老年危重患者術(shù)后麻醉與麻醉的關(guān)系

老年危重患者術(shù)后麻醉與麻醉的關(guān)系

這位綜合征是一種非常危險(xiǎn)的神經(jīng)退行性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，其特點(diǎn)是認(rèn)知障礙、意識(shí)水平下降、精神障礙、精神障礙和睡眠障礙。一個(gè)例子是睡眠和覺醒周期的紊亂。'。術(shù)后譫妄是老年危重患者術(shù)后常見的并發(fā)癥,多在術(shù)后3d內(nèi)急性發(fā)病。術(shù)后譫妄的發(fā)生對患者預(yù)后會(huì)產(chǎn)生不良影響,如導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長,增加患者術(shù)后死亡率,及增加術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙等［2，3］。術(shù)后譫妄是否與麻醉有關(guān)目前還存在爭議。本文就麻醉前用藥、麻醉方式、全身麻醉藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥物、麻醉管理及術(shù)后鎮(zhèn)痛與術(shù)后譫妄的關(guān)系作一綜述?？鼓憠A能藥物麻醉前用藥可以減輕患者焦慮、疼痛程度,減少麻醉中分泌物,保持呼吸道干燥。麻醉前常用的藥物有鎮(zhèn)靜催眠藥如苯二氮類,麻醉性鎮(zhèn)痛藥如哌替啶,及抗膽堿能藥如阿托品等。抗膽堿藥物許多研究已經(jīng)關(guān)注抗膽堿能藥與術(shù)后譫妄的關(guān)系。關(guān)于阿托品誘發(fā)譫妄的報(bào)道多見于個(gè)案報(bào)道。Bellani等［4］觀察到2例術(shù)前經(jīng)靜脈給予阿托品,麻醉結(jié)束后出現(xiàn)了譫妄,經(jīng)靜脈給于毒扁豆堿后迅速好轉(zhuǎn)。Hammon等［5］發(fā)現(xiàn)肌肉注射阿托品也可以誘發(fā)術(shù)后譫妄。阿托品還能使嬰幼兒出現(xiàn)中樞性抗膽堿能綜合征,使用毒扁豆堿后迅速好轉(zhuǎn)。東莨菪堿也可以誘發(fā)老年人和小兒出現(xiàn)術(shù)后譫妄。目前較為常用的抑制腺體分泌的術(shù)前用藥-鹽酸戊乙奎醚也可誘發(fā)術(shù)后譫妄。格隆溴銨作為四元化合物不能像阿托品或東莨菪堿那樣通過血腦屏障產(chǎn)生中樞神經(jīng)癥狀。當(dāng)老年患者需要抗膽堿能藥物作為術(shù)前用藥時(shí)格隆溴銨是一個(gè)可選擇的藥物。為何抗膽堿能藥物可以誘發(fā)譫妄?乙酰膽堿是覺醒和意識(shí)通路中的關(guān)鍵遞質(zhì)。在老年人中膽堿功能不足,即使使用很低劑量的抗膽堿能藥物也可能使患者發(fā)生譫妄。在神經(jīng)遞質(zhì)與譫妄關(guān)系的研究,最重要的代表是膽堿能假說。許多研究都證實(shí)乙酰膽堿及其前體膽堿可能與譫妄的發(fā)生有關(guān)。鎮(zhèn)靜催眠類藥物苯二氮類藥物對老年患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響較年輕患者大。習(xí)慣性使用苯二氮類藥物患者的認(rèn)知功能可能已經(jīng)受損,在麻醉或手術(shù)的應(yīng)激下更易發(fā)展成譫妄。苯二氮類藥物如咪達(dá)唑侖、勞拉西泮、地西泮都可能會(huì)導(dǎo)致譫妄［6］。值得一提的是習(xí)慣性使用苯二氮類藥物的譫妄患者,停止使用苯二氮類藥后,譫妄的癥狀可能會(huì)加重。麻醉性鎮(zhèn)痛藥物術(shù)前給予阿片類藥物如哌替啶可以減輕患者術(shù)前疼痛。阿片類及其他精神活性藥物的使用使譫妄發(fā)生的相對風(fēng)險(xiǎn)增加3~11倍。哌替啶較其他阿片類藥物更易誘發(fā)術(shù)后譫妄,這可能與腎功能受損患者哌替啶能夠蓄積和其代謝產(chǎn)物具有抗膽堿能藥物特性有關(guān)［7］。麻醉深度監(jiān)測和術(shù)后狂目前關(guān)于麻醉方式與譫妄發(fā)生關(guān)系的意見很不一致。以前一般認(rèn)為椎管內(nèi)麻醉可能較全身麻醉減少術(shù)后譫妄的發(fā)生。但現(xiàn)在許多Meta分析發(fā)現(xiàn),全身麻醉與椎管內(nèi)麻醉對譫妄發(fā)生的影響沒有顯著差別。Mason等［8］分析了21個(gè)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)全身麻醉較其他麻醉方法可能增加患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙,但并不增加譫妄的發(fā)生,提示對于那些術(shù)后認(rèn)知功能障礙的高?