急性ST段抬高心肌梗死患者救治方案

附件1急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者醫(yī)療救治技術方案一、救護車轉運流程（一）目標。1.在患者知情同意下快速準確地將患者轉送至醫(yī)院，首選轉運至可以開展急診冠狀動脈介入治（PCI的醫(yī)院；2.進行院前急救處理；3.傳遞院前信息（包括心電圖）給目標醫(yī)院。（二）技術要點。1.根據癥狀描述，就近派出符合急性ST段抬高心肌梗死STEMI）急救要求的救護車；2.指導患者自救，救護車盡快到達；3.評估生命體征，施行現場急救；4.到達后10分鐘內完成心電圖檢查；5.維持生命體征穩(wěn)定包括吸氧心電監(jiān)護開放靜脈、硝酸甘油等；6.對持續(xù)胸痛＞15分鐘和心電圖ST段抬高無禁忌癥的患者，即刻給予阿司匹林300mg頓服，如可能加服氯吡格雷300m；17.優(yōu)先轉運至最近的、有急診PCI資質的醫(yī)院；8.利用車載信息系統(tǒng)、微信、彩信等多種形式傳輸心電圖等院前信息至目標醫(yī)院；9.撥打醫(yī)院專用電話，聯系進行確認，轉運患者至急診科；10如條件允許將患者直接送至導管室續(xù)接流程（救護車轉運直達導管室流程）；11完成患者及資料的交接手續(xù)，并簽字確認。（三）考核要點。1.患者呼叫至急救系統(tǒng)接聽電話的時間；2.急救系統(tǒng)接聽呼叫電話至派出救護車輛的時間；3.救護車組收到出車指令至出發(fā)的時間。4.患者呼叫至救護車到達時間；5.0；6.傳送心電圖等資料到目標醫(yī)院的比例；7.送至可行急診PCI治療醫(yī)院的比例。二、可行CI醫(yī)院急診科處理流程（一）目標。1.建立院內胸痛中心/綠色通道；2.確認/排除急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）診斷；3.及早啟動早期再灌注治療和完善前期準備。（二）技術要點。21.完成交接，妥善記錄保管救護車送診患者的院前急救信息；2.10分鐘內完成首份心電圖盡快采血進行心肌損傷標志物及其它血液檢查，不必等待結果可以啟動心內科會診、再灌注治療；3.核對患者發(fā)病后至今抗血小板藥物、抗凝藥物等用藥情況，避免用藥過量及重復。無禁忌STEMI確診患者，補充給予負荷量的雙聯抗血小板藥物至阿司匹林300mg、氯吡格雷75-600mg或替格瑞洛180mg期再灌注治療方式確定；4.吸氧、心電監(jiān)護、藥物等其他對癥急救處理，維持生命體征穩(wěn)定；5.迅速評估早期再灌注治療的適應癥和禁忌癥，心內科會診確定再灌注治療方案；6.簽署知情同意書，一鍵啟動導管室，按照轉運預案轉運患者至導管室行急診PCI治療或送至重癥監(jiān)護室溶栓治療；7.避免在家屬談話和知情同意書簽署、辦理住院手續(xù)方面延誤手術時機，手術及住院手續(xù)同時辦理；8.保守治療患者送至重癥監(jiān)護室。（三）考核要點。1.STEMI患者就診途徑及比例；32.入院到首份心電圖時間，及首份心電圖小于10分鐘的比例；3.無禁忌STEMI確診患者早期給予合理抗血小板/抗凝治療比例；4.心血管內科會診到達時間；5.急診科救治時間。6.平均啟動再灌注治療的時間。三、不可行PCI醫(yī)院急診科處理流程（一）目標。1.建立院內胸痛中心/綠色通道；2.確認/排除STEMI診斷；3.