各種毒物中毒救治的臨床治療方案

各種毒物中毒的臨床救治方案市場(chǎng)部謝慶武

一，血液灌流救治急性中毒發(fā)展簡(jiǎn)史二，中毒救治基礎(chǔ)三，血液灌流治療各種毒物中毒的方案內(nèi)容提要:血液灌流的基本原理一，血液灌流救治急性中毒發(fā)展簡(jiǎn)史血透的發(fā)展

血液凈化發(fā)展1947年Kolff旋鼓式人工腎誕生1960年挪威學(xué)者銅仿膜透析器1965年空心纖維透析器帶動(dòng)其他血液凈化發(fā)展血液灌流1958年有人用離子交換樹(shù)脂做血液灌流治療一例巴比妥中毒患者，證實(shí)清除藥物有效1964年，有人用未包裹的活性炭直接接觸血液做血液灌流，藥物均能被從血液中有效地清除，但出現(xiàn)很多副作用急性中毒救治

我國(guó)自70年代未以來(lái)，開(kāi)始開(kāi)展對(duì)血液灌流的研究和應(yīng)用，特別是近年來(lái)，研究了用于灌流的中性大孔吸附樹(shù)脂，麗珠生材的HA型樹(shù)脂灌流器，已應(yīng)用于臨床取得很好的前景。尤其是在搶救嚴(yán)重中毒病人取得了很大的成果。絕大多數(shù)醫(yī)院應(yīng)用主要是麗珠的HA樹(shù)脂灌，其化學(xué)穩(wěn)定性好，機(jī)械強(qiáng)度高、血液相容性好，不易脫落微粒。另外，它的吸咐容量大，吸咐的速率也快，無(wú)菌無(wú)熱源，可在血泵、灌流機(jī)、透析機(jī)、CRRT機(jī)、人工肝機(jī)等機(jī)上使用。一，血液灌流救治急性中毒發(fā)展簡(jiǎn)介二，中毒救治基礎(chǔ)中毒病人的毒物清除問(wèn)題

毒物主要經(jīng)消化道、呼吸道及皮膚進(jìn)入體內(nèi)。清除未進(jìn)入血液、體液的毒物，主要是洗胃和保持呼吸道通暢是十分關(guān)鍵。

1洗胃。洗胃是經(jīng)口中毒清除未吸收毒物的主要方法。

2應(yīng)用利尿。對(duì)輕—中度中毒的病人可通過(guò)利尿劑的應(yīng)用加速毒物從腎臟排出。應(yīng)用利尿劑排毒要注意補(bǔ)液，同時(shí)根據(jù)毒物的理化性質(zhì)，堿化尿液合用碳酸氫鈉；酸化尿液合用維生素C。3血液凈化，血液凈化在救治重度急性中毒病人越來(lái)越受重視，不僅可達(dá)到清除血液中的毒物，而且可清除炎癥因子。

應(yīng)用理論基礎(chǔ)HP急性中毒能有效地清除脂溶性有毒物質(zhì)。適用于中、大分子毒物、環(huán)狀小分子或與血漿蛋白結(jié)合率高的物質(zhì)，特別是對(duì)疏水親脂基團(tuán)有很高的吸附能力。

絕大部分毒物進(jìn)入體內(nèi)，同蛋白或酶類(lèi)結(jié)合而發(fā)揮其毒性作用，不管毒物本身是否水溶性，其結(jié)合物多為脂溶性且分子量很大。所以對(duì)于絕大多數(shù)毒物來(lái)說(shuō)，樹(shù)脂血液吸附效果很好。

治療

1、清除毒物:就理論而言，凡可經(jīng)腎臟濾出的藥物或毒物皆可采用血液凈化療法將之清除；但在臨床應(yīng)用上，應(yīng)考慮若藥物或毒物的毒性作用過(guò)于迅速，則即便凈化療法十分徹底，仍無(wú)法改善病人癥狀或挽救其生命。2、維持及替代重要臟器功能，特別是腎臟、肝臟功能。治療中毒導(dǎo)致的腎功能衰竭：

①急性腎功能衰竭:不論其病因?yàn)楹?，由于可很快引起高血鉀、水中毒、急性肺水腫、尿毒癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，?？蓪?dǎo)致病人迅速死亡，故一旦診斷成立，即應(yīng)采用透析等血液凈化措施。在尿毒癥尚未發(fā)生前之“預(yù)防性透析”對(duì)改善預(yù)后往往有決定性作用。

