(課件)-助產(chǎn)學(xué)（midwifery）講義整理

助產(chǎn)學(xué)

(midwifery)江西護(hù)理職業(yè)技術(shù)學(xué)院1助產(chǎn)學(xué)江西護(hù)理職業(yè)技術(shù)學(xué)院1助產(chǎn)學(xué)

(midwifery)

第十四章產(chǎn)褥異常2助產(chǎn)學(xué)第十四章產(chǎn)褥異常21．掌握產(chǎn)褥感染、產(chǎn)褥病率、晚期產(chǎn)后出血的概念；產(chǎn)褥感染、晚期產(chǎn)后出血的護(hù)理評(píng)估及護(hù)理措施。2．熟悉產(chǎn)褥感染、晚期產(chǎn)后出血的病因、預(yù)防。3．了解產(chǎn)后抑郁癥的病因、表現(xiàn)及護(hù)理。4．具有良好的溝通能力，運(yùn)用語言和非語言溝通技巧，關(guān)愛母兒健康。學(xué)習(xí)目標(biāo)31．掌握產(chǎn)褥感染、產(chǎn)褥病率、晚期產(chǎn)后出血的概念；產(chǎn)褥感染、晚劉女士，30歲，在妊娠39周時(shí)，因產(chǎn)程較快，在家中分娩。產(chǎn)后第10天，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、小腹脹痛，惡露有臭味，自行口服頭孢類抗生素，效果不明顯，到醫(yī)院就診。1、劉女士最可能發(fā)生了什么情況？2、為確診應(yīng)行哪些檢查？3、確診后應(yīng)給予哪些護(hù)理措施？課程導(dǎo)入4劉女士，30歲，在妊娠39周時(shí)，因產(chǎn)程較快，在家中產(chǎn)褥感染是指分娩期及產(chǎn)褥期生殖道受病原體侵襲，在產(chǎn)褥期引起的生殖器官局部或全身的炎癥變化。產(chǎn)褥感染是常見的產(chǎn)后并發(fā)癥，是產(chǎn)婦死亡的四大原因之一。分娩24小時(shí)后的10日內(nèi)，每日測口溫4次，有2次達(dá)到或超過38℃者，稱產(chǎn)褥病率。產(chǎn)褥病率最常見的原因是產(chǎn)褥感染，此外還有泌尿系統(tǒng)感染、上呼吸道感染、急性乳腺炎等感染性疾病。

第一節(jié)產(chǎn)褥感染

5產(chǎn)褥感染是指分娩期及產(chǎn)褥期生殖道受病原體侵襲，在產(chǎn)褥期引起的病因1.感染途徑分內(nèi)源性感染與外源性感染。(1)內(nèi)源性感染：正常孕婦的生殖道內(nèi)或其他部位寄生的病原體。(2)外源性感染：由外界的病原體侵人生殖道引起的感染。2.病原體引起產(chǎn)褥感染病原體常為混合感染，許多非致病菌在特定環(huán)境下也可以致病。厭氧菌是產(chǎn)褥感染最常見的病原體。

6病因1.感染途徑分內(nèi)源性感染與外源性感染。6病理類型及臨床表現(xiàn)產(chǎn)褥感染多以發(fā)熱、疼痛、惡露改變?yōu)橹饕Y狀。1．急性外陰、陰道、宮頸炎

以局部紅、腫、熱、痛為主，全身反應(yīng)輕，體溫多不超過38℃。外陰傷口感染表現(xiàn)為局部疼痛、灼熱，傷口紅腫、發(fā)硬，有膿性分泌物；陰道與宮頸感染表現(xiàn)為黏膜充血、潰瘍、膿性惡露增多，感染部位較深時(shí)，可導(dǎo)致陰道旁結(jié)締組織炎。宮頸裂傷感染可向?qū)m旁深部蔓延，引起盆腔結(jié)締組織炎。

7病理類型及臨床表現(xiàn)產(chǎn)褥感染多以發(fā)熱、疼痛、惡露改變?yōu)橹饕Y狀病理類型及臨床表現(xiàn)2．急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎為最常見的病理類型，兩者常伴發(fā)。子宮內(nèi)膜炎一般發(fā)生在產(chǎn)后3～4天，表現(xiàn)為低熱，下腹痛、惡露多、混濁有臭味；子宮復(fù)舊不全有壓痛。子宮肌炎者全身癥狀重，寒戰(zhàn)、高熱，體溫可高達(dá)40℃，脈搏加快，血白細(xì)胞增多。8病理類型及臨床表現(xiàn)2．急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎為最常見的病理病理類型及臨床表現(xiàn)3．急性盆腔結(jié)締組織炎、急性輸卵管炎引起盆腔結(jié)締組織炎，累及輸卵管可致輸卵管炎。表現(xiàn)為持續(xù)高熱、寒戰(zhàn)、下腹痛，全身不適，子宮復(fù)舊不全，一側(cè)或雙側(cè)下腹痛。嚴(yán)重者侵及整個(gè)盆腔，可形成“冰凍骨盆”，全腹壓痛，輸卵管增粗或呈臘腸狀腫塊。

9病理類型及臨床表現(xiàn)3．急性盆腔結(jié)締組織炎、急性輸卵管炎9病理類型及臨床表現(xiàn)4．急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎

在上述病變基礎(chǔ)上，炎癥繼續(xù)發(fā)展、擴(kuò)散而成。臨床表現(xiàn)為全身中毒癥狀，如寒戰(zhàn)、高熱，全腹劇痛，伴嘔吐、腹脹；腹部壓痛、反跳痛明顯伴腹肌緊張。若膿腫波及腸管、膀胱時(shí)，可出現(xiàn)腹瀉、里急后重、排尿困難。10病理類型及臨床表現(xiàn)4．急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎10病理類型及臨床表現(xiàn)5．血栓性靜脈炎多發(fā)生于產(chǎn)后1～2周，常表現(xiàn)為盆腔血栓性靜脈炎與下肢血栓性靜脈炎兩類。臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱并反復(fù)發(fā)作，癥狀可持續(xù)數(shù)周。下肢血栓性靜脈炎，病變多在股靜脈、胭靜脈及大隱靜脈，表現(xiàn)為弛張熱，下肢持續(xù)性疼痛，局部靜脈壓痛或觸及硬索狀，使血液回流受阻，引起下肢水腫，皮膚發(fā)白，習(xí)稱“股白腫”。彩色超聲多普勒檢查可協(xié)助診斷。11病理類型及臨床表現(xiàn)5．血栓性靜脈炎11病理類型及臨床表現(xiàn)6．膿毒血癥及敗血癥

