急性中毒的血液凈化治療課件

2023/9/161急性中毒的血液凈化治療

溫州醫(yī)學院附屬附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)科

毛朝鳴2023/8/51急性中毒的血液凈化治療

溫州醫(yī)學院附屬附屬2023/9/162血液凈化的發(fā)展史1913年Abel首先報道血液透析從狗的血液中清除水楊酸。20世紀中期血液透析和腹膜透析逐漸應用于臨床，在治療急慢性腎衰同時，也證實對毒物有解毒治療作用。2023/8/52血液凈化的發(fā)展史1913年A2023/9/163血液凈化方法洗胃、對癥、對因處理強化利尿（FD）腹膜透析（PD）血液透析（HD）血液濾過（HF）及血液透析濾過（HDF）血液灌流（HP）或血液吸附血漿置換（PE）血漿灌流（PP）交換輸血2023/8/53血液凈化方法洗胃、對癥、對因處理2023/9/164

臨床上嚴重中毒者或非腎排泄者或已致急性腎功能衰竭者，治療療效不佳時，必須通過血液凈化治療方法進行治療2023/8/54臨床上嚴重中毒者或非腎排泄2023/9/165血液凈化治療方法的選擇治療方法的選擇與毒物的分子量大小，物理性狀有關HD、PD和HF適用于水溶性、低分子量及不與蛋白或血漿成份結合的毒物HP或血液吸附適用于脂溶性、中分子量及易與蛋白結合，但結合不甚緊密的，分布容積大的毒物PE適用于脂溶性、大分子量及與蛋白或血漿成份結合，結合率高而結合緊密的毒物2023/8/55血液凈化治療方法的選擇治療方法的選擇與毒物2023/9/166

血液凈化治療方法對毒物清除效率排序是:HF>HD>PD>FD2023/8/56血液凈化治療方法對毒物2023/9/167各種血液凈化療法對Digifoxin的清除率

治療方法時間(h)清除率(平均)ml/minHD6＜1.0HF44.6HP312人類腎臟11.1PE1.3326.92023/8/57各種血液凈化療法對Digifoxin的清除2023/9/168血液透析（HD）

主要通過血液透析清除血液中水溶解度高、分子量小的溶質，主要通過彌散交換方式進行清除。2023/8/58血液透析（HD）主要通過血2023/9/169血液透析濾過（HDF）

主要通過血液透析濾過清除血液中水溶解度高、分子量小或中分子量的溶質，主要通過彌散交換方式和對流交換方式進行清除。2023/8/59血液透析濾過（HDF）主2023/9/1610血液灌流（HP）

活性炭吸附是非特異性的，它依賴于復雜的物理作用及化學吸附，適用于無極性的或低極性的，疏水性分子毒物。

1g活性炭其比表面積可達1000m2，大部分物質吸附較HD更迅速2023/8/510血液灌流（HP）活性炭吸附2023/9/1611與吸附有關的因素1、可吸附的分子量數(shù)百至1萬，對中分子物質吸附是無選擇性的2、分子結構直鏈較支鏈容易吸附，對環(huán)狀結構的吸附更強3、溫度與吸附率成正比4、血PH↓容易吸附帶負電荷溶質，血PH↑容易吸附帶陽電荷溶質5、體內(nèi)生理中的氨、尿素、乙醇、有機物、重金屬不吸附；肌酐可部分吸附；支鏈氨基酸不吸附；芳香族氨基酸可吸附6、與蛋白結合高的和脂溶性物質活性炭吸附不如離子交換樹脂，與蛋白緊密結合的毒物必須選用PE2023/8/511與吸附有關的因素1、可吸附2023/9/1612血液灌流（HP）血液灌流時血液流量與吸附率成反比，灌流時間與吸附率成正比血液灌流的血液流量一般采用100~150ml/min，灌流時間一般2小時，一次灌流時間不超過6小時對親脂毒物可選擇次日再次HP，2~3次可使血液內(nèi)的毒物清除2023/8/512血液灌流（HP）血液灌流時血液流量與吸附2023/9/1613血液灌流（HP）適應癥1、常規(guī)解毒治療方法無效，臨床癥狀惡化2、已知HP治療肯定有效3、中毒已達危及生命的程度4、已知服用致死量的毒物，但尚未出現(xiàn)嚴重癥狀者5、對毒物性狀不甚了解或計量不清楚或內(nèi)源性中毒昏迷狀態(tài)，一般解毒治療無效者

