等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知應(yīng)會材料

【三級醫(yī)院評審介紹】等級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知應(yīng)會材料1、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件與分:突發(fā)性公共衛(wèi)生事件指突然發(fā)生造成或者可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情群體性不明原因疾病重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件。根據(jù)突發(fā)事件性質(zhì)危害程度涉及范,將突發(fā)事件分為一般突發(fā)事（在局部地區(qū)發(fā)生尚未引起大范圍擴散或傳)重大突發(fā)事件（在較大范圍內(nèi)發(fā)生,出現(xiàn)疫情擴散）和特大突發(fā)事件(影響大，波及范圍廣，涉及人數(shù)多，出現(xiàn)大量病人或多例死亡，危害嚴重。2事--任)-值班)部-置室3訓(xùn):—-座-座—-全任-座-析-訟防4：和伏染.醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染.醫(yī)院感染爆發(fā)是指某醫(yī)院、某科室的住院病人中,短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。病區(qū)出現(xiàn)醫(yī)院感染爆發(fā)應(yīng)立即報告醫(yī)務(wù)科、感染管理辦公.5、醫(yī)院感染的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進行隔離,不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘,接觸上述物質(zhì)者必須1采取防護措施.其基本特點為：(1）既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播;（2)強調(diào)雙向保護，既防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人（3)根據(jù)疾病的主要傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔.6、發(fā)生利器傷的處:立即停止手邊工作由近心端向遠心端擠壓傷口處盡可能擠出損傷處血,用流動水反復(fù)沖洗。傷口沖洗后，用碘伏或酒精消毒傷口，必要時包扎傷口。于傷后24小時內(nèi)上報預(yù)防保健處。7、六步洗手法-參見所在科室部門水池上操作圖。8、醫(yī)療廢物的處理：醫(yī)療廢物分類:感染性廢物、藥物性廢物、損傷性廢物、病理性廢物、化學(xué)性廢.注意（1)醫(yī)療廢物放入黃色垃圾袋生活廢物放入黑色垃圾袋感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物等不得混合收集.少量的藥物性廢物可以和感染性廢物一起收集（2)玻璃安瓿青霉素藥瓶鹽水甁、輸液軟袋、注射器輸液皮條等的塑料包裝均不屬于醫(yī)療廢物。但化療藥玻璃安瓿屬于醫(yī)療廢.(3)醫(yī)療廢物交接登記本保存三年。9、法定傳染病的種(共三類38種）:甲類傳染:鼠疫霍（2種。乙病:傳肺、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂寒氏端（5。：方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病、手足口(11種)。1、法定傳染病報告時限：(1)甲類傳染病和乙類傳染病中的艾滋病肺炭疽傳染性非典型肺炎脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感的病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人時，城鎮(zhèn)于6小時內(nèi)農(nóng)村于12小時內(nèi)以最快的通訊方式向發(fā)病地的衛(wèi)生防疫2機構(gòu)報告并同時報出傳染病報告（有暴發(fā)時應(yīng)于2小時內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報）(）乙類傳染病病人病原攜帶者和疑似傳染病病人時城鎮(zhèn)于12小時內(nèi)農(nóng)村于24小時內(nèi)向發(fā)病地的衛(wèi)生防疫機構(gòu)報出傳染病報告卡（3)丙類傳染病監(jiān)測區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)丙類傳染病病人時應(yīng)當(dāng)在24小時內(nèi)向發(fā)病地的衛(wèi)生防疫機構(gòu)報出傳染病報告卡。