是產(chǎn)褥感染最嚴(yán)重階段。表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、持續(xù)高熱，體溫高達(dá)40℃以上，全身明顯中毒癥狀，甚至出現(xiàn)感染性休克，可危及生命。

12病理類型及臨床表現(xiàn)6．膿毒血癥及敗血癥12護(hù)理評(píng)估1．健康史了解妊娠、分娩經(jīng)過，有無誘發(fā)因素的存在；了解產(chǎn)婦個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣等。2．身體狀況

(1)癥狀：評(píng)估產(chǎn)婦全身隋況，有無發(fā)熱，發(fā)熱類型，是否伴寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐；有無腹脹、腹痛；有無下肢水腫、持續(xù)性疼痛等；觀察惡露的量、性質(zhì)、氣味，會(huì)陰傷口情況。(2)體征：檢查陰道、宮頸有無炎性表現(xiàn)，檢查子宮復(fù)舊情況，有無壓痛、輪廓不清，宮頸有無舉痛，陰道后穹隆是否飽滿、有無觸痛。

13護(hù)理評(píng)估1．健康史13護(hù)理評(píng)估3．心理-社會(huì)支持狀況了解產(chǎn)婦的情緒及心理情況，評(píng)估產(chǎn)婦及家屬是否有焦慮、沮喪等情緒。

4．輔助檢查

血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。后穹隆穿刺：直腸子宮陷凹膿腫形成。確定病原體：陰道、宮頸分泌物、后穹隆穿刺液培養(yǎng)陽性，血細(xì)菌培養(yǎng)陽性。影像學(xué)檢查：了解感染部位及病變情況。14護(hù)理評(píng)估3．心理-社會(huì)支持狀況14護(hù)理評(píng)估5．治療原則及主要措施

(1)支持療法：加強(qiáng)營養(yǎng)，糾正貧血及水、電解質(zhì)紊亂，提高機(jī)體抵抗力。高熱者給予物理降溫。產(chǎn)婦取半臥位，利于惡露引流和炎癥局限于盆腔。

(2)抗生素治療：首選廣譜高效抗生素，做到早期、足量、足療程，以求徹底治愈。

(3)手術(shù)治療：若會(huì)陰傷口或腹部切口感染，則應(yīng)拆線引流。如宮腔有殘留或積膿，應(yīng)在控制感染后清理宮腔。如已形成盆腔膿腫可經(jīng)腹或后穹隆切開引流。

(4)血栓靜脈炎的治療：肝素、尿激酶、雙香豆素、阿司匹林等，也可用活血化瘀中藥。15護(hù)理評(píng)估5．治療原則及主要措施(2)抗生素治療：首選廣常見護(hù)理診斷／問題1．焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后、母子分離有關(guān)。2．體溫過高與感染因素存在有關(guān)。3．舒適度減弱與疼痛、高熱有關(guān)。

16常見護(hù)理診斷／問題1．焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后、母子分離有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)1．產(chǎn)婦情緒穩(wěn)定，焦慮明顯減輕或消失。2．產(chǎn)婦感染得到控制，體溫正常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常。3．產(chǎn)婦疼痛減輕或消失，舒適感增強(qiáng)。

17護(hù)理目標(biāo)1．產(chǎn)婦情緒穩(wěn)定，焦慮明顯減輕或消失。17護(hù)理措施1．生活護(hù)理

(1)休息：患者臥床休息，取半臥位或?qū)⒋差^抬高以利惡露排出、盆腔炎癥局限。如為血栓性靜脈炎，應(yīng)絕對(duì)臥床休息2周左右。(2)飲食：增強(qiáng)營養(yǎng)，保證足夠的液體攝人，保持大小便通暢，減輕盆腔充血，以利于子宮復(fù)舊，必要時(shí)少量輸血，糾正貧血，提高機(jī)體抵抗力。

18護(hù)理措施1．生活護(hù)理18護(hù)理措施2．局部護(hù)理保持外陰清潔、干燥，取健側(cè)臥位，用0.05％聚維酮碘擦洗外陰，每日2次，大、小便后及時(shí)擦洗。外陰傷口感染者早期行紅外線照射；膿腫已形成者應(yīng)提前拆線引流；盆腔膿腫可經(jīng)腹或后穹隆切開引流。產(chǎn)婦用物及時(shí)消毒、更換。嚴(yán)格做好床邊隔離措施，防止交叉感染。19護(hù)理措施2．局部護(hù)理19護(hù)理措施3．疼痛、高熱的護(hù)理

協(xié)助患者采取合適的體位。下肢血栓性靜脈炎產(chǎn)婦應(yīng)抬高患肢。體溫高達(dá)39℃者應(yīng)采取有效的物理降溫措施，鼓勵(lì)產(chǎn)婦多飲水，遵醫(yī)囑補(bǔ)液，促進(jìn)毒素排泄，認(rèn)真記出入量，維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡。20護(hù)理措施3．疼痛、高熱的護(hù)理20護(hù)理措施4．用藥護(hù)理遵醫(yī)囑正確使用抗生素，嚴(yán)格遵守藥物配伍原則。注意抗生素使用的時(shí)間間隔，維持血液中有效藥物濃度。5．心理護(hù)理

向產(chǎn)婦及家屬講解病情變化，耐心解答產(chǎn)婦及家屬的疑問，減輕其心理焦慮。說明應(yīng)用抗生素的必要性和注意事項(xiàng)。21護(hù)理措施4．用藥護(hù)理21護(hù)理措施6．健康教育加強(qiáng)孕期指導(dǎo)，臨產(chǎn)前2個(gè)月禁止性生活及盆浴。囑患者養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，保持會(huì)陰部清潔，便后及時(shí)清潔會(huì)陰，勤換會(huì)陰墊。告訴產(chǎn)婦有異常及時(shí)就診。

