【實(shí)用資料】臨床如何進(jìn)行易損斑塊干預(yù)PPT

臨床如何進(jìn)行易損斑塊干預(yù)卒中的分類(lèi)及病因卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血小動(dòng)脈病變心源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓其他原因不明其他不常見(jiàn)原因血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他大動(dòng)脈粥樣硬化性低灌注/栓子清除力↓動(dòng)脈源性栓塞穿支閉塞缺血性卒中的診斷大動(dòng)脈粥樣硬化心源性小動(dòng)脈閉塞其他病因病因不明病因低灌注/栓子清除下降載體動(dòng)脈堵塞穿支動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞混合型發(fā)病機(jī)制危險(xiǎn)因素可改變的因素不可改變的因素可干預(yù)的高血壓血脂異常吸煙糖尿病既往腦卒中或TIA心房纖顫酒精濫用代謝綜合征心臟病

(MI,CHF,PFO)頸動(dòng)脈疾病鐮狀細(xì)胞貧血RBC計(jì)數(shù)高絕經(jīng)期肥胖缺乏體力活動(dòng)同型半胱氨酸水平升高社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況低下可卡因和靜脈吸毒阻塞性睡眠呼吸暫停不可干預(yù)的年齡性別種族/種族劃分遺傳GoldsteinL,etal.Circulation.2001;103:163-182,BroderickJ,etal.Stroke.1998;29:415-421,BrownWV.ClinCornerstone.2004;6(suppl3):S30-S34,SaccoRL,etal.Stroke.1997;28:1507-1517,GoldsteinLB,etal.Circulation.2001;103:163-182.卒中的危險(xiǎn)因素心源性栓塞危險(xiǎn)因素的定義

高危：左心房/左心耳附壁血栓、心房顫動(dòng)、陳發(fā)性房顫、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房撲、近期心肌梗死（一個(gè)月內(nèi)）、風(fēng)濕性二尖瓣或主動(dòng)脈瓣病變、心臟機(jī)械瓣和生物瓣膜置換、射血分?jǐn)?shù)<28%的慢性心肌梗塞、射血分?jǐn)?shù)<30%的癥狀性充血性心衰、擴(kuò)張型心肌病、非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎、感染性心內(nèi)膜炎、左房粘液瘤、心臟瓣膜贅生物、升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓近心端復(fù)雜斑塊低危：二尖瓣環(huán)鈣化、房間隔動(dòng)脈瘤、卵圓孔未閉、卵圓孔未閉合并房間隔動(dòng)脈瘤、左室非血栓性動(dòng)脈瘤、無(wú)二尖瓣狹窄或心房顫動(dòng)的孤立性左房湍流說(shuō)明：主動(dòng)脈弓斑塊從病理上應(yīng)屬于大動(dòng)脈粥樣硬化，但因其發(fā)生的梗死灶的類(lèi)型與心源性栓塞相似，從操作層面考慮，將其歸類(lèi)到心源性栓塞

臨床如何判定易損斑塊臨床表現(xiàn)腦形態(tài)學(xué)檢查斑快穩(wěn)定性識(shí)別TCD(MES)hsCRP經(jīng)典易損斑塊的特點(diǎn)1.薄纖維帽2.大量巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)3.平滑肌細(xì)胞變少4.大脂質(zhì)核5.無(wú)明顯狹窄臨床如何判定易損斑塊臨床表現(xiàn)：栓塞：應(yīng)明確栓子不是來(lái)源于心臟及體循環(huán)低灌注/栓子清除力下降A(chǔ)T穿支病變導(dǎo)致的梗死/TIA腦形態(tài)學(xué)檢查斑快穩(wěn)定性識(shí)別TCD(MES)hsCRP臨床如何判定易損斑塊臨床表現(xiàn)腦形態(tài)學(xué)檢查：可表現(xiàn)為：流域性梗死、分水嶺梗死、穿支梗死、皮層下多發(fā)性梗死斑快穩(wěn)定性識(shí)別TCD(MES)hsCRP腦形態(tài)學(xué)檢查a.區(qū)域梗死b.顯著皮質(zhì)下梗死c.彌散小梗死灶d.邊緣帶梗死栓塞易損斑塊脫落栓塞易損斑塊脫落栓塞+穿支閉塞低灌注/栓子清除能力下降臨床如何判定易損斑塊臨床表現(xiàn)腦形態(tài)學(xué)檢查斑快穩(wěn)定性識(shí)別：頸部雙功能B超、CTA、MRA、DSATCD(MES)hsCRP斑快穩(wěn)定性識(shí)別頸部血管B超等回聲斑塊混合回聲斑塊斑快穩(wěn)定性識(shí)別MRI和18F-FDGPET融合技術(shù)CTAMRADSAMES陽(yáng)性率進(jìn)一步顯著降低達(dá)54.NEnglJMed2006;355:549-559.ASA75-160mgo.心臟病(MI,CHF,PFO)MRI和18F-FDGPET融合技術(shù)次要終點(diǎn)：主要冠脈事件有重要危險(xiǎn)因素（糖尿病、阿司匹林＋氯吡格雷一周后改為氯吡格雷ClopidogrelandAspirinforReductionofEmboliinSystomaticcarotidStenosisAT穿支病變導(dǎo)致的梗死/TIA氯吡格雷75mg聯(lián)合ASA治療第2天，其它缺血性卒中或TIA斑快穩(wěn)定性識(shí)別：頸部雙功能B超、CTA、MRA、DSATCD(MES)MES的陽(yáng)性率顯著降低達(dá)42%MES的陽(yáng)性率顯著降低達(dá)42%《卒中/TIA后強(qiáng)化他汀治療》臨床如何判定易損斑塊臨床表現(xiàn)腦形態(tài)學(xué)檢查斑快穩(wěn)定性識(shí)別TCD(MES)hsCRPMES臨床如何判定易損斑塊臨床表現(xiàn)腦形態(tài)學(xué)檢查T(mén)CD(MES)斑快穩(wěn)定性識(shí)別hsCRP：通常

