肝積、鼓脹(肝硬化)診療方案

肝積、鼓脹（肝硬化）診療方案【定義】肝積，是指以右脅下積塊及腹脹納差為主要表現(xiàn)的病癥，西醫(yī)學(xué)中的肝硬化代償期屬該病癥范疇。鼓脹，是指腹脹大如鼓、皮色蒼黃、脈絡(luò)暴露為主要表現(xiàn)為病癥，西醫(yī)學(xué)中的肝硬化失代償期屬該病癥范疇?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】一、中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照“普通高等教育“十一五”國家級(jí)規(guī)劃教材”——新世紀(jì)（第二版）《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（一）、中醫(yī)辨病依據(jù)：肝積：右脅下積塊。鼓脹：腹脹大如鼓、皮色蒼黃、脈絡(luò)暴露。（二）、中醫(yī)辨證依據(jù)：1、氣滯濕阻證辯證依據(jù)：腹部脹大，按之不堅(jiān)，脅下脹滿或疼痛，納呆食少，食后作脹，噯氣后稍減，或下肢微腫，舌苔白膩，脈弦細(xì)。病因病機(jī)：情志刺激致肝脾受損，肝病則疏泄不通，氣機(jī)阻滯，進(jìn)而橫逆乘脾，脾失運(yùn)化，水濕內(nèi)生，水停腹中發(fā)為本病。病位：肝脾，病性屬于本虛標(biāo)實(shí)。2、濕熱蘊(yùn)結(jié)證辯證依據(jù)：腹大堅(jiān)滿，脘腹繃急，外堅(jiān)內(nèi)脹，拒按，煩熱口苦，渴不欲飲，小便赤澀大便秘結(jié)或溏垢，或有面目肌膚發(fā)黃，舌尖邊紅，苔黃膩或灰黑而潤，脈弦數(shù)。病因病機(jī)：嗜酒無度，或過食肥甘厚味，釀濕生熱，蘊(yùn)聚中焦，清濁相混，壅阻氣機(jī)水谷精微失于輸布，發(fā)為本病。病位：中焦，病性屬實(shí)。3、肝脾血瘀證癥狀：腹大堅(jiān)滿，按之不陷而硬，青筋怒張，脅腹剌痛拒按，面色晦暗，頭頸胸臂等處可見紅點(diǎn)赤縷，唇色紫褐，大便色黑，肌膚甲錯(cuò)，口干飲水不欲下咽，舌質(zhì)紫暗或邊有瘀斑，脈細(xì)澀。病因病機(jī)：酒食不節(jié)或情志刺激，蟲毒感染致肝脾受損，肝失疏泄，氣機(jī)阻滯，進(jìn)而橫逆乘脾，脾則運(yùn)化失健，水濕內(nèi)生，久則氣血凝滯，隧道壅塞，瘀結(jié)水留于腹中而發(fā)病病位：肝脾，病性屬于本虛標(biāo)實(shí)。4、脾腎陽虛證辯證依據(jù)：腹大脹滿，形如蛙腹，撐脹不甚，朝寬暮急，面色蒼黃，胸悶納呆，便溏畏寒肢冷，浮腫，小便不利，舌質(zhì)色淡，舌體胖邊有齒痕，苔厚膩水滑，脈沉弱。病因病機(jī)：酒食不節(jié)，情志刺激，蟲毒感染等致肝脾先傷，肝脾久虛，病延及腎，腎火虛衰，不但無力溫助脾陽，蒸化水濕，且開闔失司，氣化不利，而致陽虛水盛，水停腹中而發(fā)病。病位：肝脾腎。病性為本虛標(biāo)實(shí)，以虛為主。5、鼓脹出血證辯證依據(jù)：輕者齒鼻出血，重者病勢(shì)突變，大量吐血或便血。癥見腹部脹滿，胃脘不適，吐血鮮紅或大便油黑，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。病因病機(jī)：鼓脹病后期肝脾腎受損，水濕瘀熱互結(jié)，正虛邪盛。絡(luò)脈瘀損，氣虛無以攝血，脾虛無以統(tǒng)血，瘀血阻滯，血不循經(jīng)，而致出血甚至大出血。病位：肝脾腎.病性屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，以虛為主。6、鼓脹神昏證辯證依據(jù)：神志昏迷為鼓脹晚期惡候。癥見高熱煩躁，怒目狂叫，口臭便秘，溲赤尿少，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。