中醫(yī)護(hù)理文件書寫課件

新形勢下中醫(yī)護(hù)理文件書寫要求新形勢下中醫(yī)護(hù)理文件書寫要求12345目前形勢文件書寫基本要求體溫單書寫內(nèi)容要求醫(yī)囑單書寫內(nèi)容要求各種護(hù)理記錄單12345目前形勢文件書寫基本要求體溫單書寫內(nèi)容要求醫(yī)囑單書目前形勢目前形勢目前形勢

2012年中醫(yī)院三級(jí)甲等醫(yī)院復(fù)審三個(gè)文件：衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的通知《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文件的通知》衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《2010年“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)方案》的通知目前形勢一、目前形勢目前形勢三個(gè)文件：目前形勢一、目前形勢衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)

《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的通知

國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕29號(hào)1.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。2.住院病歷內(nèi)容包括（護(hù)理部分）體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄。3.自2010年7月1日起施行。

目前形勢一、目前形勢衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)

《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的通《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文件的通知》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕125號(hào)1.護(hù)士需要填寫、書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄。2.護(hù)理文書均可以采用表格式。3.自2010年7月23日推行。

目前形勢一、目前形勢《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文件的通知》衛(wèi)辦醫(yī)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《2010年“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)方案》的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕13號(hào)1.取消不必要的護(hù)理文件書寫，簡化護(hù)理文書。2.鼓勵(lì)醫(yī)院結(jié)合實(shí)際，采用表格式護(hù)理文書。3.臨床護(hù)士每天書寫護(hù)理文書時(shí)間原則上不超過半小時(shí)。

目前形勢一、目前形勢衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《2010年“優(yōu)質(zhì)護(hù)理1.取消不必要的護(hù)新規(guī)范指導(dǎo)思想摒棄“無用功”表格式護(hù)理文書醫(yī)護(hù)記錄互補(bǔ)、統(tǒng)一留有一定余地?？谱o(hù)理記錄單目前形勢一、目前形勢新規(guī)范指導(dǎo)思想摒棄“無用功”目前形勢一、目前形勢護(hù)士全面減負(fù)把時(shí)間還給護(hù)士把護(hù)士還給病人目前形勢一、目前形勢護(hù)士全面減負(fù)把把目前形勢一、目前形勢①取消一般護(hù)理記錄?②采用表格化護(hù)理文書③護(hù)士用于書寫的時(shí)間小于半小時(shí)如何做？目前形勢一、目前形勢①取消一般護(hù)理記錄?如何做？目前形勢一、目前形勢護(hù)理文件書寫的基本要求護(hù)理文件書寫的基本要求1關(guān)系到醫(yī)療糾紛侵權(quán)訴訟的成敗2直接反映醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)水平3醫(yī)療費(fèi)用藥品報(bào)銷的憑證護(hù)理文書書寫的重要性二、基本要求基本要求1關(guān)系到醫(yī)療糾紛侵權(quán)訴訟的成敗2直接反映醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療質(zhì)量、基本要求基本要求護(hù)理文件是醫(yī)療文件的重要組成部分，是護(hù)士記錄患者住院期間生命體征、病情觀察及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)等的客觀資料，具有法律效力，應(yīng)嚴(yán)肅對(duì)待，妥善保管?；疽螅嚎陀^、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范二、基本要求基本要求基本要求護(hù)理文件是醫(yī)療文件的重基本要求123護(hù)理文件書寫文字要簡明扼要，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫可使用，度、量、衡單位一律采用中華人民共和國法定計(jì)量單位，時(shí)間記錄到分鐘。護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)版面整潔，書寫清晰，字跡工整，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。各項(xiàng)欄目應(yīng)逐項(xiàng)填寫完整，并由相應(yīng)護(hù)士注明日期并簽全名。簽名要清晰、可辨，蓋章無效?；疽笠驌尵燃蔽Ｖ匕Y，未能及時(shí)記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。二、基本要求基本要求123護(hù)理文件書寫文字要簡明扼要，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用基本要求基本要求56入院（轉(zhuǎn)入）時(shí)間、出院時(shí)間、手術(shù)（分娩）時(shí)間、死亡時(shí)間等，在各種護(hù)理文件上的描述都應(yīng)一致?；疽髸鴮戇^程中如需要修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)用同色筆雙線橫行劃在需修改的原記錄上，以保證原記錄清晰可辨，就近寫上修改后的記錄并簽名，不得采用涂改、刀刮、剪貼、涂黑等方法掩蓋或去除原來的字跡。4未注冊護(hù)士、實(shí)習(xí)學(xué)生不能單獨(dú)簽名，書寫的護(hù)理記錄應(yīng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士審閱、修改并簽名，簽名格式為：注冊護(hù)士/未注冊護(hù)士（實(shí)習(xí)學(xué)生）。進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接受的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫護(hù)理文件。二、基本要求基本要求基本要求56入院（轉(zhuǎn)入）時(shí)間、出院時(shí)間、手術(shù)（分娩）體溫單書寫的基本要求體溫單書寫的基本要求體溫單

