第十六章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄-【課件】

第十六章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄、保管要求一、文件記錄的意義二、記錄的原則三、醫(yī)療與護(hù)理文件的管理第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)一、體溫單二、醫(yī)囑單三、出入液量記錄單四、特別護(hù)理記錄單五、病室交班報(bào)告六、護(hù)理病歷1第十六章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄、第一節(jié)常用醫(yī)療和護(hù)理文件的內(nèi)容病歷醫(yī)囑單體溫單護(hù)理記錄單病室交班報(bào)告特別護(hù)理記錄單2第一節(jié)常用醫(yī)療和護(hù)理文件的內(nèi)容病歷2常用醫(yī)療和護(hù)理文件住院患者病案排列順序－體溫單－醫(yī)囑單－入院記錄－病史及體格檢查－病程記錄－會(huì)診記錄－各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告－護(hù)理記錄單－住院病歷首頁(yè)－門(mén)急診病歷出院患者病案排列順序－住院病歷首頁(yè)－出院或死亡記錄－入院記錄－病史及體格檢查－病程記錄－會(huì)診記錄－各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告－護(hù)理記錄單－醫(yī)囑單－體溫單3常用醫(yī)療和護(hù)理文件住院患者病案排列順序出院患者病案排列順序3一、記錄的意義提供患者治療康復(fù)信息提供教學(xué)與科研資料提供評(píng)價(jià)依據(jù)提供法律依據(jù)4一、記錄的意義提供患者治療康復(fù)信息4二、記錄的原則及時(shí)準(zhǔn)確完整簡(jiǎn)明扼要清晰5二、記錄的原則及時(shí)5三、醫(yī)療與護(hù)理文件的管理各種護(hù)理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回必須保持醫(yī)療護(hù)理文件的清潔、整齊、完整、防止污染、破損、拆散、丟失患者和家屬不得隨意翻閱醫(yī)療護(hù)理文件的記錄資料，不得擅自將醫(yī)療護(hù)理文件帶出病區(qū)醫(yī)療文件應(yīng)妥善保存出院或死亡的病案應(yīng)整理后交病案室，并按衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的保存期限保管。體溫單、醫(yī)囑單、特別護(hù)理記錄單長(zhǎng)期保存。病區(qū)交班報(bào)告本保存1年，醫(yī)囑本保存2年，以備查閱6三、醫(yī)療與護(hù)理文件的管理各種護(hù)理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)一、體溫單二、醫(yī)囑單三、出入液量記錄單四、特別護(hù)理記錄單五、病室交班報(bào)告六、護(hù)理病歷7第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)一、體溫單7第十六章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄_【課件】第十六章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄_【課件】（三）體溫、脈搏、呼吸曲線脈搏脈率心率呼吸10（三）體溫、脈搏、呼吸曲線脈搏10（四）底欄0※EC※11（四）底欄0※E111212二、醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑有效期24小時(shí)st臨時(shí)備用醫(yī)囑長(zhǎng)期：prn臨時(shí)：sos地西泮5mgposos未用13二、醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑地西泮5mgposos未用13重整醫(yī)囑醫(yī)生完成醫(yī)囑單超過(guò)三張醫(yī)囑項(xiàng)目變動(dòng)大手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)入的病人醫(yī)囑需重整醫(yī)囑14重整醫(yī)囑醫(yī)生完成14注意事項(xiàng)醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后為有效處理醫(yī)囑應(yīng)先急后緩，先臨時(shí)后長(zhǎng)期對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，核對(duì)后方可執(zhí)行醫(yī)囑每班、每日核對(duì)，每周總查對(duì)，查后簽名本班次未執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，需在交班記錄中注明已書(shū)寫(xiě)入醫(yī)囑單但不需執(zhí)行的醫(yī)囑，由醫(yī)生在第二字上用紅筆重疊書(shū)寫(xiě)“取消”取消15注意事項(xiàng)醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后為有效取消15三、出入液量記錄單日間7:00-19:00用藍(lán)鋼筆記錄夜間19:00-次日7:00用紅鋼筆記錄

12或24小時(shí)對(duì)患者出入量進(jìn)行小結(jié)或總結(jié)四、特別護(hù)理記錄單16三、出入液量記錄單日間7:00-19:00用藍(lán)鋼筆記錄16五、病室交班報(bào)告（一）交班內(nèi)容出院、轉(zhuǎn)出、死亡新入院、轉(zhuǎn)入危重癥、異常情況、特殊診療手術(shù)、產(chǎn)婦、老幼患者（二）書(shū)寫(xiě)順序眉欄先寫(xiě)離科情況，再寫(xiě)入科情況，最后寫(xiě)本班重點(diǎn)（三）書(shū)寫(xiě)要求17五、病室交班報(bào)告（一）交班內(nèi)容17（三）書(shū)寫(xiě)要求內(nèi)容全面、真實(shí)、簡(jiǎn)明、重點(diǎn)突出字跡清晰、不可隨意涂改，日間用藍(lán)筆，夜間用紅筆填寫(xiě)時(shí)，先寫(xiě)姓名、床號(hào)、住院號(hào)、診斷，再簡(jiǎn)要記錄病情、治療和護(hù)理新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩者，在這段的右下角分別用紅筆注明“新”“轉(zhuǎn)入”“手術(shù)”“分娩”，危重者注“?！被颉啊焙灻?8（三）書(shū)寫(xiě)要求內(nèi)容全面、真實(shí)、簡(jiǎn)明、重點(diǎn)突出18六、護(hù)理病歷入院評(píng)估表住院評(píng)估表護(hù)理計(jì)劃單護(hù)理記錄單健康教育計(jì)劃19六、護(hù)理病歷入院評(píng)估表19