神經(jīng)外科手術(shù)部位感染防治課件

神經(jīng)外科手術(shù)部位感染防治1、外科手術(shù)部位感染(SSI)概況2、神經(jīng)外科手術(shù)部位感染特點(diǎn)3、神經(jīng)外科手術(shù)部位感染預(yù)防4、神經(jīng)外科手術(shù)部位感染治療

神經(jīng)外科手術(shù)部位感染防治1、外科手術(shù)部位感染(SSI)1國(guó)際院內(nèi)感染調(diào)查系統(tǒng)資料Jan1992–June2003569,593臺(tái)手術(shù)發(fā)生SSI8,911例Rate=1.56/100臺(tái)手術(shù)其中神經(jīng)外科手術(shù):10,311臺(tái)SSI:229例Rate=2.22/100臺(tái)手術(shù)NNIS(NationalNosocomialInfectionSurveillanceSystem)AmJInfectControl2003;31:481國(guó)際院內(nèi)感染調(diào)查系統(tǒng)資料Jan1992–J277%死于醫(yī)院獲得性感染的外科患者,與手術(shù)部位感染有關(guān),其中93%累及術(shù)中器官或腔隙嚴(yán)重感染手術(shù)部位感染率清潔手術(shù)(胸、腦,骨科) 2–5%腹腔內(nèi)手術(shù) 20%神經(jīng)外科手術(shù)部位感染率2~8%,占術(shù)后死亡率14%，是嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥之一手術(shù)部位感染的嚴(yán)重后果77%死于醫(yī)院獲得性感染的外科患者,與手術(shù)部位感染有關(guān),3手術(shù)部位感染對(duì)預(yù)后影響SSI非SSI病死率7.8%3.5%入住ICU29%18%住院日11d6d醫(yī)療費(fèi)用7,0004,000再次住院41%7%手術(shù)部位感染對(duì)預(yù)后影響SSI非SSI病死率7.8%3.5%入4手術(shù)部位感染對(duì)預(yù)后影響SSI患者與對(duì)照組患者住院日(LOS)及醫(yī)療費(fèi)用對(duì)比手術(shù)種類(lèi)病例對(duì)數(shù)目每例LOS延長(zhǎng)中位數(shù)每例SSI醫(yī)療費(fèi)用增加中位數(shù)冠脈搭橋2011.0$3,856闌尾切除術(shù)710.0$3,945結(jié)腸手術(shù)296.0$2,671剖腹探查1922.0$9,964椎板切除術(shù)2410.5$3,273椎骨融合2020.5$11,001切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定811.5$3,623關(guān)節(jié)置換234.0$2,714血管手術(shù)1116.0$5,595手術(shù)部位感染對(duì)預(yù)后影響SSI患者與對(duì)照組患者住院日(LOS)5SSI的微生物學(xué)NNIS手術(shù)部位感染分離的致病菌,1986to1996分離致病菌的百分比致病菌1986–1989(n=16,727)1990–1996(n=17,671)金黃色葡萄球菌1720凝固酶陰性葡萄球菌1214腸球菌屬1312大腸桿菌108銅綠假單胞菌88腸桿菌屬87奇異變形桿菌43肺炎克氏菌33其他鏈球菌屬33白色念珠菌23D族鏈球菌(非腸球菌)--2其他革蘭陽(yáng)性需氧菌--2脆弱擬桿菌--2SSI的微生物學(xué)NNIS手術(shù)部位感染分離的致病菌,19866SSI致病菌手術(shù)常見(jiàn)致病菌所有移植物,或假體的植入術(shù)心臟神經(jīng)外科乳腺金黃色葡萄球菌;凝固酶陰性葡萄球菌眼科資料有限;但在前節(jié)切除術(shù),玻璃體切除術(shù)等常用金黃色葡萄球菌;凝固酶陰性葡萄球菌;鏈球菌;革蘭陰性桿菌骨科全關(guān)節(jié)置換術(shù)閉合性骨折或應(yīng)用骨釘,骨板,其他內(nèi)固定裝置,無(wú)移植物或裝置的功能修復(fù)手術(shù)創(chuàng)傷金黃色葡萄球菌;凝固酶陰性葡萄球菌;革蘭陰性桿菌SSI致病菌手術(shù)常見(jiàn)致病菌所有移植物,或假體的植入術(shù)金黃色7CSF培養(yǎng)陽(yáng)性癥狀+CSF中淋巴細(xì)胞增多﹥4周血腦屏障

（Blood-BrainBarrier，BBB）危險(xiǎn)因素 OR 95%CI P探討我國(guó)醫(yī)院條件下可行性和可靠性脂溶性低，血腦屏障透過(guò)度較差神經(jīng)外科手術(shù)部位感染病原菌CSF糖水平進(jìn)行性降低,蛋白增高,細(xì)胞數(shù)增加,一次或多次CSF培養(yǎng)(或)革蘭染色陰性,除發(fā)熱外無(wú)臨床癥狀金黃色葡萄球 26手術(shù)部位感染的嚴(yán)重后果經(jīng)驗(yàn)治療：已經(jīng)發(fā)生感染，但尚未明非標(biāo)準(zhǔn)抗生素方案非常普遍腦室外引流感染可能危險(xiǎn)因素SSI患者與對(duì)照組患者住院日(LOS)及醫(yī)療費(fèi)用對(duì)比開(kāi)顱手術(shù)后感染危險(xiǎn)因素外科圍手術(shù)期的預(yù)防性抗生素手術(shù)種類(lèi)如“分流” 670.幾乎50%手術(shù)第一劑預(yù)防性抗生素未在正確時(shí)機(jī)應(yīng)用肺炎球菌、腦膜炎球菌、少見(jiàn)流感桿菌Ventriculostomy-relatedinfections:acriticalreviewoftheliterature.醫(yī)院神外患者獲得性感染構(gòu)成作者/年份例次HAI構(gòu)成百分比地區(qū)呼吸道CNS＋切口泌尿系血液其他楊維199719248%9%16%3%23%廣東陳進(jìn)華199810437%31%8%10%15%廣東蔣小杰19994243%17%21%－19%浙江龔秋菊20004751%23%15%－11%江蘇褚正民200013870%6%22%－2%浙江安麗娜20015542%9%22%－27%天津趙桂榮20023514%69%－－17%河北林國(guó)文200214661%6%25%5%3%福建張小容20038551%14%12%－24%廣西郭宏川200312833%30%24%－13%吉林王利君200310741%24%12%－22%湖南天壇醫(yī)院200418682%4%4%3%8%北京合計(jì)126552.8%15.6%15.4%2.3%13.9%CSF培養(yǎng)陽(yáng)性癥狀+CSF中淋巴細(xì)胞增多﹥4周醫(yī)院神外患者獲8中國(guó)醫(yī)院內(nèi)病原菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)

1994-2001年陳民均等.中華醫(yī)學(xué)雜志2003;83:375中國(guó)醫(yī)院內(nèi)病原菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)

