妊娠高血壓疾病治療的臨床問題

妊娠高血壓疾病治療

的臨床問題討論的相關(guān)問題控制血壓的標(biāo)準(zhǔn)及降壓藥物的應(yīng)用臨床觀察指標(biāo)子癇相關(guān)問題肺水腫預(yù)測24小時動態(tài)血壓24h的血壓變異性異常是高血壓靶器官受損的重要相關(guān)因素、藥物治療的依據(jù)（時間、選擇和劑量）高血壓患者存在著清晨血壓浪潮、是心腦血管疾病高發(fā)時段清晨血壓成為重要的監(jiān)測和治療指標(biāo)血壓波動大與胎盤早剝和HELLP綜合征的發(fā)生有關(guān)血壓監(jiān)測和控制是處理重度子癇前期的重要環(huán)節(jié)期待治療中避免和減緩心腦血管等嚴(yán)重并發(fā)癥的重要組成部分血壓降壓治療的目標(biāo)血壓不要低于140/85mmHg舒張壓持續(xù)≥100mmHg舒張壓≥90mmHg伴有器官損害重度妊娠期高血壓（收縮壓≥160mmHg和/或舒張壓≥110mmHg）的不良妊娠結(jié)局發(fā)生率明顯高于輕度子癇前期（無論有無蛋白尿）EOSP終末器官損害以胎盤和肝損害為主EOSP與晚發(fā)型重度子癇前期為兩種不同的疾病EOSP胎盤功能明顯異常、為胎盤源性疾病、伴有較高的FGR發(fā)生率晚發(fā)型者胎盤功能改變最小、為機(jī)體系統(tǒng)性疾病肼苯噠嗪（B）α-受體阻滯劑外周血管擴(kuò)張、心排出量增加、增加腦和腎血流量、改善子宮胎盤血流灌注、可預(yù)防大腦出血用法12.5~25mg+G·S250/500mlivgtt20~30gtt/min血壓平穩(wěn)后15gtt/min副作用心率加快、心力衰竭者不宜應(yīng)用拉貝洛兒（C）選擇性α1、非選擇性β受體拮抗作用優(yōu)點降壓效果良好、血管阻力降低、腎血流量增加、而對胎盤血流無減少促進(jìn)胎兒肺成熟增加前列腺素水平、降低血小板消耗、對抗血小板凝集靜脈注射時血壓逐漸降低、無心悸用法50/100mg+5%GS250~500ml20~40gtt/min或100mg、po、tid/qid25~50mg+5%GS20mlivin5~10min15min可重復(fù)（5min有效、＜200mg）200mg+0.9%NS10ml、4mg/ml、從3ml/h起（12mg/h、0.2mg/min）1~4mg/min推薦起始量20mg靜推、每10～15min增加20～40mg、最大劑量220mg禁忌支氣管哮喘心源性休克、心傳導(dǎo)阻滯心力衰竭、竇性心動過緩鈣通道阻滯劑（C）硝苯地平全身血管擴(kuò)張、抑制平滑肌收縮、＜60mg/24h禁用于心源性休克尼卡地平（佩爾）30mg+5%GS250ml（120μg/ml=6μg/d）、4d/min起不良反應(yīng)心動過速、麻痹性腸梗阻、低氧血癥、肺水腫、心絞痛禁忌顱內(nèi)壓增高者顱內(nèi)出血尚未完全止血者急性心功能不全、心梗、主動脈或二尖瓣狹窄者停藥標(biāo)準(zhǔn)用量超過４μg/kg/min血壓未下降出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)（皮疹、心衰、嚴(yán)重低血壓致胎心監(jiān)護(hù)胎心下降超過１０bpm）甲基多巴中樞α2受體激動劑可用于腎功能不良者0.25g、bid/tid肝功能損害者慎用或禁用酚妥拉明（C）α-受體阻滯劑擴(kuò)張小動脈、降低后負(fù)荷、增加心肌收縮力、增加心排出量、改善心肌供血降壓作用快、增加心功能、妊娠期高血壓疾病心臟病的首選藥用法10~40mg+5%GSivgtt0.04~0.1mg/