體溫單為表格式，護(hù)士填寫為主。用于記錄病人體溫、脈搏、呼吸及其他情況。體溫單的內(nèi)容：包括病人的姓名、性別、年齡、入院日期、科室、床號(hào)、病案號(hào)、手術(shù)后日數(shù)，入/出院、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)間，體溫、脈博、呼吸、血壓、大小便、出入量、身高、體重、過敏藥物等。體溫單三、體溫單體溫單體溫單的內(nèi)容：體溫單三、體溫單體溫單123住院患者常規(guī)日測體溫、脈搏、呼吸至少1次；手術(shù)患者術(shù)前晚增加1次，術(shù)后每日3次，連測三天后改常規(guī)測試。體溫超過39℃以上者，每日測體溫、脈搏、呼吸六次，直至體溫持續(xù)正常三天后按常規(guī)執(zhí)行。重癥患者、新生兒日測體溫至少4次。特殊情況遵醫(yī)囑。體溫單書寫要求新入院患者于住院當(dāng)日測體溫、脈搏、呼吸三次，次日后常規(guī)每日測1次。體溫超過37.5℃以上者，每日測體溫、脈搏、呼吸四次，直至體溫持續(xù)正常三天后按常規(guī)執(zhí)行。三、體溫單體溫單123住院患者常規(guī)日測體溫、脈搏、呼吸至少1次；手術(shù)患23“手術(shù)日數(shù)”欄用紅墨水筆在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫“術(shù)日”或“術(shù)2”，當(dāng)日為術(shù)日，填寫“術(shù)日”；手術(shù)（分娩）后的次日為手術(shù)后第一日，填寫“1”依次填寫至“14”日為止。如在第一次手術(shù)后14天內(nèi)，實(shí)施第二次手術(shù)，則將第二次手術(shù)后的日數(shù)作為分母，第一次手術(shù)日數(shù)作為分子填寫，連續(xù)記錄到末次手術(shù)后的第14天。體溫單填寫要求“日期”欄用藍(lán)黑或黑墨水筆填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。第一頁的第一日填全年、月、日，其余均只填寫日期，如遇跨年或月，應(yīng)填清年或月，其余只填寫日期。住院日數(shù)欄用藍(lán)黑或黑墨水筆記錄，從入院第一天起依次填寫，換頁時(shí)續(xù)寫。1眉欄：用藍(lán)黑或黑墨水筆填寫眉欄各項(xiàng)內(nèi)容如有轉(zhuǎn)床、轉(zhuǎn)科，在原床或原科名稱的右上角寫清新的床∕科名稱。體溫單三、體溫單23“手術(shù)日數(shù)”欄體溫單填寫“日期”欄1眉欄：體溫單三、體溫體溫單填寫眉欄項(xiàng)目xxx中醫(yī)院張三心內(nèi)科5床2007-12-296875362011.12.2728292012.01.0130223456712/術(shù)23/1體溫單繪制314/2體溫單術(shù)日三、體溫單體溫單填寫眉欄項(xiàng)目xxx中醫(yī)院張三心內(nèi)科5床2007-1