病因病機(jī)：鼓脹病后期肝脾腎受損，水濕瘀熱互結(jié)，正虛邪盛，或邪從熱化，蒸液生痰，內(nèi)蒙心竅，或引動(dòng)肝風(fēng)，或氣陰耗竭，由鼻轉(zhuǎn)脫，發(fā)為神昏痙厥。病位：肝脾腎。病性屬于本虛標(biāo)實(shí)，以虛為主。二、西醫(yī)診斷西醫(yī)診斷依據(jù)：參照“普通高等教育“十五”國家級(jí)規(guī)劃教材”——第7版《內(nèi)科學(xué)》。癥狀：腹脹、厭油、納差、或惡心嘔吐、黑便、小便少。既往史：病毒性肝炎、長(zhǎng)期飲酒等有關(guān)病史。體征：皮膚粘膜黃染、腹部膨隆、可見蜘蛛痣等。輔助檢查：肝功能試驗(yàn)有血清白蛋白下降、血清膽紅素升高及凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)等提示肝功能失代償。內(nèi)鏡檢查件食管-胃底靜脈曲張、CT、超聲檢查符合肝硬化腹水等改變?！捐b別診斷】一、中醫(yī)鑒別診斷：1、 水腫鼓脹與水腫均可出現(xiàn)下肢浮腫。鼓脹早期為氣血水結(jié)于腹中，以腹部長(zhǎng)大為主，下肢浮腫不明顯。水腫多從眼瞼開始，繼而延及頭面及肢體，或下肢先腫，后及全身。水腫較甚者亦可伴見腹水。2、 氣鼓氣鼓與鼓脹均可表現(xiàn)為腹部膨隆。氣鼓雖腹部膨隆，但噯氣或失氣則舒，腹部按之空空然，叩之如鼓。鼓脹腹部脹滿膨大，或狀如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下肢浮腫。二、西醫(yī)鑒別診斷：1、慢性腎小球腎炎二病均可表現(xiàn)為腹腔積液，下肢水腫。慢性腎小球腎炎初期多表現(xiàn)為眼瞼浮腫，繼而出現(xiàn)頭面、四肢水腫、腹腔積液，尿常規(guī)檢查可見紅細(xì)胞，蛋白，血肌酐升高。肝硬化腹水多表現(xiàn)為腹腔積液，下肢浮腫，尿常規(guī)檢查多無異常。2、肝癌肝癌晚期也可出現(xiàn)腹腔積液，但肝癌多有腹痛，腹腔積液多為血性腹腔積液，腫瘤標(biāo)志物可見AFP、CEA升高，腹部CT、超聲可見肝臟體積增大占位。肝硬化腹腔積液多為淡綠色，腫瘤標(biāo)志物不高，腹部CT、超聲可見肝臟體積縮小無占位。【入院檢查項(xiàng)目】一、必需的檢查項(xiàng)目1、血常規(guī)2、尿常規(guī)3、 大便常規(guī)+潛血4、 凝血功能5、 肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、C反應(yīng)蛋白6、 肝炎標(biāo)志物7、 血清腫瘤標(biāo)志物、甲胎蛋白（AFP）8、 心電圖9、 胸部X線片10、 腹部超聲或腹部CT二、可選擇的檢查項(xiàng)目：1、 根據(jù)病情需要而定，如血型、血氨、梅毒、艾滋、HBV-DNA或HCV-RNA定量、或MRI平掃+增強(qiáng)等。2、 腹腔穿刺術(shù)及腹水檢查：根據(jù)病情需要可行腹腔穿刺術(shù)，對(duì)腹水量不大或肥胖患者行超聲腹水定位，并選擇腹水常規(guī)、生化、腹水細(xì)胞培養(yǎng)及病理檢查等?！局委煼椒ā恳?、一般治療：1、休息，戒酒，暢情志。2、飲食：以高熱量、高蛋白質(zhì)、維生素豐富而易消化的食物為主。建議每天喝鯽魚湯。肝性腦病時(shí)限制蛋白質(zhì)，腹水時(shí)應(yīng)少鹽或無鹽。

二、中醫(yī)藥治療（一）辨證選擇口服中藥湯劑或丸劑1、氣滯濕阻證治法；疏肝理氣，除濕散滿。方藥：柴胡疏肝散加減。柴胡10g白芍30g枳殼15g香附15g郁金15g川芎15g茯苓30g豬苓30g澤瀉30g甘草5g一日一劑，水煎共取汁600毫升，一日三次，每服200毫升濕熱蘊(yùn)結(jié)證治法：清熱利濕，攻下逐水。方藥：三仁湯加減杏仁15g薏苡仁30g白蔻仁15g厚樸15g法夏15g滑石30g通草15g黃芩15g茵陳15g梔子15g大黃10g甘草5g一日一劑，水煎共取汁600毫升，一日三次，每服200毫升肝脾血瘀證治法：活血化瘀，行氣利水。