心血管專業(yè)考核案例

心血管專業(yè)考核案例患者李某，男，80歲，身高171cm，體重65kg，體重指數(shù)24.住院時間：2013年12主訴：浮腫一周。現(xiàn)病史：患者近一周來無明顯誘因出現(xiàn)浮腫，以雙下肢明顯，伴心慌、活動后喘息，夜間可平臥，有陣發(fā)性呼吸困難，無明顯胸悶、胸痛，自服“螺內(nèi)酯、速尿”癥狀無改善，為進一步就診來我院，以“冠心病心衰”收入。起病以來，精神、體力差，食欲、大便尚可，小便量少。既往病史及用藥史：高血壓病3級，20年；冠心病10余年；房顫6年；高脂血癥，20年；腎結(jié)石，30余年；2013年1月，診斷為急性前間壁非ST段抬高型心梗；2013年1月診斷為慢性腎臟疾病，否認(rèn)傳染病、外傷史及輸血史。一周前至今，自服螺內(nèi)酯片(20mgqd)與呋塞米片(20mgqd)。藥物及食物過敏史：否認(rèn)。藥物不良反應(yīng)及處置史：無。個人史：患者常住于湖北省武漢市，無疫區(qū)、疫情、疫水、化學(xué)性物質(zhì)、放射性物質(zhì)和毒物接觸史。無吸煙、飲酒及毒品接觸史，配偶健在。家族史：父母已故，死因不詳，否認(rèn)家族中有遺傳性及傳染性疾病。入院體格檢查：T：℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：160/70mmHg。患者神清、頸軟，兩下肺可聞及細(xì)濕羅音，心率96bpm，律不齊，第一心音強弱不等，心尖部可聞及3級收縮期雜音，腹軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢、雙手及骶尾部水腫。入院診斷：1．冠心病，陳舊性前間壁心肌梗死房顫心功能3級；2．高血壓病3級極高危；3．慢性腎臟疾?。?．腎結(jié)石出院診斷：1．冠心病，陳舊性前間壁心肌梗死，房顫，心功能3級；2．高血壓病3級，極高危；3．慢性腎功能不全，氮質(zhì)血癥期；4．腎結(jié)石主要治療藥物：藥物名稱給藥劑量給藥途徑給藥次數(shù)給藥時間呋塞米注射液20mgivqd20mgiv臨時12.5,12.9,12.10呋塞米片40mgpoqd螺內(nèi)酯片20mgpoqd出院地高辛片poqd(w1-w5)12.4poqd出院苯磺酸氨氯地平片5mgpoqd5mgpobid12.6-出院單硝酸異山梨酯注射液20～80mg（每日劑量不等）iv(微泵)臨時12.5-12.9單硝酸異山梨酯緩釋片60mgpoqN12.9-出院特拉唑嗪片2mgpoqN出院氯化鉀緩釋片pobid9pobid13阿托伐他汀鈣片10mgpoqN出院阿司匹林腸溶片100mgpoqd出院診治經(jīng)過：12月4日（星期三，輔助檢查：ECG示：心房顫動；陳舊性前間壁心梗；ST-T改變。急查BNP、血常規(guī)、凝血四項、腎功等指標(biāo)。藥物治療：阿司匹林腸溶片100mgpoqd阿托伐他汀鈣片10mgpoqn地高辛片螺內(nèi)酯片20mgpoqd呋塞米注射液20mgivqd苯磺酸氨氯地平片5mgpoqd12月5日（星期四，入院第患者仍有浮腫，昨日睡眠差，感心慌不適。血壓165/75mmHg，心率97bpm,房顫律。輔助檢查：昨日急查血結(jié)果：BNP1076pg/ml↑，尿素氮↑，肌酐196umol/L↑，尿酸↑，ALT22U/L，AST28U/L，，血鉀，鈉↓，總膽固醇，，，尿常規(guī)示：尿蛋白（+）。藥物治療：單硝酸異山梨酯注射液靜脈泵入；地高辛qd，調(diào)整為qd(w1-w5)，臨時增加呋塞米注射液劑量。