除已知不能由HP清除毒物外，目前還沒有HP的禁忌癥2023/8/513血液灌流（HP）適應癥1、常規(guī)解毒治療方2023/9/1614血漿置換（PE）

血漿置換適用于分子量大，與蛋白緊密結合的毒物中毒患者2023/8/514血漿置換（PE）血漿置換適2023/9/1615血漿置換（PE）適應癥

一般解毒治療無效，HD、PD、HP亦無效，特別是與蛋白緊密結合并結合率超過60%的毒物2023/8/515血漿置換（PE）適應癥一2023/9/1616血漿置換交換量和頻度

一次治療交換血漿2~3L，治療效果與交換血漿量成正比，連日進行較為理想，毒物血濃度降到安全水平以下，停止PE后，機體組織內(nèi)的毒物又可進入血液中，必要時可再做PE2023/8/516血漿置換交換量和頻度一2023/9/1617血漿置換治療的優(yōu)點小、中分子和蛋白緊密結合的毒物均能全部清除血漿置換治療的缺點是只能清除血管內(nèi)的毒物，要清除向血管外擴散的廣闊容積中的毒物，需要大量的蛋白、血漿，不僅費用昂貴，還有傳染肝炎的危險2023/8/517血漿置換治療的優(yōu)點小、中分子和蛋白緊密結2023/9/1618血漿置換治療的優(yōu)點小、中分子和蛋白緊密結合的毒物均能全部清除血漿置換治療的缺點是只能清除血管內(nèi)的毒物，要清除向血管外擴散的廣闊容積中的毒物，需要大量的蛋白、血漿，不僅費用昂貴，還有傳染肝炎的危險2023/8/518血漿置換治療的優(yōu)點小、中分子和蛋白緊密結2023/9/1619交換輸血

2023/8/519交換輸血2023/9/1620血液凈化禁忌癥1、血小板過低2、出血傾向3、血壓、心血管不穩(wěn)定4、生命體癥不穩(wěn)定5、顱內(nèi)出血2023/8/520血液凈化禁忌癥1、血小板過低2023/9/1621各種溶質的分子量Na23VitB121350IgG150000K39β2-MG11800IgA160000~Cl35.5肌紅蛋白16800IgE190000Mg42血紅蛋白二聚體34000C1180000Ca40輕鏈二聚體45000C3185000尿素60白蛋白6900C4206000

肌酐113α1球蛋白40000~69000β球蛋白300000尿酸163α2球蛋白49000~100000纖維蛋白原341000

轉鐵蛋白80000IgM900000

銅藍蛋白132000LDL36000002023/8/521各種溶質的分子量Na232023/9/1622解毒方法一覽表毒物或藥物FDPDHDHPHPRPE丁氨卡那霉素羥氨芐青霉素兩性霉素B氨芐青霉素羧芐青霉素先鋒霉素Ⅳ先鋒霉素Ⅴ先鋒霉素Ⅱ慶大霉素丙咪嗪異煙肼青霉素G多粘菌素B鏈霉素++++++++++(+)n(+)(+)+(+)+++++++(+)n++++(+)n(+)++(+)n++++(n)++++++++++++++++++(+)n++++(+)n++++(n)+++2023/8/522解毒方法一覽表毒物或藥物2023/9/1623毒物或藥物FDPDHDHPHPRPE萬古霉素阿米替林異戊巴比妥巴比妥鹽氯丙嗪安定多慮平安眠酮α-甲基多巴戊巴比妥魯米那苯妥英那撲癲酮速可眠樟腦氯喹敵鼠強+(n)(+)+(+)(+)(+)+(++)(++)(+)++++++++++(+)(+)+(+)(+)+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

2023/8/523毒物或藥物FDPD2023/9/1624毒物或藥物FDPDHDHPHPRPE秋水仙堿地高辛苯海拉明敵草快甲醇亞硝酸鈉草酸撲熱息痛百草枯非那西丁水楊酸士的寧四氯化碳茶堿硫噴妥草蕈素有機磷+(+)(+)+(+)+++++++++++++++++++++++++++++++(+)++++++