方藥：調(diào)營飲加減。赤芍20g川芎15g當(dāng)歸15g莪術(shù)15g延胡索15g檳榔10g瞿麥15g葶藶子15g桑白皮15g丹參30g大黃10g三七15g一日一劑，水煎共取汁600毫升，一日三次，每服200毫升脾腎陽虛證治法：濕補(bǔ)脾腎，行氣利水。方藥：桂附理中湯加減制附子10g桂枝10g黨參15g白術(shù)15g干姜20g茯苓50g豬苓30g澤瀉30g牛膝30g三七20g甘草5g一日一劑，水煎共取汁600毫升，一日三次，每服200毫升2、3、4、5、鼓脹出血證治法：清胃瀉火，化瘀止血。方藥：科室自擬“止血固脫湯”。大薊20g 小薊20g 側(cè)柏葉20g茜草根20g白茅根30g 白及30g 槐花15g 丹皮15g黃芩15g 大黃10g 黨參15g 五味子30g甘草5g一日一劑，水煎共取汁600毫升，一日三次，每服200毫升。本病出血一般出血急且量大，不予以中藥口服，以西醫(yī)治療為主。若氣隨血脫，可予以參麥150ml每日一次靜滴，出血量少且較穩(wěn)定時(shí)可予以中藥口服。6、鼓脹神昏證治法：清心開竅。方藥：用醒腦靜注射液20-30ml每日一次靜脈滴注。二）辯證選用中成藥如果病久兼瘀證，可選用血栓通或血塞通注射液400mg靜滴每日一次。（三）針灸治療1、氣滯濕阻證選穴：水道、合谷、太沖、三陰交、豐隆、內(nèi)關(guān)2、濕熱蘊(yùn)結(jié)證選穴：水道、合谷、太沖、三陰交、上巨虛、下巨虛3、肝脾血瘀證選穴：水道、合谷、太沖、三陰交、血海、中脘4、脾腎陽虛證選穴：水道、合谷、太沖、三陰交、關(guān)元、陽陵泉5、鼓脹出血證選穴：水道、合谷、太沖、三陰交、百會(huì)、血海6、鼓脹神昏證選穴：水道、合谷、太沖、三陰交、人中、百會(huì)（四）其他療法：可行穴位敷貼、熱奄包、拔罐、中藥外敷等外治治療。三、西醫(yī)治療：（一）口服藥：1、 利尿藥：螺內(nèi)酯每天40mg+呋塞米每天20mg每天2-3次口服，最大劑量螺內(nèi)酯每天400mg、呋塞米每天160mg。2、 長(zhǎng)期服用普萘洛爾10mg起，每天三次，逐漸增強(qiáng)普萘洛爾劑量致最大耐受量（心率降低后不低于基礎(chǔ)心率的75%）降低門靜脈壓力。3、并發(fā)肝性腦病服用服用乳果糖。（二）靜脈用藥：1、 支持治療:靜脈輸10%葡萄糖250ml+50%葡萄糖60ml+維生素C3.0g+維生素B60.2g+氯化鉀5ml+胰島素16u（血糖高時(shí)使用）+ATP40mg+維生素k130mg+輔酶A100ug?病重選用復(fù)方氨基酸、白蛋白、血液。2、 門冬氨酸鳥氨酸注射劑7.5或10gbid。對(duì)于并發(fā)肝性腦病可將門冬氨酸鳥氨酸注射劑量增至每天40g。支鏈氨基酸250mlivgttqd。并發(fā)肝性腦病時(shí)可予以乳果糖1包tid。3、 有腹水口服利尿藥效果不佳，可將呋塞米改為靜脈推注。4、 并發(fā)腹膜炎:頭孢哌酮他唑巴坦注射劑2.0g—3.0g每天二次或頭孢唑肟注射劑2.0g--3.0g每天二次或帕珠沙星注射劑0.3g每天二次或氨曲南注射劑1.5g每天二次。5、 食管胃底靜脈曲張破裂出血：每天輸奧曲肽0.6g—1.2g連用3-7天收縮血管止血，同時(shí)給予云南白藥0.5g—1.0gtidpo1/10000去甲水50mltidpo6、 對(duì)于白蛋白明顯減低者可每天靜脈給予白蛋白5-10g。7、 肝腎綜合癥的治療可輸注右旋糖苷250ml和白蛋白每天5-10g。（三）外用:水晶丹辯證外敷。（四）其他治療：肝性腦病：白醋50ml+生理鹽水100ml灌腸，每天4-6次。對(duì)于張力性腹水，可采用放腹水方法。一次放腹水4-5升可不必輸白蛋白，如果更大量放腹水，每增加放1L腹水可靜脈給予8-10g白蛋白。食管胃底靜脈曲張破裂出血：內(nèi)鏡下止血等治療。（五）改善肝臟微循環(huán)：參芎葡萄糖液200ml每日一次。