1994-2001年陳民均等.9華山神外患者感染率華山神外患者感染率10腸道桿菌Lizan-GarciaM,Garcia-CaballeroJ,Asensio-VegisA.中華醫(yī)學(xué)雜志2003;83:375AmJSurg.CSF糖水平低,蛋白水平高,細(xì)胞數(shù)增加,發(fā)熱,腦膜炎表現(xiàn),頸項(xiàng)強(qiáng)直,畏光,意識(shí)障礙,癲癇或?yàn)l死1、外科手術(shù)部位感染(SSI)概況圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素應(yīng)用原則1996;171:548-552.22/100臺(tái)手術(shù)Thankyou!相對(duì)安全(毒副作用小)Ventriculostomy-relatedinfections:acriticalreviewoftheliterature.預(yù)防性抗生素目的不是使組織無(wú)菌,而是將手術(shù)中污染的細(xì)菌負(fù)荷，降低到宿主防御機(jī)制能夠?qū)顾絻山M手術(shù)結(jié)束縫合硬腦膜前，均用慶大霉素溶液沖洗局部術(shù)野洗必太或碘仿對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行備皮更換浸透的隔離衣和無(wú)菌鋪巾1996;32:1093-1097.前5位細(xì)菌中，Ｇ－菌占60.手術(shù)部位感染的嚴(yán)重后果腦外：16株腸道桿菌的耐藥性無(wú)因術(shù)后血腫或腦水腫等原因而二次手術(shù)者預(yù)防性抗生素僅針對(duì)手術(shù)感染

華山神經(jīng)外科外（2000-2005）

前5位細(xì)菌中，Ｇ－菌占62.3%，Ｇ＋菌占37.7%

腸道桿菌

華山神經(jīng)外科外（2000-2005）

前5位11天壇神經(jīng)外科（1995－1998）前5位細(xì)菌中，Ｇ－菌占60.9%，Ｇ＋菌占39.1%天壇神經(jīng)外科（1995－1998）前5位細(xì)菌中，Ｇ－菌占6012神經(jīng)外科手術(shù)部位感染防治課件13上海瑞金醫(yī)院神經(jīng)外科（2002-2003前5位細(xì)菌中，Ｇ－菌：61.7%，Ｇ＋菌：38.3%上海瑞金醫(yī)院神經(jīng)外科（2002-2003前5位細(xì)菌中，Ｇ－菌141、外科手術(shù)感染概況2、神經(jīng)外科手術(shù)感染特點(diǎn)3、神經(jīng)外科手術(shù)感染預(yù)防4、神經(jīng)外科手術(shù)感染治療1、外科手術(shù)感染概況15神經(jīng)外科手術(shù)部位感染分類(lèi)切口感染骨瓣骨髓炎腦膜炎腦室炎腦膿腫神經(jīng)外科手術(shù)部位感染分類(lèi)切口感染16神經(jīng)外科手術(shù)部位感染特點(diǎn)早期較難獲得細(xì)菌學(xué)證據(jù)血腦屏障影響抗生素在腦脊液的有效濃度引流對(duì)控制感染效果不確定神經(jīng)外科手術(shù)部位感染特點(diǎn)早期較難獲得細(xì)菌學(xué)證據(jù)17血腦屏障

（Blood-BrainBarrier，BBB）影響CSF抗生素濃度的因素影響因素舉例特性藥物脂溶性氟喹諾酮類(lèi)利福平快速透過(guò)CSF半衰期與血漿相似離子化程度-內(nèi)酰胺類(lèi)脂溶性低，血腦屏障透過(guò)度較差主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)青霉素頭孢曲松快速透過(guò)CSF有效殺菌濃度維持時(shí)間短血漿蛋白結(jié)合率頭孢曲松延遲透過(guò)CSF血漿和CSF半衰期延長(zhǎng)炎癥腦膜炎增加親水藥物血腦屏障透過(guò)度對(duì)脂溶性藥物影響小LutsarI,etal.CID1998;27:1117血腦屏障

（Blood-BrainBarrier，BBB18腦脊液濃度及主要的藥理特點(diǎn)藥物腦脊液/血液濃度（％）腦脊液濃度達(dá)到治療作用蛋白結(jié)合率(%)馬斯平10＋20頭孢噻肟10＋30-51頭孢他啶20-40＋<10頭孢曲松8-16+85-95亞胺培南8.5+(可能抽搐）15-25美洛培南21+萬(wàn)古霉素7-14＋<10-55哌拉西林30＋/－16-42熱病，抗微生物治療指南，2003腦脊液濃度及主要的藥理特點(diǎn)藥物腦脊液/血液濃度（％）腦脊液濃19中樞神經(jīng)系統(tǒng)抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療

TunkelAR,etal.CID2004;39:1267

疾病相關(guān)情況可能的致病菌首選方案替代方案腦膿腫原發(fā)或鄰近器官感染鏈球菌屬、類(lèi)桿菌屬、腸桿菌科、金葡菌、少數(shù)菌屬頭孢吡肟＋甲硝唑青霉素+甲硝唑術(shù)后、創(chuàng)傷后金葡菌、腸桿菌科苯唑西林+頭孢吡肟萬(wàn)古霉素+頭孢吡肟腦膜炎新生兒（＜1個(gè)月）B組鏈球菌、大腸桿菌、李司忒菌屬等氨芐西林+頭孢噻肟氨芐西林+慶大霉素1-3個(gè)月肺炎球菌、腦膜炎球菌、少見(jiàn)流感桿菌氨芐西林+頭孢吡肟萬(wàn)古霉素+頭孢吡肟3個(gè)月-50歲肺炎球菌、腦膜炎球菌、少見(jiàn)流感桿菌萬(wàn)古霉素+頭孢吡肟MER+萬(wàn)古霉素＞50歲或乙醇中毒或衰竭肺炎球菌、李司忒菌屬、陰性桿菌氨芐西林+頭孢吡肟傷后、術(shù)后肺炎球菌（腦脊液漏）、金葡菌、大腸桿菌、綠膿桿菌萬(wàn)古霉素+頭孢他啶MER中樞神經(jīng)系統(tǒng)抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療

TunkelAR,et20（接上表）腦室腦膜炎（腦室-腹膜腔分流術(shù)感染表葡菌、金葡菌、大腸桿菌、少見(jiàn)白喉?xiàng)U菌、痤瘡丙酸桿菌兒童：萬(wàn)古霉素+頭孢吡肟成人：萬(wàn)古霉素+利福平陽(yáng)球球菌肺炎球菌萬(wàn)古霉素+頭孢吡肟或青霉素陰球球菌腦膜炎球菌青霉素、氯霉素（青霉素過(guò)敏者）陽(yáng)性桿菌單核細(xì)胞增多性李司忒菌氨芐西林+慶大霉素陰性桿菌流感桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌頭孢吡肟或頭孢他啶+慶大霉素慢性腦膜炎CSF培養(yǎng)陽(yáng)性癥狀+CSF中淋巴細(xì)胞增多﹥4周肺炎球菌結(jié)核桿菌、隱球菌、腫瘤、致病菌不明（34%）青霉素依病原菌而定，不急于行經(jīng)驗(yàn)治療HIV感染者﹥50歲：隱球菌、抗酸桿菌、梅毒、HIV化膿性腦膜炎、單核細(xì)胞增多性李司忒菌依病原菌而定（接上表）腦室腦膜炎（腦室-腹膜腔分流術(shù)感染表葡菌、金葡菌、21需要植入永久性假體的骨科或其他手術(shù)腦外：16株腸道桿菌的耐藥性療程延長(zhǎng):持續(xù)到手術(shù)后24hr以上Ventriculostomy-relatedinfections:acriticalreviewoftheliterature.CSF糖水平進(jìn)行性降低,蛋白增高,細(xì)胞數(shù)增加,一次或多次CSF培養(yǎng)(或)革蘭染色陰性,除發(fā)熱外無(wú)臨床癥狀血糖升高增加手術(shù)部位感染及病死率戴帽,穿隔離衣,口罩和無(wú)菌手套手術(shù)種類(lèi)如“分流” 670.NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)SystemReport,datasummaryfromJanuary1992throughJune2004,issuedOctober2004.危險(xiǎn)因素 OR 95%CI P綠膿桿菌 38染的高危因素血腦屏障