及早啟動轉運PC、院內溶栓加轉運PCI的早期再灌注治療，并完善前期準備。（二）技術要點。1.完成交接，妥善記錄保管救護車送診患者的院前急救信息；2.10分鐘內完成首份心電圖盡快采血進行心肌損傷標志物及其它血液檢查，不必等待結果可啟動心內科會診、再灌注治療；3.核對患者發(fā)病后至今抗血小板藥物、抗凝藥物等用藥情況，避免用藥過量及重復。無禁忌STEMI確診患者，補充給予負荷量的雙聯抗血小板藥物至阿司匹林300mg、氯4吡格雷75-600mg或替格瑞洛180mg期再灌注治療方式確定；4.吸氧、心電監(jiān)護、藥物等其他對癥急救處理，維持生命體征穩(wěn)定；5.根據患者病情，擇機轉運患者至可行PCI醫(yī)院：（1）如預計首次醫(yī)療接觸時間（FMC）至PCI靶血管開通的時間延遲≤120分鐘時應將患者轉運至可行急診PCI的醫(yī)院；（2）如預計FMC至PCI靶血管開通的時間延遲大于120分鐘，迅速評估溶栓治療的適應癥和禁忌癥：有指征的患者簽署知情同意書，在急診或按照轉運預案轉運患者至重癥醫(yī)學科溶栓治療后，將患者轉運至可行急診PCI的醫(yī)院；有溶栓禁忌的患者應立即轉運至可行急診PCI的醫(yī)院。（3）合并心源性休克或嚴重心力衰竭的患者、無論時間延誤，盡早轉運PCI。（三）考核要點。1.STEMI患者就診途徑及比例；2.入院到首份心電圖時間，及首份心電<10分鐘的比例；3.有適應癥患者溶栓治療的比例；4.將患者轉運到可行急診PCI醫(yī)院的比例；5.于0。5四、急診CI流程（一）目標。1.為導管室提供各型急診PCI治療的規(guī)范、技術指導；2.改善再灌注治療效果。（二急診PCI類型及適應癥急診PCI包括直接PC，轉運PC，及溶栓后PC，包括補救PCI和溶栓3-24小時造影后的PCI等。1.直接PCI適用于：發(fā)病12小時內(包括正后壁心肌梗死)的STEMI患者包含伴有新出現左束支傳導阻滯的患者；伴心源性休克或嚴重的急性心力衰竭的患者，不用考慮時間病12-24缺血證據的患者。2.轉運PCI。STEMI患者首診于不可行PCI醫(yī)院，需將患者盡快轉至可行PCI預計FMC至PCI靶血管開通的時間延遲≤120分鐘時，應將患者轉運至可行急診PCI的醫(yī)院；如預計FMC至PCI靶血管開通的時間延遲>120分鐘，則應于溶栓治療后，將患者轉運至可行急診PCI的醫(yī)院合并心源性休克或嚴重心力衰竭的患者應立即轉運至可行急診PCI的醫(yī)院無需考慮時間延誤；溶栓禁忌的患者應立即轉運至可行急診PCI的醫(yī)院，無需考慮時間延誤。3.溶栓后PCI。STEMI患者溶栓后盡快準備冠脈造影和6PC，根據溶栓是否成功，決定溶栓后PCI的類型：（1血管再通的間接判斷標準符合下述任意2（①+③除外支持溶栓成功包括①開始溶栓后60-90分鐘，抬高的ST段至少回落50%②峰值提前至發(fā)病12小時內CK-MB酶峰提前到14小時內③開始溶栓后2小時內，后2-3注心律失常。（2）可行PCI醫(yī)院可以采用冠狀動脈造影判斷標準：（TIMI2或3級血流表示再通TIMI3級為完全性再通溶栓失敗則梗死相關血管持續(xù)閉（TIMI0～1級）。（3處理原則對溶栓失敗者盡早實施補救性PCI對溶栓成功者于3-24小時進行冠狀動脈造影和必要時行PCI治療。（三）考核指標1.急診PCI占全部STEMI患者的比例各類型急診PCI比例；2.到達醫(yī)院至球囊擴張時間（D2B）小于90分鐘的患者比例；73.