急救護(hù)理課件、習(xí)題及答案05第五章 重癥監(jiān)護(hù) 第1節(jié) 第3節(jié)

重癥監(jiān)護(hù)第五章重癥監(jiān)護(hù)第五章1重癥監(jiān)護(hù)病房第一節(jié)重癥監(jiān)護(hù)病房第一節(jié)2重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）重癥監(jiān)護(hù)病房又稱加強(qiáng)醫(yī)療病房（intensivecareunit，ICU），是急救醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分。ICU是應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，先進(jìn)的診斷方法和監(jiān)測(cè)技術(shù)，集中優(yōu)良的技術(shù)設(shè)備和精干的醫(yī)護(hù)人員，對(duì)危重癥病人進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)、診斷、強(qiáng)化治療、護(hù)理的專業(yè)科室。ICU是危重病醫(yī)學(xué)的臨床基地。重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）重癥監(jiān)護(hù)病房又稱加強(qiáng)醫(yī)療病房（inte3第一節(jié)ICU設(shè)置ICU設(shè)置1ICU的基本功能及收治對(duì)象2ICU的管理3第一節(jié)ICU設(shè)置ICU設(shè)置1ICU的基本功能及收治對(duì)4一、ICU的設(shè)置一、ICU的設(shè)置5（一）ICU的布局1．整體布局2．地理位置3．防污染要求4．輔助間的設(shè)置（一）ICU的布局1．整體布局6床位設(shè)置500張床以下的綜合性醫(yī)院應(yīng)設(shè)綜合性ICUICU床位占總床位的1%～2%，發(fā)達(dá)國(guó)家達(dá)5～10%一個(gè)ICU8～12張床每張床占地不小于20平米，以25平米為宜床位間隔大于1.5cm。床頭留60cm空隙，病床配有腳輪及制動(dòng)裝置。每張床的天花板上設(shè)有輸液及圍帳天軌。溫度24±1.5℃，相對(duì)濕度50％～60％。床位設(shè)置500張床以下的綜合性醫(yī)院應(yīng)設(shè)綜合性ICU7（二）ICU的分類

1.綜合性ICU(generalICU)

2.?？艻CU

CCU冠心病ICURCU呼吸系統(tǒng)疾病ICUCPICU心肺重癥監(jiān)護(hù)治療病房

CSICU心臟外科重癥監(jiān)護(hù)治療病房

NSICU神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)治療病房

UICU危重腎病重癥監(jiān)護(hù)治療病房

IICU嬰幼兒重癥監(jiān)護(hù)治療病房（二）ICU的分類1.綜合性ICU(general8（二）ICU的分類

3.部分綜合性ICUECU急診ICUPICU兒科ICUSICU外科ICU(surgicalICU)

（二）ICU的分類3.部分綜合性ICU9（三）ICU的設(shè)備1.基本設(shè)備2.監(jiān)測(cè)設(shè)備3.治療設(shè)備4.其他輔助設(shè)備5.急救藥品（三）ICU的設(shè)備1.基本設(shè)備10中心ICU病房

中心ICU病房

11監(jiān)測(cè)設(shè)備:

多功能生命體征監(jiān)測(cè)儀、呼吸功能監(jiān)測(cè)儀、心臟血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀、脈搏血氧飽和度儀、血?dú)夥治鰞x、心電圖機(jī)。

監(jiān)護(hù)儀器按系統(tǒng)或器官功能參數(shù)分門排列，左列顯示功能參數(shù)，右列為治療參數(shù)。監(jiān)測(cè)設(shè)備:多功能生命體征監(jiān)測(cè)儀、呼吸功能監(jiān)測(cè)儀、心臟血流動(dòng)12監(jiān)護(hù)儀心功能監(jiān)測(cè)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)儀心功能監(jiān)測(cè)系統(tǒng)13心電圖機(jī)心電圖機(jī)14便攜式血?dú)怆娊赓|(zhì)腎功檢驗(yàn)儀便攜式血?dú)怆娊赓|(zhì)腎功檢驗(yàn)儀15治療設(shè)備

