社區(qū)中老年健康管理規(guī)范總論

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范

社區(qū)中老年人健康管理（草案）中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)北京協(xié)和醫(yī)院普通內(nèi)科目錄1.總論2.流程圖和記錄表3.相關(guān)適宜技術(shù)4.病歷討論CHAC,PUMCHOSPITAL健康“新”定義世界衛(wèi)生組織(WHO)提出的健康概念

健康不僅意味著無(wú)病，而且在生理、心理及社會(huì)功能等方面，都要處于一種完全的良好狀態(tài)。

（Healthisnotonlytheabsenceofinfirmityanddisease,butalsoastateofphysical,mentalandsocialwell-being.)CHAC,PUMCHOSPITAL健康十大標(biāo)準(zhǔn)精力充沛樂(lè)觀積極睡眠良好抗病能力強(qiáng)應(yīng)變能力強(qiáng)體重適當(dāng)眼睛明亮牙齒清潔頭發(fā)有光澤肌肉豐滿CHAC,PUMCHOSPITAL基本原則

“以人為本”關(guān)注服務(wù)對(duì)象和服務(wù)的提供者的根本利益“預(yù)防為主”注重防治結(jié)合、醫(yī)護(hù)結(jié)合基本規(guī)范強(qiáng)調(diào)特殊性和普遍性的結(jié)合，提高服務(wù)質(zhì)量“需者為先”分類管理：優(yōu)先權(quán)原則，針對(duì)不同服務(wù)對(duì)象重點(diǎn)控制：針對(duì)患者和高危人群制訂不同策略和專項(xiàng)方案“綜合平臺(tái)”避免條塊分割管理服務(wù)模式,充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)

CHAC,PUMCHOSPITAL本項(xiàng)工作的目的對(duì)中老年人進(jìn)行健康評(píng)價(jià)常見(jiàn)慢性疾病的早期發(fā)現(xiàn)腫瘤篩查健康教育疾病預(yù)防CHAC,PUMCHOSPITAL探索健康管理新模式常見(jiàn)疾病的整體的、連續(xù)性管理常見(jiàn)疾病進(jìn)行早期發(fā)現(xiàn)疾病危險(xiǎn)因素的發(fā)現(xiàn)和干預(yù)關(guān)注心理健康健康教育

防治結(jié)合、預(yù)防為主，合理使用衛(wèi)生費(fèi)用！CHAC,PUMCHOSPITAL轉(zhuǎn)變行醫(yī)理念現(xiàn)代人的選擇按照健康的生活方式生活醫(yī)生是幫助者醫(yī)生的職責(zé)：整體理念治?。核幬锞热耍赫w詢問(wèn)患者/社區(qū)居民的有關(guān)生活習(xí)慣簡(jiǎn)短、明確的健康指導(dǎo)定期隨訪：連續(xù)性CHAC,PUMCHOSPITAL轉(zhuǎn)變行醫(yī)模式關(guān)注重點(diǎn):單純疾病診治為疾病綜合管理疾病診治:患者疾病防治:服務(wù)對(duì)象-社區(qū)居民隨訪方式:多樣化患者到機(jī)構(gòu)醫(yī)生到患者家電話隨訪轉(zhuǎn)變關(guān)鍵：變被動(dòng)服務(wù)為主動(dòng)服務(wù)對(duì)轉(zhuǎn)診的患者進(jìn)行電話追訪對(duì)未按預(yù)約時(shí)間接受隨訪的患者進(jìn)行追訪服務(wù)模式:變個(gè)人行醫(yī)為團(tuán)隊(duì)服務(wù)CHAC,PUMCHOSPITAL基本原則

“以人為本”關(guān)注服務(wù)對(duì)象和服務(wù)的提供者的根本利益“預(yù)防為主”注重防治結(jié)合、醫(yī)護(hù)結(jié)合基本規(guī)范強(qiáng)調(diào)特殊性和普遍性的結(jié)合，提高服務(wù)質(zhì)量“需者為先”分類管理：優(yōu)先權(quán)原則，針對(duì)不同服務(wù)對(duì)象重點(diǎn)控制：針對(duì)患者和高危人群制訂不同策略和專項(xiàng)方案“綜合平臺(tái)”避免條塊分割管理服務(wù)模式,充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)

CHAC,PUMCHOSPITAL一張流程圖CHAC,PUMCHOSPITAL流程圖及說(shuō)明對(duì)象社區(qū)≥45歲的中老年人>50歲每年健康查體一次45-50歲每1-2年健康查體一次流程評(píng)估分類處理

CHAC,PUMCHOSPITAL社區(qū)中老年人健康管理規(guī)范評(píng)估CHAC,PUMCHOSPITAL評(píng)估生理狀況評(píng)估發(fā)現(xiàn)慢性疾病高血壓、糖尿病、COPD、冠心病、骨關(guān)節(jié)炎、貧血等慢性乙型肝炎、肺結(jié)核等早期發(fā)現(xiàn)腫瘤乳腺癌、宮頸癌、大腸癌發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素吸煙、飲酒、肥胖等認(rèn)知心理評(píng)估生活質(zhì)量評(píng)估（需者優(yōu)先、預(yù)防為主）

CHAC,PUMCHOSPITAL評(píng)估建立健康檔案一般資料婦女健康生活習(xí)慣既往疾病健康檢查一般狀況基本查體輔助檢查重要臟器功能認(rèn)知心理評(píng)估生活質(zhì)量評(píng)估臨床技能CHAC,PUMCHOSPITAL評(píng)估(cost-effective)注重物理診斷問(wèn)診查體社區(qū)可行的設(shè)備配置常規(guī)與生化檢查胸片ECGCHAC,PUMCHOSPITAL評(píng)估(cost-effective)注重發(fā)現(xiàn)認(rèn)知心理問(wèn)題關(guān)注生活質(zhì)量關(guān)注人的整體性器官→人

無(wú)形成本高投資回報(bào)高（以人為本）病人醫(yī)生/團(tuán)隊(duì)能力和素質(zhì)CHAC,PUMCHOSPITAL評(píng)估一般資料與婦女健康狀況生活習(xí)慣與既往疾病健康查體認(rèn)知功能：粗篩→簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查情感心理：粗篩→老年人抑郁評(píng)分臟器功能：視力、聽(tīng)力、運(yùn)動(dòng)功能生活質(zhì)量評(píng)估：SF36一般查體：發(fā)現(xiàn)常見(jiàn)疾病輔助檢查若干工作表CHAC,PUMCHOSPITAL社區(qū)中老年人健康管理規(guī)范分類既往確診的慢性病患者可疑疾病患者慢性疾病慢性傳染性疾病腫瘤可疑抑郁狀態(tài)存在常見(jiàn)疾病的危險(xiǎn)因素?zé)o異常發(fā)現(xiàn)（防治結(jié)合、預(yù)防為主）CHAC,PUMCHOSPITALCHAC,PUMCHOSPITAL處理初次發(fā)現(xiàn)異常征象：轉(zhuǎn)診并隨訪慢性疾病管理（包括新發(fā)病例）健康教育與疾病預(yù)防（危險(xiǎn)因素干預(yù)）心理輔導(dǎo)、康復(fù)等隨訪六位一體：健康檔案的激活社區(qū)中老年人健康管理規(guī)范CHAC,PUMC