首次醫(yī)療接觸時間至器械時間（FMC2D）小于120分鐘的患者比例；4.患者總缺血時間。五、救護車轉運直達導管室流程（一）目：在具備件的情況，由救護直接送達可行PCI醫(yī)院的導管室，以最大限度縮短患者總缺血時間。（二）技術要點。1.救護車具備較完善的STEMI轉運救治條件2.到達目標醫(yī)院前已初步確認STEMI診斷持續(xù)胸痛≥15分鐘（2相鄰兩個或兩個以上導聯心電圖ST段抬高≥0.1mv；3.院前信息（包括心電圖）可傳至目標醫(yī)院；4.與目標醫(yī)院確認可收治患者；5.目標醫(yī)院已安排人員、設備和地點接收患者；6.如可能，完成急診PCI知情同意；7.如可能，提前給予抗血小板藥物或確認至：阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg；8.轉運過程中，維持患者生命體征穩(wěn)定。8（三）考核指標。1.院前心電圖傳輸比例；2.直達導管室患者的比例；3.直達導管室患者中確診STEMI患者比例。六、靜脈溶栓適應癥和禁忌癥確認流程（一）目標：確認STEMI患者是否具有靜脈溶栓的時機和指征。1.在可行PCI醫(yī)院中，確認預計FMC2D延誤>120分鐘的STEMI患者是否適宜溶栓治療；2.在不可行PCI醫(yī)院中，確認預計FMC2D延誤>120分鐘及DIDO時間>30分鐘的STEMI患者是否適宜溶栓治療。（二）技術要點。1.根據適應癥與禁忌癥設計溶栓治療篩查表；2.通過詢問病史及體格檢查的信息，填寫溶栓治療篩查表，確認患者是否具備溶栓指征；3.根據時間延誤，確定適宜患者是否即刻行溶栓治療；94.溶栓適應癥，包括：發(fā)病≤3小時的STEMI患者，在不能行PCI醫(yī)院，優(yōu)先考慮溶栓；發(fā)病12小時以內，預期FMC至PCI時間延遲大于120分鐘的STEMI患者可考慮溶栓；無急診PCI條件，發(fā)病12-24小時仍有進行性缺血性胸痛和至少個胸導聯或肢體導聯ST段抬高>0.1mV，或血流動力學不穩(wěn)定的患者，仍可考慮溶栓。5.溶栓禁忌癥，包括：（1）絕對禁忌癥：既往任何時間的腦出血史或不明原因的卒中；腦血管結構異常（如動靜脈畸形）；顱內惡性腫瘤（原發(fā)或轉移）；6個月內缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作TI）史（不包括4.5小時內急性缺血性卒中）；可疑或確診主動脈夾層；活動性出血或者出血素質（不包括月經來潮）；3個月內的嚴重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷；2個月內顱內或脊柱內外科手術。（2）相對禁忌癥：高齡≥75歲；慢性、嚴重、沒有得到良好控制的高血壓（收縮壓≥180mmHg或者舒張壓≥110mmHg），需在控制了血壓的基礎上（收縮壓＜160mmHg開＞10癡0呆或已知其他顱內病變；3周內創(chuàng)傷或進行過大手術；4周內發(fā)生過內臟出血2周內不能壓迫止血部位的大血管穿刺；感染性心內膜炎；妊娠；活動性消化性潰瘍；正在應用抗凝劑國際標準化比值（INR）水平越高，出血風險越大]；終末期腫瘤或嚴重肝腎疾病；2年內應用鏈激酶或既往有此類藥物過敏史者，不能重復使用鏈激酶。（三）考核指標：正確判斷靜脈溶栓適應癥和禁忌癥的比例。