56“體溫”的記錄將每次測得的體溫用藍(lán)鉛筆繪制，腋溫以藍(lán)“×”表示，要求清楚，大小規(guī)整一致（占小格的1/2），口溫以藍(lán)“○”表示，肛溫以藍(lán)“●”表示，相鄰體溫以藍(lán)線相連，連線直、粗細(xì)相等，不間斷、不漏項(xiàng)。體溫單填寫要求

轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫。如果體溫、脈搏與上述內(nèi)容相遇時(shí)，可移向右側(cè)格中填寫。4“體溫/脈搏”欄在40℃～42℃的相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)用紅墨水筆縱向頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)入、請假、呼吸心跳停止等項(xiàng)目。要求一字一格，豎破折號(hào)占用兩個(gè)小格，除手術(shù)、請假不寫時(shí)間，其余均應(yīng)寫出相應(yīng)時(shí)間，具體到分鐘，記錄到最近時(shí)間一格內(nèi)。如遇呼吸心跳停止時(shí)間字?jǐn)?shù)多，至40℃處向下順延。體溫單三、體溫單56“體溫”的記錄體溫單填寫轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫。

89體溫上升或下降幅度較大者，應(yīng)重復(fù)測試。無誤者在原溫度符號(hào)上方以“V”表示核實(shí)。體溫單填寫要求若體溫不升，在35℃線處畫藍(lán)叉×（或藍(lán)點(diǎn)●籃圈○）并與相鄰的溫度相連，在藍(lán)叉下方畫箭頭“↓”，長度不超過2小格，。7“體溫”的記錄

高熱采取降溫措施，30分鐘后測體溫，測得的體溫繪制在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，以紅圈“○”表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連。下一次體溫與降溫前體溫相連。若降溫后體溫反而上升，則將體溫劃在兩格之間線上，下一次體溫與上升體溫相連線。體溫單三、體溫單89體溫上升或下降幅度較大者，應(yīng)重復(fù)測試。無誤者在原溫度符體溫的繪制體溫單繪制×××××××三、體溫單體溫的繪制體溫單繪制×××××××三、體溫單體溫單體溫不升者，在35℃線處畫藍(lán)叉“×”，在藍(lán)叉下方畫箭頭“↓”，長度不超過2小格。體溫單繪制x體溫的繪制三、體溫單體溫單體溫不升者，在35℃線處畫藍(lán)叉“×”，在藍(lán)叉下方畫箭頭體溫的繪制體溫單繪制×××××××∨三、體溫單體溫單體溫的繪制體溫單繪制×××××××∨三、體溫單體溫單

1112當(dāng)脈率與心率不一致時(shí)，心率以紅“○”表示，脈率以紅“●”表示，并分別連線，兩曲線間用紅斜線填滿。當(dāng)脈率與心率一致后，則不畫心率，繼續(xù)繪制脈率曲線。體溫單填寫要求

“脈搏或心率”的記錄將每次測得的脈搏或心率，用紅筆繪制于體溫單相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)。脈搏用紅鉛筆“●”表示，相鄰兩次脈率以紅線相連。脈率與體溫相遇時(shí)，在體溫標(biāo)記藍(lán)“×”外劃紅“○”表示。如相鄰兩次體溫、脈搏均重疊時(shí)，中間用紅線相連。10“體溫”的記錄病人請假或因故離院，需經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)，履行相應(yīng)手續(xù)后，護(hù)士方可在體溫單相應(yīng)時(shí)間注明“請假”，前后均不連線。若未請假離院或拒測體溫時(shí)，則相應(yīng)的體溫不描繪，下次體溫與上次體溫不連線，并記錄在護(hù)理記錄單（或交班報(bào)告本）上。體溫單三、體溫單1112當(dāng)脈率與心率不一致時(shí)，心率以紅“○”表示，脈率以紅CompanyLogo三測單繪制體溫的繪制三、體溫單CompanyLogo三測單繪制體溫的繪制三、體溫單