11求(）1）類）、、接觸者有無相同癥狀等（通稱填卡14項內(nèi)容，少一項均為不合格,疾病名稱勾畫清,盡量填寫聯(lián)系電話。(學(xué)生必須填寫就讀的學(xué)（尤其是易在學(xué)校內(nèi)造成流行的風(fēng)疹水痘流腮流感急性出血性結(jié)膜炎等傳染病病例,14歲以下非成人患者必須填寫家長姓名（3）除38種法定傳染病需上報外，五種性病、肺外結(jié)核以及水痘也需上報。(4）五種性病包括：非淋菌性尿道炎（粘液膿性宮頸)NGU(MPC疣、疹下。2律(容)：（9年5月1施)和（8年0月1施)《》4年2月1日施)3年0月1日施)；《中（5年6月1日實施《中華人民共和國藥品管理法》(2001年12月1日實施；13、常用法(掌握相關(guān)內(nèi)容)：《中華人民共和國傳染病防治法實施辦法醫(yī)療事故處理條例(2002年9月1日實施);《醫(yī)療機構(gòu)管理條例（1994年9月1日實施）《醫(yī)療廢物管理條例（2003年6月16日實施）《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例(2003年5月9日實施）中華人民共和國母嬰保健法實施辦法（2001年6月20日實施《中華人民共和國護士條例(2008年5月1日實施)；14、常用規(guī)(掌握相關(guān)內(nèi)容：《醫(yī)師定期考核辦法《醫(yī)師外出會診管理暫行辦法《病歷書寫基本規(guī)范《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)3定《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)療機構(gòu)傳染病預(yù)檢管理辦法；《醫(yī)療感染管理辦法；《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行辦法;《處方管理辦法;《醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定；15、核心制度:（1)首診負責(zé)制度（2）等級護理制度（3)三級醫(yī)師查房制度(4)查對制度（5)疑難病例討論制度（6)術(shù)前討論制度(7)死亡病例討論制度(8)會診制度（9)值班、交接班制度(10）危重病人搶救制度(11)技術(shù)準(zhǔn)入制度（12)病歷書寫基本規(guī)范與管理制度（13）手術(shù)分級管理制(含審批制)(14)臨床用血審核制(附后）16、其他重要制:(1）醫(yī)患溝通制度（2)病歷復(fù)印制度（3）“三合理”規(guī)范（4)“危急值”制度(5)不良事件上報制度17、基本技能考核：(1)體格檢(全身體格檢,特別注意望觸叩聽診各種動作的正確性）(重點)(2)洗胃術(shù)(3）胃管置入與胃腸減壓術(shù)（4）除顫術(shù)(6）骨穿、腰穿、心包穿刺術(shù)(7)換藥術(shù)與拆線(8)導(dǎo)尿術(shù)（9)中心靜脈壓測定(1）三腔管的應(yīng)用11)清創(chuàng)術(shù)(12)牽引術(shù)（1）石膏固術(shù)1)氣管內(nèi)插管術(shù)（15)氣管切開術(shù)(16)環(huán)甲膜穿刺和環(huán)甲膜切開術(shù)(17)止血、包扎、固定、搬運術(shù)附：臨床用血審核制度一臨床用血審核制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度嚴格執(zhí)行臨床用血審核制度確?；颊甙踩?guī)范用血。二、血庫必須按照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機構(gòu)購進血液，不得使用無血站(庫）名稱和許可證標(biāo)記的血液。三、各科室用血，必須根據(jù)輸血原則，掌握輸血適應(yīng)癥，嚴防濫用血源。四、預(yù)約血辦:患者需輸血時應(yīng)由臨床主管醫(yī)師逐項認真填寫輸血申請,值班護士按醫(yī)囑執(zhí)行“查對制度"后，使用專門試管采集病人3～5ml血標(biāo)本，用于交叉配,試管上應(yīng)貼標(biāo),血)。過0批續(xù),準(zhǔn)（急診用血除外）急診用血事后應(yīng)4當(dāng)按照以上要求補辦手.六血庫工作人員根據(jù)臨床各科室預(yù)約血量應(yīng)及時液,。接受標(biāo)本時，應(yīng)逐項進行認真核對,無誤后將標(biāo)本收下備血,該血液標(biāo)本三天內(nèi)可用于交叉配血。存.九血庫工作人員應(yīng)嚴格按照血液交叉試驗操作規(guī)定進行交叉試驗必要時復(fù)查血型，血,誤,出.、結(jié)、血袋號和采血時間、血型等輸血單上的各項目，無誤后方可將血液拿出血庫.