②慢性腎功能衰竭：用于終末期病人的生命維持、可逆性尿毒癥病人危象期。治療中毒導(dǎo)致的肝功能衰竭、肝性腦病。治療MODS。3、維持內(nèi)環(huán)境平衡:生命體征；水、電解質(zhì)平衡。應(yīng)用理論基礎(chǔ)治療原則早期、足量……

有機(jī)磷中毒

臨床應(yīng)用舉例有機(jī)磷農(nóng)藥的分類(lèi)國(guó)內(nèi)生產(chǎn)的有機(jī)磷農(nóng)藥按大鼠急性經(jīng)口進(jìn)入體內(nèi)的半數(shù)致死量（LD50）分為四類(lèi)：劇毒類(lèi)：LD50<10mg/kg，如甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷（1059）、對(duì)硫磷（1605）、丙氟磷（DFP）、毒鼠磷高毒類(lèi)：LD5010～100mg/kg，如甲基對(duì)硫磷、甲胺磷、氧樂(lè)果、敵敵畏、磷胺、速滅磷中度毒類(lèi)：LD50100～1000mg/kg，如樂(lè)果、乙硫磷、敵百蟲(chóng)、久效磷、高滅磷低毒類(lèi)：LD501000～5000mg/kg，如馬拉硫磷、辛硫磷、氯硫磷

中毒機(jī)理

有機(jī)磷農(nóng)藥通過(guò)各種途徑進(jìn)入機(jī)體后和膽堿酯酶（ChE）結(jié)合成磷?；疌hE（中毒酶），使ChE失去水解乙酰膽堿（Ach）的活力，導(dǎo)致體內(nèi)的膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)Ach過(guò)多累積，作用于有關(guān)組織器官的膽堿能受體（ChR），而產(chǎn)生一系列的中毒癥狀或體征。

有機(jī)磷中毒

有機(jī)磷中毒可分為三型：

⑴、膽堿能危象（ACC）；⑵、中間型綜合癥（IMS）；⑶、遲發(fā)性神經(jīng)病（OPIDP）。一般急性有機(jī)磷中毒即指ACC。

有機(jī)磷中毒ACC三類(lèi)癥狀：⑴、毒蕈堿（M）樣癥狀：瞳孔縮小，視力模糊，呼吸困難，流涎多汗，胸悶、腹痛腹瀉、惡心嘔吐、大小便失禁，支氣管痙攣，分泌物過(guò)多（肺水腫）呼吸道阻塞，窒息。⑵、煙堿（N）樣癥狀：血壓升高，肌束震顫，肌無(wú)力，肌麻痹。⑶、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）癥狀：頭暈頭痛，緊張興奮，抽搐驚厥，昏迷。呼吸與循環(huán)中樞抑制。關(guān)于阿托品化的新觀點(diǎn)現(xiàn)在提出觀點(diǎn)，阿托品化不以瞳孔散大為依據(jù)，提出面色由灰白轉(zhuǎn)為潮紅，瞳孔3-4mm直徑左右，皮膚出汗消失變干燥，肺啰音消失，心率加快（宜控制在90-120次/分內(nèi)）為要點(diǎn)。我們根據(jù)多年的實(shí)踐亦贊同該意見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家也有類(lèi)似意見(jiàn)。軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院曾繁忠提出阿托品化的指征是口干、皮膚干、心率90-100次。國(guó)外專(zhuān)著近年亦強(qiáng)調(diào)提出不能以瞳孔散大、面色潮紅作為依據(jù)，認(rèn)為抗膽堿能藥物是對(duì)癥治療。腺體分泌受抑，心率稍快說(shuō)明乙酰膽堿受到抑制。北京大學(xué)人民醫(yī)院樓濱城教授主張以口干和腋下有無(wú)汗液為依據(jù)。阿托品過(guò)量的標(biāo)準(zhǔn)在于有躁動(dòng)。阿托品應(yīng)逐漸減量，切忌突然停用?！盎㈩^蛇尾，見(jiàn)好就收，密切觀察，酌情增減”是具體概括。阿托品中毒：主要表現(xiàn)有瞳孔擴(kuò)大、神志模糊、煩躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等關(guān)于鹽酸戊乙喹醚（長(zhǎng)托寧）是軍科院的研制的國(guó)家一類(lèi)新藥，又名長(zhǎng)效托寧。已經(jīng)上市。屬選擇性的抗膽堿藥，有對(duì)抗外周毒蕈堿癥狀。又能透過(guò)血腦屏障，改善中樞神經(jīng)癥狀。毒性小，作用于M1、M3受體，對(duì)M2受體（分布于心臟和突觸前膜）不明顯，故不影響心率。阿托品化時(shí)不要求心率達(dá)到90-100次/分。肌注后半小時(shí)達(dá)藥效高峰，半存期為10.35小時(shí)，半衰期長(zhǎng)，達(dá)10小時(shí)，24小時(shí)排出率94%；24小時(shí)排出率為給藥總量的94.17%。

