復發(fā)治療方式都可作為可承受的治療方式(2B類證據(jù))。(難治性6個月內(nèi)復發(fā)的患者(鉑類耐藥)預后很差。建議患者參與進展臨床試驗以確定哪些藥物對她們有效。再次治療時不推舉使用II~IV期患者，復發(fā)時可選的治療方式(2B級證據(jù))6個月或更長時間復發(fā)的患者屬于“鉑類”。首次復發(fā)的鉑類敏感型患者，首選含鉑類藥物的聯(lián)合方案進展化療(1類證據(jù))。N專家組認為目前沒有任何一種單藥方案可以被推舉用于復發(fā)性卵巢癌的化療。鉑類敏感的復發(fā)病例仍推舉使用以鉑類為根底的聯(lián)合化療(1類證據(jù))?；煼桨赴ǎ嚎ㄣK/紫杉醇(1類證據(jù))、卡鉑/紫杉醇周療、卡鉑/多西他賽、卡鉑/吉西他濱(已證明可延長無進展生存期)、卡鉑/多類)(吉西他濱、多柔比星脂質(zhì)體、紫杉醇周療、托撲替康)。其他可能有效的藥物包括六甲密胺、卡培他濱、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、伊立替康、美**、奧沙利鉑、紫杉醇、納米紫杉醇(即白蛋白結(jié)合型紫杉醇)、培美64%14%和12%，盡管貝伐單抗可能引起動脈栓塞和腸穿孔，但其對于鉑類敏感和鉑類耐藥患者均有效(21%)?？ㄅ嗨麨I對于紫杉類和鉑類耐藥患者有肯定療效。此外，對于無法耐受細胞毒性藥物或使用這些藥物后效果不佳的患者，使用他莫昔芬或其他藥物(包括阿那曲唑、來曲唑、醋酸亮丙瑞林或醋酸甲地孕酮)進展內(nèi)分泌治療也是一種選擇。)均應行臨床評估，以推斷患者是否從化療中獲益。曾承受連續(xù)兩種以上不同化療方案而無臨床獲益的患者，再次治療時獲益的可能性很小。應當依據(jù)患者的個體狀況選擇支持治療、連續(xù)治療還是參與臨床試驗。(二)少見病理組織學類型的卵巢腫瘤(LCOH)(MMMT)、性索-間質(zhì)腫瘤和低度惡性潛能腫瘤(LMP)。這些腫瘤大約占全部卵巢惡性腫瘤的5%，它們的生物學行為和治療方式與上皮性卵巢癌不同，病癥消滅較早，且多局限于一側(cè)卵巢，往往術后才能確診。局部患者適合承受保存生育功能的手術。CA-125、抑制素、AFP)β-HCG)。年齡<35AFP水平評估有無生殖細胞腫瘤。假設患者要求保存生育功能，術中需對腫物行冰凍切片評估，假設冰凍切片提示卵巢腫物屬惡性生殖細胞I期上皮性卵巢癌或間質(zhì)腫瘤，可行保存生育功能的手術。對于無生育要面手術分期。惡性生殖細胞腫瘤(內(nèi)胚竇瘤)，好發(fā)于年輕女性，診I期。假設考慮使用博來霉素，惡性生殖細胞腫瘤患者承受的關心檢查中應包括肺功能檢測。盆率>85%。初始治療假設患者無生育要求，初治手術時應參照上皮癌方法行全面分期手術。有生育要求者任何期別的惡性生殖B(2B級證據(jù))。I期的無性細胞瘤、IG1未成熟畸胎瘤患者術后可僅隨訪，局部IA期患者可以考慮化療或者隨訪。II-IV期患者建議術后化療。有以下高危因素：①卵黃囊瘤；②II~IV期無II~IV3～4BEP方案(博來霉素+依托泊苷+(32B級證據(jù))IB~III期無性細胞瘤患者，削減化療反響的毒性作用極為3療程依托泊苷+卡鉑方案進展化療[010，43療程]。即使中性粒細胞削減，也不建議削減劑量或延遲化療。與上述推舉略有不同，版指南提出IA期的卵黃囊瘤術后可以化療也可以不化療，僅隨訪觀看。但指南沒AFP水平均會上升，術前AFP>10,000ng/mlAFP>10,000ng/mlIA期卵黃囊瘤術后需化療的指征值得進一步探討。22~4AFPβ-HCG水平(假設療；②考慮追加化療。猛烈建議這些患者轉(zhuǎn)診至其他三級醫(yī)療機構(gòu)承受有治愈可能的治療。有剩余病灶或腫瘤復發(fā)對影像學檢查覺察有殘留腫瘤、但AFPβ-HCG水平正常的患者，可考慮行手術切除腫瘤，也可以選擇觀看和/或紫杉醇、異環(huán)磷酰胺、順鉑)方案或干細胞移植支持下的大劑量化療。猛烈建議這些患者轉(zhuǎn)診至其他三級醫(yī)療機構(gòu)承受有治愈可能的治療。(2B級證據(jù))，但對于這一方法，不少(2B級證據(jù))。對已承受多種化療方案后仍有腫瘤殘留或復發(fā)、已沒有治愈性手段可用的患者，可承受復發(fā)治療方案，包)、VeIP(長春堿、異環(huán)磷酰胺、順鉑)、VIP(依托泊苷、異環(huán)磷酰胺、順鉑)、順鉑+依托泊苷、多西他賽+卡鉑、紫杉醇+卡鉑、紫杉醇+吉西他濱、紫杉醇+異環(huán)磷酰RT或支持治療。對沒有治愈性手段可用的復發(fā)或有殘留腫瘤的患者;因此應當建議患者轉(zhuǎn)診到三級醫(yī)療中心承受治療。惡性性索間質(zhì)瘤卵巢惡性間質(zhì)腫瘤很少見，包括：顆粒細胞瘤(最常見)，顆粒膜細胞瘤和支持-間質(zhì)細胞瘤。診斷時多B超(2B級證據(jù))。I期高?；颊?腫瘤裂開、IC10~15cm)，可選擇(2B級證據(jù))：觀看、放療或鉑類為根底的化療。假設治療前抑制素水平上升，應對抑制素水平進展監(jiān)測隨期患者可選擇(2B級證據(jù))：對局限性病灶進展放射治療或予以鉑類為根底的化療(BEP方案或紫杉醇+卡鉑方案)。(30年后發(fā)生復發(fā))，建議延長這些患者的隨訪時間。II~IV期患者治療完畢后發(fā)生臨床復發(fā)，可選擇參與臨床試驗或依據(jù)復發(fā)方案進展治療。貝伐單抗和亮丙瑞林可用來治療復