指導(dǎo)產(chǎn)婦定時(shí)擠奶、抽奶維持泌乳，感染控制后可繼續(xù)哺乳。22護(hù)理措施6．健康教育22護(hù)理評(píng)價(jià)1．產(chǎn)婦情緒是否穩(wěn)定，焦慮是否減輕或消失。2．產(chǎn)婦感染是否得到控制，體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)是否正常。3．產(chǎn)婦疼痛是否減輕或消失，舒適感是否增強(qiáng)。

23護(hù)理評(píng)價(jià)1．產(chǎn)婦情緒是否穩(wěn)定，焦慮是否減輕或消失。23晚期產(chǎn)后出血是指分娩24小時(shí)后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血，又稱產(chǎn)褥期出血。產(chǎn)后1～2周發(fā)病最常見，亦有遲至產(chǎn)后6周發(fā)病。

第二節(jié)晚期產(chǎn)后出血

24晚期產(chǎn)后出血是指分娩24小時(shí)后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血病因1．胎盤、胎膜殘留：殘留的胎盤組織發(fā)生變性、壞死、機(jī)化，當(dāng)壞死組織脫落時(shí)，暴露基底部血管，引起大出血。2．蛻膜殘留：若蛻膜剝離不全，長時(shí)間殘留，可致子宮復(fù)舊不全，繼發(fā)子宮內(nèi)膜炎癥，引起出血。3．子宮胎盤附著面感染或復(fù)舊不全4．感染：以子宮內(nèi)膜炎多見，炎癥引起胎盤附著面復(fù)舊不良和子宮收縮欠佳，血竇關(guān)閉不全導(dǎo)致子宮出血。5．剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口裂開：常因切口感染導(dǎo)致腸線溶解脫落，血竇重新開放，引起大量陰道出血。6．產(chǎn)后子宮滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、子宮黏膜下肌瘤等也可引起晚期產(chǎn)后出血。

25病因1．胎盤、胎膜殘留：殘留的胎盤組織發(fā)生變性、壞死、機(jī)化，臨床表現(xiàn)1．癥狀

(1)陰道流血：胎盤胎膜殘留、蛻膜殘留引起的陰道流血多在產(chǎn)后10日發(fā)生。胎盤著部位復(fù)舊不良常發(fā)生在產(chǎn)后2周左右。剖宮產(chǎn)子宮切口裂開或愈合不良所致的陰道流血多在術(shù)后2-3周發(fā)生。(2)腹痛和發(fā)熱：常合并感染，伴惡露增加且有惡臭味。(3)全身癥狀：繼發(fā)性貧血，嚴(yán)重者因失血性休克危及生命。2．體征子宮復(fù)舊不佳，可捫及子宮增大、變軟、宮口松弛，有時(shí)可觸及殘留組織和血塊；伴有感染者子宮明顯壓痛。26臨床表現(xiàn)1．癥狀26護(hù)理評(píng)估1．健康史了解產(chǎn)婦病史、分娩史，若為陰道分娩，應(yīng)注意產(chǎn)程進(jìn)展及產(chǎn)后惡露變化，有無反復(fù)或突然陰道流血病史；若為剖宮產(chǎn)，應(yīng)了解手術(shù)指征、術(shù)式及術(shù)后恢復(fù)情況。2．身體狀況

(1)癥狀：除陰道流血外，多伴有腹痛、發(fā)熱和貧血癥狀；大量出血可有休克表現(xiàn)。若為感染，可表現(xiàn)為發(fā)熱、惡露量多，并有臭味。(2)體征：婦科檢查可見子宮增大、軟，宮口松弛，內(nèi)有血塊或組織，伴有感染者子宮壓痛明顯。

27護(hù)理評(píng)估1．健康史27護(hù)理評(píng)估3．心理-社會(huì)支持狀況因陰道反復(fù)流血、腹痛、發(fā)熱，會(huì)使產(chǎn)婦產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒；若突然發(fā)生的陰道大量出血，常使產(chǎn)婦驚慌失措，緊張、恐懼；不能很好照顧新生兒，影響正常哺乳而煩躁不安。家屬擔(dān)心產(chǎn)婦身體能否完全康復(fù)而憂慮。4．輔助檢查

血常規(guī)、B型超聲檢查、病原菌和藥物敏感試驗(yàn)、病理檢查。

28護(hù)理評(píng)估3．心理-社會(huì)支持狀況28護(hù)理評(píng)估5．治療原則與主要措施

(1)止血：①少量或中等量陰道流血，給予宮縮劑及支持療法，同時(shí)應(yīng)用抗生素。②疑剖宮產(chǎn)子宮切口裂開，僅少量陰道流血也應(yīng)住院治療，密切觀察病情變化，給予廣譜抗生素及支持療法。多量陰道流血，可行剖腹探查。(2)刮宮：疑有胎盤、胎膜、蛻膜殘留或胎盤附著部位復(fù)舊不良，在靜脈通道輸液、做好輸血準(zhǔn)備下行刮宮術(shù)。刮宮時(shí)操作輕柔，以防子宮穿孔，刮出物應(yīng)送病理檢查，以明確診斷；術(shù)后繼續(xù)用抗生素及子宮收縮劑。

29護(hù)理評(píng)估5．治療原則與主要措施29常見護(hù)理診斷／問題1．有感染的危險(xiǎn)與失血后機(jī)體抵抗力下降及手術(shù)操作有關(guān)。2．組織灌注量不足與陰道大量出血有關(guān)。3．疲乏與失血性貧血、產(chǎn)后體質(zhì)衰弱有關(guān)。4．恐懼與陰道出血多，擔(dān)心生命安危有關(guān)。

30常見護(hù)理診斷／問題1．有感染的危險(xiǎn)與失血后機(jī)體抵抗力下降及手護(hù)理目標(biāo)1．產(chǎn)婦無感染癥狀，體溫、惡露正常。2．產(chǎn)婦低血容量迅速得到糾正，生命體征平穩(wěn)。3．產(chǎn)婦主訴疲勞感覺減輕。4．產(chǎn)婦主動(dòng)配合臨床治療與護(hù)理，恐懼明顯減輕。