十一逐項填寫輸血不良反應(yīng)回執(zhí)單并返還血庫保存如果輸血出現(xiàn)反應(yīng)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師向血庫說明情況并與血站一并查明原.十二血庫工作人領(lǐng)準(zhǔn),。醫(yī)院等級評審必備資料按照衛(wèi)生部等級評審標(biāo)準(zhǔn)細則，根據(jù)醫(yī)院情:一、科室料1人員:位11；位041；人3要致.2。3、各種制度：要找5年內(nèi)的人民衛(wèi)生出版社出的制度。4、制度落實的記錄:要真實記錄。技術(shù)水:要有原始確認證明。工作計劃單項性計（某一項工作的單項計劃，年度、半年、季度計劃，A4紙4號字打印4—6頁.提供3年的工作計劃就可以，還要有1年的工作計劃。7、工作總結(jié):要有成。8況:，4—5頁4。9養(yǎng)》.0。（二）科室提供原件1、科研成果:包括科研論文,前3名作者。2、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報表3個人簽字制表人填表人主管院長簽字并有日期。3病例:重點死亡病例和三級醫(yī)院開展的而我院目前沒有的病例4院務(wù)會議記錄5值班記.（三）要求1、材料用A4紙,如有不同規(guī)格紙張用A4紙標(biāo)襯；2、提供5；3律；4任方名.院室,：1組2組3、組4組各2準(zhǔn)。(二)科三)院容1。2局務(wù)3。4行前？名.5、前？6臨7于。8故9故案)。0標(biāo)1格2院或社區(qū)派專家，承擔(dān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和人員進修培訓(xùn).1科學(xué)合理用（占了5個核心內(nèi)容14重要信息報送準(zhǔn)時準(zhǔn)確。1、完成重大醫(yī)療保障任務(wù)。1、落實醫(yī)學(xué)檢查互認工作。17、近三年受市政府表（每?個證書,如醫(yī)療安全范醫(yī)院”.18推進預(yù)約掛號工作增加50％診量實現(xiàn)3個月預(yù)約和多種預(yù)約掛號形式,有隨診登記記錄。19病例首頁符合率大于95%20ICU必。21、急診科獨立設(shè)置,且所有內(nèi)容都重要。22、ICU編制流程：醫(yī)生:護士：床位=0。8：0。4:1。23、重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)占總床位的8%24、在崗護士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)大于5％，且大專以上學(xué)歷者大于5％25工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員比例不低于1%26于2天.7整性用藥小于5%，開展特需服務(wù)要控制在5%以下。28、開設(shè)晚間門診和節(jié)假日門診，公開出診信息，落實便民措施，減少就醫(yī)等待。2、使用腕帶識別患者身份的標(biāo),IC手術(shù)室急診室新生兒（2根,意識不清搶救輸血、傳染病、藥物過敏、交流障礙的患者。且至少使用2種身份識別方式。30、6對住院超過30天的患者進行管理與評價，有評價分析記錄。31、有院內(nèi)評審資料目錄和科室評審資料目錄。3、藥事開會每年4次，記錄6次.三、應(yīng)急預(yù)案1。2統(tǒng)(）。3。4作中的具體職責(zé)與任務(wù).5、醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程圖掛墻。6、有應(yīng)急隊伍人員構(gòu)成合理職責(zé)明確隊伍組成垂直和水平關(guān)系明晰跨度合理。7、相關(guān)人員要知曉本部門、本崗位的履職要求。8、有信息報告和信息發(fā)布相關(guān)制度。9度,定2—3。0開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練,每年2次。有總結(jié)分析、評價、持續(xù)改進11、編制各類2查案（自6于5。)訂3，訊工具。四理1娠病種的急診服務(wù)流程和規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。2、開展急救技術(shù)操3核4急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接.5、救護車配、。6有3年以上安全駕駛記.五、醫(yī)院管理1、依法執(zhí)業(yè)：不準(zhǔn)使用非衛(wèi)生技術(shù)人員,不超范圍執(zhí)業(yè)。2、實行管理問責(zé)投用(須＞%3、部門責(zé)任明確，院長定期召開聯(lián)席會議、履行協(xié)調(diào)職能。4、指定中長期發(fā)展規(guī)劃與年度計劃，并與醫(yī)院的功能任務(wù)相一.六、人力資源管理1、建立健全人事管理制.