（Blood-BrainBarrier，BBB）TheAntibioticProphylaxisStudyGroup.手術(shù)前夜使用消毒肥皂擦洗手術(shù)部位PUMC2001-2003data2005;142:260-273.腦脊液/血液濃度（％）1、外科手術(shù)部位感染(SSI)概況Surveillanceoftheuseofantibioticprophylaxisinsurgery.2%(31/503)神經(jīng)外科手術(shù)部位感染特點(diǎn)神經(jīng)外科病房常見(jiàn)病原菌綠膿桿菌 38鮑曼不動(dòng)桿菌 36金黃色葡萄球 26大腸桿菌 2肺炎克雷伯桿菌6陰溝腸桿菌 2產(chǎn)氣腸桿菌 62001-2003PUMCHdata需要植入永久性假體的骨科或其他手術(shù)神經(jīng)外科病房常見(jiàn)病原菌綠膿22神經(jīng)外科手術(shù)部位感染病原菌金黃色葡萄球腸道桿菌

大腸桿菌 肺炎克雷伯桿菌陰溝腸桿菌 產(chǎn)氣腸桿菌

綠膿桿菌肺炎鏈球菌神經(jīng)外科手術(shù)部位感染病原菌金黃色葡萄球23R%2001-2003PUMCdata神經(jīng)外科手術(shù)部位感染病原菌腦外：38株綠膿桿菌的耐藥性R%2001-2003PUMCdata神經(jīng)外科手術(shù)部位感染病24腦外：26株金葡菌的耐藥性R%PUMC2001-2003data神經(jīng)外科手術(shù)部位感染病原菌腦外：26株金葡菌的耐藥性R%PUMC2001-2003da25腦外：16株腸道桿菌的耐藥性R%PUMC2001-2003data神經(jīng)外科手術(shù)部位感染病原菌腦外：16株腸道桿菌的耐藥性R%PUMC2001-2003d26腦室外引流腦脊液感染污染單純CSF培養(yǎng)和(或)革蘭染色陽(yáng)性腦室外引流細(xì)菌定植多次CSF培養(yǎng)和(或)革蘭染色陽(yáng)性,除發(fā)熱外沒(méi)有臨床癥狀可疑的腦室外引流相關(guān)感染CSF糖水平進(jìn)行性降低,蛋白增高,細(xì)胞數(shù)增加,CSF培養(yǎng)(或)革蘭染色陰性腦室外引流相關(guān)感染CSF糖水平進(jìn)行性降低,蛋白增高,細(xì)胞數(shù)增加,一次或多次CSF培養(yǎng)(或)革蘭染色陰性,除發(fā)熱外無(wú)臨床癥狀腦室炎CSF糖水平低,蛋白水平高,細(xì)胞數(shù)增加,發(fā)熱,腦膜炎表現(xiàn),頸項(xiàng)強(qiáng)直,畏光,意識(shí)障礙,癲癇或?yàn)l死腦室外引流腦脊液感染污染單純CSF培養(yǎng)和(或)革蘭染色陽(yáng)性腦27腦室外引流術(shù)后累積感染率A,datafrom,KanterRK,WeinerLB,PattiA,RobsonL:Infectiouscomplicationsanddurationofintracranialpressuremonitoring.CritCareMed13:837–839,1985[16];B,datafrom,HollowayK,BarnesT,ChoiSC,BullockR,MarshallLF,ElsenbergH,JaneJ,WardJD,YoungHF,MarmarouA:Ventriculostomyinfections:Theeffectofmonitoringdurationandcatheterexchangein584patients.JNeurosurg85:419–424,1996[12]腦室外引流術(shù)后累積感染率A,datafrom,Kant28腦室外引流感染危險(xiǎn)因素腦室內(nèi)出血蛛網(wǎng)膜下腔出血顱底骨折合并腦脊液漏神經(jīng)外科手術(shù)腦室外引流管沖洗全身感染留置導(dǎo)管時(shí)間LozierAP,SciaccaRR,RomagnoliMF,ConnollyES.Ventriculostomy-relatedinfections:acriticalreviewoftheliterature.Neurosurgery2002;51:170-182腦室外引流感染危險(xiǎn)因素腦室內(nèi)出血LozierAP,Sci29腦室外引流感染可能危險(xiǎn)因素腦室外引流管留置部位皮質(zhì)激素腦脊液細(xì)胞數(shù)增多導(dǎo)管操作及滲漏LozierAP,SciaccaRR,RomagnoliMF,ConnollyES.Ventriculostomy-relatedinfections:acriticalreviewoftheliterature.Neurosurgery2002;51:170-182腦室外引流感染可能危險(xiǎn)因素腦室外引流管留置部位Lozier30神經(jīng)外科不同手術(shù)感染