min必須血容量充足、外周阻力高心動過速、面色潮紅哌唑嗪選擇性α1受體阻滯劑擴(kuò)張小動脈和小靜脈、降低舒張壓、減輕左心室負(fù)荷、提高心功能1mg/次、3~9mg/d副作用體位性眩暈、畏光硝普鈉（C）速效血管擴(kuò)張劑用法50mg+5%GS500ml0.5~8μg/Kg·min開始6ggt/min、每5min加2漓（12μg）＜100mg/24h12.5mg+5%GS50ml、3ml/h起（12.5μg/min）副作用代謝產(chǎn)物氰化物肝功能損害者慎用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑作用舒張動脈、靜脈抗心血管病理性重構(gòu)保護(hù)血管內(nèi)皮與抗動脈粥樣硬化作用增強(qiáng)對胰島素的敏感性抗心肌缺血與心肌保護(hù)作用12.5mg~25mg、bid孕期禁用抗膽堿藥物作用機(jī)制解痙阻斷α受體、不阻斷β受體、降低血粘度改善微循環(huán)抑制大腦皮層興奮呼吸中樞、減少呼吸道分泌物、對頻繁抽搐及呼吸衰竭者效果良好提高血漿滲透壓起到內(nèi)輸血作用用法5~10mg、im、每日1~2次20mg+5%G·S500ml、ivgtt副作用口干、面色潮紅、心率增快青光眼禁用臨床觀察高血壓（小動脈痙攣、舒張壓更可靠）核心應(yīng)控制在150或160/100或105mmHg蛋白尿加重的標(biāo)志特征性腎小球損害≥300mg/24h或＞6h隨機(jī)尿≥100mg/dl體重增加（異常的體液潴留）可作為首發(fā)癥狀頭痛第一次子癇驚厥前可有嚴(yán)重的頭痛上腹痛嚴(yán)重指標(biāo)、驚厥即將發(fā)生、肝缺血、水腫或出血（肝被膜被牽拉）視覺異常預(yù)后不良征象驚厥即將發(fā)生征象頭痛、視覺異常、上腹痛臨床監(jiān)測在病情監(jiān)測中注意母體-胎盤-胎兒三方面的結(jié)合對胎盤或臍血流異常者注重母體D-二聚體和抗心磷脂抗體及必要的免疫系統(tǒng)自身抗體譜檢查和動態(tài)血壓監(jiān)測臍血管胎盤病變與眼底檢查、臍動脈血流速度收縮期與舒張期(S/D)比值之間成平行關(guān)系對于EOSP尤其存在凝血-纖溶和血脂異常者注意胎盤、臍血流以及胎兒生長和羊水監(jiān)測對于已經(jīng)排除了胎兒畸形可能的FGR和中晚期發(fā)生的早發(fā)型單純羊水過少病例、也要注意母體D-二聚體和抗心磷脂抗體等的檢測臨床監(jiān)測除了常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)外更要注重血小板、紅細(xì)胞壓積及凝血-纖溶功能檢查、抗心磷脂抗體檢查、D-二聚體和抗凝血酶檢查以及同時血脂水平和乳酸脫氫酶(LDH)應(yīng)作為EOSP患者的監(jiān)測內(nèi)容必要時還可以進(jìn)行免疫系統(tǒng)自身抗體項目的檢查胎兒監(jiān)測每日的胎動計數(shù)至少每日1次的外電子監(jiān)護(hù)(包括胎心和宮縮)生物物理評分胎兒生長發(fā)育情況和羊水的估計臍動脈血流的檢查等在某些嚴(yán)重病例或胎盤功能已經(jīng)受影響的病例有可能實施2次/d和3次/d的無負(fù)荷試驗(NST)甚至更多次監(jiān)測可以及時發(fā)現(xiàn)胎兒危險、及時救治超聲檢查胎兒發(fā)育、臍帶胎盤血流、胎盤內(nèi)部回聲變化、胎盤大小及厚度等情況住院觀察每日清晨測體重出入量的觀察仔細(xì)查體每天注意臨床征象的發(fā)展頭痛、視覺異常、上腹痛體重的變化、腹圍的測定、心肺的聽診測血壓、宮高、子宮張力測定