、有專業(yè)技術(shù)人員資歷的認定、聘用、考核、7案3續(xù)。4加強重點學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng),有學(xué)科帶頭人選拔與激勵機制。5、建立與完善職業(yè)安全防護與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進的制度，上崗前有職業(yè)安全防護教育。七、財務(wù)1《預(yù)算法《審計法《醫(yī)院會計制度《醫(yī)院財務(wù)制度》等相關(guān)法律法規(guī)。2、財務(wù)機構(gòu)設(shè)置合理，人員配置到位，財務(wù)管理體制和經(jīng)濟核算規(guī),財務(wù)制度健全財務(wù)管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟活動3有規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序?qū)嵭屑w決策制度和責(zé)任追究制度實行總會計師制4實行全成本核算下的績效考核方.5落實價格公示制,提高收費透明度,完善醫(yī)藥收費復(fù)核制度，確保信息準(zhǔn)確。6、執(zhí)行政府采購制度,高值耗材、化驗試劑、供應(yīng)室、總務(wù)科是重點.7、實行內(nèi)部和外部審計制度,有工作制度與計劃,對醫(yī)院經(jīng)濟運行進行定期評價與監(jiān)控3個月做一次,第三方審計審計結(jié)果對院長負責(zé)8、內(nèi)部收入分配不得與業(yè)務(wù)收入掛.八、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理1。2、有制度與措施對醫(yī)院和職工不得通過職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益的情況進行監(jiān)控和約.3。理12資供應(yīng)滿足醫(yī)院運行需要,有具體可行的措施與控制指標(biāo)。有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范合理配備人員職責(zé)明確,持證上.有警示標(biāo)識張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施原理圖實行24小時值班.有應(yīng)急預(yù)案和演.有日常進行檢查、定期定級維護保養(yǎng)，且臺賬清晰。有明確的故障報修、排查、處理（3以.3提衛(wèi)4度,移登記造冊，操作人員職業(yè)防范符合規(guī)范，污水管理和處置符合規(guī)定。5、安全保衛(wèi)組織機構(gòu)健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施要求符合規(guī)范.6、安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn).重點在急診、手術(shù)室、財務(wù)室、人事科、消毒供8U。7、相。理1、有消防安全管理制度、教育制度、應(yīng)急預(yù)案。2、有管理部門，管理措施和管理人員崗位職責(zé)。消防安全教育作為新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容每年2次全院職工消防安全教育4每月2次消防安全檢,開展年度檢查季度檢查、專項檢查，有完整的檢查記錄。5、消防通道通暢，防火器材完好，防火區(qū)域隔。6安。7初。8，。理(系:1容--護理分級管理、包位)4張/人、整程.2書3實案4、制定個性化護理計劃5、科室對落實情況進行月、季度檢查1次，并對問題有改進措施。6、護理部對落實情況進行定期檢查、評價、分析，對存在的問題及時反饋并提出整改建議。對科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。(二）護理人員資源管理：1、有護士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)。2護士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致有護理單元護士的配置原,有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預(yù)案3實行彈性調(diào)配4、有績效考核制度，護理部和科主任雙向管理師績效的典型內(nèi)容.5、有在職培訓(xùn)計劃、保障措施到位，有實施記錄。(三)臨床護理質(zhì)量管理與改進：、有質(zhì)量科追溯機制、實施整體護理，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。3、提供術(shù)前術(shù)后護理，提供治療、用藥等護理措施并及時觀察了解患者用藥和治療服務(wù)的反