3mg/L卒中二級(jí)預(yù)防策略——

“ASA”抗血小板藥、他汀、降壓藥Stroke.2007;38:1110-1112……所有的動(dòng)脈粥樣硬化性卒中患者，均應(yīng)該接受“三大藥物”的卒中二級(jí)預(yù)防策略—抗血小板、降壓和他汀的治療….Antiplatelet抗血小板藥Antihypertensive降壓藥Statins他汀ASA《卒中/TIA后強(qiáng)化他汀治療》臨床如何進(jìn)行易損斑塊干預(yù)ClopidogrelandAspirinforReductionofEmboliinSystomaticcarotidStenosis

氯吡格雷和阿司匹林減少癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的栓子循證醫(yī)學(xué)證據(jù)CARESS:研究設(shè)計(jì)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、平行組

(n~100)

D1D2D7±1氯吡格雷N~50R所有病人從第1天到第7±1天都服用ASA75mgo.d.安慰劑N~50D-1MES檢測(cè)MES檢測(cè)ASA+CLO300mgASA+CLO

75mgo.d.ASA+安慰劑ASA+安慰劑o.d.

篩查MES測(cè)定Gatekeeper5138374425200102030405060基線第1天第7天氯吡格雷顯著減少近期有癥狀的

頸動(dòng)脈狹窄患者M(jìn)ES的發(fā)生率主要終點(diǎn)事件:在第1天和第7天MES+的病人數(shù)RRR25.2%pRRR37.3%pMES+（陽(yáng)性）的病人數(shù)ASA75mgQDASA75mg+氯吡格雷75mgQD與單用ASA比較，氯吡格雷聯(lián)合ASA

治療顯著降低每小時(shí)MES的頻率020406080100第2天RRR39.8%PMES百分比(%)MES-陽(yáng)性患者RRR24.4%P0246810RRR61.4%PMES發(fā)生頻率(MES/小時(shí))MES發(fā)生頻率RRR61.6%P1.MarkusH,etal.Circulation.2005;111(17):2233–40.第7天第2天第7天*所有患者接受ASA每日75mgASA75mgQDASA75mg+氯吡格雷75mgQDCARESS結(jié)論對(duì)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄病人在每日75mg阿司匹林的基礎(chǔ)上,每日加用75mg氯吡格雷(首次負(fù)荷量300mg),可以：增加氯吡格雷可以減少癥狀性頸動(dòng)脈狹窄病人的MES增加氯吡格雷沒(méi)有更多的出血事件

CLopidogrelplusASAforInfarctReductioninacutestroke/TIApatientswithlargearterystenosisandmicroembolicsignals

氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林與單用阿司匹林對(duì)于有大動(dòng)脈狹窄和微栓子信號(hào)的急性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者減少梗死的療效比較循證醫(yī)學(xué)證據(jù)CLAIR:研究設(shè)計(jì)前瞻性、隨機(jī)、平行對(duì)照、結(jié)局盲法評(píng)定(PROBE)篩查

治療和隨訪

D1D2D7±1

氯吡格雷300mg氯吡格雷75mgo.d.氯吡格雷+阿司匹林50N=100RASA75-160mgo.d.toallptsfromD1toD7±150單用阿司匹林