1415大便失禁或人工肛門者用“*”表示，灌腸以“E”表示，如“0/E”表示灌腸1次后無大便；“1/E”表示灌腸后排便1次；“12/E”表示自行排便1次，灌腸后又排便2次，“*/E”表示清潔灌腸后排便多次，中藥保留灌腸后排便不用“E”表示。若記錄大便量時(shí)，以斜線區(qū)分，斜線上表示大便次數(shù)，斜線下表示大便量。體溫單填寫要求

“大便次數(shù)”欄記錄患者前一日24小時(shí)的大便次數(shù)，用藍(lán)鉛筆記錄在當(dāng)日的大便欄內(nèi)。13“呼吸”欄

1.呼吸用紅筆記錄在呼吸空格內(nèi)，相鄰兩次呼吸次數(shù)應(yīng)上下錯(cuò)開，先上后下填寫。

2.應(yīng)用機(jī)械通氣的患者，記錄時(shí)用“R”表示，記錄在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)。體溫單三、體溫單1415大便失禁或人工肛門者用“*”表示，灌腸以“E”表體溫單

呼吸的繪制1818182022RRR體溫單繪制三、體溫單體溫單呼吸的繪制1818182022RRR體溫單繪制三、體體溫單大便的記錄大便以24小時(shí)為單位記錄，用藍(lán)筆填寫在體溫單相應(yīng)的欄內(nèi)大便已解填寫次數(shù)，未解填寫“0”，大便失禁和假肛，均用“*”表示灌腸用“

E”

表示。①“

0/E

”

表示灌腸后無大便；②“

1/E

”

表示灌腸后大便1次；③“

12/E”表示自行排便1次、灌腸后又有2次大便。120*11/E體溫單繪制三、體溫單體溫單大便的記錄大便以24小時(shí)為單位記錄，用藍(lán)筆填寫在體溫單

1718總?cè)肓?出量每24小時(shí)總結(jié)、填寫一次，不足24小時(shí)的以實(shí)際時(shí)間總結(jié)、填寫，例如，12小時(shí)內(nèi)總?cè)肓?00ml，記為“12h800”。體溫單填寫要求

“總?cè)肓?、總出量”欄出入量用藍(lán)黑或黑墨水筆填寫，填寫在前一日的出入量欄內(nèi)。入量包括：食物含水量、鼻飼量、每次飲水量、注入體內(nèi)的液體、藥物等；出量包括：尿量、嘔吐量、大便（稀便）及各種引流液等。16“血壓”欄血壓用藍(lán)黑或墨水筆填寫，采用分?jǐn)?shù)式（收縮壓/舒張壓）表示。

新入院患者及時(shí)測量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓需標(biāo)注。手術(shù)前后應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)填寫1次。欄目內(nèi)每日可記錄兩次，如醫(yī)囑要求血壓測量日三次或以上，可記錄在血壓監(jiān)測記錄單上隨病歷歸檔。體溫單三、體溫單1718總?cè)肓?出量每24小時(shí)總結(jié)、填寫一次，不足24小時(shí)

2021“過敏藥物”欄用紅墨水筆記錄患者過敏藥物的名稱。頁碼體溫單最下端頁碼用藍(lán)黑或墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字逐頁填寫。體溫單填寫要求

“引流量”欄記錄患者前一日24小時(shí)的總引流量，以ml計(jì)算，用藍(lán)黑或黑墨水筆填寫。引流量包括胸水、腹水、胃液和傷口引流液等。每24小時(shí)總結(jié)、填寫一次，不足24小時(shí)的以實(shí)際時(shí)間總結(jié)、填寫。19“體重”欄體重用藍(lán)黑或黑墨水筆填寫，以kg計(jì)數(shù)。新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，如患者為輪椅或平車推入病房，則記錄“輪椅或平車”；余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。特殊情況：病情危重或臥床不能測量者應(yīng)填寫“臥床”，肢體缺如患者可寫“免測”。體溫單三、體溫單2021“過敏藥物”欄體溫單填寫“引流量”欄19“體CompanyLogo體重、BP、出入量等的記錄52110/85因病情不能測量體重時(shí)，分別用”平車“或”臥床“表示2000220015001300青霉素TAT體溫單繪制用藍(lán)筆記錄體重、BP、出入量用紅筆記錄藥物過敏三、體溫單CompanyLogo體重、BP、出入量等的記錄52110CompanyLogo體溫、脈搏、呼吸應(yīng)同步測量并記錄1820202218體溫單繪制三、體溫單CompanyLogo體溫、脈搏、呼吸應(yīng)同步測量并記錄18三、體溫單體溫單體溫單三、體溫單體溫單體溫單醫(yī)囑單書寫的基本要求醫(yī)囑單書寫的基本要求醫(yī)囑單書寫要求