對(duì)口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，無(wú)論多么充分地洗胃也不能徹底清除毒物，而且部分毒物已從胃下行到腸道被吸收，因此，對(duì)服毒量大，中毒癥狀嚴(yán)重的患者，最好盡早使用HA樹(shù)脂灌流搶救，這樣才能使治愈率提高。HA樹(shù)脂灌流對(duì)阿托品也有較好的吸附作用，臨床中對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒又合并阿托品中毒的患者，使用樹(shù)脂灌流治療是最理想的。臨床報(bào)告《中國(guó)血液凈化》2004年6期張公偉等在《血液灌流搶救有機(jī)磷中毒臨床觀察》中介紹了49例患者采用樹(shù)脂灌流治療，并與常規(guī)治療的對(duì)照組比較。結(jié)果：灌流組昏迷時(shí)間明顯縮短,阿托品用量減少,死亡率降低.氟乙酰胺中毒應(yīng)用解氟靈效果好；毒鼠強(qiáng)中毒，目前文獻(xiàn)報(bào)道較多是應(yīng)用大劑量的維生素B6與二巰基丙磺酸鈉或安定與納絡(luò)酮聯(lián)合應(yīng)用有一定的臨床療效。殺鼠劑中毒毒鼠強(qiáng)中毒理化性質(zhì)

毒鼠強(qiáng)又名沒(méi)命鼠、四二四、一掃光、三步倒，化學(xué)名為四亞甲基二砜四胺。毒鼠強(qiáng)為白色粉末,不熔于水。1952年發(fā)現(xiàn),以毒鼠強(qiáng)處理過(guò)的土壤生長(zhǎng)冷杉,4年后結(jié)的種籽還能毒死野兔。毒鼠強(qiáng)對(duì)所有溫血?jiǎng)游锞卸拘宰饔?。大鼠?jīng)口LD50為0.1~0.3mg/kg,其小鼠MLD為0.2mg/kg,經(jīng)皮下的MLD為0.1mg/kg。人口服致死劑量為0.1-0.2mg/kg(5-10mg/人)。其毒性為氟乙酰胺的3-30倍，砒霜的100多倍。毒物作用機(jī)理主要表現(xiàn)為CNS興奮,具有強(qiáng)烈的致驚厥作用。致驚厥作用是拮抗-氨基丁酸(GABA)的結(jié)果。GABA受體是脊椎動(dòng)物CNS的抑制性物質(zhì),有強(qiáng)而廣泛的抑制作用,GABA被毒鼠強(qiáng)抑制后,中樞神經(jīng)呈現(xiàn)過(guò)度的興奮而導(dǎo)致驚厥。臨床表現(xiàn)潛伏期短,多在進(jìn)食后0.5~1h內(nèi)發(fā)病。輕者突感頭暈頭痛、惡心欲吐及肢體乏力；重者突然四肢抽搐,陣發(fā)性驚厥,甚至昏迷。主要癥狀為突然發(fā)作性抽搐、口吐白沫、兩眼上翻，持續(xù)時(shí)間數(shù)分鐘，能自行緩解。短時(shí)內(nèi)可反復(fù)發(fā)作。

治療目前尚無(wú)特效解毒藥，綜合對(duì)癥治療。二巰基丙環(huán)酸鈉（Na-DMPS）能不同程度地延長(zhǎng)癥狀潛伏期和降低中毒小鼠的死亡率。

血液灌流是目前唯一證實(shí)有效的治療方法。

入院當(dāng)天運(yùn)用2支血液灌流器進(jìn)行持續(xù)灌流，隨后以每8小時(shí)進(jìn)行1次血液灌流，連續(xù)3次，如合并多臟器衰竭應(yīng)考慮聯(lián)合其他血液凈化技術(shù)進(jìn)行治療?；颊卟∏榉€(wěn)定出院后在半年內(nèi)最少每月進(jìn)行血液灌流1次。HP推薦治療方案文獻(xiàn)報(bào)道