血肌酐、紅細(xì)胞壓積、血小板、肝酶（間隔根據(jù)血壓嚴(yán)重程度而定）胎兒宮內(nèi)狀況的監(jiān)測B超測定（BPD、FL、A/B、PI、RI、AFI）胎盤功能胎心監(jiān)護(hù)治療目標(biāo)在對母體和胎兒損害最小的前提下，結(jié)束妊娠娩出以后能健康成長的嬰兒徹底恢復(fù)母體健康院內(nèi)子癇發(fā)生的常見原因一夜未眠半夜急診產(chǎn)時因產(chǎn)程停滯靜滴縮宮素臨產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)血壓升高未及時處理產(chǎn)程中未按時測血壓諸因素而致子癇發(fā)作產(chǎn)后血壓升高未被重視剖宮產(chǎn)術(shù)后麻醉后未及時給藥產(chǎn)程進(jìn)展欠順利、分娩后放松警惕疼痛或聲、光刺激子癇的問題子癇驚厥后、呼吸頻率加快可達(dá)50次/分可能是乳酸酸中毒導(dǎo)致的高碳酸血癥和不同的低氧血癥發(fā)熱超過39℃是病情嚴(yán)重征象可能是中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血的結(jié)果子癇驚厥后可能發(fā)生肺水腫（預(yù)后不良征象）驚厥同時嘔吐、造成吸入性肺炎嚴(yán)重高血壓和過量靜脈補(bǔ)液造成的心衰子癇后短時間內(nèi)可自然臨產(chǎn)母體的低氧血癥、乳酸酸中毒可出現(xiàn)一過性胎心減速但通常3~5min恢復(fù)持續(xù)超過10min、應(yīng)考慮其他原因（急產(chǎn)、胎盤早剝）子癇的問題恢復(fù)產(chǎn)后尿量增加是病情改善的表現(xiàn)蛋白尿和水腫產(chǎn)后通常一周內(nèi)消失大多數(shù)產(chǎn)后2周后血壓恢復(fù)正常產(chǎn)后高血壓持續(xù)的時間越長，慢性血管病變或腎病的可能性越大腦出血可猝死，多發(fā)生在慢性高血壓的高齡產(chǎn)婦身上10%的孕婦驚厥后可有一定程度的失明不同程度的視網(wǎng)膜脫離枕葉缺血、梗死或水腫通常產(chǎn)后一周完全恢復(fù)子癇的治療先給予靜脈負(fù)荷劑量的硫酸鎂控制抽搐，隨后再給予持續(xù)靜脈滴注或肌肉負(fù)荷劑量后定期肌肉注射一般初次應(yīng)用硫酸鎂后，就可控制抽搐，對時間可地點的認(rèn)知一般1~2小時內(nèi)恢復(fù)注意膝反射的存在、無呼吸抑制、前4小時內(nèi)尿量大于100ml分娩后24小時停用硫酸鎂當(dāng)舒張壓高到危險程度時，應(yīng)間歇給予靜脈或口服降壓藥來降低血壓一些臨床醫(yī)生將標(biāo)準(zhǔn)定為100mmHg、也有定為105mmHg和110mmHg的不用利尿劑，限制靜脈液體用量，除非有大量體液丟失；不用高滲藥物終止妊娠妊娠20周前出現(xiàn)的子癇前期-子癇易合并胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞疾病故對于妊娠20周前出現(xiàn)高血壓、蛋白尿、實驗室指標(biāo)異常的患者特別需進(jìn)行超聲檢測評價子宮動脈血流阻力與切跡存在子宮動脈切跡則高度提示子癇前期鑒別腎臟疾病抗磷脂抗體綜合征妊娠20周前早發(fā)型的子癇前期通常是重度子癇前期其治療原則是以硫酸鎂預(yù)防和控制抽搐藥物控制高血壓及時終止妊娠毛細(xì)血管滲漏綜合征