醫(yī)囑是醫(yī)生在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)內(nèi)容，下達(dá)時(shí)間具體到分鐘。

醫(yī)囑單

護(hù)士須及時(shí)、準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑。對(duì)有疑問的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)與主管醫(yī)師聯(lián)系，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。

一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救危急病人需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)生核實(shí)后執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)當(dāng)據(jù)實(shí)補(bǔ)記執(zhí)行時(shí)間并簽名。四、醫(yī)囑單醫(yī)囑單書寫要求醫(yī)囑單一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑

四、醫(yī)囑單醫(yī)囑單書寫要求醫(yī)囑單長期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑四、醫(yī)囑單醫(yī)囑單書寫要求醫(yī)囑單長期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑

23手術(shù)、轉(zhuǎn)科、分娩的醫(yī)囑應(yīng)在原長期醫(yī)囑下面劃一條紅線，表示紅線以上的醫(yī)囑自行停止，在醫(yī)囑欄內(nèi)紅線下正中用紅墨水筆寫明“術(shù)后醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑””、“分娩后醫(yī)囑”，然后在其下方開寫新醫(yī)囑。長期醫(yī)囑單醫(yī)師下達(dá)停止醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)在相應(yīng)治療單上注銷，并在長期醫(yī)囑單停止欄簽全名。醫(yī)囑開錯(cuò)或取消時(shí)，長期醫(yī)囑按停止醫(yī)囑處理。1有效時(shí)間在24小時(shí)以上，醫(yī)生注明停止時(shí)間后即失效。長期醫(yī)囑由醫(yī)生直接寫在長期醫(yī)囑單上，由護(hù)士將醫(yī)囑內(nèi)容及時(shí)分別轉(zhuǎn)抄在相應(yīng)治療單上（輸血、注射、口服、其他等），每項(xiàng)醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行后均應(yīng)及時(shí)注明執(zhí)行日期、時(shí)間并簽名。醫(yī)囑單四、醫(yī)囑單23手術(shù)、轉(zhuǎn)科、分娩的醫(yī)囑應(yīng)在原長期醫(yī)囑下面劃一條紅線，表

56補(bǔ)記醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑執(zhí)行后的補(bǔ)記，要在“時(shí)間”欄內(nèi)填寫補(bǔ)記的時(shí)間，“醫(yī)囑”欄內(nèi)寫“補(bǔ)記醫(yī)囑”字樣，將需要補(bǔ)記的醫(yī)囑逐條按原下達(dá)時(shí)間填寫在相應(yīng)的欄內(nèi)?！皥?zhí)行時(shí)間”填寫實(shí)際的執(zhí)行時(shí)間。

長期醫(yī)囑單患者出院、死亡醫(yī)囑，在長期醫(yī)囑單的最后一項(xiàng)醫(yī)囑下劃一紅線，表示紅線以上的醫(yī)囑自行停止。長期備用醫(yī)囑每執(zhí)行1次，在臨時(shí)醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單上做好記錄。4重整醫(yī)囑由醫(yī)師執(zhí)行，在原長期醫(yī)囑下面劃一條紅線，在紅線下正中用紅墨水筆寫“重整醫(yī)囑”，在日期時(shí)間欄內(nèi)注明當(dāng)天日期、時(shí)間，再用藍(lán)黑或黑墨水筆將紅線以上有效的長期醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄，護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、病危等醫(yī)囑重整在前，其他按原日期、時(shí)間的排列順序轉(zhuǎn)抄。抄錄完畢核對(duì)無誤后，由重整醫(yī)囑的醫(yī)師和核對(duì)護(hù)士共同簽全名。醫(yī)囑單四、醫(yī)囑單56補(bǔ)記醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑執(zhí)行后的補(bǔ)記，要在“時(shí)間”欄內(nèi)填寫補(bǔ)長期醫(yī)囑單