七、靜脈溶栓流程（一）目標：規(guī)范靜脈溶栓及輔助抗栓治療的流程。（二）技術要點。1.確定STEMI患者具有溶栓治療的指征后簽署知情同意書。2.選擇適宜的靜脈溶栓藥物治療，盡快啟動溶栓治療。（1首選特異性纖溶酶原激活劑阿替普（A：量90注15mg后0.75在30分鐘內持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過50m），繼之0.kg于60分鐘持續(xù)靜脈滴注（最大1劑量不超過35mg總劑量不超過100m半量給藥法：對低體重有高危出血風險的老年患者可采用50mg溶于50ml注8mg之后42mg于90分鐘內靜脈滴注完畢。（2尿激酶原:一次用量g將用生理鹽水溶解后3分鐘內靜脈推注完畢其余0于90ml生理鹽水，30分鐘內靜脈滴注完畢。（3）沒有特異性纖溶酶原激活劑，可以選用非特異性（UK150萬U溶于100ml生理鹽水，30分鐘內靜脈滴注；鏈激酶（S）：150萬，60分鐘內靜脈滴注。（4）根據溶栓藥物選擇不同的抗凝治療：溶栓治療必須在有效的抗凝/抗栓基礎上進行應至少接受48小時抗凝多8天至運建。用素間應測小板計數，及時發(fā)現肝素誘導的血小板減少癥。具體用法：①根據年齡體重肌酐清除率給予依諾肝素如果<75歲，則靜脈推注0g，繼以每12小時皮下注射1g前2次劑量最大g≥75脈推注，僅需每12小時皮下注射0.5（前2次劑量最大75mg）；如肌酐清除率<30mL/分鐘，則不論年齡，每24小時皮下注射1g②靜脈推注普通肝素02/2大1000U/小時）滴注，維持APTT在正常的1.5-2.0倍。（5）輔助抗血小板治療：核對患者發(fā)病后至今抗血小板藥物用藥情況，避免用藥過量及重復。阿司匹林：無禁忌證，STEMI患者口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林0gP2Y12受體抑制劑：年齡≤75歲，則用氯吡格雷300mg負荷量。年齡>75歲，則用氯吡格雷75mg。3.判斷溶栓是否成功，參見“溶栓后PCI流程”。4.監(jiān)測出血風險等情況溶栓治療的主要副反應是出血，尤其是顱內出血，積極對癥處理；再灌注心律失常等其他對癥處理。5.溶栓后處理：參見“溶栓后PCI流程”。（三行I醫(yī)院和不可行PCI醫(yī)院分別考核：1.溶栓治療占全部STEMI患者的比例；2.溶栓藥物種類及使用比例；3.到達醫(yī)院至溶栓時間（D2N）小于30分鐘的比例。八、溶栓后PCI流程（一）目標。1.對溶栓后的患者評估是否需要急診PCI治療；2.進一步提高溶栓患者的再灌注治療成功率。3（二）技術要點。1.就診于不可行PCI醫(yī)院的患者，溶栓后盡早轉運到可行PCI醫(yī)院：60分鐘內溶栓效果初步判斷，盡早啟動溶栓后轉運；根據交通情況、地理位置、PCI資質醫(yī)院分級列表診PCI資質的醫(yī)院進行轉運；人工撥打目標醫(yī)院STEMI急救專用電話聯系確認；利用STEMI微信公眾平臺，Intert等多種形式傳輸心電圖及必要資料至目標醫(yī)院；聯系院前急救系統(tǒng)或使用醫(yī)院具備搶救條件的救護車轉運患者；根據目標醫(yī)院準備情況及患者病情轉運患者至急診/胸痛中心或直接送至導管室/重癥監(jiān)護室；轉運途中維持患者生命體征穩(wěn)定，對癥處理；完成患者及相關資料交接手續(xù)，并簽字確認。2.就診于可行PCI醫(yī)院的患者，因PCI延誤行溶栓治療后，如導管室完成術前準備留院處理。