毒鼠強(qiáng)中毒患者經(jīng)過(guò)一次血液灌流治療血藥濃度可下降30－50％，經(jīng)過(guò)血漿置換治療可下降10－30％，24小時(shí)后血藥濃度反彈HE組明顯高于HP組。對(duì)于有腎功能損害的應(yīng)同透析聯(lián)用。百草枯(paraquat,PQ)中毒中文名稱(chēng)：百草枯；對(duì)草快；克無(wú)蹤；1,1‘-二甲基-4,4’-聯(lián)吡啶。屬有機(jī)雜環(huán)類(lèi)快速作用觸殺型滅生性脫葉劑及除草劑1962年開(kāi)始銷(xiāo)售，目前是第二大除草劑。接觸土壤后迅速失活，在土壤中無(wú)殘留毒性，正常使用對(duì)野生動(dòng)物及環(huán)境不產(chǎn)生危害。使用其可減少耕種作業(yè)，有助于防止土壤被侵蝕，保持土壤濕度。臨床應(yīng)用舉例毒理屬高毒類(lèi)。經(jīng)口致死量為30-40mg/kg。經(jīng)口中毒先出現(xiàn)消化道刺激腐蝕癥狀，繼之肺水腫、肺纖維化、呼吸衰竭、伴多臟器損傷。人經(jīng)口致死量約為3g。噴灑不當(dāng)，可發(fā)生皮炎和眼損傷。無(wú)特效解毒劑，故臨床死亡率高。臨床表現(xiàn)1.輕型：攝入量＜20mg/kg體重（成人口服20%溶液＜5ml）-無(wú)不適或僅有嘔吐、腹瀉等，多能完全恢復(fù)。2.中～重型：攝入量達(dá)20～40mg/kg體重-服后立即嘔吐，數(shù)h內(nèi)有腹瀉、腹痛和口腔咽喉潰瘍；24h內(nèi)可以出現(xiàn)肺水腫，1-3d內(nèi)常死于ARDS；1～4天內(nèi)可出現(xiàn)腎功能衰竭、肝損害、低血壓和心動(dòng)過(guò)速；1～2周內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、咯血、胸腔積液和進(jìn)行性肺纖維化，肺功能惡化；部分患者可存活，多數(shù)患者2～3周內(nèi)死于呼吸衰竭。3.暴發(fā)型：攝入量＞40mg/kg體重服后立即嘔吐數(shù)h到數(shù)d內(nèi)出現(xiàn)腹瀉、腹痛、口腔咽喉部潰瘍、消化道大出血、昏迷、抽搐、胰腺炎、中毒性心肌炎、肺水腫、肝腎功能損害等；多數(shù)在1～4天內(nèi)死于ARDS、急性肝腎功能損害等多臟器衰竭。肺呈磨玻璃狀，并見(jiàn)結(jié)節(jié)、條索及網(wǎng)格影圖，肺內(nèi)見(jiàn)分布不均之網(wǎng)狀、條索狀及小結(jié)節(jié)狀影，肺紋理聚集，氣胸改變

百草枯中毒，盡早使用白陶土，早期行血液灌流是目前認(rèn)為清除毒物的最佳方法。同時(shí)應(yīng)用維生素C、維生素B1，早期、足量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可提高救治成功率。

血液灌流的清除能力是透析的5～7倍。YangTS，ChangYL，YenCK.Haemoperfusiontreatmentinpigs，experimentallyintoxicatedbyparaquat［J］.HumExpToxicol，1997，16（12）：709-715.日本學(xué)者治療：連續(xù)血液灌流

不管病人輕重與否，入院后爭(zhēng)分奪秒運(yùn)用3支血液灌流器進(jìn)行持續(xù)血液灌流，隨后以每4小時(shí)行1次血液灌流（治療當(dāng)天總量以不超過(guò)5支為宜），直至患者病情緩解。病情緩解后進(jìn)行常規(guī)血液灌流每天1次，連續(xù)3天。HP治療方案生物中毒蜂蟄傷

蜂類(lèi)屬膜翅目昆蟲(chóng)，有蜜蜂、黃蜂和大黃蜂、竹蜂等，由于它們尾部具有特異性的毒器（由毒腺與蟄刺組成），在刺入人體時(shí)可射出毒腺已儲(chǔ)存的毒素，稱(chēng)為蜂毒，嚴(yán)重的蟄傷可以引起中毒甚至死亡。

蜂毒屬于肽類(lèi)，它們分別為含有26和18個(gè)氨基酸殘基的溶血毒肽和蜂毒神經(jīng)肽。除毒肽外，蜂毒還含有