糖尿病酮癥酸中毒治療細(xì)節(jié)

冬春季是呼吸道感染性疾病的高發(fā)季節(jié)，也是糖尿病急性并發(fā)癥——糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的高發(fā)季，因?yàn)楦腥臼浅Ｒ娬T發(fā)因素之一。DKA診斷上并不困難，但治療過程中一些細(xì)節(jié)問題卻易被忽視，如處理不當(dāng)則可能危及生命因此熟練掌握DKA的緊急處理措施是每個(gè)內(nèi)分泌科醫(yī)生，包括急診醫(yī)生的基本功。DKA的誘因糖病癥毒（D起酸。1型糖尿病有發(fā)生DA的；2型糖尿病亦可發(fā)生D，尤其是注射胰島素為主控制血糖的患者；對(duì)于未診斷為糖尿病的人群A可為首發(fā)表現(xiàn)。DKA的發(fā)生常有誘因，包括急性感染、胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療飲食不當(dāng)胃腸疾病腦卒中心肌梗死創(chuàng)傷手術(shù)妊娠分娩、精神刺激等應(yīng)激因素。其中1型糖尿病的酮癥多由于胰島素中斷或不足引起，而2型糖尿病的酮癥則常常與感染及各種應(yīng)激有關(guān)。DKA的臨表現(xiàn)DKA常呈急性發(fā)病DKA分為輕度中度和重度僅有酮癥而無酸中毒稱為糖尿病酮癥；輕、中度除酮癥外，還有輕至中度酸中毒；重度是指酸中毒伴意識(shí)障礙（DKA昏迷），或雖無意識(shí)障礙，但血清碳酸氫根低于15mmol/L。癥狀與實(shí)驗(yàn)室檢查臨床癥狀：·在A天可狀；·睡；·球；·。：·（>13.9mmol/L）；·代謝性酸中毒（PH<7.3，HCO?ˉ<5ml/L，CO2CP下降）；·血酮體>5mmol/L；·尿酮體陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性；·血鉀水平在治療前高低不定，血尿素氮和肌酐輕中度升高，一般為腎前性。DKA的診標(biāo)準(zhǔn)發(fā)如清升或糖體性糖高血pH和（）氧碳結(jié)力低論無尿史都斷為A。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)見下表：糖尿病酮癥酸中毒（DKA）診斷標(biāo)準(zhǔn)DKA的急救處理和治療1.評(píng)估病情，建立通道、完善檢查迅速評(píng)估脫水狀態(tài)，立即開通靜脈通路（必要時(shí)開通多路通道）。根據(jù)病情可留置胃管及尿管（便于記24小時(shí)出入量、吸氧、給予生命體征監(jiān)測(cè)。同時(shí)完善急診檢查，包括（但不限于）：（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖（靜脈血）、肝腎功能、電解質(zhì)、血酮體、心肌酶譜、血?dú)夥治?、尿常?guī)；（2）心電圖；（3）根據(jù)患者癥狀及體征，可化驗(yàn)血、尿淀粉酶，合并感染及發(fā)熱的患者要完善C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原、相關(guān)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。2.補(bǔ)液及藥物治療DKA屬于嚴(yán)重的糖尿病急性并發(fā)癥要及時(shí)給予處理盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量、糾正失水狀態(tài)，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，降低血糖，同時(shí)積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥，降低病死率。主要治療方法包括：補(bǔ)液、補(bǔ)鉀、胰島素的應(yīng)用、補(bǔ)堿及病因治療。