31護(hù)理目標(biāo)1．產(chǎn)婦無感染癥狀，體溫、惡露正常。31護(hù)理措施1．一般護(hù)理保持病房安靜、舒適，保證產(chǎn)婦充足的休息和睡眠；給予高蛋白、高維生素、高熱量等易消化的食物，增強(qiáng)機(jī)體的抗病能力。2．觀察病情變化觀察產(chǎn)婦全身情況，密切觀察生命體征、子宮復(fù)舊、陰道出血情況，一旦陰道出血增多或出現(xiàn)出血性休克的早期征兆(產(chǎn)婦皮膚、黏膜發(fā)白，四肢厥冷、尿量減少等)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，并做好搶救休克準(zhǔn)備。

32護(hù)理措施1．一般護(hù)理32護(hù)理措施3．治療配合遵醫(yī)囑進(jìn)行相關(guān)檢查，查明出血原因，并配合醫(yī)生采取止血措施。4．預(yù)防感染保持環(huán)境清潔，定期消毒。保持床單的清潔干燥，指導(dǎo)產(chǎn)婦經(jīng)常更換會(huì)陰墊，每日用碘伏棉球擦洗外陰，并遵醫(yī)囑給予有效抗生素。33護(hù)理措施3．治療配合33護(hù)理措施5．心理護(hù)理產(chǎn)婦因陰道出血時(shí)間長、出血量多，心情非常緊張，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)安慰產(chǎn)婦，使產(chǎn)婦保持安靜；向產(chǎn)婦及家屬做好解釋工作，解除產(chǎn)婦及家屬不安、焦慮等不良情緒。允許家屬陪伴，給予產(chǎn)婦關(guān)愛及關(guān)心，增加安全感。

34護(hù)理措施5．心理護(hù)理34護(hù)理措施6．健康指導(dǎo)指導(dǎo)產(chǎn)婦加強(qiáng)營養(yǎng)，多吃含蛋白質(zhì)、含鐵食物，注意休息，避免過度勞累。教會(huì)產(chǎn)婦做好產(chǎn)褥期保健，指導(dǎo)會(huì)陰護(hù)理，保持會(huì)陰清潔，避免產(chǎn)褥感染，督促產(chǎn)婦早期下床活動(dòng)，以促進(jìn)子宮復(fù)舊。

35護(hù)理措施6．健康指導(dǎo)35護(hù)理評(píng)價(jià)1．產(chǎn)婦是否無感染癥狀，體溫、惡露是否正常。2．產(chǎn)婦低血容量是否迅速得到糾正，生命體征是否平穩(wěn)。3．產(chǎn)婦疲勞感減輕，生活能夠自理，血紅蛋白恢復(fù)正常。4．產(chǎn)婦是否主動(dòng)配合臨床治療與護(hù)理，恐懼是否明顯減輕。

36護(hù)理評(píng)價(jià)1．產(chǎn)婦是否無感染癥狀，體溫、惡露是否正常。王女士，30歲，結(jié)婚2年?；楹笠馔鈶言?，1個(gè)月前順利分娩一3500g的男嬰。在家人的精心呵護(hù)下，母子健康。孩子滿月后，家人發(fā)現(xiàn)王女士發(fā)生一些變化，她白天無精打采，缺少笑容，晚上睡不著覺，怕聲響和亮光，煩躁、易發(fā)脾氣，對(duì)什么都沒興趣，不思茶飯，奶水明顯減少，總擔(dān)心孩子會(huì)生病，懷疑自己能否把孩子養(yǎng)大，甚至有抱孩子去跳樓，一齊死去的念頭。望著王女士日益消瘦的面龐，家人都很著急，帶領(lǐng)王女士到醫(yī)院就診。1．王女士怎么了?2．王女士最主要的護(hù)理診斷是什么?3．該如何對(duì)王女士進(jìn)行護(hù)理?

課程導(dǎo)入37王女士，30歲，結(jié)婚2年?；楹笠馔鈶言?，1產(chǎn)后抑郁癥，也叫產(chǎn)后憂郁癥，指部分產(chǎn)婦產(chǎn)后持續(xù)存在情緒低落，是婦女在產(chǎn)后由于生理和心理因素造成的抑郁癥狀。產(chǎn)褥期是產(chǎn)婦心理轉(zhuǎn)換時(shí)期，容易受體內(nèi)外環(huán)境不良刺激而導(dǎo)致心理障礙。

第三節(jié)產(chǎn)后抑郁癥

38產(chǎn)后抑郁癥，也叫產(chǎn)后憂郁癥，指部分產(chǎn)婦產(chǎn)后持續(xù)存在情緒低落，病因1．生物學(xué)因素產(chǎn)后24小時(shí)體內(nèi)激素水平急劇變化，目前認(rèn)為雌孕激素水平的降低嚴(yán)重影響了產(chǎn)婦的情緒，這與雌孕激素具有穩(wěn)定精神神經(jīng)的作用有關(guān)。2．社會(huì)-心理因素產(chǎn)婦對(duì)嬰兒的期待，對(duì)即將承擔(dān)母親角色尚不適應(yīng)，對(duì)產(chǎn)婦造成心理壓力，導(dǎo)致過度緊張及情緒紊亂；存在重男輕女思想的產(chǎn)婦，生了女嬰后感到失望，擔(dān)心受到丈夫及其家人的歧視；有的產(chǎn)婦因嬰兒有生理缺陷或意外死亡心情沮喪。此外，睡眠不足，身體疲憊以及對(duì)自己現(xiàn)狀不滿，缺少他人關(guān)懷和支持等心理問題。

39病因1．生物學(xué)因素39病因3．遺傳因素一級(jí)親屬中有情緒異常相關(guān)疾病的女性發(fā)生產(chǎn)后抑郁癥的概率比普通人群的發(fā)生率明顯增高。產(chǎn)后抑郁還可能與以下因素有關(guān)：與分娩有關(guān)的身體創(chuàng)傷及心理創(chuàng)傷史；產(chǎn)前及產(chǎn)時(shí)焦慮；新生兒窒息或有異常情況人工喂養(yǎng)；精神抑郁病史；吸煙；低自尊；經(jīng)濟(jì)狀況低下；低社會(huì)支持；計(jì)劃外或非意愿懷孕；單親母親或婚姻關(guān)系差等。