四、醫(yī)囑單醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單四、醫(yī)囑單醫(yī)囑單

89藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)使用紅筆填寫（+）、(-)，并分別簽全名(執(zhí)行護(hù)士/看結(jié)果護(hù)士)。臨時(shí)期醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單寫錯(cuò)或特殊原因需取消時(shí)，不得涂改，應(yīng)由醫(yī)生用紅筆在醫(yī)囑的起始與結(jié)尾處用紅筆標(biāo)注“取消”字樣并簽全名，每頁取消不超3處。臨時(shí)即刻醫(yī)囑要在醫(yī)囑開出時(shí)間的10min內(nèi)執(zhí)行。臨時(shí)醫(yī)囑由醫(yī)生執(zhí)行的應(yīng)由執(zhí)行醫(yī)生簽名。7有效期在24小時(shí)內(nèi)，護(hù)士應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，對(duì)限定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時(shí)間并簽名，由執(zhí)行者簽名。醫(yī)囑單四、醫(yī)囑單89藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)使用紅筆填寫（+）、(-)，并分別簽

臨時(shí)醫(yī)囑單

醫(yī)囑單四、醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單醫(yī)囑單四、醫(yī)囑單護(hù)理記錄單書寫的基本要求護(hù)理記錄單書寫的基本要求護(hù)理記錄單

護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者護(hù)理過程的客觀記錄。護(hù)理記錄單記錄著病人住院期間的病情變化及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)等客觀資料，記錄原則為病情變化隨時(shí)記錄，采取中醫(yī)護(hù)理措施應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)辨證施護(hù)。護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單123適用范圍：病重、病?；颊撸∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。病人出現(xiàn)病情變化、治療用藥及用藥后效果、特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、輸血等情況時(shí)，都必須有記錄。4護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡化、實(shí)用為原則。突出中醫(yī)特色護(hù)理，辨證施護(hù)。

記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、診斷、頁碼、記錄日期和時(shí)間、根據(jù)?？铺攸c(diǎn)需要觀察、監(jiān)測的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁碼等?？傮w要求護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單123適用范圍：病重、病?；颊撸∏樽o(hù)理記錄單病房1.一般護(hù)理記錄單2.重癥護(hù)理記錄3.病室交班報(bào)告手術(shù)室1.手術(shù)清點(diǎn)記錄單2.手術(shù)安全核查記錄單護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單病房手術(shù)室護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單

1記錄對(duì)象：一級(jí)護(hù)理患者2記錄內(nèi)容包括：患者姓名、科別、床號(hào)、性別、年齡、住院號(hào)、頁碼、記錄日期時(shí)間，記錄時(shí)間具體到分，病情觀察及護(hù)理措施，效果評(píng)價(jià)，護(hù)士簽名等。突出中醫(yī)辨證施護(hù)。3記錄頻次：每天記錄1次；有病情變化或特殊檢查治療時(shí)應(yīng)當(dāng)隨時(shí)記錄。（一）一般護(hù)理記錄單的書寫要求護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單1記錄對(duì)象：2記錄內(nèi)容包括：3記護(hù)理記錄單一般護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單

護(hù)理記錄單一般護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單（附件）

（二）重癥護(hù)理記錄單的書寫要求1記錄對(duì)象：病情危重、大手術(shù)后和需要嚴(yán)密觀察病情的患者2記錄內(nèi)容包括：姓名、科室、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、日期、時(shí)間、生命體征、出入量、病情觀察、簽名等，記錄時(shí)間具體到分鐘，突出中醫(yī)辨證施護(hù)。3記錄頻次：原則上隨病情變化及時(shí)記錄。日間至少2h記錄1次，夜間至少4h記錄1次。護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單（附件）（二）重癥護(hù)理記錄單的書寫要護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單123“日期/時(shí)間”欄