；颊弑M可能采用局部麻醉。盡管現(xiàn)在一般傾向于全身麻醉較其他麻醉方式并不增加譫妄的發(fā)生,但針對全身麻醉期間譫妄發(fā)生的研究仍很多。Radtke等［9］將1277名60歲以上計(jì)劃在全身麻醉下(至少1h)手術(shù)的患者,根據(jù)有無麻醉深度監(jiān)測(BIS)隨機(jī)分成對照組和BIS監(jiān)測組,結(jié)果發(fā)現(xiàn)利用BIS監(jiān)測組譫妄發(fā)生率(16.7%)較對照組(21.4%)明顯降低。作者進(jìn)一步分析認(rèn)為深度麻醉(BIS<20)是術(shù)后譫妄發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測因素,但BIS并不能減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。因此對于高危老年患者手術(shù)時(shí)進(jìn)行麻醉深度監(jiān)測可能減少術(shù)后譫妄的發(fā)生。全身麻醉之后患者在恢復(fù)室發(fā)生譫妄與否也與術(shù)后譫妄的發(fā)生有關(guān)。Sharma等［10］觀察老年患者在恢復(fù)室發(fā)生譫妄與否追蹤其是否發(fā)生術(shù)后譫妄,結(jié)果發(fā)現(xiàn)47例患者中,有21例在恢復(fù)室發(fā)生譫妄,其中17例術(shù)后發(fā)生譫妄,而在恢復(fù)室沒有發(fā)生譫妄的患者則沒有出現(xiàn)術(shù)后譫妄。因此作者認(rèn)為恢復(fù)室譫妄是發(fā)生術(shù)后譫妄強(qiáng)烈預(yù)測因素(敏感度100%,特異度85%)。靜脈麻醉藥的安全性吸入麻醉藥可以明顯抑制神經(jīng)中樞的膽堿能系統(tǒng),即使在亞麻醉濃度已對中樞膽堿能受體產(chǎn)生抑制。在一項(xiàng)隨機(jī)對照研究中發(fā)現(xiàn)七氟醚與異氟醚術(shù)后譫妄的發(fā)生率相似。與異氟醚相比,地氟醚麻醉后患者蘇醒更為平穩(wěn)。一項(xiàng)關(guān)于氟烷和七氟醚的對照研究發(fā)現(xiàn),七氟醚術(shù)后小兒抑郁的發(fā)生率更高。動(dòng)物研究中高濃度氧化亞氮會(huì)產(chǎn)生神經(jīng)毒素并且程度與年齡相關(guān),但是臨床研究沒有發(fā)現(xiàn)氧化亞氮會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙或譫妄［11］。氯胺酮可通過抑制谷氨酸的傳遞引起神經(jīng)運(yùn)動(dòng)性抑制,出現(xiàn)倦怠、夢幻甚至譫妄。不過也有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中使用0.5mg/kg氯胺酮可以顯著減少體外循環(huán)老年患者術(shù)后譫妄的發(fā)生,可能與氯胺酮減少體外循環(huán)患者術(shù)后C反應(yīng)蛋白有關(guān)［12］。苯二氮類藥物如地西泮、勞拉西泮、咪達(dá)唑侖都可能會(huì)導(dǎo)致譫妄。丙泊酚作為常用的靜脈麻醉藥其是否與譫妄的發(fā)生相關(guān)似乎與使用劑量有關(guān)。丙泊酚如持續(xù)輸注大于5mg·kg－1·h－1,輸注時(shí)間大于24h則譫妄的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加。而有研究發(fā)現(xiàn)腰麻后使用丙泊酚輕度鎮(zhèn)靜較深度鎮(zhèn)靜可以減少50%術(shù)后譫妄的發(fā)生。與七氟醚維持麻醉比較,使用丙泊酚維持麻醉可以顯著減少術(shù)后譫妄的發(fā)生。而與丙泊酚相比,在冠脈搭橋手術(shù)中地氟醚可以顯著減少術(shù)后譫妄的發(fā)生［13］。阿片類藥物的使用對術(shù)后狂的影響作為全身麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛常用的阿片類藥物是術(shù)后譫妄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。阿片類藥物可以口服、肌注、靜脈注射和硬膜外腔給藥,而不同給藥途徑可能對譫妄的發(fā)生產(chǎn)生不同的影響。有研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)靜脈注射阿片類藥物較口服阿片類藥物鎮(zhèn)痛明顯增加患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率。