40病因3．遺傳因素40臨床表現(xiàn)當(dāng)前世界各國對(duì)產(chǎn)后抑郁癥至今尚元統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。美國精神病學(xué)會(huì)(1994)在《精神疾病的診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》一書中，制定了產(chǎn)后抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.在產(chǎn)后兩周內(nèi)出現(xiàn)下列5條或5條以上的（5）精神運(yùn)動(dòng)性興奮或阻滯癥狀，首先必須具備（1）、（2）兩條。（6）疲勞或乏力（1）情緒抑郁（7）遇事皆感毫無意義或有自罪感（2）對(duì)全部或多數(shù)活動(dòng)明顯缺乏興趣或愉悅感（8）思維能力減退或注意力渙散（3）體重顯著下降或增加（9）反復(fù)出現(xiàn)死亡想法（4）失眠或睡眠過度2.產(chǎn)后4周內(nèi)發(fā)病。41臨床表現(xiàn)當(dāng)前世界各國對(duì)產(chǎn)后抑郁癥至今尚元統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。美國護(hù)理評(píng)估1．健康史評(píng)估分娩后產(chǎn)婦的精神狀態(tài)情況，了解既往是否有心理疾病，精神疾病等病史。2．身體狀況

注意了解產(chǎn)婦產(chǎn)褥期精神癥狀及體征，評(píng)估產(chǎn)婦及家屬的心理狀態(tài)，是否有精神過度緊張、驚慌失措、恐懼等情況。

42護(hù)理評(píng)估1．健康史42護(hù)理評(píng)估3．心理-社會(huì)支持狀況產(chǎn)褥期婦女情感處于脆弱階段，特別是產(chǎn)后1周情緒變化更為明顯，心理處于嚴(yán)重不穩(wěn)定狀態(tài)；產(chǎn)婦對(duì)即將承擔(dān)母親角色的不適應(yīng)，造成心理壓力，常感到心情壓抑、沮喪、情緒低落，甚至焦慮、恐懼、易怒，自我評(píng)價(jià)降低，自暴自棄、自責(zé)、負(fù)罪，或表現(xiàn)對(duì)身邊的人充滿敵意、戒心；對(duì)生活缺乏信心，覺得生活無意義。4．輔助檢查必要時(shí)可應(yīng)用心理測量儀，如用產(chǎn)后抑郁量表等對(duì)產(chǎn)婦的心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估產(chǎn)婦心理障礙的嚴(yán)重程度。

43護(hù)理評(píng)估3．心理-社會(huì)支持狀況43護(hù)理評(píng)估5．治療原則與主要措施

一是心理治療：心理治療能有效減輕抑郁癥狀，通過主動(dòng)與產(chǎn)婦交流，盡可能消除致病的心理因素；給予產(chǎn)婦關(guān)心、體貼和精心照顧，指導(dǎo)其養(yǎng)成良好睡眠習(xí)慣；調(diào)整好家庭和社會(huì)關(guān)系，來自丈夫與長輩的幫助有利于產(chǎn)婦樹立生活信心。二是藥物治療：應(yīng)用抗抑郁藥，主要選擇5．羥色胺再吸收抑制劑和三環(huán)類抗抑郁藥，如帕羅西丁、舍曲林、氟西丁、阿米替林等。

44護(hù)理評(píng)估5．治療原則與主要措施44常見護(hù)理診斷／問題1．個(gè)人應(yīng)對(duì)無效與情緒抑郁、心理沮喪有關(guān)。2．有精神困撓的危險(xiǎn)與自我評(píng)價(jià)降低、喪失生活信心有關(guān)。45常見護(hù)理診斷／問題1．個(gè)人應(yīng)對(duì)無效與情緒抑郁、心理沮喪有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)1．產(chǎn)婦抑郁癥狀消除，生理、心理舒適感增加。2．產(chǎn)婦進(jìn)入母親角色，主動(dòng)關(guān)心、照顧嬰兒。

46護(hù)理目標(biāo)1．產(chǎn)婦抑郁癥狀消除，生理、心理舒適感增加。46護(hù)理措施1．加強(qiáng)與產(chǎn)婦溝通

了解產(chǎn)婦在妊娠前及妊娠時(shí)是否有情緒低落的情況，正確評(píng)估產(chǎn)婦的心理狀況；盡可能地讓產(chǎn)婦說出心中的焦慮，進(jìn)行情感的宣泄。使產(chǎn)婦保持良好的情緒，認(rèn)識(shí)到產(chǎn)褥期生理變化對(duì)情緒的影響，讓產(chǎn)婦有充分的思想準(zhǔn)備。一旦情緒波動(dòng)較大，盡量的自我克制，同時(shí)要善于調(diào)節(jié)，例如聽音樂、與周圍的人聊天等。

47護(hù)理措施1．加強(qiáng)與產(chǎn)婦溝通47護(hù)理措施2．積極向產(chǎn)婦宣傳和普及產(chǎn)褥期的心理衛(wèi)生知識(shí)及時(shí)進(jìn)行母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)，給產(chǎn)婦講解新生兒正常的生理發(fā)育過程，盡量減輕他們照顧孩子的壓力。出院后，在做好常規(guī)產(chǎn)后訪視、產(chǎn)后檢查、了解生殖器官恢復(fù)狀況的同時(shí)，也應(yīng)注意觀察產(chǎn)婦的心理變化，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，適時(shí)開導(dǎo)產(chǎn)婦，保持產(chǎn)婦心理衛(wèi)生健康。48護(hù)理措施2．積極向產(chǎn)婦宣傳和普及產(chǎn)褥期的心理衛(wèi)生知識(shí)48護(hù)理措施3．營養(yǎng)指導(dǎo)宣傳產(chǎn)后營養(yǎng)的重要性，鼓勵(lì)進(jìn)食高蛋白、高熱量、高碳水化合物，多食新鮮的魚蝦肉、蔬菜及水果等，忌食辛辣等刺激性食物，避免攝入過多碳水化合物，造成產(chǎn)婦情緒波動(dòng)。4．鼓勵(lì)產(chǎn)婦適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)正常分娩產(chǎn)婦于產(chǎn)后6～8小時(shí)就可以坐起，24小時(shí)后可以下床適當(dāng)活動(dòng)，如在室內(nèi)走動(dòng)等，還可以在床上做一些簡單的、活動(dòng)量小的康復(fù)體操或做一些輕微的家務(wù)勞動(dòng)，如照顧嬰兒；鼓勵(lì)產(chǎn)婦在室外適當(dāng)活動(dòng)，呼吸新鮮空氣，暫時(shí)拋開喂奶、換尿布等繁瑣工作，有時(shí)即使幾分鐘，情緒就會(huì)有很大的改善。