呼吸機(jī)、除顫器、輸液泵、注射泵、起搏器、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏器、血液凈化儀、麻醉機(jī)、中心供氧、中心吸引裝置、體外膜式肺氧合(ECMO)裝。呼吸機(jī)治療設(shè)備呼吸機(jī)、除顫器、輸液泵、注射泵、起搏器、主16呼吸機(jī)呼吸機(jī)17除顫器除顫器18新一代便攜式“自體-3000P型血液回收機(jī)”自體—2000型血液回收系統(tǒng)新一代便攜式“自體-3000P型血液回收機(jī)”自體—2000型19制氧機(jī)血氧飽和儀制氧機(jī)血氧飽和儀20二、ICU的基本功能及收治對(duì)象二、ICU的基本功能及收治對(duì)象21（一）ICU的基本功能1.心肺復(fù)蘇能力。2.呼吸道管理及氧療能力。3.持續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)能力和有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)能力。4.緊急心臟臨時(shí)起搏能力。5.對(duì)各臟器功能長(zhǎng)時(shí)間支持的能力。6.進(jìn)行全腸道外靜脈營(yíng)養(yǎng)支持的能力。7.對(duì)各種檢驗(yàn)結(jié)果做出快速反應(yīng)的能力。8.病人轉(zhuǎn)送過程中有生命支持的能力。9.能夠熟練地掌握各種監(jiān)測(cè)技術(shù)及操作技術(shù)。（一）ICU的基本功能1.心肺復(fù)蘇能力。22（二）ICU的收治對(duì)象1.嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染等引起多系統(tǒng)器官功能衰竭（multipleorganfailure）的病人。2.有嚴(yán)重并發(fā)癥的心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、急性心力衰竭和不穩(wěn)定性心絞痛病人。3.嚴(yán)重的多發(fā)性復(fù)合傷病人。4.急性物理、化學(xué)因素所致危急病癥，如中毒、溺水、觸電、蟲蛇咬傷、中暑等病人。5.心肺腦復(fù)蘇后需要較長(zhǎng)時(shí)間功能支持的病人。（二）ICU的收治對(duì)象1.嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染等引起多系統(tǒng)23（二）ICU的收治對(duì)象6.各類大出血、突然昏迷、抽搐、呼吸衰竭等各系統(tǒng)器官衰竭的病人。7.嚴(yán)重水、電解質(zhì)、滲透壓和酸堿失衡的病人。8.嚴(yán)重的代謝性疾病如甲狀腺、胰腺、腎上腺、垂體等內(nèi)分泌功能障礙的危重病人。9.術(shù)后重癥病人或年齡較大，術(shù)后易發(fā)生意外的高危病人。10.器官移植術(shù)后監(jiān)測(cè)及其他需要加強(qiáng)護(hù)理的病人。（二）ICU的收治對(duì)象6.各類大出血、突然昏迷、抽搐、呼吸24三、ICU的管理三、ICU的管理25三、ICU的管理（一）ICU護(hù)士的管理（二）ICU設(shè)備的管理（三）ICU藥品的管理（四）ICU建立危重癥護(hù)理常規(guī)（五）ICU感染的管理三、ICU的管理（一）ICU護(hù)士的管理261.ICU護(hù)士的編制