手術(shù)分類(lèi)T時(shí)間點(diǎn)危險(xiǎn)指數(shù)分類(lèi)病例數(shù)感染率開(kāi)顱手術(shù)404,7170.91114,8641.722,34,6662.40其他神經(jīng)系統(tǒng)40,1,2,32,3561.53腦室分流204,2084.421,2,312,3245.36CDCNNIS.NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)SystemReport,datasummaryfromJanuary1992throughJune2004,issuedOctober2004.AmJInfectControl2004;32:470-85.神經(jīng)外科不同手術(shù)感染手術(shù)分類(lèi)T時(shí)間31開(kāi)顱手術(shù)后感染危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素SSIOR95%CIDeepSSIOR95%CI既往抗生素1.7(1.0–2.6).0300近期神經(jīng)外科手術(shù)2.2(1.3–1.7).0030GCS<102.5(1.7–3.8).00012.5(1.5–4.3).0010急診手術(shù)1.9(1.3–2.8).00031.8(1.1–2.9).0200傷口分類(lèi)>22.5(1.5–4.5).0030備皮完全(刮)1.9(1.3–2.9).00202.7(1.3–5.8).0200手術(shù)時(shí)間>4h1.9(1.3–2.7).0010CSF外引流2.1(1.1–4.1).0400無(wú)抗生素預(yù)防1.4(1.0–2.0).0500再次手術(shù)9.9(7.1–13.7).000110.8(7.0–16.7).0001CSF漏14.0(10.1–19.6).000116.0(10.3–24.8).0001KorinekAM,FrenchStudyGroupofNeurosurgicalInfectionsSEHPC-CLINParis-Nord.RiskFactorsforNeurosurgicalSiteInfectionsafterCraniotomy:AProspectiveMulticenterStudyof2944Patients.Neurosurg1997;41(5):1073-1081開(kāi)顱手術(shù)后感染危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素SSIOR95%CIDeep32開(kāi)顱手術(shù)后感染危險(xiǎn)因素手術(shù)部位感染率 6.2%(31/503)危險(xiǎn)因素 OR 95%CI P年齡 1.1 1.0-1.1 .039手術(shù)種類(lèi)如“分流” 670.4 2.6-171123.1 .021異物 141.0 2.5-7925.9 .016糖尿病 24.3 2.1-284.9 .011ICP監(jiān)測(cè) 4878.9 23.8-1001229 .002ErmanT,DemirhindiH,GocerAI,TunaM,IldanF,BoyarB.Riskfactorsforsurgicalsiteinfectionsinneurosurgerypatientswithantibioticprophylaxis.SurgNeurol.2005Feb;63(2):107-12開(kāi)顱手術(shù)后感染危險(xiǎn)因素手術(shù)部位感染率 6.2%(31/5033SSI患者與對(duì)照組患者住院日(LOS)及醫(yī)療費(fèi)用對(duì)比CSF糖水平進(jìn)行性降低,蛋白增高,細(xì)胞數(shù)增加,一次或多次CSF培養(yǎng)(或)革蘭染色陰性,除發(fā)熱外無(wú)臨床癥狀外科圍手術(shù)期的預(yù)防性抗生素PaO2對(duì)手術(shù)部位感染的影響SSI患者與對(duì)照組患者住院日(LOS)及醫(yī)療費(fèi)用對(duì)比CSF培養(yǎng)陽(yáng)性癥狀+CSF中淋巴細(xì)胞增多﹥4周4、神經(jīng)外科手術(shù)部位感染治療術(shù)后2周或1個(gè)月，于門(mén)診進(jìn)行傷口復(fù)查早期較難獲得細(xì)菌學(xué)證據(jù)SSI患者與對(duì)照組患者住院日(LOS)及醫(yī)療費(fèi)用對(duì)比2%，343例術(shù)中一次應(yīng)用羅氏芬1g，術(shù)后感染率為1.防止血液污染外科醫(yī)生的手NNIS手術(shù)部位感染分離的致病菌,1986to1996預(yù)防性抗生素僅針對(duì)手術(shù)感染改進(jìn)預(yù)防性抗生素的應(yīng)用每例SSI醫(yī)療費(fèi)用增加中位數(shù)感染與高溫季節(jié)的關(guān)系：北京高溫時(shí)在7~8月，本組的感染高峰出現(xiàn)在4~6月56/100臺(tái)手術(shù)目標(biāo)治療：已獲得致病菌的藥物敏適時(shí)手術(shù)前2hs應(yīng)用抗生素手術(shù)部位感染對(duì)預(yù)后影響開(kāi)顱手術(shù)后感染危險(xiǎn)因素開(kāi)顱手術(shù)部位感染（法國(guó)資料）評(píng)分NNIS(n=1247)合計(jì)(n=2864)擇期手術(shù)(n=2230)急診手術(shù)(n=634)00.6%(n=358)3.1%(n=1874)2.4%(n=1471)5.7%(n=403)12.5%(n=651)4.9%(n=876)4.4%(n=664)6.6%(n=212)

22.5%(n=238)11.4%(n=114)11.6%(n=95)10.5%(n=19)SSI患者與對(duì)照組患者住院日(LOS)及醫(yī)療費(fèi)用對(duì)比開(kāi)顱手術(shù)34神經(jīng)外科抗生素應(yīng)用抗生素種類(lèi)抗生素用量

第三代頭孢菌素123.8

第一代頭孢菌素117.2

氨芐青霉素116.3

萬(wàn)古霉素99.9

氟喹諾酮97.1NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)SystemReport,datasummaryfromJanuary1992throughJune2004,issuedOctober2004.AmJInfectControl2004;32:470-85.神經(jīng)外科抗生素應(yīng)用抗生素種類(lèi)抗生素用量35抗生素與血腦屏障Ccsf/CserumSanford人動(dòng)物青霉素5–105–105–6氨芐青霉素13–1413–148–12哌拉西林30頭孢呋肟17–88頭孢噻肟1010.13–9頭孢曲松8–161.5–96–12頭孢他啶20–40頭孢吡肟101016–22亞胺培南8.58.53–13美羅培南2216.4抗生素與血腦屏障Ccsf/CserumSanford人動(dòng)物青361、外科手術(shù)部位感染概況2、神經(jīng)外科手術(shù)部位感染特點(diǎn)3、神經(jīng)外科手術(shù)部位感染預(yù)防4、神經(jīng)外科手術(shù)部位感染治療1、外科手術(shù)部位感染概況37年齡營(yíng)養(yǎng)不良糖尿病吸煙肥胖身體其他部位感染器官移植免疫功能低下手術(shù)前住院時(shí)間長(zhǎng)感染的危險(xiǎn)因素年齡感染的危險(xiǎn)因素38手術(shù)時(shí)間與手術(shù)后感染手術(shù)感染率與手術(shù)持續(xù)時(shí)間有關(guān)夜間進(jìn)行擇期手術(shù)清潔手術(shù):手術(shù)感染率增加3倍清潔—污染手術(shù):感染率加倍CrusePJ,FoordR.Theepidemiologyofwoundinfection:a10-yearprospectivestudyof62,939wounds.SurgClinNorthAm.1980;60:27-40手術(shù)時(shí)間與手術(shù)后感染手術(shù)感染率與手術(shù)持續(xù)時(shí)間有關(guān)Cruse39控制感染措施識(shí)別和控制圍術(shù)期危險(xiǎn)因素改善手術(shù)室內(nèi)氣體交換消毒措施無(wú)菌技術(shù)手術(shù)操作預(yù)防性應(yīng)用抗生素控制感染措施識(shí)別和控制圍術(shù)期危險(xiǎn)因素40綠膿桿菌 38Surveillanceoftheuseofantibioticprophylaxisinsurgery.SurgNeurol.手術(shù)后感染與使用激素、手術(shù)季節(jié)、放置引流條無(wú)關(guān)血腦屏障