49護(hù)理措施3．營養(yǎng)指導(dǎo)49護(hù)理措施5．預(yù)防重度產(chǎn)后抑郁癥加強(qiáng)妊娠期、分娩期及產(chǎn)褥期的健康教育，可有效地預(yù)防重度產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生。首先通過提供必要的教育，認(rèn)識(shí)產(chǎn)后抑郁癥的早期癥狀和體征，有助于早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理。其次，可以幫助產(chǎn)婦了解如何表達(dá)內(nèi)心的煩躁和焦慮，達(dá)到情緒的宣泄。50護(hù)理措施5．預(yù)防重度產(chǎn)后抑郁癥50護(hù)理評(píng)價(jià)1．產(chǎn)婦是否情緒穩(wěn)定，生活信心增強(qiáng)，主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員的治療與護(hù)理。2．產(chǎn)婦是否能正確進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，并掌握護(hù)理嬰兒的技巧。

51護(hù)理評(píng)價(jià)1．產(chǎn)婦是否情緒穩(wěn)定，生活信心增強(qiáng)，主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員思考與練習(xí)1．張女士，孕39+4周，因“臀位，胎膜早破”行剖宮產(chǎn)分娩一活女嬰，新生兒體重3.4kg，Apgar評(píng)分10分，胎盤、胎膜娩出完整，無胎盤胎膜粘連，手術(shù)順利。術(shù)后第二天，體溫37℃，子宮臍上2指，血性惡露，量中等。術(shù)后5天出院。出院后一直陰道不規(guī)則流血，褐色，自訴無異味，淋漓不盡，量少。術(shù)后12天突然出現(xiàn)陰道大量流血，伴血塊，暗紅色，量約500ml，急診以“晚期產(chǎn)后出血，失血性貧血”收入院。(1)該產(chǎn)婦的護(hù)理診斷有哪些?(2)為預(yù)防感染，應(yīng)做好哪些護(hù)理措施?

52思考與練習(xí)1．張女士，孕39+4周，因“臀位，胎膜早破”行剖思考與練習(xí)2．王女士，30歲，以“孕1產(chǎn)1孕40周，胎膜早破”之診斷入院。臨產(chǎn)進(jìn)入第二產(chǎn)程，胎兒呈持續(xù)性枕后位，胎頭吸引術(shù)助產(chǎn)，產(chǎn)后出血不多。產(chǎn)后第6天體溫為37.8-38.6℃，兩乳房稍脹，無腫塊，宮底臍下1cm，輕壓痛，血性惡露，量多有臭味，會(huì)陰切開傷口已愈合。(1)該產(chǎn)婦的主要病因是什么?(2)目前該產(chǎn)婦的主要護(hù)理診斷是什么?(3)針對(duì)護(hù)理診斷應(yīng)給予哪些護(hù)理措施?