如果導管室仍不能就位，轉運至其他可行PCI醫(yī)院，轉運流程見上。（三）考核指標。1.不可行PCI醫(yī)院溶栓后將患者轉運到可行PCI醫(yī)院的4比例；2.溶栓成功者于3-24小時進行冠狀動脈造影后和立即PCI的比例；3.溶栓失敗實施挽救性PCI的比例。九、從不可行PCI醫(yī)院轉至可行PCI醫(yī)院流程（一）目。1.將患者盡快從不可行PCI醫(yī)院轉至可行PCI醫(yī)院；2.建立院間轉運的規(guī)范；3.進一步提高早期再灌注治療率及成功率。（二）技術要點。1.確認首診醫(yī)院的診斷、治療和轉運至可行PCI醫(yī)院的指征，尤其對癥狀發(fā)作大于小時患者盡可能轉運；2.根據交通情況、地理位置、PCI資質醫(yī)院分級列表并診I資質的醫(yī)院進行轉運；3.人工撥打目標醫(yī)院STEMI急救專用電話聯系確認；4.利用車載信息系統(tǒng)、微信、彩信等多種形式傳輸心電圖及必要資料至目標醫(yī)院；5.聯系院前急救系統(tǒng)或使用醫(yī)院具備搶救條件的救護車轉運患者；6.根據目標醫(yī)院準備情況及患者病情轉運患者至急診、胸痛中心或直接送至導管室、重癥監(jiān)護室；57.轉運途中維持患者生命體征穩(wěn)定，對癥處理；8.完成患者及相關資料交接手續(xù)，并簽字確認。（三）考核指標。1.就診于不可行PCI醫(yī)院的患者向可行PCI醫(yī)院的轉運比例；2.DI-DO時間小于30分鐘的比例。十、確認未行早期再灌注治療轉運患者原因（一）目標。1.分析未行早期再灌注治療的原因；2.不可行PCI醫(yī)院未行轉運的原因；3.改進流程以提高早期再灌注治療率。（二）技術要點。1.可行PCI醫(yī)院填報數據庫，確認患者發(fā)病，就診時間和未行早期再灌注治療的原因；2.不可行PCI醫(yī)院填報數據庫：確認患者發(fā)病，就診時間和未行的溶栓和或未行轉運至可行PCI醫(yī)院的原因；3.統(tǒng)計分析，發(fā)現問題，針對性改進。（三）考核指標。1.可行PCI醫(yī)院未行早期再灌注治療的比例及原因；2.不可行PCI醫(yī)院未行早期再灌注治療的比例及原因；3.不可行PCI醫(yī)院未行轉運患者的比例及原因。十一、出院前評估、二級預防及隨訪6（一）目標。1.積極控制心血管危險因素;2.規(guī)范冠心病二級預防;3.改善患者預后及生活質量。（二）技術要點。1.出院前病情評估：患者出院前評估冠狀動脈病變嚴重性、心肌缺血、存活心肌、左心室功能、和心律失常等情況制定個體化的治療方案。2.非藥物干預：患者教育；戒煙；控制飲食與增加運動方式控制體重；規(guī)律運動：病情穩(wěn)定患者，建議每日進行30-60min中等強度有氧運動，每周至少天。3.藥物治療：（1）抗血小板藥物：雙聯抗血小板藥物（阿司匹林75-150mgQd+氯吡格雷75mgQd或阿司匹林g+替格瑞洛d用年,1年后酌情停用氯吡格雷或替格瑞洛，阿司匹林長期口服75-150mg。有禁忌證者，可改用氯吡格雷75mg/d替代。7（2受體阻滯劑無禁忌證時，應于發(fā)病后24h內使用，劑量個體化并長期服用。（3）如無禁忌證，所有患者均應給予個體化的I長期治療如不能耐受咳嗽副作用可以換用ARB類藥物。（4）長期使用他汀類藥物。（5）對癥治療。4.定期隨訪：制定個體化隨訪計劃，定期評估心血管危險因素、心功能及心肌