第一格應(yīng)記錄年、月、日，以下只寫月、日，跨年的應(yīng)加記年份?！绑w溫、脈搏、呼吸、血壓、、血氧”欄

只需記錄具體數(shù)值；“病情及治療”內(nèi)容描述應(yīng)當(dāng)簡明扼要、突出重點(diǎn)，能反映病情動(dòng)態(tài)變化；采用的治療、護(hù)理措施要有效果評(píng)價(jià)。每次記錄后，記錄者在“簽名”欄簽全名。4每班就患者的病情、治療、護(hù)理、總出/入量做一次小結(jié)，24h做一次總結(jié),在小結(jié)或總結(jié)的最后一行下方，用同色筆劃一橫線，橫線下分別填寫總?cè)肓?、總出量，或依?jù)病情分類計(jì)算、總結(jié)。

“入量、出量”欄，將藥物、液體、血液制品名稱與引流液、痰液、排泄物的名稱寫在項(xiàng)目欄，只寫具體數(shù)值，不寫單位，顏色、性狀要在“病情及治療”欄中描述。出入量包括患者24h內(nèi)所有的入量和出量，應(yīng)班班總結(jié)，夜班總結(jié)24h總量?？偨Y(jié)的出入量在文字下劃一橫線后記錄在對(duì)應(yīng)的出入量欄內(nèi)。重癥護(hù)理單填寫說明護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單123“日期/時(shí)間”欄第一格應(yīng)記重癥護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單

重癥護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單

1手術(shù)清點(diǎn)記錄：是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。

2記錄內(nèi)容包括：患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。（三）手術(shù)清點(diǎn)記錄單的書寫要求護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單1手術(shù)清點(diǎn)記錄：2記錄內(nèi)容護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單123手術(shù)開始時(shí)前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱與數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。在清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符或器械有缺損，護(hù)士應(yīng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如經(jīng)查找后的數(shù)量仍與術(shù)前不符或手術(shù)醫(yī)師拒絕查找，護(hù)士應(yīng)在手術(shù)清點(diǎn)記錄單上的“其他”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽名。器械護(hù)士、巡回護(hù)士在手術(shù)清點(diǎn)記錄單上簽名。4手術(shù)完畢，巡回護(hù)士將手術(shù)清點(diǎn)記錄單放于病人病歷內(nèi)。手術(shù)無菌包的滅菌指示卡和和手術(shù)植入物（如人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜、人工晶體、吻合器等）的合格標(biāo)識(shí)，經(jīng)檢查后粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面。

手填術(shù)寫清說點(diǎn)明護(hù)理單手術(shù)過程中需交接班時(shí)，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。體腔關(guān)閉前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無誤，告知醫(yī)師。護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單123手術(shù)開始時(shí)前，器械護(hù)士和巡回護(hù)手術(shù)清點(diǎn)記錄單護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單

手術(shù)清點(diǎn)記錄單護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單

1參加核查人員：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士三方共同完成核查時(shí)段：麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、病人離室前。23核查內(nèi)容：病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等。術(shù)中輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。（四）手術(shù)安全核查記錄單的書寫要求主持及簽名：有麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師主持；麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、巡回護(hù)士三方確認(rèn)并簽字名。護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單1參加核查人員：23核查內(nèi)容：（四）護(hù)理記錄單手術(shù)安全清查記錄單五、護(hù)理記錄單

護(hù)理記錄單手術(shù)安全清查記錄單五、護(hù)理記錄單

護(hù)理病室交接班報(bào)告用于記錄護(hù)士在值班期間病房情況及患者的病情動(dòng)態(tài)，以便于接班護(hù)士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項(xiàng)及應(yīng)有的準(zhǔn)備工作。護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單

（五）病室交班報(bào)告的書寫要求護(hù)理病室交接班報(bào)告用于記錄護(hù)士在值班期間病房情護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單123白班用碳素墨水筆填寫，夜間用紅色筆