其中如下要點(diǎn)和治療細(xì)節(jié)需要重點(diǎn)掌握：（1）補(bǔ)液補(bǔ)液是治療成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，只有在有效組織灌注改善、恢復(fù)后，胰島素的生物效應(yīng)才能充分發(fā)揮才能糾正因胰島素缺乏造成的糖脂肪和蛋白代謝紊亂、酮癥才會(huì)盡快消退。①補(bǔ)液量初步判斷約為體重的10%（包括口服及靜脈）。例如體重為60kg的患者，24小時(shí)補(bǔ)液量在6L左右。第1小時(shí)1000~1500mL（視脫水程度可酌情增加至2000mL）；第2小時(shí)1000mLl；第3~5小時(shí)500~1000mL/h；第6~12小時(shí)250~500mL/h。第1個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液總量在4000mL~5000mL，嚴(yán)重失水的患者可達(dá)6000mL~8000mL，脫水需在24小時(shí)內(nèi)糾正，越快糾正脫水，對(duì)患者的預(yù)后越好。具體補(bǔ)液量還要根據(jù)患者脫水的程度及脫水糾正的情況進(jìn)行一定的調(diào)整。②補(bǔ)液方式如果患者意識(shí)清醒，能夠配合，選擇口服補(bǔ)液比較安全。臨床為了盡快糾正脫水情況，還是多選擇靜脈補(bǔ)液。③補(bǔ)液速度《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）》關(guān)于DKA處理部分，輸液速度講的是：原則上先快后慢，第1小時(shí)輸入生理鹽水，速度為15~201（一般成1.0~1.5L）。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，開始補(bǔ)液時(shí)（第一個(gè)小時(shí)）建議60滴/分。每小時(shí)尿量在50mL以上，證明補(bǔ)液量和速度是合適的。補(bǔ)液速度應(yīng)該先快后慢，然后根據(jù)患者的血壓、心率、每小時(shí)尿量和周圍循環(huán)狀況進(jìn)行調(diào)節(jié)。④液體種類先鹽后糖，以血糖13.9mmol/L為界，血糖下降至13.9mmol/L后改為葡萄糖水加普通胰島素靜脈滴注，按每3~4g糖加1U胰島素比例配比，然后根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素輸注速度與劑量。如果之前可以口服補(bǔ)液同樣可在口服補(bǔ)液過程中加入適量的糖并配合短效胰島素按每3~4g糖加1U胰島素比例皮下注射。監(jiān)測(cè)血糖，盡量讓血糖維持在8~10mmol/L，在改為葡萄糖輸注后如果監(jiān)測(cè)血糖再次升高超過13.9mmol/L時(shí)可不必再改為鹽水只需調(diào)整液體中胰島素劑量，或加快滴速，因?yàn)槌渥闫咸烟堑难a(bǔ)充，可盡快補(bǔ)充機(jī)體能量的需要，減少脂肪分解，有利于酮癥的糾正。注意事項(xiàng)：1.對(duì)有心、腎功不全者，補(bǔ)液過中要監(jiān)測(cè)血漿滲壓，并對(duì)患者心臟、腎臟、經(jīng)系統(tǒng)狀進(jìn)行評(píng)以防止補(bǔ)過快；如果患者入時(shí)心率增，神志惚，在補(bǔ)過程中狀好轉(zhuǎn)后再出現(xiàn)上述癥狀及體，要考慮者出現(xiàn)衰及腦水，可立即予靜脈推速尿或應(yīng)用糖皮質(zhì)素。2.糖尿病酮癥酸中毒的患者臨床癥狀多樣，病情變化較快，因此，在掌握大的補(bǔ)液原則以后，我們要針對(duì)患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、心功能等情況個(gè)體化原則，不可一刀。