ICU人員結(jié)構(gòu)ICU主任ICU主治醫(yī)師1～2名ICU住院醫(yī)師2～4名ICU醫(yī)生與病人之比為1～2:1。ICU護(hù)士長(zhǎng)1～2名ICU護(hù)士與床位為3～4:1，ICU護(hù)士與病人為2～3:l。1.ICU護(hù)士的編制ICU人員結(jié)構(gòu)272.ICU護(hù)士的素質(zhì)要求ICU護(hù)士要求:具有多學(xué)科醫(yī)療護(hù)理及急救基礎(chǔ)知識(shí)、掌握疾病的病理生理過程、掌握各種監(jiān)護(hù)儀的使用、管理、監(jiān)測(cè)參數(shù)及圖像分析。ICU護(hù)士應(yīng)具備下列能力有效地獲取知識(shí)的能力敏銳精細(xì)的觀察力(運(yùn)用儀器設(shè)備、視、觸、聽、嗅)突出應(yīng)變能力非語(yǔ)言交流能力情緒的調(diào)節(jié)與自控能力ICU護(hù)士應(yīng)以良好的服務(wù)態(tài)度，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，熟練的技巧，使病人感到親切寬慰、安全舒適。2.ICU護(hù)士的素質(zhì)要求ICU護(hù)士要求:具有多學(xué)科醫(yī)療護(hù)283.ICU護(hù)理人員的工作職責(zé)（1）護(hù)士長(zhǎng)的工作職責(zé)：負(fù)責(zé)制定ICU護(hù)理工作計(jì)劃并組織實(shí)施，參加病人的急救與護(hù)理，督促與檢查護(hù)士執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、操作技術(shù)規(guī)程。嚴(yán)防差錯(cuò)事故的發(fā)生。（2）護(hù)士的工作職責(zé)：嚴(yán)格執(zhí)行工作程序與各項(xiàng)規(guī)章制度，熟練掌握各種監(jiān)護(hù)儀的使用，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人各系統(tǒng)的病情變化，以及水、電解質(zhì)、酸堿平衡，準(zhǔn)確記錄出入量，積極參加搶救，認(rèn)真交接出入ICU的每名病人，做好心理護(hù)理。（3）衛(wèi)生員的工作職責(zé)：嚴(yán)格執(zhí)行ICU的清潔與消毒隔離制度，負(fù)責(zé)ICU環(huán)境與病人的痰杯、便器、衛(wèi)生用品的清潔和消毒，清除污物和垃圾，完成外送工作。3.ICU護(hù)理人員的工作職責(zé)（1）護(hù)士長(zhǎng)的工作職責(zé)：負(fù)責(zé)制29（二）ICU設(shè)備的管理制定各種儀器設(shè)備的使用和管理制度。如呼吸機(jī)的消毒與保養(yǎng)、輸液泵的使用程序及保養(yǎng)、監(jiān)護(hù)儀的操作程序及保養(yǎng)、除顫儀的使用及保養(yǎng)。建立儀器設(shè)備專人負(fù)責(zé)管理的制度。（二）ICU設(shè)備的管理制定各種儀器設(shè)備的使用和管理制度。如呼30（三）ICU藥品的管理ICU內(nèi)應(yīng)建立藥品的分類與數(shù)量配備標(biāo)準(zhǔn)及藥品領(lǐng)取、使用與專人保管制度。藥品應(yīng)放置在可取之處，以免延誤搶救時(shí)間。（三）ICU藥品的管理ICU內(nèi)應(yīng)建立藥品的分類與數(shù)量配備標(biāo)準(zhǔn)31（四）ICU建立危重癥護(hù)理常規(guī)如心肺腦復(fù)蘇常規(guī)、常見危重癥監(jiān)護(hù)常規(guī)、各種引流護(hù)理常規(guī)、監(jiān)測(cè)技術(shù)操作常規(guī)及基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)等。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行以上護(hù)理常規(guī)。（四）ICU建立危重癥護(hù)理常規(guī)如心肺腦復(fù)蘇常規(guī)、常見危重癥監(jiān)32（五）ICU感染的管理1.ICU感染的常見原因（1）易感人群密集。ICU集中了危重病人及嚴(yán)重感染的病人。（2）有創(chuàng)檢查和治療較多。（3）免疫力低下。血容量減少致網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能抑制，（4）抗生素應(yīng)用不合理、濫用，致病菌產(chǎn)生耐藥性。（5）交叉感染。醫(yī)療儀器消毒與滅菌不徹底，室內(nèi)環(huán)境污染，無(wú)菌技術(shù)操作不嚴(yán)格。