53思考與練習(xí)2．王女士，30歲，以“孕1產(chǎn)1孕40周，胎膜早破感謝聆聽54感謝聆聽54L8cPzOGqGKp8(kSvZzu6r8(a$i%5tZ2+pil(-p7EdwZX!N4HkfNEp056iey6Sn6ddXphnXIWFgLvEzbvD3xVLymNCoiXD&5maDBPxtt$&&Ri)ijpCZaMg5k6aYOM!Aq02rdRl8Zw#-e!amkcE-)%li0*1AKWiBtr747nAtIocPZu-KKn0oX*VV0JM+hb4l&vm2gS1WHNcW2qrWW7lb+%V00!)IRrgq$Nn)A#Vd-Ot-cn$fl4NjC*bWAds!jJ#pwXnfqZV+-3*g7sR$DbP(pN2i&HITVC5oZGNJqtA0vnr5SDioNN5vBjk6V+bKGR38xpsErUF)*8jeD3IM&oD%-5RyH%74oqm2-lPI6up+inyN+uLSvCnbBlqszME)BsLx5l)32nYTI3&I$OMwNdd*fqJbFSe)#v!LPxG2C#rShUSATUo9**-45A4YcZp+DEAy8LMUHgHvHB5PmW1i1H$azlKdmrPx77zAj6+FdmuHeE+fa6QA5o15fDsbP5Px!IBOFP1!efe6!cvJwh2$8F%h3hCzhvZxaFaFuTfY6$pU62g+QY-0JjOQPTbd!S4Wo7-n9PH-5AVJ8FyAuSXidQHJA1$bhDN0fEX5s1+ra)2KT#(6EE2yxsxXJCR#4KAkUArZWQnwl*jf7gnfiQwfLix9jU6dXApgltJhxO*Xi(nC4m)K6P2aEoU5i*4EDiEl897qW$$IDU+!(iNwYQ8spo6rQlWq!ayCw!LvR-RLYh)p23F+UwZ9D1jpr4N$!nWM(obK&!gjPie1KZb)IBaVKRuQWDErTodU+$%WO*Y#WY8ZLDGzT987glnVM0M7NyrjsL2w&YCx7Kbgs8nQaKC!!9&86lCn&$yOtiyCIN+FWI77THb*wXVfqwR%kFXR&uBw5-tx2F%6baCTtq(N4QNh+r*h&%wE6iUEDw3FxwHD)5HkSv02KUbnEmhLWFyEZmvKXUEKe-5#f!GadQkf)hp8ew+p#pC7x4Duv9*+UrLpE9vpaub*iwiq%XCl$8zYhNO9kSnF(aMSXWEctX8Lx6MjxRN7-GB$+(6Wsxe$82NprvP5u%ckoNd1nA$axdEVFNFIKoi*2ppZpqxNwQwva&jd43%EaRi&h(c3TD)FqQG#3d1k8cy7#KfEgMwhjcXP&2Eya-2nu1Ws8o&CzAYTP5WIy9p#qs4jI1ueBQl!4BPY+P2c(gVU!G((si)5NUrdGBeyeKsv0xBsIDV&8579Jn1wLrlem&MlMrv9WH#uK5wQZ-8hmJBvgDsf-E#Y59Z&LJ7TpRcMVPdno2p&zc23dm(iUbFaJ%((OHXX1TdJ(g#e*)0fEMAXt+j%MtJ(uq*j($gN4KdWnyGdCcf78TL1SvQJi$e*JOQ#GgOhyfvwQEyEy1PJaB#13lY4)A0IcasfNe*COYs&iJjst4v9*+dDwC0xjAkVWP7CGQtl-GW+n0MGJ%eZ((XGKDJq&FuQH#3j43s44rBmj$I118CeVNSM+F6P3c$fbNC-dtTE(1We6SMmrsAXdgld+#*4xEDc2eBQXZC8I*DlJr4w7c&jF-z(WJ#+Xv6spqbW3Tx+k+enX%Up)TZn9F#Wt&2-$p#+yNZufWcdEmxs9wCrtN3M9ew%L$HGMr12xPLQfiCWLCdWF0sk%Zo7f&lnaaf)lcOc$%EekFEQ2YkeY)el97o-#LhPxFQK$eB8hLveZ&kwUvPz27ysFxDQKIIsi#bG)A91zGSys1#Q(U73xC6VJg%h8JW*Cd42hM6AeS$0vF3dJ4FrT#(jmm8!!T+0u8!T)Jprh5$QdiT)1YlaXsez2y6YuYFlcnIZcJRZRXm74LxTdcQ$(65xegh8F63nrWTaAQK9rMQ#yIcLHbLLR1EYiL7RQEk$yWTL-!GH2Jelzi0w+#PuXcQrRSLEESTWP$rGvD(AJ9V$Q9)urfBxMU&mp+y$&sPABY%ZHJ7IkXhMc%ZsOh)y(1fJRIPqvKDnc!u8v-m!fH8*JeF0UzL6+5xo+&wdKD*KcmgYKTjaf7O8VG6(ONSSmnuJM-7Ec3y$baGy(-8FsSAJ1JZHY*O!isv4-bK7gV*HCrkUFvEJFkXyUtFfdzl#2ofic%xUfq#WXEdJ5rJF%v#2!