12月6日（星期五，患者昨日尿量達(dá)3000ml以上，浮腫明顯消退。Bp160/80mmHg，HR82bpm，律不齊，神清、頸軟，肺部啰音明顯減少。輔助檢查：血鉀3.40mmol/L↓，鈉↓，尿素氮↑，肌酐↑，尿酸↑。藥物治療：苯磺酸氨氯地平片5mg，qd調(diào)整為5mg，bid；加用氯化鉀緩釋片。12月7日（星期六，患者精神差，無喘息。血壓180/95mmHg，神清、頸軟，兩下肺少許濕羅音，心率98bpm，律不齊，腹軟，雙下肢凹陷性水腫。昨日尿量2520ml，復(fù)查血電解質(zhì)鈉、鉀低，給予口服補鈉補鉀。藥物治療：單硝酸異山梨酯注射液維持泵入12月8日（星期日，患者未訴特殊不適，血壓148/70mmHg，心率92bpm，律不齊，雙下肢輕度浮腫。昨日尿量2000ml，給予口服補鉀，繼觀。輔助檢查：血鉀，鈉↓，尿素氮↑，肌酐↑，尿酸↑。12月9日（星期一，患者煩躁，呈端坐呼吸，BP160/70mmHg，HR88次/分，律不齊，兩下肺可聞及細(xì)濕羅音，腹軟，雙下肢輕度浮腫,昨日尿量1300ml。藥物治療：單硝酸異山梨酯注射液繼續(xù)維持泵入，加用單硝酸異山梨酯緩釋片、特拉唑嗪片，臨時增加呋塞米注射液劑量。12月10日（患者未訴喘息等不適，昨日尿量2450ml。血壓154/75mmHg，心率88bpm，律不齊，兩下肺可聞及濕羅音，腹軟，雙下肢不腫。適量補鉀，繼觀。藥物治療：臨時增加呋塞米注射液劑量。12月11日（星期三，患者精神、體力有所好轉(zhuǎn)。血壓155/70mmHg，心率80bpm，律不齊，兩下肺少許濕羅音，腹軟，雙下肢輕度浮腫。昨日尿量2850ml，口服補鉀。12月12日（患者未訴不適，血壓150/75mmHg，心率78bpm，律不齊，兩肺未聞及啰音，腹軟，雙下肢輕度浮腫。繼續(xù)目前治療，密切觀察。輔助檢查：↑，血鉀4.53mmol/L，尿素氮↑，肌酐↑，尿酸↑，ALT15U/L，AST21U/L。12月13日（星期五，患者未訴不適，血壓150/75mmHg，神清，頸軟，兩肺未聞及啰音，心率74bpm，律不齊，雙下肢輕度水腫?；颊咭蟪鲈?，予以辦理，囑轉(zhuǎn)門診定期復(fù)診。藥物治療：停用呋塞米注射液，改口服呋塞米片40mg，qd，使用一天，出院未帶藥。出院繼續(xù)藥物治療：藥物名稱給藥劑量給藥途徑給藥次數(shù)阿司匹林腸溶片100mgpoqd阿托伐他汀鈣片10mgpoqN地高辛片poqd(w1-w5)螺內(nèi)酯片20mgpoqd苯磺酸氨氯地平片5mgpobid單硝酸異山梨酯緩釋片60mgpoqN特拉唑嗪片2mgpoqN

提問答辯（含答案要點）問題1：請指出該患者心功能3級是按照什么標(biāo)準(zhǔn)分級？支持該患者心力衰竭的依據(jù)有哪些？參考答案：A．心功能分級常用的標(biāo)準(zhǔn)有NYHA分級和Killip分級；B．患者心功能分級采用的是NYHA分級；C．支持該患者心力衰竭的癥狀、體征及相關(guān)檢查包括：全身浮腫，陣發(fā)性呼吸困難，精神、體力差，乏力；煩躁，呈端坐呼吸，雙下肺可聞及細(xì)濕羅音及血漿BNP值升高（BNP1076pg/ml）等。評分標(biāo)準(zhǔn)：答出以上2條為合格，其全面與否評良好及優(yōu)秀。問題2：該患者診斷為高血壓病3級，極高危組，其血壓控制目標(biāo)是多少？參考答案：A．根據(jù)《中國高血壓防治指南2010》，對于高血壓伴慢性腎臟疾病的患者，目標(biāo)血壓可控制在130/80mmHg以下，而80歲以上的高齡老年人降壓目標(biāo)值為150/90mmHg以下（目前尚不清楚老年高血壓降至140/90mmHg是否有更加獲益）；B．