其原因可能是口服阿片類鎮(zhèn)痛藥經(jīng)過首過效應(yīng)后血藥濃度較低,而靜脈注射阿片類藥物則直接通過血腦屏障。另外口服鎮(zhèn)痛藥作為術(shù)后鎮(zhèn)痛措施提示患者疼痛較輕,譫妄發(fā)生相應(yīng)會(huì)少［11］。理論上,經(jīng)硬膜外腔給予阿片類藥物由于其接近脊髓水平阿片受體使用量比達(dá)到相似鎮(zhèn)痛水平而經(jīng)靜脈給予的阿片類使用量要少,因此經(jīng)硬膜外腔給藥鎮(zhèn)痛應(yīng)該較經(jīng)靜脈給藥鎮(zhèn)痛減少譫妄的發(fā)生。但是實(shí)驗(yàn)結(jié)果并非如此。在雙膝置換患者中比較靜脈給予芬太尼和硬膜外腔給予芬太尼與布比卡因鎮(zhèn)痛,結(jié)果兩種患者術(shù)后疼痛評分沒有顯著差異,同時(shí)術(shù)后譫妄發(fā)生率也沒有顯著差異。除了給藥途徑不同可能對譫妄發(fā)生產(chǎn)生不同的影響外,術(shù)中使用不同的阿片類藥物譫妄的發(fā)生也有可能不同。Radtke等［14］發(fā)現(xiàn)在全身麻醉中使用瑞芬太尼較使用芬太尼可以明顯減少恢復(fù)室譫妄和術(shù)后譫妄的發(fā)生。嗎啡、芬太尼和氫嗎啡酮盡管藥代動(dòng)力學(xué)存在不同,但目前還沒有令人十分信服的證據(jù)證明三種藥物增加術(shù)后譫妄的發(fā)生。前文提到已有充分的證據(jù)表明哌替啶可以明顯增加術(shù)后譫妄的發(fā)生。當(dāng)然,并不是所有研究均認(rèn)為使用阿片類藥物是術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Sieber等［15］通過對236例老年髖關(guān)節(jié)置換進(jìn)行前瞻性研究發(fā)現(xiàn),不論是癡呆患者還是認(rèn)知功能正常的患者,其發(fā)生術(shù)后譫妄與否與術(shù)后使用何種阿片類藥物和劑量均無相關(guān)性。因此建議不論患者術(shù)前是否有認(rèn)知功能損害,均不要因?yàn)榕抡T發(fā)術(shù)后譫妄而減少阿片類藥物的使用,應(yīng)當(dāng)讓老年患者達(dá)到較為舒適的狀態(tài)。導(dǎo)致患者術(shù)后狂老年危重患者往往合并高血壓、糖尿病、慢性呼吸功能不全及電解質(zhì)紊亂等疾病和癥狀。麻醉手術(shù)期間維持患者的各項(xiàng)生命指數(shù)穩(wěn)定是麻醉醫(yī)師的一項(xiàng)重要職責(zé)。麻醉手術(shù)期間的一些病理生理因素與術(shù)后譫妄的發(fā)生有相關(guān)性。術(shù)中低血壓既往研究認(rèn)為短時(shí)間低血壓對患者術(shù)后精神和心理僅有輕度影響,對知覺和短期記憶及日常生活無重要影響,而長時(shí)間低血壓或腦低灌注對患者術(shù)后遠(yuǎn)期精神功能影響如何鮮有報(bào)道。譚剛等［16］研究發(fā)現(xiàn)與術(shù)后譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素有術(shù)中低血壓。術(shù)中低血壓最常發(fā)生于麻醉誘導(dǎo)后,此時(shí)麻醉藥物的作用使周圍血管擴(kuò)張,而長時(shí)間禁食導(dǎo)致的血容量不足還沒有得到充分補(bǔ)充,老年患者尤其是合并高血壓患者血管彈性差,對升壓藥物的反應(yīng)較慢,因此使大腦缺血的時(shí)間相對較長,從而增加了術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)。譚剛等對術(shù)中低血壓的定義為術(shù)中任何時(shí)段SBP≤90mmHg,或較術(shù)前基礎(chǔ)血壓降低超過30%,持續(xù)時(shí)間超過5min,需要藥物或容量治療者,這與既往研究基本一致,但得出的結(jié)論卻不同。作者分析原因發(fā)現(xiàn),在718例患者中473例(67%)進(jìn)入手術(shù)室后初次測量的血壓高于正常,其中約1/3的患者術(shù)前病歷記錄血壓在正常范圍,因此以何時(shí)的血壓作為基礎(chǔ)血壓可能會(huì)影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果。因此,老年患者手術(shù)麻醉管理應(yīng)該更加謹(jǐn)慎,手術(shù)麻醉期間維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定對老年患者術(shù)后大腦功能的恢復(fù)較重要。電解質(zhì)紊亂血容量不足可以導(dǎo)致患者較差的精神狀態(tài)。