（Blood-BrainBarrier，BBB）開(kāi)顱手術(shù)后感染危險(xiǎn)因素Neurosurgery2002;51:170-182限制抗生素使用的級(jí)別2005Feb;63(2):107-12血漿和CSF半衰期延長(zhǎng)SSI患者與對(duì)照組患者住院日(LOS)及醫(yī)療費(fèi)用對(duì)比AmJInfectControl2004;32:470-85.圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素應(yīng)用原則AmJSurg1996Jun;171(6):548-52NNIS手術(shù)部位感染分離的致病菌,1986to1996手術(shù)分類(lèi)Poon(n=228)ICP監(jiān)測(cè) 4878.21%的病例預(yù)防性抗生素>24h經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，患者一般情況，年齡、性別、術(shù)前住院天數(shù)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間，兩組無(wú)顯著差異CrusePJ,FoordR.預(yù)防用藥：微生物并未導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生手術(shù)部位感染的預(yù)防措施手術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)中措施圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素維持血糖在正常水平提高氧輸送維持正常體溫醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)綠膿桿菌 38手術(shù)部位感染的預(yù)防措施手術(shù)41手術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)前夜使用消毒肥皂擦洗手術(shù)部位手術(shù)室內(nèi)切皮前手術(shù)部位備皮(刮或修剪)手術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)前夜使用消毒肥皂擦洗手術(shù)部位42手術(shù)部位感染的預(yù)防措施手術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)中措施圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素維持血糖在正常水平提高氧輸送維持正常體溫醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)手術(shù)部位感染的預(yù)防措施手術(shù)前準(zhǔn)備43手術(shù)中措施洗必太或碘仿對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行備皮戴帽,穿隔離衣,口罩和無(wú)菌手套雙層手套防止血液污染外科醫(yī)生的手防止血源性職業(yè)感染的風(fēng)險(xiǎn)減少外科醫(yī)生手上細(xì)菌污染手術(shù)野風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)中措施洗必太或碘仿對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行備皮44手術(shù)中措施更換浸透的隔離衣和無(wú)菌鋪巾手術(shù)部位周?chē)竺娣e備皮仔細(xì)清洗手術(shù)設(shè)備后消毒清潔手術(shù)中不使用自粘性護(hù)皮紙手術(shù)中措施更換浸透的隔離衣和無(wú)菌鋪巾45手術(shù)中措施確保手術(shù)野充分止血組織或傷口間隙內(nèi)的血紅蛋白能夠促進(jìn)微生物繁殖及感染避免過(guò)度使用電刀可吸收vs.絲線手術(shù)中措施確保手術(shù)野充分止血46手術(shù)中措施減少死腔,尤其肥胖患者引流管而應(yīng)另戳孔引出污染傷口二期縫合切口表面使用抗生素藥膏無(wú)效手術(shù)中措施減少死腔,尤其肥胖患者47手術(shù)部位感染的預(yù)防措施手術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)中措施圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素維持血糖在正常水平提高氧輸送維持正常體溫醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)手術(shù)部位感染的預(yù)防措施手術(shù)前準(zhǔn)備48外科手術(shù)切口分類(lèi)I類(lèi)：清潔切口 手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū);未進(jìn)入呼吸道,消化道和泌尿生殖道,以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)II類(lèi)：清潔-污染切口 手術(shù)進(jìn)入呼吸道,消化道和泌尿生殖道但無(wú)明顯污染,例如無(wú)感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)III類(lèi)：污染切口 新鮮開(kāi)放性創(chuàng)傷手術(shù);手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域胃腸道內(nèi)容有明顯溢出;術(shù)中無(wú)菌技術(shù)有明顯缺陷IV類(lèi)：污穢-感染切口 失活組織的陳舊性創(chuàng)傷手術(shù);確定的臨床感染或穿孔CDCguideline.InfectControlHospEpidemiol1999;20:247外科手術(shù)切口分類(lèi)I類(lèi)：CDCguideline.Inf49原則上I類(lèi)切口應(yīng)強(qiáng)調(diào)無(wú)菌技術(shù)和正規(guī)的手術(shù)操作；

IV類(lèi)切口需要抗生素治療，不屬于預(yù)防性應(yīng)用I類(lèi)切口需要應(yīng)用預(yù)防性抗生素包括正中開(kāi)胸手術(shù)主動(dòng)脈或下肢血管手術(shù)開(kāi)顱手術(shù)需要植入永久性假體的骨科或其他手術(shù)外科圍手術(shù)期的預(yù)防性抗生素原則上I類(lèi)切口應(yīng)強(qiáng)調(diào)無(wú)菌技術(shù)和正規(guī)的手術(shù)操作；外科圍手術(shù)期的50外科圍手術(shù)期的預(yù)防性抗生素減少手術(shù)部位感染最重要的措施局部消毒劑無(wú)菌操作技術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素外科圍手術(shù)期的預(yù)防性抗生素減少手術(shù)部位感染最重要的措施511991年7月~1993年7月探討我國(guó)醫(yī)院條件下可行性和可靠性國(guó)外經(jīng)常報(bào)道對(duì)于清潔的擇期神外手術(shù)，術(shù)前一次性應(yīng)用抗生素可大大降低術(shù)后感染率20世紀(jì)70年代我國(guó)開(kāi)始接受?chē)中g(shù)期預(yù)防使用抗生素的概念，并開(kāi)始用于臨床實(shí)踐

單劑羅氏芬術(shù)中給藥預(yù)防神外手術(shù)感染臨床研究1991年7月~1993年7月單劑羅氏芬術(shù)中給藥預(yù)防神外手術(shù)52手術(shù)部位感染的預(yù)防措施血腦屏障影響抗生素在腦脊液的有效濃度1999;20:752-755.CID2004;39:1267血漿和CSF半衰期延長(zhǎng)神經(jīng)外科手術(shù)部位感染病原菌幾乎50%手術(shù)第一劑預(yù)防性抗生素未在正確時(shí)機(jī)應(yīng)用RiskFactorsforNeurosurgicalSiteInfectionsafterCraniotomy:AProspectiveMulticenterStudyof2944Patients.部分手術(shù)中仍然普遍應(yīng)用抗生素資料有限;但在前節(jié)切除術(shù),玻璃體切除術(shù)等常用材料和方法

手術(shù)部位感染評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)后感染腦脊液微生物學(xué)

國(guó)內(nèi)資料CSF糖水平進(jìn)行性降低,蛋白增高,細(xì)胞數(shù)增加,一次或多次CSF培養(yǎng)(或)革蘭染色陰性,除發(fā)熱外無(wú)臨床癥狀I(lǐng)nfectControlHospEpidemiol.相對(duì)安全(毒副作用小)手術(shù)部位感染對(duì)預(yù)后影響1、外科手術(shù)部位感染概況1981;116:466-469戴帽,穿隔離衣,口罩和無(wú)菌手套1、外科手術(shù)部位感染(SSI)概況經(jīng)驗(yàn)治療：已經(jīng)發(fā)生感染，但尚未明開(kāi)顱手術(shù)后感染危險(xiǎn)因素材料和方法

病人來(lái)源試驗(yàn)組對(duì)照組年份1992.7~1993.71991.7~1992.7

病例數(shù)343例361例手術(shù)部位感染的預(yù)防措施材料和方法

病人來(lái)源試驗(yàn)組對(duì)照組年份153材料和方法符合下列條件清潔擇期手術(shù)術(shù)前一個(gè)月內(nèi)無(wú)感染史，未使用抗生素對(duì)羅氏芬無(wú)過(guò)敏史無(wú)因術(shù)后血腫或腦水腫等原因而二次手術(shù)者術(shù)后未并發(fā)腦脊液漏者材料和方法符合下列條件54材料和方法國(guó)內(nèi)外及我院88~93年資料：院內(nèi)細(xì)菌性腦膜炎主要致病菌為金黃色葡萄球菌選擇羅氏芬穿透血腦屏障能力最好組織間液藥物濃度高：靜注后30分種組織間液即可達(dá)到有效濃度，3~4小時(shí)達(dá)到高峰藥物有效濃度維持時(shí)間長(zhǎng)：半衰期最長(zhǎng)可達(dá)8小時(shí)，一天一次給藥材料和方法國(guó)內(nèi)外及我院88~93年資料：院內(nèi)細(xì)菌性腦膜炎主要55材料和方法