對(duì)于年輕的患者，我們補(bǔ)液量甚至可以達(dá)到24小時(shí)8000~10000m；而對(duì)于老年人及心功能差的患者，或者腎功能不全的患者24小量可在250~0L，的補(bǔ)，水的到48小時(shí)。3.在補(bǔ)液過程中每2~4小時(shí)要檢測(cè)血酮和尿酮，血糖建議2小時(shí)測(cè)一次。（2）胰島素應(yīng)用搶救DKA時(shí)，目前一般采取小劑量胰島素（0.1U/kg·h）持續(xù)靜滴的治療方案但胰島素治療一定要講究個(gè)體化充分考慮到每個(gè)病人的具體情況（如體重、胖瘦、是否合并感染等等）。不能刻板地完全拘泥于常規(guī)用量或理論計(jì)算用量因?yàn)樵趯?shí)際應(yīng)用中許多患者由于存在明顯的胰島素抵抗可能常規(guī)用量難以有效控制血糖通常要求酮癥酸中毒患者平均每小時(shí)血糖下降3~5mmol/L，如果達(dá)不到此要求，就應(yīng)適當(dāng)上調(diào)胰島素用量。另外當(dāng)血糖濃度下降到11.1mmol/L時(shí)胰島素靜脈滴注的速率要減慢，否則可能出現(xiàn)低血糖、腦血腫。如患者一般情況好轉(zhuǎn)，尿酮轉(zhuǎn)陰，酸中毒改善則可改用胰島素皮下注射方法并過渡到平日治療方案或持續(xù)胰島素皮下輸注泵（CSII）。注意事項(xiàng)：1.如血鉀低于3.3mmol/，暫不用胰島素，應(yīng)先補(bǔ)鉀，以避免加重低鉀，導(dǎo)致心臟驟停和呼吸機(jī)無力。2.強(qiáng)調(diào)小劑量胰島素是為了排出酮體、改善代謝，而不是降糖，所以指南明確指出不要求血糖一定維持在正常水平，即使是在高于正常水平8~12mmoL/L）的情況下，只要酮癥酸中毒的癥狀得到緩解就是達(dá)到了治療目的。3.由于A的，皮弱，應(yīng)。度DA患或。（3）糾正電解質(zhì)紊亂①補(bǔ)鉀酮癥酸中毒發(fā)生時(shí)患者多半已有低鉀，因此在開始胰島素及補(bǔ)液治療后，若患者的尿量正常，即應(yīng)靜脈補(bǔ)鉀，在補(bǔ)液過程中要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，因?yàn)榛颊哂捎诿撍畤?yán)重導(dǎo)致血液濃縮，初次化驗(yàn)會(huì)有高鉀或血鉀正常.因此只要患者血鉀低于5.2mmol/L，尿量>40mL/h，就要開始靜脈補(bǔ)鉀，一般每升輸入溶液中加氯化鉀1.5~3.0g，以保證血鉀在正常水平。注意事項(xiàng)：1.尿量<30mL/h可暫緩補(bǔ)鉀，口服補(bǔ)鉀首選口。2.前24小可氯鉀6~8g，但也根據(jù)監(jiān)測(cè)鉀情況建議可每2小時(shí)測(cè)定1次靜脈血電解質(zhì)）適當(dāng)調(diào)整補(bǔ)鉀的量。3.嚴(yán)重低鉀血可危及生，若發(fā)血鉀<3.3mmol/L，應(yīng)優(yōu)先行鉀治療當(dāng)鉀至3.5ml/L時(shí)，開胰素療。②補(bǔ)堿過度補(bǔ)堿可加重低血鉀反常的中樞神經(jīng)系統(tǒng)酸中毒及加重組織缺氧誘發(fā)和加重腦水腫所以酮癥酸中毒治療慎重補(bǔ)堿原則上輕癥患者不必補(bǔ)堿。但嚴(yán)重的代謝性酸中毒可能會(huì)引起心肌受損腦血管擴(kuò)張嚴(yán)重的胃腸道并發(fā)癥以及昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥。指南推薦僅在pH<7.0，碳酸氫根（HCO3-）<5mmol/L時(shí)，考慮適當(dāng)補(bǔ)堿，使用1.25%~1.4%等滲碳酸氫鈉溶液（5%碳酸氫鈉84mL加滅菌注射用水至300mL），以200mL/h速度輸注。2小時(shí)后復(fù)測(cè)血?dú)夥治鋈鏿H值仍<6.9可給予5%碳酸氫鈉100mL加滅菌注射用水400mL，以200mL/h速度滴注，繼續(xù)監(jiān)測(cè)血?dú)夥?/p>