另外老年高血壓患者服用利尿劑經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致低鈉血癥、低鉀血癥、低鎂血癥和代謝性堿中毒。當(dāng)圍術(shù)期液體和電解質(zhì)紊亂進(jìn)一步惡化時(shí),則可能導(dǎo)致患者意識(shí)障礙。當(dāng)內(nèi)分泌疾病如糖尿病酮癥酸中毒、甲亢或甲減、肝腎肺功能不全時(shí)容易使患者發(fā)生譫妄。低碳酸血癥在臨床麻醉中由于擔(dān)心患者缺氧,有些麻醉醫(yī)師選擇過度通氣,機(jī)械通氣設(shè)定值與實(shí)際值相差過大也容易造成過度通氣,這樣會(huì)造成低碳酸血癥。低碳酸血癥對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響是減少腦血流量和腦組織收縮。低碳酸血癥可以使腦血流量減少30%甚至更多。這樣,低碳酸血癥可以使患者意識(shí)模糊。以往有研究顯示圍術(shù)期低氧血癥和大失血、輸血等是術(shù)后譫妄的高危因素,但譚剛等［16］考慮由于這些因素均集中出現(xiàn)在長時(shí)間手術(shù)中,因此統(tǒng)計(jì)結(jié)果未能顯示這些因素是術(shù)后譫妄的高危因素。不同鎮(zhèn)痛方式對術(shù)后狂的影響疼痛是術(shù)后譫妄的重要危險(xiǎn)因素。疼痛的嚴(yán)重程度與譫妄的發(fā)生率密切相關(guān),減輕術(shù)后疼痛可以降低譫妄的發(fā)生率。靜脈阿片類藥物鎮(zhèn)痛是一種經(jīng)常使用的鎮(zhèn)痛方式,但是阿片類藥物增加術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率,且其本身也有增加譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。PCIA和PCEA相較于PCIA,PCEA有更好的鎮(zhèn)痛效果,減少了阿片類藥物引起的惡心、嘔吐等發(fā)生,但同時(shí)增加了患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)障礙、尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生。目前一般認(rèn)為PCIA與PCEA對患者術(shù)后譫妄的發(fā)生沒有差別。但有作者認(rèn)為,由于PCEA導(dǎo)管位置是位于胸段還是腰段及硬膜外,是單獨(dú)使用局部麻醉藥還是單純阿片類藥或兩者都使用等可變因素的存在,兩種鎮(zhèn)痛方式對譫妄的影響還需要更多的臨床研究去證實(shí)。PCIA與外周神經(jīng)阻滯完善的外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛可以避免阿片類藥物的使用,避免阿片類相關(guān)的不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、尿潴留和皮膚瘙癢等。同時(shí)不像硬膜外鎮(zhèn)痛會(huì)造成雙側(cè)肢體活動(dòng)障礙,便于患者活動(dòng),也減少了硬膜外鎮(zhèn)痛可能引起的低血壓的發(fā)生。目前關(guān)于兩種鎮(zhèn)痛方式對術(shù)后譫妄影響的文章報(bào)道較少。Kinjo等［17］首次報(bào)道全膝關(guān)節(jié)置換使用連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛對術(shù)后譫妄的影響。該研究發(fā)現(xiàn)連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛聯(lián)合PCIA較單獨(dú)使用PCIA明顯減少了術(shù)后譫妄的發(fā)生。但該研究沒有統(tǒng)一麻醉方式,股神經(jīng)組有些病例沒有PCIA,因此其結(jié)果有待進(jìn)一步研究證實(shí)。NSAIDs目前關(guān)于NSAIDs術(shù)后鎮(zhèn)痛對術(shù)后譫妄的研究較少。王曉山等［18］觀察氟比洛芬酯復(fù)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛對骨科患者術(shù)后譫妄發(fā)生率的影響,發(fā)現(xiàn)與單純應(yīng)用舒芬太尼比較,氟比洛芬酯復(fù)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛能夠減少骨科患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率。作者分析氟比洛芬酯可能從以下幾方面對術(shù)后譫妄的發(fā)生產(chǎn)生影響:氟比洛芬