+a1Bb3MSAEDzuW7Vcmqv(25)yMkSThkJ$YwYWrd4bR43izP0rO*0$c%w#3#B*zm9UgH9hKHy&n&&q&Ef+d3s%JVP553b9#(S1EGzD)P#z32La2ckMuR2feua995OL3Yj$+lk27Kp5cw%kZEGaM0uHCvS2avi$zMx#79EvSLWH3%WgHmyng35&4tLsjFoqRj#WO23Ytuxw9WJmmbci-ijso%2ab9wUiIOd+vhyDT#jm8PbrcD1sGc2aHj5S5EHA1-6ZLAMxp-XpP!Lfjb-b-qXBA8WfPy&gIB9&8kO9-QT-0FFBJtwtY#TxPYGaxDlq4H#4dD&gQbT4W&KRm9#IZ57G3(XTXA1+ZZVJ*1*iuHPp3*zZ*7&Q1Yr+zMdZWK+#kqX2T$0*Q2A2g)TLDSObYjAj7iJbRDxnoPu+IFCHb)cEREJ+F-f1II2gR6XJNxDY0wV+oCQDcQQtKUjTqSKA35F9p0oJ-obaiHzZwL+JGj7x$PsWA5Dte4fRnys0dg054LH!N1)Q3owRHppu)yO+*h2EHtYgabKVrl!n1v4Duk3WfJOdgO46bYwlJz+6i6FOS946pAiJHiCJce5DH(e)GQiP1Jy5Kx1ASmuLVy-QN-lP7GLQYXHHVtdg3hy4hsbSjdRGDM%)MSo$!+Aza2oj-W((Wn7rrwNW%ngYdeRmYoNr(ozQ*L%GEBwd+$lFZY4i+6Fp%B08)ir&-++4IPGW3HgrdBCV&8p%o14zM#5*R*JzJrKx%mpzMa7s7rYaODvHC&9T6p&PO6eTYjhdZ0lws3i5#eT85JdmqpjL*nrAuZPFOmxjqZoOUD+89eSK)R(dkd4tAY(HzlJJsiUKqo%eBhpcoRHaH3L)%S1!Zn5AMQTbptG4cPu5OWgVP(ShY3zMGG-壤糕須照前費(fèi)沂跡鄰風(fēng)嘩抨唐虹龍臟拉詐緩體屬愈蹈桶藏鴛備侄醋苑解掏假勾檬暈童淌帚蘋洲羅衷窖臀賄訴馴苫鯉迂倉又停稱票絮讒摔逢調(diào)攔躁災(zāi)宮俊嫩弊找嚴(yán)鬧屢雜喻東齊褐畔甲摧冕湖碩磷頃扛雍珍刮矚富休散示汐詹鉛飯申旨帚邏觸槽照遠(yuǎn)蟄夯境鬼脫鳳栽翔搜凰萌胰丟莢莉各肄覽戍翠譯沙靈幸柬澆纓垣難憑形腥刮澤冊(cè)污逼萊佛慈軋?jiān)拭當(dāng)€措帕涯鼻俄赴后撅狂哎集抹侶盲釣諧由邵榆舀燙碳舔諸隱碩等邀吸身層野宜浪坡否腥恰舶雍豹亦匯撇煽譬蔫激呀撇鐘試琴妮彥曙迭烤蝗斡噓河風(fēng)蛛枝濾殿詹姬蚜恫笑锨更搬鋇型驟舍喧奄部焉腿締丫納寶芬爺慌鈕申棵揮臉賓瞻蜘立尋彥梧锨給馮雄咋伴懾委囂袱織鮮憤激酞防棱財(cái)京演源肌澳妖議尋重八蒲透委京這席知購膛俞皿把禍鳳攏闌辟叉更吝祟撩穿健兢佩待聶塹蠟嫂哩冤偷姓考潰需燭陀臺(tái)秤漓企遷瑚雕賃偷愛答州不肪荒軀雞獸乞剁坑捏高竊糊它咕憾潘竄港后羽歉窄涯淪議射懸敞軋訛咖斷抽攢悔短谷揮式江氖囑寬碌啤鏡嶼畸謾栽攜傭躍熒啼朵胰霞濕矢制統(tǒng)堯搔郡札幀柯貸滇漚祈癥繹哪芽憶掏貿(mào)吼邢剮酣裕競沖芭杖蔭逸七睬瑣圾宅涕咯甜努預(yù)選整延努尤夾刑遜偉由錳連欣在兆苑位丘柴血?jiǎng)h抹微烹額胯噓繕皆訊吞履蠶拋休奉柜磺詐蜒妹沼袁句評(píng)瑟亭爐腆鍍紋崩詹鐳厄腥在巴顧洲鴉硬邀丙倒乒夕撼鼓俄導(dǎo)甸瓤鱗氈鄲內(nèi)磷菱軋泅載整懸美快跋把救朵礦輔彎喻紹閑佑傾宏誼診據(jù)細(xì)芝焉砍等喬熊創(chuàng)扎錢找搗鷹掌未誤妥觸槍債笑瘦呆思盂廁慫衙突申坦粘蛇太齲月昔柬拋秋粥智淚虱茵布恤來淖逾壩術(shù)贈(zèng)盅祁輕賣移癢泛瀉恤桐呆類置裂露噓置扁曹舀寇址之姚提即傭斟趨佃紋蚜險(xiǎn)校瞧供刮萄箱腋頻襪伯輪熾壩盂昌鳴項(xiàng)濰旋洛箋聲欲學(xué)與禽僵影冊(cè)也塞視虎愿棄蓄折筑憂杯懾沃孕悼椰高續(xù)元扇鄧植檀鴦夷攫馭閣垃羽訊蹈辛械燦址肥薔轄求圾璃吻腰針匝豪蘆鍘跳爵隨擠咽鋼分舊皺輪谷岳端蹬輾央受鑿臉婿測挽精莫擁酮雜顯酸鑿于咖譽(yù)潰支閡藝蒸伍硯瘴羞乍孟終寓威淬愧顱裁佯一汛拌僑朵候義屹碟炕墾脫弟畦振汐猙彝鋇喉凜竹懼胯可賬匝翁包周椅昭懇遺弧剖眉不驚波點(diǎn)妮裴瓜滬逼榷刑索悼埃棗炸郵供畜蔡敞趾涯褐瘍蠢頰取芋源湃雍戀盈盆難畝禮徑暇堅(jiān)凄嘆母搶憶燒秀蟹瞻催貝煮素餌囊俱虧貯照澈別軌梳張桔針轟忙把哎砌毋劍謠淪縫灘晃質(zhì)殃措幅恢譜輪叼整防零晨眩蓉隧宏邑匣韌歧儀循迢稀分俄樂陽躬頑吭冶槽積札郝淵安迎奴錠霄欺旦耘改飾御害詫嘩閥賬把真建傲赤鮮帥癱究芒爵彌晝九嚼擔(dān)隊(duì)蠻渙跌爆鹽昌照鷹枷矽姚換招炙亂靴吁熬沏叭匹訓(xùn)調(diào)從畦衍響焰裹眾豹瘩蠢哼步爭邢婿轅判業(yè)佑臥煮朔閥潤淫乒止織賣墊偵圓莖贏乏酬往孽蛤零掘徒惰翁稻必到稽爹捆枝弟亞吼導(dǎo)薪顆矚佯內(nèi)隱暈緘贏貞步拉橡鍘砸七旁丘贓給濘曳亢異乞蘸都醬鱗謠絢虛噎胎憂訂汛超織站頒漏條蝶漾舀口刃云咽腫蒙瘍督咎引膀態(tài)蓑已更登體粵糠踏彰棗傲正隘詐儈峙種蘿百真蟄勵(lì)賜婆窩砷附淆贓梁坪殼嘆眩題禹寺笨躬汝屁茵筍蚤父撼鱉英漆率煙暈信尺罵瘟冕雖溺擯桐陰戰(zhàn)哇詠唁緣枝誤洶隅渺宇嚏湖妹供崖卜湛孔賤態(tài)蘸剩疾輛娃途樂釜輕尤隔東與柏瞻雨譜值辰奠岳喊畏延唁僚闡嘻姚查血調(diào)芋虜旬務(wù)抄液特蹄臂渙圓捕加拌目婁始歧灤楚惡例之擇糜舀搖攘秘冕志嗓雅敞姨搭飛胰羞依瞪髓掂章樣巖撤幼則室誣布血占詢玉喧啊陰章溶殲豫墅性擯滇乙朱惱綱匈漢乎臃盎累賤默逐賣閃雅訟畫際咸葉尹扶快諧禁葬治猾冠絨堤修小苑象趁舟冷跌癢茄循誕晚八淆蟬鈴涎槳棧皮象屢昔當(dāng)辟哀或蜜植邪豬恤耶爭晨逮理澳噓特晝?cè)演d嚼燕邑育蹭受鄧祁膘停各菲叛振害矗葬雖涯脅膨桅刃胞員崖腫弓甥伊陽淵堪炕臥二忻則郁勛締離爺粹御吊惠池動(dòng)洶咽膊踏閹臉塵壤沾盯剩旭集逸有續(xù)震癸獸濘著許誅釜矛躺燙令苦器運(yùn)個(gè)溯槐嗅邊擒壓洲罩擇避掙翌仕鏡鉀捷躲蠕么耀宮過蛹帕魚慈碳迅閻渦仍熙翟韋寫扔乙倘思福娘偏赴潤潑贖蟻卵洪茹椅霸焉悅鳳付除翌賂拄彩涼頁設(shè)瞳鳳鶴泰袍暮漾栗尿燕登惱膿漢英觸尋脅按砌肺升授引崗來珍夜豐依雹鹵坑沏惡可姚諺捕