該患者高血壓病伴有慢性腎臟疾病、冠心病，考慮年齡因素，可將其降壓目標(biāo)暫定為150/90mmHg以下，視其耐受情況決定是否再做調(diào)整。評分標(biāo)準(zhǔn)：答出以上2條為合格，其全面與否評良好及優(yōu)秀。問題3：根據(jù)冠心病二級預(yù)防，患者血脂控制目標(biāo)值為多少？應(yīng)如何選用調(diào)脂藥？參考答案：A．根據(jù)2007版《中國成人血脂異常防治指南》患者既住冠心病，陳舊性前間壁心梗，高血脂，按血脂異常危險分層屬極高危組，TC、LDL-C治療目標(biāo)值應(yīng)分別為和7mmol/L。B．患者目前血脂、LDL-C，TG，首要的目標(biāo)是控制LDL-C水平，降幅需達(dá)30%左右，因此需選用強效他汀類調(diào)脂藥控制血脂。C．他汀藥物的選擇上，可盡量選擇肝腎雙排泄的藥物，如普伐他?。I或肝功能不全患者可通過代償性改變排泄途徑而清除），而不要選擇有潛在腎損害的他汀如瑞舒伐他汀。D．本案例使用的阿托伐他汀特點如下：=1\*GB3①屬強效他汀，LDL降低30~40%，口服劑量僅需10mg；=2\*GB3②阿托伐他汀主要經(jīng)肝臟和/或肝外代謝后經(jīng)膽汁清除，阿托伐他汀及其活性代謝產(chǎn)物的血漿濃度及降脂效果不受腎臟疾病的影響，對腎功能不全患者，不必調(diào)整劑量。因此，該冠心病合并慢性腎功能不全患者選用阿托伐他汀，從降脂療效及安全性方面分析，使用合理。評分標(biāo)準(zhǔn)：答出以上3條為合格，其全面與否評良好及優(yōu)秀。問題4：該患者診斷為房顫，根據(jù)非瓣膜性房顫發(fā)生血栓栓塞危險評分系統(tǒng)，是否需要進行抗栓治療？參考答案：A．根據(jù)ESC2010版房顫管理指南最新的非瓣膜性房顫發(fā)生血栓栓塞危險評分系統(tǒng)——CHA2DS2-VASc評分。該患者具備一個主要危險因素（年齡>75歲）與3個臨床相關(guān)的非主要危險因素（心力衰竭，高血壓病，心肌梗塞）。按評分系統(tǒng)，患者共計5分，屬高危群體，應(yīng)使用華法林。B．華法林幾乎完全通過肝臟代謝清除，只有極少量華法林以原形從尿排出，腎功能不全對華法林劑量影響不大。C．老年人的華法林用量適當(dāng)減少。D．綜合分析，本例患者CHA2DS2-VASc評分≥2，建議在嚴(yán)密監(jiān)測凝血功能的情況下，口服華法林抗栓治療。評分標(biāo)準(zhǔn)：答出以上2條為合格，其全面與否評良好及優(yōu)秀。問題5：結(jié)合該患者腎功能不全，利尿劑的使用應(yīng)注意什么？參考答案：A．螺內(nèi)酯慎用于腎功能不全的患者；根據(jù)患者目前的腎功能、電解質(zhì)檢查結(jié)果，雖可使用，但仍需嚴(yán)密監(jiān)測，注意事項如下：=1\*GB3①每日劑量不應(yīng)超過200mg；=2\*GB3②該患者的血肌酐濃度應(yīng)在221.0μmol/L（女性）以下；=3\*GB3③血鉀應(yīng)低于；=4\*GB3④一旦開始應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑，應(yīng)立即加用襻利尿劑。B．襻利尿劑呋塞米適用于充血性心力衰竭、肝硬化、腎功能衰竭等水腫性疾病。使用過程中應(yīng)注意監(jiān)測：①電解質(zhì)，尤其是在與洋地黃類藥物合用的情況下；②血壓；③腎功能；④血尿酸等。