2．ICU感染的預(yù)防（1）ICU工作人員守則：（2）ICU感染的預(yù)防（五）ICU感染的管理1.ICU感染的常見原因33控制內(nèi)源性感染

1.避免擾亂和破壞正常防御機(jī)制。

2.合理使用抗菌藥。

3.治療潛伏病灶。

4.對(duì)感染危險(xiǎn)大者，保護(hù)性隔離和選擇性去污。

控制外源性感染

1.布局設(shè)計(jì)合理。

2.加強(qiáng)病人管理。

3.強(qiáng)化消毒隔離措施。

4.嚴(yán)格人員管理：禁止和限制進(jìn)入。

5.加強(qiáng)感染監(jiān)測(cè)?？諝?lt;200cfu/m3,

物體表面<5cfu/m2ICU感染的預(yù)防控制內(nèi)源性感染

1.避免擾亂和破壞正常防御機(jī)制。

2.合理使34ICU器官功能支持第三節(jié)ICU器官功能支持第三節(jié)35第三節(jié)ICU器官功能支持呼吸機(jī)的使用及人工氣道護(hù)理1血液凈化護(hù)理2第三節(jié)ICU器官功能支持呼吸機(jī)的使用及人工氣道護(hù)理1血36呼吸機(jī)的使用及人工氣道護(hù)理呼吸機(jī)的使用及人工氣道護(hù)理3738呼吸機(jī)治療的目的１．改善通氣２．改善換氣３．有利于恢復(fù)

38呼吸機(jī)治療的目的38

操作流程自身準(zhǔn)備備齊用物操作流程自身準(zhǔn)備39

操作流程正確連接呼吸機(jī)管路操作流程正確連接40操作流程設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)操作流程41操作流程將呼吸機(jī)與患者緊密連接觀察患者生命體征及呼吸操作流程將呼吸機(jī)與患者緊密連接42操作流程登記記錄清理用物操作流程登記記錄43氣道管理病人體位頸部伸展位妥善固定氣道管理病人體位44氣道管理合理正確吸痰加強(qiáng)觀察氣道管理合理正確吸痰45氣道管理胸部物理治療預(yù)防感染觀察并發(fā)癥氣道管理胸部物理治療46血液凈化護(hù)理血液凈化護(hù)理47血液凈化的概念對(duì)急性腎功能衰竭的治療1943年

血液透析（IHD）1946年

腹膜透析（PD）1960年

連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）1977年

連續(xù)性血液濾過（CBP）血液凈化的概念對(duì)急性腎功能衰竭的治療48血液凈化的概念血液凈化技術(shù)的應(yīng)用從血液透析

到血液濾過、灌流、置換從間歇性血液凈化

到連續(xù)性血液凈化從單純的腎臟替代治療

到對(duì)危重癥患者和MODS的重要支持療法血液凈化的概念血液凈化技術(shù)的應(yīng)用49血液凈化的概念血液凈化的分類間斷性血液凈化血液透析（HD）血液濾過（HF）血液透析濾過（HDF）血液灌流（HP）血漿置換（PE）血液凈化的概念血液凈化的分類50血液凈化的概念血液凈化的分類連續(xù)性血液凈化（CBP）

又稱床旁連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）連續(xù)性靜-靜脈血液透析（CVVHD）連續(xù)性靜-靜脈血液濾過（CVVH）連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）血液濾過的原理模擬腎小球的濾過功能，通過濾器濾出大量水分和溶質(zhì)，再以置換液補(bǔ)充正常的水分和電解質(zhì)，從而排除體內(nèi)廢物和過多水分。血液凈化的概念血液凈化的分類51CBP的原理連續(xù)性靜-靜脈血液濾過

（CVVH）入：動(dòng)脈端靜脈血（紅）出：超濾液（黃）入：置換液（紫）出：靜脈端靜脈血（藍(lán)）連續(xù)性靜-靜脈血液透析

（CVVHD）連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過

（CVVHDF）CBP的原理連續(xù)性靜-靜脈血液濾過

（CVVH）52CBP的實(shí)施建立血管通路導(dǎo)管：?jiǎn)吾橂p腔（或三腔）靜脈插管部位：頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈血泵應(yīng)用血液濾過器CBP的實(shí)施建立血管通