MESD-1

MES

MES隨機(jī) 納入 研究結(jié)束

DWIDWI研究人群：1.卒中/TIA<7天排除顱內(nèi)出血和顱內(nèi)腫瘤3.有TCD或MRA檢測(cè)證實(shí)的供應(yīng)相應(yīng)腦區(qū)的顱內(nèi)外ICA或MCA顯著狹窄4.MES陽(yáng)性(根據(jù)當(dāng)?shù)刂行?氯吡格雷75mg聯(lián)合ASA治療第2天，MES的陽(yáng)性率顯著降低達(dá)42%基線Day2Day780%70%60%50%40%30%20%10%D127D127單藥治療ASA75mg聯(lián)合治療氯吡格雷75mg+ASA75mg67.3%54.0%51.0%56.5%31.1%23.3%意向性治療分析RR42%,p=0.025MES陽(yáng)性患者比例氯吡格雷75mg聯(lián)合ASA治療第7天，MES陽(yáng)性率進(jìn)一步顯著降低達(dá)54.4%基線Day2Day780%70%60%50%40%30%20%10%D127D127單藥治療ASA75mg聯(lián)合治療氯吡格雷75mg+ASA75mg67.3%54.0%51.0%56.5%31.1%23.3%MES陽(yáng)性患者比例意向性治療分析RR54.4%,p=0.006其它缺血性卒中或TIA腦卒中/TIA抗血小板治療的分層用藥只有危險(xiǎn)因素的高危人群（一級(jí)預(yù)防）缺血性卒中或TIA，伴有1.動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈狹窄2.有重要危險(xiǎn)因素（糖尿病、冠心病、代謝綜合征、持續(xù)吸煙）腦動(dòng)脈支架或其他成形動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞事件臨床描述阿司匹林＋氯吡格雷治療方案危險(xiǎn)分層極高危高危中度高危中危氯吡格雷阿司匹林或氯吡格雷阿司匹林阿托伐他汀80mg/天安慰劑540個(gè)主要終點(diǎn)事件平均隨訪5年入選患者全球200多個(gè)中心6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)卒中或TIA無(wú)CHD史LDL-C≥100mg/dl且≤190mg/dlSPARCL：研究設(shè)計(jì)4732名患者雙盲階段主要終點(diǎn)致死或非致死卒中TIA＝短暫性腦缺血發(fā)作；CHD＝冠心?。籐DL-C＝低密度脂蛋白膽固醇TheSPARCLInvestigators.CerebrovascDis.2003;16:389-395循證醫(yī)學(xué)證據(jù)主要終點(diǎn)：致死或非致死卒中16％12％8％4％0％致死或非致死卒中(%)隨機(jī)分組后時(shí)間（年）0123456安慰劑阿托伐他汀16％調(diào)整后*治療效果使用COX比率風(fēng)險(xiǎn)模型對(duì)地域、入選時(shí)的事件、從入選時(shí)事件開(kāi)始的時(shí)間、性別和基線年齡均進(jìn)行了預(yù)設(shè)分析調(diào)整TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed2006;355:549-559.次要終點(diǎn)：卒中或TIA23％隨機(jī)分組后時(shí)間（年）012345625％20％15％10％5％卒中或TIA(%)0％*治療效果使用COX比率風(fēng)險(xiǎn)模型對(duì)地域、入選時(shí)的事件、從入選時(shí)事件開(kāi)始的時(shí)間、性別和基線年齡均進(jìn)行了預(yù)設(shè)分析調(diào)整安慰劑阿托伐他汀調(diào)整后TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed2006;355:549-559.次要終點(diǎn)：主要冠脈事件隨機(jī)分組后時(shí)間（年）01234568％6％4％2％主要冠脈事件(%)0％安慰劑阿托伐他汀35％調(diào)整后*治療效果使用COX比率風(fēng)險(xiǎn)模型對(duì)地域、入選時(shí)的事件、從入選時(shí)事件開(kāi)始的時(shí)間、性別和基線年齡均進(jìn)行了預(yù)設(shè)分析調(diào)整TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed2006;355:549-559.MarkusH,etal.ASA+安慰劑o.低灌注/栓子清除力下降NEnglJMed2006;355:549-559.SPARCL：研究設(shè)計(jì)CLAIR:研究設(shè)計(jì)氯吡格雷75mg+ASA75mgNEnglJMed2006;355:549-559.阿司匹林＋氯吡格雷一周后改為氯吡格雷ClinCornerstone.SPARCL這一獨(dú)特的里程碑研究證實(shí)，阿托伐他汀80mg/天，顯著降低近期發(fā)生過(guò)卒中/TIA而無(wú)冠心病史患者的再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)有重要危險(xiǎn)因素（糖尿病、心源性栓塞危險(xiǎn)因素的定義阿司匹林＋氯吡格雷一周后改為氯吡格雷基于病因和發(fā)病機(jī)制的干預(yù)結(jié)論SPARCL這一獨(dú)特的里程碑研究證實(shí)，阿托伐他汀80mg/天，顯著降低近期發(fā)生過(guò)卒中/TIA而無(wú)冠心病史患者的再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)阿托伐他汀80mg/天與安慰劑相比，出血性卒中發(fā)生率略有升高，但總體是獲益的TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed2006;355:549-559.ATROCAP試驗(yàn)：

立普妥

20mg/d能夠穩(wěn)定頸動(dòng)脈斑塊“穩(wěn)定斑塊是他汀減少心腦血管事件的重要機(jī)制”各參數(shù)的降低百分比（%)-60-50-40-30-20-100潰瘍炎癥巨噬細(xì)胞安慰劑（n=30）立普妥(晶體型阿托伐他汀鈣)

20mg（n=29）CortellaroMetal.ThrombHaemost.2002;88:41-47.循證醫(yī)學(xué)證據(jù)卒中/TIA危險(xiǎn)分層及他汀干預(yù)策略其它缺血性卒中或TIA（除外心源性栓塞）缺血性卒中或TIA，伴以下任一危險(xiǎn)因素：