試驗(yàn)組

對(duì)照組羅氏芬1g術(shù)前30分鐘靜點(diǎn)，5分鐘輸完，以保證切皮時(shí)羅氏芬達(dá)到有效濃度。如手術(shù)超過(guò)4小時(shí)，需補(bǔ)充羅氏芬1g術(shù)后常規(guī)給予青霉素240萬(wàn)單位，慶大霉素8萬(wàn)單位,Bid用藥，持續(xù)5~7天兩組手術(shù)結(jié)束縫合硬腦膜前，均用慶大霉素溶液沖洗局部術(shù)野材料和方法試驗(yàn)組對(duì)照組羅56材料和方法

手術(shù)部位感染評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)清潔擇期手術(shù)深層部位感染包括：帽狀腱膜下、骨瓣、腦膜、腦淺層部位感染包括：頭皮、皮下組織手術(shù)后第1、3天兩次觀察傷口手術(shù)后第7或8天傷口拆線觀察體溫、血象、腦脊液檢查，必要時(shí)行腰穿術(shù)做腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)術(shù)后2周或1個(gè)月，于門(mén)診進(jìn)行傷口復(fù)查參照Tenney等的評(píng)定方法材料和方法

手術(shù)部位感染評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)清潔擇期手術(shù)深層部位感染包括57材料和方法

術(shù)后觀察術(shù)后第一天，更換傷口敷料1次并觀察傷口如T>38℃，需密切觀察傷口情況，如無(wú)傷口感染，當(dāng)天進(jìn)行腰穿，腦脊液送生化檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)術(shù)后隔日檢查周?chē)笠鳁l24~48小時(shí)內(nèi)拔除材料和方法

術(shù)后觀察術(shù)后第一天，更換傷口敷料1次并觀察58結(jié)果

項(xiàng)目試驗(yàn)組對(duì)照組病例數(shù)343361感染例數(shù)626感染率1.7%7.2%腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)(+)例數(shù)20對(duì)羅氏芬極度敏感結(jié)果

項(xiàng)目試驗(yàn)組對(duì)照組病例數(shù)343361感染例數(shù)62659

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，患者一般情況，年齡、性別、術(shù)前住院天數(shù)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間，兩組無(wú)顯著差異項(xiàng)目試驗(yàn)組對(duì)照組P年齡34.237.96>0.05術(shù)前住院天數(shù)16.0014.81>0.05手術(shù)時(shí)間2.913.02>0.05結(jié)果項(xiàng)目試驗(yàn)組對(duì)照組P年齡34.237.96>0.05術(shù)60

結(jié)果

術(shù)后各部位感染對(duì)比部位試驗(yàn)組對(duì)照組腦膜炎6100%1765.4%骨瓣感染00%13.9%頭皮感染00%830.7%

結(jié)果

術(shù)后各部位感染對(duì)比部位試驗(yàn)組對(duì)照組腦膜炎6100612、神經(jīng)外科手術(shù)部位感染特點(diǎn)血糖升高增加手術(shù)部位感染及病死率8-1001229 .療程延長(zhǎng):持續(xù)到手術(shù)后24hr以上Anewstandardofcare:administrationofpreoperativeantibioticsintheoperatingroom.手術(shù)后第7或8天傷口拆線1、外科手術(shù)部位感染概況神經(jīng)外科手術(shù)部位感染病原菌經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，患者一般情況，年齡、性別、術(shù)前住院天數(shù)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間，兩組無(wú)顯著差異錯(cuò)誤的時(shí)機(jī):并非在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)給予首劑抗生素,例如手術(shù)結(jié)束時(shí)手術(shù)部位感染對(duì)預(yù)后影響Ccsf/Cserum腦室外引流感染危險(xiǎn)因素1986–19891、外科手術(shù)部位感染(SSI)概況Poon(n=228)Timelinessanduseofantibioticprophylaxisinselectedinpatientsurgicalprocedures.目標(biāo)治療：已獲得致病菌的藥物敏腦室外引流術(shù)后累積感染率2005;142:260-273.感染與高溫季節(jié)的關(guān)系：北京高溫時(shí)在7~8月，本組的感染高峰出現(xiàn)在4~6月需要植入永久性假體的骨科或其他手術(shù)

結(jié)果

疾病種類(lèi)與感染關(guān)系，兩組感染與手術(shù)入路關(guān)系不大（P>0.05)

項(xiàng)目試驗(yàn)組對(duì)照組P手術(shù)類(lèi)型例數(shù)感染%例數(shù)感染%>0.05惡性腫瘤974（3）11511(8.7)<0.01良性腫瘤10701107(6.4)>0.05動(dòng)脈瘤520552(3.6)>0.05血管畸形342（5.8)325(15.6)>0.05其它530491(2)>0.052、神經(jīng)外科手術(shù)部位感染特點(diǎn)

結(jié)果

疾病種類(lèi)與感染關(guān)系，兩62結(jié)果

治療術(shù)后感染平均所需時(shí)間項(xiàng)目試驗(yàn)組對(duì)照組P住院天數(shù)（天）5~183~8平均天數(shù)（天）15.77.2P<0.01結(jié)果

項(xiàng)目試驗(yàn)組對(duì)照組P住院天數(shù)（天）5~1863結(jié)果

項(xiàng)目

試驗(yàn)組

對(duì)照組糖尿病人例數(shù)68術(shù)前控制血糖在正常范圍，術(shù)后均未出現(xiàn)感染結(jié)果

項(xiàng)目試驗(yàn)組對(duì)照組糖尿病人例數(shù)664結(jié)果

感染與引流關(guān)系：試驗(yàn)組27例硬腦膜外置引流條，術(shù)后24~48小時(shí)拔除，均無(wú)感染感染與高溫季節(jié)的關(guān)系：北京高溫時(shí)在7~8月，本組的感染高峰出現(xiàn)在4~6月結(jié)果

感染與引流關(guān)系：試驗(yàn)組27例硬腦膜外置引流條，術(shù)后2465結(jié)論

總結(jié)704例開(kāi)顱術(shù)后感染及其預(yù)防，其中361例術(shù)后系統(tǒng)應(yīng)用抗生素，感染率7.2%，343例術(shù)中一次應(yīng)用羅氏芬1g，術(shù)后感染率為1.7%，兩組有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異手術(shù)后感染與使用激素、手術(shù)季節(jié)、放置引流條無(wú)關(guān)6例合并糖尿病控制血糖正常范圍，術(shù)后均未發(fā)生感染結(jié)論