（capillaryleaksyndrome-CLS）嚴(yán)重病理生理階段全身小動脈痙攣、導(dǎo)致血管壁緊張性增加、管內(nèi)壓力增高、管腔狹窄、周圍阻力增大、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、通透性增大、大量蛋白及體液滲漏到組織間隙而致血漿蛋白含量下降血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷可激活炎性細(xì)胞因子的大量釋放、引起廣泛的毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、運輸通道孔徑擴(kuò)大、血管通透性進(jìn)一步增高、血管內(nèi)白蛋白滲漏加重、引起組織間隙膠體滲透壓增高、間質(zhì)水腫、胸腹腔積液、有效循環(huán)血容量下降等同時由于肺水腫、低氧血癥和組織缺氧，加重毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，而血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷又進(jìn)一步加重子癇前期，兩者互為因果、互相影響、惡性循環(huán)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷涉及多個器官的低灌注和功能障礙、是一種可逆性毛細(xì)血管的高滲透性、血漿可從血管滲透到組織間隙CLS涉及全身多個重要臟器、尤其是在肺間質(zhì)的滲出導(dǎo)致氣體交換障礙臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的低氧血癥、甚至肺水腫毛細(xì)血管滲漏綜合征

（capillaryleaksyndrome-CLS）在一些血壓正常的臨床病例中存在CLS表現(xiàn)蛋白尿、腹水、肺水腫、過度體質(zhì)量增加或者多器官功能障礙均應(yīng)查血小板、肝酶指標(biāo)或腎功能同時詢問是否存在子癇前期的癥狀（無論血壓是否正常）一旦發(fā)現(xiàn)異常均應(yīng)作為子癇前期進(jìn)行處理治療目標(biāo)積極治療原發(fā)病及時終止妊娠迅速改善血管痙攣、內(nèi)皮細(xì)胞的損傷狀態(tài)、改善循環(huán)功能、保證組織供氧皮質(zhì)類固醇激素可以抑制炎癥反應(yīng)、穩(wěn)定細(xì)胞膜、改善毛細(xì)血管通透性、減少滲出、減輕水腫和蛋白尿可及早應(yīng)用、效果明顯腦后部可逆性白質(zhì)腦病綜合征

（PRES）對于子癇前期或子癇患者、如果出現(xiàn)頭痛、視覺異常、抽搐發(fā)作或出現(xiàn)意識障礙、應(yīng)該考慮的可能與急性腦血管性水腫有關(guān)影像學(xué)表現(xiàn)為雙側(cè)對稱性大腦半球后部頂枕葉白質(zhì)彌漫性水腫、偶見累及額葉、顳葉和基底節(jié)如果治療不及時可發(fā)展為不可逆性的腦梗死PRES治療除了控制血壓、硫酸鎂預(yù)防和控制抽搐以外、治療腦水腫也非常重要肺水腫子癇前期病程中的一種嚴(yán)重的合并癥導(dǎo)致缺氧性酸中毒、高碳酸血癥和死于呼吸衰竭分娩時的生理變化、產(chǎn)后是發(fā)生肺水腫的特別危險時期70%的病例發(fā)生在分娩后16~72h死亡率低于10%與圍術(shù)期肺水腫有關(guān)的常見危險因素子癇前期患者肺毛細(xì)血管通透性改變、低蛋白血癥血漿膠體滲透壓明顯降低肺毛細(xì)血管靜水壓增高子癇前期終止妊娠的方式大多采取剖宮產(chǎn)為避免術(shù)中低血壓出現(xiàn)術(shù)中的補(bǔ)液包括人工膠體500mL(可擴(kuò)容1000mL)、晶體