【護(hù)理調(diào)攝與預(yù)防】1、 氣滯濕阻證注重情志調(diào)護(hù)，疏導(dǎo)情緒，飲食宜清淡，少食肥甘厚味，以防阻礙氣機(jī)。2、 濕熱蘊(yùn)結(jié)證保持大便通暢，平時(shí)可食蜂糖或緩瀉劑，指導(dǎo)患者每天飯后做順時(shí)針腹部按摩，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。3、 肝脾血瘀證飲食給予行氣活血之品，如山楂、果茶等，忌食煎炸、粗糙、硬固之品，戒煙酒，出血者禁食。4、 脾腎陽虛證多少蔥、姜、蒜類燥熱食品，艾灸關(guān)元、神厥、中極穴，以理氣消脹或施以熱敷。5、 鼓脹出血證囑患者禁食，遵醫(yī)囑給予云南白藥、白芨粉口服。6、 鼓脹神昏證給予高熱量、低蛋白飲食，密切監(jiān)測(cè)生命體征?！倦y點(diǎn)分析與解決思路】一、高蛋白飲食與肝性腦病的矛盾、肝功能代時(shí)期：無需限制蛋白質(zhì)的攝入，但也不提倡過高蛋白質(zhì)飲食。因?yàn)榈鞍踪|(zhì)的吸收與肝臟合成有一定的限度，血漿蛋白水平并不與蛋白質(zhì)攝入成正比。2、 肝功能失代償期或有門-體靜脈分流者，蛋白質(zhì)攝入控制在0.5G/KG/d,—般成人每日不超過50g,應(yīng)以植物蛋白為主。3、 肝性腦病者應(yīng)暫時(shí)禁食蛋白。待血氨接近正?；虿∏榉€(wěn)定后逐漸增加蛋白質(zhì)攝入量。但一般每日不超過25go4、 病情需要，一定要補(bǔ)充蛋白質(zhì)者可靜脈給予人體白蛋白。靜脈途徑輸入白蛋白沒有經(jīng)過腸道細(xì)菌的分解作用，不會(huì)導(dǎo)致血氨升高。5、 靜脈輸入以支鏈氨基酸為主的復(fù)方氨基酸，不僅可以補(bǔ)充適量蛋白，還有利于肝性腦病的治療。二、 白蛋白輸注與食管靜脈曲張的矛盾：解決此問題應(yīng)預(yù)防和控制血容量的劇增。1、 控制白蛋白的用量：一般每次輸注白蛋白5g，每周1-2次即可。白蛋白半衰期為19d,故不必使用過頻。2、 控制白蛋白輸注速度：一般用5%葡萄糖或生理鹽水將白蛋白稀釋緩慢靜脈滴注，每分鐘20-30滴為宜。3、 如病情需要直接靜脈輸注白蛋白者，宜在靜注之前，靜脈推注速尿20mg以加強(qiáng)利尿，防止血容量劇增。三、 限鈉飲食與利尿的矛盾:解決這一矛盾的關(guān)鍵是防止血清鈉過低。1、 限鈉飲食要適當(dāng)。應(yīng)根據(jù)血清鈉及血漿滲透壓水平，逐步探索鈉的適當(dāng)攝入量。2、 利尿劑不宜用量過大，用藥時(shí)間不宜過長(zhǎng)，應(yīng)間歇用藥并隨訪電解質(zhì)。當(dāng)血清鈉<130mmol/l時(shí)，可給予生理鹽水加速尿靜脈滴注，?？沙霈F(xiàn)明顯利尿效果。3、 伴有肝性腦病者，可給予谷氨酸鈉，再給予適量利尿劑。肝硬化病人的營養(yǎng)與誘發(fā)脂肪肝的矛盾：解決這一矛盾的關(guān)鍵是注意飲食的質(zhì)和量。碳水化合物與蛋白質(zhì)攝入量要適當(dāng)。一般認(rèn)為碳水化合物的攝入越多，越易形成脂肪肝。4、 盡量少吃動(dòng)物性脂肪，多吃蔬菜，水果和維生素豐富的食物。5、 適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)，不主張臥床休息。肝硬化活動(dòng)期或有嚴(yán)重并發(fā)癥除外。6、 定期隨訪肝功、血脂。如發(fā)現(xiàn)ALT增高或/及甘油三酯增高者，應(yīng)給予趨脂藥治療。四、 肝硬化病人低鉀的快速糾正與高血鉀血癥的矛盾：解決這一矛盾的關(guān)鍵是：保持電解質(zhì)平衡，防止低鉀的發(fā)生。1、糾正堿中毒：堿中毒時(shí)可使細(xì)胞外鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，造成血清鉀偏低。、輕度低鉀：宜口服補(bǔ)鉀，10%氯化鉀10ml,一