總結(jié)704例開(kāi)顱術(shù)后感染及其預(yù)防，其中361例術(shù)后系66圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素應(yīng)用原則用于臨床試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)能夠降低手術(shù)部位感染的手術(shù),器官和(或)腔隙感染將產(chǎn)生致命后果的情況掌握應(yīng)用首劑抗生素的時(shí)機(jī),保證切皮時(shí)血藥濃度達(dá)到殺菌水平手術(shù)過(guò)程直至術(shù)后數(shù)小時(shí),維持血清及組織有效抗生素濃度圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素應(yīng)用原則用于臨床試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)能夠降低手術(shù)67圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素應(yīng)用原則抗生素短療程,僅在手術(shù)開(kāi)始前即刻應(yīng)用預(yù)防性抗生素目的不是使組織無(wú)菌,而是將手術(shù)中污染的細(xì)菌負(fù)荷，降低到宿主防御機(jī)制能夠?qū)顾筋A(yù)防性抗生素是一種輔助措施,對(duì)用藥時(shí)機(jī)的要求嚴(yán)格手術(shù)預(yù)防性抗生素有時(shí)也用于正常組織手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素應(yīng)用原則抗生素短療程,僅在手術(shù)開(kāi)始前即68圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素應(yīng)用原則需預(yù)防性抗生素的清潔手術(shù)包括V-P分流或人工關(guān)節(jié)一旦切口或器官(腔隙)感染即可產(chǎn)生致命后果的手術(shù)心臟手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù)人工血管植入下肢血管重建圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素應(yīng)用原則需預(yù)防性抗生素的清潔手術(shù)包括69外科手術(shù)預(yù)防性抗生素某些清潔手術(shù)也應(yīng)預(yù)防性抗生素,如正中開(kāi)胸手術(shù)主動(dòng)脈或下肢動(dòng)脈的血管手術(shù)開(kāi)顱手術(shù)骨科及其他植入永久性裝置的手術(shù)外科手術(shù)預(yù)防性抗生素某些清潔手術(shù)也應(yīng)預(yù)防性抗生素,如70理想的預(yù)防性抗生素對(duì)葡萄球菌和鏈球菌體外活性好血清半衰期相對(duì)較長(zhǎng)組織穿透性佳相對(duì)安全(毒副作用小)價(jià)格便宜理想的預(yù)防性抗生素對(duì)葡萄球菌和鏈球菌體外活性好71幾乎50%手術(shù)第一劑預(yù)防性抗生素未在正確時(shí)機(jī)應(yīng)用需要植入永久性假體的骨科或其他手術(shù)危險(xiǎn)因素 OR 95%CI P目標(biāo)治療：已獲得致病菌的藥物敏大腸桿菌 2萬(wàn)古霉素AmJInfectControl2004;32:470-85.清潔-污染切口 手術(shù)進(jìn)入呼吸道,消化道和泌尿生殖道但無(wú)明顯污染,例如無(wú)第一代頭孢菌素ACanadiansurveyofprophylacticantibioticuseamonghip-fracturepatients.2001-2003PUMCdataPUMC2001-2003data手術(shù)部位感染預(yù)防措施包括多方面LozierAP,SciaccaRR,RomagnoliMF,ConnollyES.脂溶性低，血腦屏障透過(guò)度較差清潔擇期手術(shù)深層部位感染包括：帽狀腱膜下、骨瓣、腦膜、腦其中神經(jīng)外科手術(shù):10,311臺(tái)SSI:229例手術(shù)后感染與使用激素、手術(shù)季節(jié)、放置引流條無(wú)關(guān)危險(xiǎn)因素:年齡,肥胖,種族清潔-污染切口 手術(shù)進(jìn)入呼吸道,消化道和泌尿生殖道但無(wú)明顯污染,例如無(wú)上海瑞金醫(yī)院神經(jīng)外科（2002-2003鏈球菌屬、類(lèi)桿菌屬、腸桿菌科、金葡菌、少數(shù)菌屬腦脊液感染:預(yù)防性抗生素的作用作者患者數(shù)抗生素方案(A/B)A組感染率B組感染率Wyler70氨芐西林預(yù)防/無(wú)9.1%26.9%Smith68氨芐西林預(yù)防/無(wú)4.6%0%Mayhall208萘夫西林圍手術(shù)/無(wú)12.9%6.1%Aucoin270萘夫西林圍手術(shù)/無(wú)10.2%12.5%Stenager87青霉素預(yù)防/無(wú)10.0%18.2%Sundbarg648NA其他/無(wú)4.3%4.9%Clark140NANA13.0%12.5%Poon228氨曲南預(yù)防/圍手術(shù)2.6%10.6%Alleyne308頭孢呋肟預(yù)防/圍手術(shù)3.8%4.0%總計(jì)16165.3%8.1%幾乎50%手術(shù)第一劑預(yù)防性抗生素未在正確時(shí)機(jī)應(yīng)用腦脊液感染:72預(yù)防性抗生素的時(shí)機(jī)預(yù)防性抗生素的時(shí)機(jī)73預(yù)防性抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀90%(193/215)應(yīng)用預(yù)防性抗生素?fù)衿谑中g(shù)和急診手術(shù)無(wú)差異與缺乏證據(jù)的手術(shù)相比,推薦使用經(jīng)驗(yàn)性抗生素的手術(shù)應(yīng)用預(yù)防性抗生素的比例較高(96vs.74%,P=0.000006)部分手術(shù)中仍然普遍應(yīng)用抗生素幾乎50%手術(shù)第一劑預(yù)防性抗生素未在正確時(shí)機(jī)應(yīng)用21%的病例預(yù)防性抗生素>24h非標(biāo)準(zhǔn)抗生素方案非常普遍FinkelsteinR,ReinhertzG,EmbomA.Surveillanceoftheuseofantibioticprophylaxisinsurgery.IsrJMedSci1996Nov;32(11):1093-7預(yù)防性抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀90%(193/215)應(yīng)用預(yù)防性抗74預(yù)防性抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀81%-94%的病例應(yīng)用預(yù)防性抗生素適時(shí)手術(shù)前