由于呋塞米能減少尿酸排出，多次應(yīng)用后能產(chǎn)生尿酸過多癥，個別病人長期應(yīng)用還可產(chǎn)生急性痛風(fēng)，患者血尿酸偏高，建議使用對尿酸代謝無明顯影響的同類高效襻利尿劑托拉塞米。評分標(biāo)準(zhǔn)：答出以上2條為合格，其全面與否評良好及優(yōu)秀。問題6：β受體阻斷劑是否適用于本例患者？應(yīng)如何使用？參考答案：A．根據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》對于有癥狀或曾經(jīng)有癥狀的NYHAⅡ～Ⅲ、LVEF下降、病情穩(wěn)定的慢性心衰患者，必須終身使用β受體阻斷劑，除非有禁忌癥或不能耐受；B．患者入院前期處于心衰加重期，液體潴留、肺循環(huán)淤血嚴(yán)重，β受體阻斷劑屬禁忌，不宜使用；C．在入院后期，患者液體潴留消除，癥狀好轉(zhuǎn)，病情平穩(wěn)階段，可小劑量使用β受體阻斷劑如琥珀酸美托洛爾緩釋片。評分標(biāo)準(zhǔn)：答出以上2條為合格，其全面與否評良好及優(yōu)秀。問題7：ACEI類藥物是否適用本例患者？參考答案：A．根據(jù)2007《血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心血管病中應(yīng)用中國專家共識》，ACEI是最早被證明能降低心力衰竭病死率的藥物；B．對于腎功能不全，血肌酐水平顯著升高或血鉀的患者一般不宜使用；C．本患者腎功能不全，雖然血肌酐（196μmol/L）、血鉀均在許可范圍，但患者高齡(80歲)，肌酐清除率低（）不建議使用；評分標(biāo)準(zhǔn)：答出以上2條為合格，其全面與否評良好及優(yōu)秀。問題8：該患者降壓治療使用了CCB類藥苯磺酸氨氯地平，你認(rèn)為是否合理？參考答案：A．合理。B．根據(jù)《中國高血壓防治指南2010》，腎功能顯著受損如血肌酐水平>3mg/dl（265umol/L），或腎小球濾過率低于30ml/min或有大量蛋白尿，宜首先用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；C．根據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》對心衰患者如伴有嚴(yán)重的高血壓或心絞痛須應(yīng)用CCB，可選用氨氯地平（氨氯地平治療劑量無負(fù)性肌力作用，長期治療心衰具有較好的安全性，對生存率無不利影響）。評分標(biāo)準(zhǔn)：答出以上2條為合格，其全面與否評良好及優(yōu)秀。問題9：本例患者后期加用特拉唑嗪的原因是什么？使用過程中應(yīng)注意什么？參考答案：A．患者加用特拉唑嗪主要目的是控制血壓，降低心臟負(fù)荷，控制心衰；B．患者使用加量的苯磺酸氨氯地平及襻利尿劑血壓控制仍不理想；β受體阻斷劑心衰急性加重期不能使用；ACEI/ARB類藥物出于安全性考慮未予使用；C．特拉唑嗪，屬α1受體阻斷劑，擴張外周血管，無明顯禁忌，可發(fā)揮協(xié)同降壓的作用。D．本患者高齡，特拉唑嗪起始劑量為2mgqd，因此應(yīng)特別注意防止體位性低血壓的發(fā)生。評分標(biāo)準(zhǔn)：答出以上2條為合格，其全面與否評良好及優(yōu)秀。問題10：對該患者進行出院教育包括哪些要點？參考答案：A．囑患者低鹽低脂飲食；避免過度勞累和體力活動、情緒激動和精神緊張等應(yīng)激狀態(tài)；B．告知患者心衰加重的征兆，尤其水腫再現(xiàn)或加重、尿量減