2hs應(yīng)用抗生素SilverA,EichornA,KralJ,PickettG,BarieP,PryorV,DearieMB.Timelinessanduseofantibioticprophylaxisinselectedinpatientsurgicalprocedures.TheAntibioticProphylaxisStudyGroup.AmJSurg1996Jun;171(6):548-52預(yù)防性抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀81%-94%的病例應(yīng)用預(yù)防性抗生素75預(yù)防性抗生素的錯(cuò)誤在所有外科患者中74%手術(shù)前應(yīng)用抗生素79%應(yīng)用預(yù)防性抗生素超過(guò)手術(shù)后24h正確的抗生素僅占10%藥物相關(guān)性并發(fā)癥3%出現(xiàn)在手術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用抗生素FryDE,HarbrechtPJ,PolkHCJr.Systemicprophylacticantibiotics:needthe'cost'besohigh?ArchSurg.1981;116:466-469預(yù)防性抗生素的錯(cuò)誤在所有外科患者中FryDE,Harbr76預(yù)防性抗生素的錯(cuò)誤錯(cuò)誤的時(shí)機(jī):并非在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)給予首劑抗生素,例如手術(shù)結(jié)束時(shí)39–50%療程延長(zhǎng):持續(xù)到手術(shù)后24hr以上21–78%1.PlattR,ZaleznikDF,HopkinsCC,etal.Perioperativeantibioticprophylaxisforherniorrhaphyandbreastsurgery.NEnglJMed.1990;322:153-160.2.MatuschkaPR,CheadleWG,BurkeJD,GarrisonRN.Anewstandardofcare:administrationofpreoperativeantibioticsintheoperatingroom.AmSurg.1997;63:500-503.3.SilverA,EichornA,KralJ,etal.Timelinessanduseofantibioticprophylaxisinselectedinpatientsurgicalprocedures.TheAntibioticProphylaxisStudyGroup.AmJSurg.1996;171:548-552.4.FinkelsteinR,ReinhertzG,EmbomA.Surveillanceoftheuseofantibioticprophylaxisinsurgery.IsrJMedSci.1996;32:1093-1097.5.Lizan-GarciaM,Garcia-CaballeroJ,Asensio-VegisA.Riskfactorsforsurgicalwoundinfectioningeneralsurgery:aprospectivestudy.InfectControlHospEpidemiol.1997;18:310-315.6.ZoutmanD,ChauL,WattersonJ,etal.ACanadiansurveyofprophylacticantibioticuseamonghip-fracturepatients.InfectControlHospEpidemiol.1999;20:752-755.預(yù)防性抗生素的錯(cuò)誤錯(cuò)誤的時(shí)機(jī):并非在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)給予首劑抗生77手術(shù)部位感染的預(yù)防措施手術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)中措施圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素維持血糖在正常水平提高氧輸送維持正常體溫醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)手術(shù)部位感染的預(yù)防措施手術(shù)前準(zhǔn)備78糖尿病15,000,000名糖尿病患者(美國(guó))危險(xiǎn)因素:年齡,肥胖,種族血糖升高增加手術(shù)部位感染及病死率手術(shù)部位感染最重要的可控危險(xiǎn)因素糖尿病15,000,000名糖尿病患者(美國(guó))79手術(shù)部位感染的預(yù)防措施手術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)中措施圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素維持血糖在正常水平提高氧輸送維持正常體溫醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)手術(shù)部位感染的預(yù)防措施手術(shù)前準(zhǔn)備80PaO2對(duì)手術(shù)部位感染的影響PaO2降低可能巨噬細(xì)胞的吞噬作用巨噬細(xì)胞的殺菌活性降低促炎癥細(xì)胞因子水平增加手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)PaO2對(duì)手術(shù)部位感染的影響PaO2降低可能81手術(shù)部位感染的預(yù)防措施手術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)中措施圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素維持血糖在正常水平提高氧輸送維持正常體溫醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)手術(shù)部位感染的預(yù)防措施手術(shù)前準(zhǔn)備82體溫對(duì)手術(shù)部位感染的影響麻醉影響體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)麻醉過(guò)程中出現(xiàn)低體溫麻醉引發(fā)血管舒張,降低核心體溫低體溫導(dǎo)致增加手術(shù)部位感染心肌缺血室性心動(dòng)過(guò)速增加出血體溫對(duì)手術(shù)部位感染的影響麻醉影響體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)83手術(shù)部位感染對(duì)預(yù)后影響脂溶性低，血腦屏障透過(guò)度較差腦室外引流術(shù)后累積感染率1997;63:500-503.手術(shù)分類(lèi)脂溶性低，血腦屏障透過(guò)度較差預(yù)防用藥：微生物并未導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生血糖升高增加手術(shù)部位感染及病死率腦外：38株綠膿桿菌的耐藥性閉合性骨折或應(yīng)用骨釘,骨板,其他內(nèi)固定裝置,無(wú)移植物或裝置的功能修復(fù)手術(shù)藥物有效濃度維持時(shí)間長(zhǎng)：半衰期最長(zhǎng)可達(dá)8小時(shí)，一天一次給藥相對(duì)安全(毒副作用小)Neurosurgery2002;51:170-182手術(shù)部位感染的預(yù)防措施手術(shù)部位感染的預(yù)防措施圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素應(yīng)用原則FinkelsteinR,ReinhertzG,EmbomA.感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)總結(jié)704例開(kāi)顱術(shù)后感染及其預(yù)防，其中361例術(shù)后系統(tǒng)應(yīng)用抗生素，感染率7.TheAntibioticProphylaxisStudyGroup.15,000,000名糖尿病患者(美國(guó))術(shù)前控制血糖在正常范圍，術(shù)后均未出現(xiàn)感染手術(shù)部位感染的預(yù)防措施手術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)中措施圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素維持血糖在正常水平提高氧輸送維持正常體溫醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)手術(shù)部位感染對(duì)預(yù)后影響手術(shù)部位感染的預(yù)防措施手術(shù)前準(zhǔn)備84醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)與醫(yī)療質(zhì)量保障應(yīng)對(duì)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)與醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)系進(jìn)行深入研究強(qiáng)調(diào)了繼續(xù)教育對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量的重要性ChoudhryNK,FletcherRH,SoumeraiSB.SystematicReview:TheRelationshipbetweenClinicalExperienceandQualityofHealthCare.AnnInternMed.2005;142:260-273.醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)與醫(yī)療質(zhì)量保障應(yīng)對(duì)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)與醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)系進(jìn)行深入研851、外科手術(shù)感染概況2、神經(jīng)外科手術(shù)感染特點(diǎn)3、神經(jīng)外科手術(shù)感染預(yù)防4、神經(jīng)外科手術(shù)感染治療1、外科手術(shù)感染概況86抗菌素治療策略最大限度地?cái)U(kuò)大抗生素的療效進(jìn)行患者病情的分級(jí)限制抗生素使用的級(jí)別策略性定期更換抗生素聯(lián)合抗生素治療輪換抗生素治療控制感染知識(shí)培訓(xùn)巴塞羅那宣言2002.10.抗菌素治療策略最大限度地?cái)U(kuò)大抗生素的療效巴塞羅那宣言20087抗菌素的應(yīng)用預(yù)防用藥：微生物并未導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生感染，但患者具有發(fā)生感染的高危因素治療用藥經(jīng)驗(yàn)治療：已經(jīng)發(fā)生感染，但尚未明

確感染的微生物目標(biāo)治療：已獲得致病菌的藥物敏

感性調(diào)查結(jié)果抗菌素的應(yīng)用預(yù)防用藥：微生物并未導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生88抗菌藥物合理應(yīng)用3R原則RightTime

恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)RightPatient

合適的病人RightAntibiotic

正確的抗菌藥物抗菌藥物合理應(yīng)用3R原則RightTime 89腦室外引流感染:微生物學(xué)Sundbarg(n=540)Poon(n=228)培養(yǎng)陽(yáng)性率(%)59(10.9%)15(6.6%)皮膚表面定植菌(%)84.8%26.7%表皮葡萄球菌412金黃色葡萄球菌62鏈球菌屬20微球菌10糞腸球菌30不動(dòng)桿菌21大腸桿菌02克雷白桿菌02LozierAP,SciaccaRR,RomagnoliMF,ConnollyES.Ventriculostomy-relatedinfections:acriticalreviewoftheliterature.Neurosurgery2002;51:170-182腦室外引流感染:微生物學(xué)Sundbarg(n=54090開(kāi)顱手術(shù)后感染:微生物學(xué)頭皮感染骨瓣骨炎腦膜炎合計(jì)(%)金黃色葡萄球菌1282949(51%)表皮葡萄球菌1034(4.2%)鏈球菌2046(6.3%)其他陽(yáng)性球菌1045(5.2%)腸桿菌科201517(17.7%)不動(dòng)桿菌5128(8.3%)綠膿桿菌1023(3.1%)其他1034(4.2%)總計(jì)2596296GPC/GNB16/98/140/2264/32KorinekAM,FrenchStudyGroupofNeurosurgicalInfectionsSEHPC-CLINParis-Nord.RiskFactorsforNeurosurgicalSiteInfectionsafterCraniotomy:AProspectiveMulticenterStudyof2944Patients.Neurosurg1997;41(5):1